如何選擇抗心律失常藥物提高ICD抗室心律失常效果

如何選擇抗心律失常藥物提高ICD抗室性心律失常效果北京醫(yī)院楊杰孚2024/6/171內(nèi)容ICD術(shù)后發(fā)生室性心律失常的原因ICD術(shù)后抗心律失常藥物的使用糾正誘發(fā)因素合理選用抗心律失常藥物2024/6/172ICD術(shù)后心律失常發(fā)生的原因基礎(chǔ)疾病的存在心功能惡化藥物的使用如利尿劑的使用導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂植入器械本身導(dǎo)致的心理因素的影響2024/6/173ICD術(shù)后心律失常發(fā)生的原因交感神經(jīng)活性增加：誘發(fā)電活動(dòng)異常加重病態(tài)心肌復(fù)極離散加重細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移，造成低鉀

復(fù)極離散

增加ICa-L和細(xì)胞內(nèi)鈣超載,誘發(fā)觸發(fā)活性誘發(fā)或加重心肌缺血及心力衰竭2024/6/174ICD術(shù)后AAD使用的意義抑制心律失常的發(fā)生尤其是室性心律失常使原有心律失常的頻率減慢增加ATP治療減少ICD放電延長(zhǎng)ICD使用壽命改善患者生活質(zhì)量2024/6/175 首先糾正心律失常誘發(fā)因素:

----電解質(zhì)紊亂

尤其是低血鉀與低血鎂：利尿劑的使用：排出增加消化道淤血：吸收降低RAAS系統(tǒng)激活：醛固酮增加排鎂洋地黃類藥物：抑制腎小管對(duì)鎂的重吸收2024/6/176低鉀血癥時(shí)心電圖表現(xiàn)ECG改變U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移2024/6/177

低鉀及低鎂血與心律失常

常見室性心律失常室性早搏：最常見嚴(yán)重低鉀及低鎂可誘發(fā)惡性室性心律失常尖端扭轉(zhuǎn)型室速、室顫2024/6/178患者男性、61歲、MI后合并心力衰竭及室性心律失常2024/6/179靜脈推入胺碘酮150mg后→意識(shí)消失→

立即電復(fù)律2024/6/1710為什么使用胺碘酮后心律失常惡化？患者為尖端扭轉(zhuǎn)VT為胺碘酮禁忌癥藥物治療首選鎂劑可同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽血鉀維持血鉀在在4.5-5.5mM/L無(wú)室速是ECG:QT間期=610ms2024/6/1711該患者室性心律失常的治療：補(bǔ)充鎂鹽鎂劑的使用：不主張常規(guī)使用主要適應(yīng)性：急性快速性室性心律失常當(dāng)常規(guī)治療改善缺血無(wú)效多形性室速，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)室速首選靜脈鎂劑方法：緊急情況：25%硫酸鎂10ml稀釋后靜脈緩?fù)疲?.5-4g入500ml液點(diǎn)滴不緊急：門冬氨酸鉀鎂：1：10稀釋后靜脈點(diǎn)滴之后口服：2-4片，3次/日2024/6/1712內(nèi)容ICD術(shù)后發(fā)生室性心律失常的原因ICD術(shù)后抗心律失常藥物的使用糾正誘發(fā)因素合理選用抗心律失常藥物2024/6/1713ICD術(shù)后ADD的使用Vaughan-William分類Ⅰ類Na離子阻斷劑Ⅰa:奎尼?、馼:利多卡因Ⅰc:普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷劑倍他樂克Ⅲ類K離子阻斷劑胺碘酮Ⅳ類Ca離子阻斷劑異搏定2024/6/1714ICD術(shù)后ADD的使用I類長(zhǎng)期使用增加死亡率：逐漸淡出臨床II類：受體阻斷劑唯一證實(shí)降低死亡率III類藥物胺碘酮、決奈達(dá)隆、索他洛爾IV類鈣離子拮抗劑2024/6/1715心電圖特點(diǎn)：發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變；常見Q-T延長(zhǎng)>0.5″，U波顯著；常見R-on-T現(xiàn)象。

