邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度

———邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度目的：為了規(guī)范我院邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，方便群眾就醫(yī)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。范圍：臨床、醫(yī)技科室1.院外會(huì)診對(duì)象是指：1.1疑難病例；1.2有合并癥或者并發(fā)癥非本院專家所能解決者1.3治療兩周以上療效差，患者及家屬不滿意者1.4患者本人積極要求會(huì)診者。2.所有院外會(huì)診必須由科主任提出，主管醫(yī)生按照《病歷書寫基本規(guī)范》填寫院外會(huì)診邀請(qǐng)函及會(huì)診單（各一份）交予科主任簽字后（若主任外出，必須由科務(wù)代理人員代簽）交由醫(yī)務(wù)科備案并蓋章，由醫(yī)務(wù)科邀請(qǐng)外院專家進(jìn)行會(huì)診；2.1科室自行聯(lián)系院外專家會(huì)診科室，在聯(lián)系好會(huì)診專家后，由主管醫(yī)師按照上述步驟填寫會(huì)診申請(qǐng)并經(jīng)主任或者科務(wù)代理人員簽字，交由醫(yī)務(wù)科備案并蓋章，由醫(yī)務(wù)科與邀請(qǐng)專家所屬衛(wèi)生院進(jìn)行備案；2.2限期手術(shù)需邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅f(xié)助手術(shù)科室必須在手術(shù)前至少一天由科室按照常規(guī)院外會(huì)診邀請(qǐng)程序提出院外會(huì)診申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科邀請(qǐng)專家進(jìn)行術(shù)前會(huì)診，若會(huì)診專家能夠協(xié)助手術(shù)，手術(shù)時(shí)間由會(huì)診專家與經(jīng)治科室協(xié)商決定；2.3急診手術(shù)需要外院專家協(xié)助手術(shù)科室，由科室按照常規(guī)院外邀請(qǐng)會(huì)診程序填寫院外會(huì)診邀請(qǐng)函及會(huì)診單（各一份）后交予醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科緊急邀請(qǐng)外院專家進(jìn)行會(huì)診。3.以上情況，經(jīng)治科室必須在提出申請(qǐng)前向患者或者代理人說(shuō)明會(huì)診、費(fèi)用等情況，并征得患者或者代理人同意。由衛(wèi)生院支付的會(huì)診費(fèi)用按相關(guān)文件執(zhí)行。4.被邀請(qǐng)的院外專家必須符合相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)范的職業(yè)要求。檢查、治療申請(qǐng)單和報(bào)告單書寫規(guī)范與要求目的：規(guī)范院內(nèi)檢查、治療申請(qǐng)單及檢查報(bào)告單，提高醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。范圍：臨床、醫(yī)技科室1.基本要求1.1檢查、治療申請(qǐng)單和報(bào)告單的書寫必須符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2010年版的“基本要求”。1.2檢查（含檢驗(yàn)，下同）、治療申請(qǐng)單必須填寫患者姓名、性別、年齡、門診科別或病室、病床、住院號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)師姓名、申請(qǐng)單填寫時(shí)間（年、月、日，急診檢查需填寫時(shí)、分）。如為急診、危急患者，必須在紙質(zhì)申請(qǐng)單或電子申請(qǐng)單及標(biāo)本條碼上注明“急”或“危”字樣或蓋章，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單上注明患者是否需要抬送，危急患者檢查需醫(yī)務(wù)人員陪同。急診檢驗(yàn)收到標(biāo)本后應(yīng)及時(shí)登記標(biāo)本接收時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）。1.3申請(qǐng)單及報(bào)告單除填寫相關(guān)內(nèi)容外，申請(qǐng)者及報(bào)告者應(yīng)簽字字跡清晰的全名（或個(gè)人電子簽名）。報(bào)告單不得任意涂改，如必須修改應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核簽字。1.4檢驗(yàn)科申請(qǐng)單與報(bào)告單，檢查者應(yīng)簽全名（或個(gè)人電子簽名），并均應(yīng)寫清檢查或治療編號(hào)。1.5檢驗(yàn)電子申請(qǐng)單開(kāi)出后應(yīng)及時(shí)打印并粘貼條碼，并在系統(tǒng)里錄入標(biāo)本采集時(shí)間。1.6正在應(yīng)用對(duì)檢查項(xiàng)目有直接影響的治療或藥物的患者，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。1.7嚴(yán)格做好查對(duì)，防止差錯(cuò)。本次診治結(jié)果只是表示當(dāng)次診治對(duì)象當(dāng)時(shí)狀況或當(dāng)次受檢標(biāo)本的結(jié)果。1.8生化、放射免疫、化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定及其他特殊檢查項(xiàng)目用數(shù)字報(bào)告者，必須附正常值參考范圍。所有測(cè)定結(jié)果必須用阿拉伯?dāng)?shù)字報(bào)告，并使用法定計(jì)量單位。1.9各醫(yī)技專業(yè)可按本專業(yè)特點(diǎn)設(shè)計(jì)檢查與治療申請(qǐng)單和報(bào)告單，但必須符合本“基本要求”。2.超聲室2.1申請(qǐng)單：2.1.1按本節(jié)的“基本要求”填寫。