泌尿系感染感染性休克

泌尿系感染致感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科三區(qū)天意2022-08-31前言全球每年膿毒癥患病人數(shù)超過1900萬，其中有600萬患者死亡，病死率超過1/4，每年以1.5％速度增加總體醫(yī)院病死率28.6％重癥膿毒癥病死率25～30％；膿毒癥休克40～70%；全球每天死亡1400人；治療耗資巨大，占ICU花費(fèi)的40％。我國目前尚無明確的流行病學(xué)資料，據(jù)推算，每年可能有300萬人發(fā)生膿毒癥，50萬人死亡。?！癊GDT”膿毒血癥發(fā)生率高、病死率高，費(fèi)用高基本病因膿毒癥多由各種類型的創(chuàng)傷、感染所引起，常見于肺炎、消化系統(tǒng)感染、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織、菌血癥、多發(fā)傷等疾病。WPSOFFICEN0-N1能說出泌尿系感染的生理、病理N3能陳述泌尿系感染的臨床護(hù)理要點(diǎn)N2能陳述泌尿系感染的臨床癥狀N4能陳述泌尿系感染的護(hù)理132課程目標(biāo)課程內(nèi)容泌尿系感染的臨床癥狀02泌尿系感染致感染性休克的病理生理01泌尿系感染休克小結(jié)04泌尿系感染的護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)03概述泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。尿路感染是僅次于呼吸道感染的第二大感染性疾??；尿路感染致休克而死亡者在所有感染致死中居第3位。上行感染A直接感染C血行感染B侵襲人體途徑淋巴道感染D23145腺病毒可以在兒童和一些年輕人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行由于抗生素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，革蘭陽性菌和真菌尿路感染增多，耐藥甚至耐多藥現(xiàn)象呈增加趨勢。5%~15%的尿路感染由革蘭陽性細(xì)菌引起，主要是腸球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌。醫(yī)院內(nèi)感染、復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性尿路感染、尿路器械檢查后發(fā)生的尿路感染，則多為腸球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌所致。其中變形桿菌常見于伴有尿路結(jié)石者，銅綠假單胞菌多見于尿路器械檢查后，金黃色葡萄球菌則常見于血源性尿路感染。最常見致病菌是革蘭陰性桿菌，其中以大腸埃希菌最為常見，約占全部尿路感染的85%，其次為克雷伯桿菌、變形桿菌、檸檬酸桿菌屬等。尿路感染的病因?尿路感染95%以上是由單一細(xì)菌引起的。細(xì)菌感染尿路感染有哪些誘發(fā)因素?功能性尿路梗阻結(jié)構(gòu)性尿路梗阻遺傳因素泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常醫(yī)源性因素結(jié)構(gòu)性尿路梗阻的誘發(fā)因素？狹窄結(jié)石前列腺增生腫瘤習(xí)慣性憋尿感染功能性尿路梗阻的誘發(fā)因素？功能性尿路梗阻長期使用免疫抑制劑，患有糖尿病、艾滋病或嚴(yán)重的慢性病，長期臥床脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化癥2%~8%的妊娠婦女可發(fā)生尿路感染機(jī)體免疫力低下神經(jīng)源性膀胱妊娠膀胱-輸尿管反流泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常的誘發(fā)因素性生活、服用避孕藥3生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：如男性、女性、2腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、囊腎等，是尿路感染的易感因素1醫(yī)源性的誘發(fā)因素導(dǎo)尿或者留置導(dǎo)尿管A膀胱鏡檢查B輸尿管鏡檢查C逆行性尿管造影D遺傳誘發(fā)因素越來越多的證據(jù)表明，宿主的基因影響尿路感染的易感性遺傳誘發(fā)因素0102尿路感染患者臨床癥狀輔助檢查休克（shock）：是一個由多種病因引起、但最終共同以有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。根據(jù)病因的不同可分為感染性休克、過敏性休克、心源性休克、低血容量性休克、神經(jīng)源性休克。休克的概述感染性休克(septicshock)，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征（sepsissyndrome）伴休克。相關(guān)知識

。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注（微循環(huán)）侵入血循環(huán)

產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭這一危重綜合征即為感染性休克。臨床表現(xiàn)原發(fā)感染灶的表現(xiàn)01休克的表現(xiàn)02原發(fā)病灶表現(xiàn)SIRS全身性炎癥反應(yīng)，并具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的體癥：體溫>38℃或<36℃；心率大于90次/分；呼吸>20次/分或通氣過度（PaCO2<32mmHg)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于12×109/L或低于4×109/L，或未成熟白細(xì)胞大于10%，休克微循環(huán)障礙缺血缺氧期：縮血管的體液因素增多微血管痙攣微循環(huán)灌注減少

毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧淤血缺氧期：酸性產(chǎn)物增加，組胺、緩激肽增多微動脈端舒張、毛細(xì)血管網(wǎng)開放、微靜脈端收縮靜水壓增高血漿外滲有效循環(huán)血量減少血壓下降缺氧、酸中毒微循環(huán)衰竭期：毛細(xì)血管網(wǎng)血流停滯DIC