奎尼丁誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速2024/6/1716

交感激活b1

受體b2

受體a1

受體

心肌細(xì)胞死亡心肌纖維化細(xì)胞凋亡心室肥厚MetoprololBisoprololPropranololCavidelor

ICD術(shù)后抗心律失常藥物的應(yīng)用

—β受體阻滯劑（1）心室重構(gòu)心律失常2024/6/1717-受體阻滯劑的分類

主要分三大類

-

高度心臟選擇性的

1-受體阻滯劑（metoprololbisoprololatenolol）

-

非心臟選擇性的

-受體阻滯劑

(propranololsotalol)

-

兼有、

-受體阻滯劑

(carvedilollabetalol)2024/6/1718-受體阻滯劑的差異及如何選用？

三種主要差異

-心臟選擇性（

1）

-脂溶性

-內(nèi)在擬交感活性（ISA）

這些差異可表達(dá)為死亡率的高低

-臨床選用：親脂性/心臟選擇性/無(wú)ISA最大限度地保護(hù)心肌，抑制心律失常，降低猝死2024/6/1719抗心律失常藥物的應(yīng)用

—β受體阻滯劑（1）如何使用急性期：靜注艾司洛爾0.5mg/kg/1min靜注，0.05-0.2mg/kg/min靜滴，或美托洛爾2.5-5mg/2min靜注穩(wěn)定后美托洛爾12.5mg2次/d,逐漸增加到最大耐受量2024/6/1720抗心律失常藥物的應(yīng)用

—β受體阻滯劑（1）抑制室性心律失常改善預(yù)后預(yù)防猝死是目前唯一證實(shí)能夠降低死亡率的抗心律失常藥物2024/6/1721ICD術(shù)后抗心律失常藥物的選用

—胺碘酮（2）多重的抗心律失常作用 拮抗交感神經(jīng)/弱β－受體阻滯劑作用 弱Ib類抗心律失常藥物作用 III類抗心律失常藥物作用 弱IV類抗心律失常藥物作用特性的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，需要負(fù)荷量，半衰期長(zhǎng)穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù)升高除顫閾值很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動(dòng)過緩2024/6/1722ICD術(shù)后如何使用胺碘酮？1、ICD除顫后仍發(fā)作室顫或無(wú)脈室速：300mg(或5mg／kg)靜脈注射（以5％葡萄糖稀釋，快速推注），然后再次除顫如仍無(wú)效可于10一15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg(或2．5mg,／kg)，用法同前室顫轉(zhuǎn)復(fù)后：在初始6h以內(nèi)以1mg／min速度給藥；隨后18h以0．5mg／min速度給藥2024/6/1723ICD術(shù)后如何使用胺碘酮？2、ATP治療或電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室速：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速：首劑靜脈150mg，用5％葡萄糖稀釋后推注10min首劑用藥10～15min后如無(wú)效可重復(fù)靜脈150mg此種持續(xù)室速有反復(fù)發(fā)作的可能，常需靜脈維持。聯(lián)合使用受體阻斷劑2024/6/1724ICD術(shù)后如何使用胺碘酮？3、長(zhǎng)期使用減少室性心律失常的發(fā)生負(fù)荷量：600mg/d,共7d/400mg共7d維持量：一般200-300mg／d，女性或低體重者可減至200／d維持可與受體阻斷劑聯(lián)合使用2024/6/1725多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測(cè)心電、甲功、肝功、等心臟毒性作用一般表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用甲狀腺-甲亢甲減，皮膚，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道注意監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期使用胺碘酮的副作用2024/6/1726與胺碘酮比較相同處臨床電生理作用相同、抗心律失常譜類似；不同處不含碘：大大減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼等副作用作用時(shí)間短，半衰期短（13-19h）服用劑量大：400mg,BIDICD術(shù)后決奈達(dá)龍的使用（3）ChengJWM.AmJHealth-SystPharm.2010.67:S26DobrevD,etal.Lancet.2010;375:12122024/6/1727臨床研究顯示療效并不優(yōu)于胺碘酮副作用小，作用也小可用于胺碘酮有禁忌癥者對(duì)胺碘酮不能耐受者但心衰患者是禁忌癥由于ICD患者多數(shù)合并心衰，因此該藥的使用有限ICD術(shù)后決奈達(dá)龍的使用的局限性2024/6/1728藥理作用非選擇性受體阻斷劑+動(dòng)作電位延長(zhǎng)抗心律失常作用主要與動(dòng)作電位延長(zhǎng)相關(guān)臨床適應(yīng)癥年輕患者心功能良好冠心病患者長(zhǎng)期使用不改善預(yù)后負(fù)性肌力致心律失常作用抗心律失常藥物—索他洛爾（4）2024/6/1729ICD術(shù)后鈣離子拮抗劑的使用（5）主要針對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)的室性心律失常如何選用非二氫吡啶類如地爾硫卓：使用到最大耐受量2024/6/1730ICD術(shù)后鈣離子拮抗劑的使用男性，53歲發(fā)作性胸悶胸痛5年，近三天暈厥3次入院，暈厥前有明顯胸痛，均發(fā)生在晚上或安靜時(shí)。既往診斷有冠心病，高血壓2024/6/1731暈厥前均有胸痛，ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，心率減慢，55bpm,但心肌酶正常暈厥時(shí)監(jiān)測(cè)記錄心電圖如下：2024/6/1732如何診斷及治療？冠狀動(dòng)脈造影：正常診斷考慮為冠狀動(dòng)脈痙攣→急性心肌缺血