2.1.2簡(jiǎn)明扼要填寫主要癥狀、體征，術(shù)后復(fù)查患者應(yīng)注明手術(shù)后時(shí)間、注明有無(wú)充填物及其種類，相關(guān)的影像及檢驗(yàn)檢查結(jié)果；填寫初步診斷意見(jiàn)。2.2報(bào)告單：2.2.1臟器的大?。ㄩL(zhǎng)、寬、厚），輪廓、邊緣、界限及毗鄰關(guān)系。2.2.2臟器內(nèi)部回聲強(qiáng)弱、光點(diǎn)的粗細(xì)、分布情況等。2.2.3有無(wú)異?；芈暭爱惓；芈暤拇笮?、聲像特點(diǎn)及周圍關(guān)系、重要的陰性發(fā)現(xiàn)。2.2.4必要時(shí)做臟器功能檢查，如膽囊收縮功能，膀胱殘余尿量等。2.2.5復(fù)查病例一定要詳細(xì)的前后對(duì)比，將對(duì)比結(jié)果書寫清楚。2.2.6科學(xué)地提出診斷報(bào)告，若有兩個(gè)或兩個(gè)以上的診斷，按可能性的大小依次排列，可能性大的放在前位。若需復(fù)查，應(yīng)寫明時(shí)間。如系占位性病變，報(bào)告中應(yīng)體現(xiàn)以下三個(gè)方面：①超聲物理性質(zhì)（實(shí)質(zhì)性、囊性、混合性）；②占位性病變來(lái)源；③病變病理性質(zhì)的提示：良性或惡性。放射科1申請(qǐng)單：1.1按"基本要求"，并加填原x線號(hào)。1.2簡(jiǎn)明扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷。3.1.3明確申請(qǐng)檢查的部位、方法和目的。3.1.4需用對(duì)比劑的檢査，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)填寫患者有無(wú)對(duì)比劑使用相關(guān)禁忌證，按所使用對(duì)比劑的藥物說(shuō)明書進(jìn)行相關(guān)過(guò)敏試驗(yàn)并注明結(jié)果。使用對(duì)比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護(hù)人閱讀《對(duì)比劑使用知情同意書》并簽字表示同意。3.2報(bào)告單：3.2.1按本節(jié)的“基本要求”填寫報(bào)告單。3.2.2注明檢查方法。3.2.3診斷報(bào)告應(yīng)主次分明，重點(diǎn)描寫所見(jiàn)主要異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及其對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的影響；同時(shí)注意描寫伴隨病灶以及與鑒別診斷相關(guān)的陰性結(jié)果，注意區(qū)別解剖變異和病變；對(duì)于不能確認(rèn)的異常也應(yīng)該客觀描寫并提出進(jìn)一步檢查的建議。3.2.4造影檢查：描述造影部位、方法、造影劑種類、濃度和劑量，描述造影異常表現(xiàn)的部位、形態(tài)、密度、邊緣等形態(tài)改變及功能或動(dòng)態(tài)變化。3.2.5復(fù)查照片應(yīng)和以前照片對(duì)比，描述病變變化；對(duì)以前圖像的描寫應(yīng)注明前次檢查的時(shí)間。3.2.6科學(xué)地提出診斷意見(jiàn)：①肯定性診斷意見(jiàn)。②討論性診斷意見(jiàn)：如有幾種診斷的可能性，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過(guò)3個(gè)。③建議性意見(jiàn)：提出進(jìn)一步檢查或治療觀察的建議。④若對(duì)病變前后認(rèn)識(shí)不一致時(shí)，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對(duì)診斷予以更改3.2.7報(bào)告單一式兩份（復(fù)寫或打?。?，一份交病房或患者，一份存檔。如為電子報(bào)告則按衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》管理。3.2.8報(bào)告醫(yī)師簽名，住院醫(yī)師的報(bào)告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）放射科醫(yī)師審核簽名后發(fā)出（急診除外）。急診報(bào)告無(wú)上級(jí)醫(yī)師審核時(shí)應(yīng)注明為臨時(shí)報(bào)告，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核；如臨時(shí)報(bào)告無(wú)錯(cuò)誤，則自動(dòng)轉(zhuǎn)成為正式報(bào)告；如存在錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)更正報(bào)告并告知相關(guān)人員收回原報(bào)告。3.3診斷報(bào)告發(fā)出時(shí)間3.3.1普通X線CT診斷報(bào)告：3.3.1.1急診：檢查完畢后30分鐘內(nèi)發(fā)出診斷報(bào)告単。3.3.1.2普通患者：檢查完畢后2小時(shí)（工作時(shí)間）內(nèi)取得診斷報(bào)告單（急癥報(bào)告除外）。3.3.1.3特殊檢查：檢查完畢后24小時(shí)（工作日）取診斷報(bào)告單。4.檢驗(yàn)科4.1檢驗(yàn)申請(qǐng)單：按本節(jié)的“基本要求”填寫，并注明“標(biāo)本類型”和“檢驗(yàn)?zāi)康摹薄?.2.報(bào)告單：4.2.1血常規(guī)、尿常規(guī)：檢驗(yàn)如用自動(dòng)分析儀器，需嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，按照本實(shí)驗(yàn)室制定的復(fù)檢規(guī)則做好血常規(guī)手工涂片鏡檢和尿液沉渣鏡檢及一般性狀描述。4.2.2一般常規(guī)：定性檢驗(yàn)結(jié)果可用陰性（－），可疑（±）、陽(yáng)性（+）表示；如以陽(yáng)性程度報(bào)告，可用1+、2+、3+和4+，或弱陽(yáng)性、陽(yáng)性和強(qiáng)陽(yáng)性等方式報(bào)告；但免疫學(xué)檢查（如HbsAg等）以及其他特殊檢驗(yàn)應(yīng)在報(bào)告單中用不同顏色字體