組織細(xì)胞缺氧、壞死多器官功能衰竭休克時的代謝改變2呼吸性堿中毒3代謝性酸中毒1糖原和脂肪代謝亢進(jìn)5電解質(zhì)紊亂4混合性酸中毒休克臨床表現(xiàn)據(jù)血流動力學(xué)改變分型：臨床表現(xiàn)冷休克（低排高阻型）

暖休克（高排低阻型）神志

躁動、淡漠或嗜睡

清醒皮膚色澤蒼白、紫紺

淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷

較溫暖、干燥毛細(xì)血管延長

1~2秒脈搏

細(xì)速

慢、搏動清楚脈壓（mmHg）<30

>30尿量（每小時）<25ml

>30ml按休克程度分型

休克早期 休克發(fā)展期休克晚期────────────────────────────── 神經(jīng)系統(tǒng)神志尚清,煩躁,煩躁或意識不清

昏迷,一過性抽搐、

焦慮

肢體癱瘓、瞳孔、呼吸改變

循環(huán)系統(tǒng)面色和皮膚蒼白,皮膚濕冷、皮膚粘膜廣泛出血，

口唇和甲床輕度花斑樣紫紺，頑固性低血壓，心律

紫紺,肢端濕冷。表淺靜脈萎陷，失常,中心靜脈壓升高

血壓正?；蚱停?xì)速，血壓下降、

脈壓小,眼底A痙攣

脈壓小呼吸系統(tǒng) 深而快

淺促

增快，ARDS表現(xiàn)腎功能 尿量減少 尿量更少或無尿

少尿或無尿 消化系統(tǒng)可有惡心,嘔吐

黃疸、鼓腸或出血 實(shí)驗(yàn)室檢查血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高，中性粒細(xì)胞增多伴核左移；血細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高提示血液濃縮；并發(fā)DIC時血小板進(jìn)行性減少。病原學(xué)檢查：在抗菌藥物治療前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；鱟溶解物試驗(yàn)檢測內(nèi)毒素。尿常規(guī)和腎功能檢查：尿∕血肌酐值﹥15，尿∕血毫滲量﹤1.5，尿鈉﹥40mmol∕L.酸堿平衡的血液生化檢查：血?dú)夥治鲅咫娊赓|(zhì)測定血清酶測定：ALT、CPK、LDH等血液流變學(xué)檢查和有關(guān)DIC檢查心電圖、X線檢查診斷存在易于誘發(fā)休克的感染性疾病，出現(xiàn)下列征象預(yù)示休克發(fā)生的可能：體溫的兩個極端（過高熱，>40.5℃或過低溫，<36℃）。非神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)神志改變。呼吸加快伴低氧血癥，和（或）出現(xiàn)代謝性酸中毒，而胸部X線無異常發(fā)現(xiàn)。血壓偏低或體位性血壓降低(>30mmHg)。心率明顯增快或出現(xiàn)心律失常。尿量減少。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板和白細(xì)胞減少、血清乳酸值增高、不明原因的肝腎功能損害等。logo感染休克的集束化治療6h復(fù)蘇集束化治療“黃金6小時”24h管理集束化治療。感染性休克的治療原則休克糾正前優(yōu)先抗休克為主，同時治療感染，休克糾正后應(yīng)著重治療感染6h復(fù)蘇集束化治療血清乳酸水平測定3124液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行留取病原學(xué)標(biāo)本廣譜抗生素治療6h復(fù)蘇集束化治療血清乳酸水平測定3124液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行留取病原學(xué)標(biāo)本廣譜抗生素治療液體管理迅速建立雙通道靜脈通道對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，我們推薦使用晶體液作為復(fù)蘇的首選液體。（2021版膿毒血癥指南強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）先晶后膠（晶體：0.9%生理鹽，林格氏液；膠體：血漿右旋糖酐，羥乙基淀粉）液體量補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液開始，或者4-6小時內(nèi)實(shí)現(xiàn)30ml/kg液體量，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液，以實(shí)現(xiàn)真正的液體復(fù)蘇推薦4：膿毒癥和膿毒性休克是緊急醫(yī)療事件，我們推薦立即開始治療和復(fù)蘇。（最佳實(shí)踐聲明2.糾正酸中毒5%碳酸氫鈉0.5ml/kg可使CO2CP提高0.449mmol/L。輕癥休克每日400ml，重癥休克每日600~800ml。5%碳酸氫鈉（首選）：壹11.2%乳酸鈉0.3ml/kg可使CO2CP提高0.449mmol/L。乳酸鈉（次選）：貳3.血管活性藥物的應(yīng)用擴(kuò)血管藥：適用于低排高阻型休克，應(yīng)在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上應(yīng)用?？s血管藥：在下列情況下考慮應(yīng)用冷休克伴有心力衰竭者，可于應(yīng)用擴(kuò)血管藥的同時，加用縮血管藥以防血壓驟降，并加強(qiáng)心肌收縮。應(yīng)用擴(kuò)血管藥病情未見好轉(zhuǎn)者可加用縮血管藥。