多形性室速→暈厥治療：加強(qiáng)擴(kuò)冠及解痙攣藥物硝酸鹽藥物；降脂藥物；鈣離子拮抗劑；阿司匹林片等胺碘酮：靜脈口服2024/6/1733藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作室速，但頻率減慢（主要表現(xiàn)黑蒙）

發(fā)作前明顯胸痛，ECG示心率減慢（竇緩），下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2024/6/1734藥物治療效果差后植入雙腔ICD2024/6/1735胸痛發(fā)作時(shí)心率逐漸減慢→心房起搏胸痛持續(xù)，缺血不斷加重：下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高，T波倒置2024/6/1736胸痛發(fā)作→心率減慢

持續(xù)性起搏，

下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但無(wú)VT發(fā)生缺血加重：下壁導(dǎo)聯(lián)ST弓背抬高，無(wú)室速發(fā)生5分鐘后胸痛消失：下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高逐漸恢復(fù)正常2024/6/1737隨訪仍有胸痛發(fā)生，但程度明顯減輕無(wú)頭暈、黑蒙及暈厥雙腔ICD無(wú)放電每次胸痛仍有心動(dòng)過緩及下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高胸痛時(shí)持續(xù)性起搏

無(wú)VT2024/6/1738小結(jié)本例為典型冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)VT/VF，但：冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)VT/VF通常發(fā)生在前降支（LAD）廣泛前壁心肌缺血引起VT/VF→暈厥猝死此患者少見：常發(fā)生在夜間及安靜時(shí)為右冠狀動(dòng)脈痙攣（IIIIIavf導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）下壁缺血→心動(dòng)過緩

VT/VF痙攣發(fā)生在什么部位？推測(cè)在開口處：引起竇房結(jié)動(dòng)脈缺血

竇緩單個(gè)室早RonT誘發(fā)多形性室速暈厥2024/6/1739本例小結(jié)治療藥物治療：加強(qiáng)解痙（大劑量鈣拮抗劑：合貝爽9