去甲腎上腺素0.5~1mg/100ml

間羥胺10~20mg/100ml20~40滴/分對于成人膿毒性休克患者，我們推薦使用去甲腎上腺素作為一線升壓藥物，而不是其他血管升壓藥。（強(qiáng)烈推薦）液體復(fù)蘇目標(biāo)中心靜脈壓8-12mmH2O帶機(jī)病人≥12mmH2O動脈平均壓≥65mmHg尿量≥

0.5mL?kg-1?h-1中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%推薦9：對于使用血管升壓藥的成人膿毒性休克患者，我們推薦初始平均動脈壓(MAP)目標(biāo)為65mmHg，而不是更高的MAP目標(biāo)。（強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）6h復(fù)蘇集束化治療血清乳酸水平測定3124液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行留取病原學(xué)標(biāo)本廣譜抗生素治療抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療

血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml），經(jīng)皮靜脈采血至少1次，經(jīng)留置管采血至少1次（置管48小時內(nèi)除外）。其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查等6h復(fù)蘇集束化治療血清乳酸水平測定3124液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行留取病原學(xué)標(biāo)本廣譜抗生素治療抗生素治療盡早開始靜脈抗生素治療急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療（血標(biāo)本采集后）推薦12：對于可能患有膿毒性休克或膿毒癥可能性高的成人患者，我們推薦立即使用抗菌藥物，最好在識別后1小時內(nèi)使用。（強(qiáng)烈推薦、低證據(jù)質(zhì)量[膿毒性休克]；強(qiáng)烈推薦、極低證據(jù)質(zhì)量[膿毒癥]）6h復(fù)蘇集束化治療血清乳酸水平測定3124液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行留取病原學(xué)標(biāo)本廣譜抗生素治療血清乳酸水平測定血乳酸是反映組織缺氧的敏感指標(biāo)乳酸測定受“應(yīng)激乳酸”影響：丙酮酸脫氫酶功能下降，兒茶酚胺及病人的肝腎功能影響單次血乳酸升高并不完全等同于組織缺氧動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度的變化，乳酸清除率是重要的評估指標(biāo)24h管理集束化治療0124h管理集束化治療是指確診嚴(yán)重感染立即開始并在24h內(nèi)完成的治療02小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用03控制血糖<150mg／dl04重癥患者活化蛋白C的使用05以及機(jī)械通氣患者平臺壓<30cmH2O06其他的支持治療（體外膜肺氧合(ECMO、血液凈化等)泌尿系感染性休克的集束護(hù)理入室1小時內(nèi)嚴(yán)密觀察神志和生命體征，包括T、HR、BP、R、SPO2，特別是T和BP液體復(fù)蘇治療，迅速開通雙通道，快速補(bǔ)液，爭取盡早抗休克液體復(fù)蘇。監(jiān)測CVP、qh尿量、血糖、24h出入量、心肺功能、乳酸監(jiān)測、血?dú)夥治龅?小時復(fù)蘇目標(biāo)：CVP達(dá)8--12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）≥70%血紅蛋白>70g/L泌尿系感染性休克的集束護(hù)理抗生素前留取標(biāo)本:如果不延誤，推薦先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本再使用抗生素，至少采集兩處血液標(biāo)本，即經(jīng)皮穿刺和經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。根據(jù)病情還可留置其他標(biāo)本培養(yǎng)，如尿液，引流液，呼吸道分泌物等入院1小時內(nèi)使用抗生素控制血糖血糖：血糖范圍控制在8—10mmol/L若無禁忌，取半坐臥位，鼻導(dǎo)管高流量吸氧準(zhǔn)確記錄出入量推薦47：對于膿毒癥所致呼吸衰竭的成人患者，我們推薦使用高流量鼻導(dǎo)管吸氧而不是無創(chuàng)通氣。推薦69：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，我們推薦血糖≥?180mg/dL(10mmol/L)時，啟動胰島素治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。泌尿系感染的休克護(hù)理觀察要點(diǎn)

休克早期 休克發(fā)展期休克晚期────────────────────────────── 神經(jīng)系統(tǒng)神志尚清,煩躁,煩躁或意識不清

昏迷,一過性抽搐、

焦慮

肢體癱瘓、瞳孔、呼吸改變

循環(huán)系統(tǒng)面色和皮膚蒼白,皮膚濕冷、皮膚粘膜廣泛出血，

口唇和甲床輕度花斑樣紫紺，頑固性低血壓，心律

紫紺,肢端濕冷。表淺靜脈萎陷，失常,中心靜脈壓升高

血壓正?；蚱?，細(xì)速，血壓下降、

脈壓小,眼底A痙攣

脈壓小呼吸系統(tǒng) 深而快

淺促

增快，ARDS表現(xiàn)腎功能 尿量減少 尿量更少或無尿

少尿或無尿 消化系統(tǒng)可有惡心,嘔吐

黃疸、鼓腸或出血 泌尿系感染性休克的常規(guī)護(hù)理各種管道的護(hù)理：保持格管道通暢、防止感染用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑嚴(yán)格按照規(guī)程、劑量、濃度、時間用藥，保證抗生素的療效