消化內(nèi)科診療指南和技術(shù)操作規(guī)范

1、目錄第一篇消化內(nèi)科診療指南第一節(jié)急性腹痛.。1第二節(jié)慢性腹瀉.5第三節(jié)上消化道出血7第四節(jié)下消化道出血11第五節(jié)胃食管反流病13第六節(jié)急性胃炎。17第七節(jié)慢性胃炎.。21第八節(jié)消化性潰瘍。26第九節(jié)功能性消化不良.31第十節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎34第十一節(jié)克羅恩病.40笫十二節(jié)腸易激綜合征.43第十三節(jié)自身免疫性肝炎。47第十四節(jié)肝硬化49第十五節(jié)肝性腦病56第十六節(jié)原發(fā)性肝癌。60第十七節(jié)急性胰腺炎68第十八節(jié)慢性胰腺炎75第二篇消化內(nèi)科常用操作規(guī)范第一節(jié)鼻飼術(shù)81第二節(jié)胃腸減壓術(shù).85第三節(jié)插管洗胃術(shù)88第四節(jié)三腔二囊管壓迫止血術(shù)。91第五節(jié)肛管排氣法.94第六節(jié)腹腔穿刺術(shù).95第七節(jié)內(nèi)鏡下食道狹

2、窄的擴(kuò)張術(shù)100第八節(jié)胃鏡檢查103第九節(jié)腸鏡檢查107第十節(jié)超聲內(nèi)鏡檢查.109第十一節(jié)胃腸息肉摘除術(shù).112第十二節(jié)食管支架置入術(shù).。114第十三節(jié)粘膜切除術(shù)（EMR）115第十四節(jié)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）117第十五節(jié)ERCP檢查.119第十六節(jié)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)。121第十七節(jié)內(nèi)鏡下鼻膽引流管置入123第十八節(jié)內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)125第十九節(jié)上消化道異物取出.126第二十節(jié)消化內(nèi)鏡128第二十一節(jié)食管擴(kuò)張術(shù)1352第一篇消化內(nèi)科診療常規(guī)第一節(jié)急性腹痛【診斷要點(diǎn)】(一)病史采集1病史:對腹痛的診斷有極為重要的意義.所以應(yīng)仔細(xì)詢問腹痛的經(jīng)過、部位、強(qiáng)度、特征、誘發(fā)或緩解因素、

3、伴隨癥狀及其他病史.2病史中需注意:腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系腹痛的起病情況：注意起病的緩急和患者就診距起病的時(shí)間.既往史：過去的病史可能有助于急腹癥的診斷。（二）體格檢查全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓可反映患者的生命體征，是十分重要的，可初步判斷患者病情的輕、重、緩、急，是否需緊急處置。體格檢查應(yīng)仔細(xì)而全面。神經(jīng)、運(yùn)動及生殖系統(tǒng),必要時(shí)也應(yīng)及時(shí)檢查.腹部檢查：要重點(diǎn)注意下列情況:(1)先從視診開始，觀察腹部的外形、手1術(shù)疤痕，腸型等.(2）觸診必須按順序進(jìn)行，從遠(yuǎn)離疼痛部位逐漸接近痛處，由淺觸到深處，首先應(yīng)查明是全腹壓痛還是局部壓痛（3）腹部有無包塊：注意腫塊的部位、大小、形狀、壓痛、質(zhì)

4、地、有無雜音及活動度等。(4）肝濁音界和移動性濁音(5)聽診注意腸鳴音是否正常、增多、減少或消失以及性質(zhì)（高亢、金屬音、氣過水聲或微弱）急性腹痛原因診斷不明或下腹痛的病人必要時(shí)應(yīng)作直腸、生殖器的檢查。應(yīng)經(jīng)常想到腹腔以外病變引起的腹痛。如肺炎，胸膜炎或心臟疾患引起的腹痛.應(yīng)注意脊柱、脊肋角有無壓痛，必要時(shí)作神經(jīng)系檢查。(三)輔助檢查1、血、尿、糞的常規(guī)檢查2、血液生化檢查3、X線檢查對于腹痛有重要診斷價(jià)值.胸片可以明確或排除肺和胸膜病變。腹部平2片檢查在腹痛的診斷中應(yīng)用最多，如觀察膈下游離氣體，有無腸梗阻，并可了解腎、輸尿管、膽囊、膽管及胰腺內(nèi)有無鈣化點(diǎn)或結(jié)石陰影,脊柱側(cè)凸等.4、超聲檢查對腹痛

5、的診斷和鑒別診斷具有重要意義，應(yīng)常規(guī)檢查。5、診斷性腹腔穿刺，特別對內(nèi)臟破裂、癌結(jié)節(jié)破裂、壞死性胰腺炎及腹膜炎有確診意義。穿刺液應(yīng)作常規(guī)、生化，必要時(shí)需作細(xì)菌培養(yǎng)。6、內(nèi)鏡檢查可在直視可以下發(fā)現(xiàn)病灶，并能取活組織標(biāo)本作病理學(xué)檢查,對于明確有腹痛的病因有重要的診斷價(jià)值。7、心電圖檢查:在急性腹痛年齡較大者應(yīng)做心電圖檢查，這不僅為除外心肌梗死，了解心冠狀動脈供血情況，也為采取一些應(yīng)急措施作準(zhǔn)備.8、此外，X線計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）對腹痛的診斷和鑒別診斷也具有一定的價(jià)值。(四)診斷和鑒別診斷1、首先應(yīng)熟悉常見急性腹痛疾病譜32、判斷是否全身性疾病的腹部表現(xiàn)如腹型過敏性紫癜、腹型

6、癲癇、糖尿病酮癥酸中毒等。3、判斷原發(fā)病在腹腔或版腔外腹腔外疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心絞痛等.4、原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科急腹癥還是外科急腹癥【治療原則】病因治療：病因明確者對癥治療：1、若有休克，需予積極搶救，因出血引起者尚應(yīng)酌情輸血。2、若疑有胃腸道梗阻、穿孔、急性胰腺炎及胃擴(kuò)張等應(yīng)立即禁食，并用胃腸減壓,同時(shí)給予輸液治療，及時(shí)請外科會診協(xié)助診治。3、若有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,應(yīng)立即予以糾正。4、應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防與控制可能已發(fā)生的感染。5、在診斷未明時(shí),僅可酌情用解痙止痛劑，以免掩蓋病情延誤診斷。若診斷已明確4為膽絞痛，腎絞痛等則可強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑與解痙止痛藥合用。6、一旦出現(xiàn)

7、外科情況，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。第二節(jié)慢性腹瀉【診斷要點(diǎn)】(一）病史采集l、病史和臨床表現(xiàn):注意患者的年齡、性別、籍貫和職業(yè)等一般資料；2、了解起病時(shí)的情況和病程；3、了解排便情況、糞便外觀和腹痛性質(zhì)；伴隨癥狀；（二)體格檢查：注意腹部的外形、壓痛、腹部包塊、腸鳴音情況,必須常規(guī)進(jìn)行肛門直腸指檢。（三）輔助檢查1、糞便檢查外觀、潛血、鏡檢細(xì)胞、原蟲、蟲卵等常規(guī)檢查，必要時(shí)反復(fù)檢查,2、涂片檢查菌群或糞便培養(yǎng)+藥敏，3、血常規(guī)+血沉，4、尿常規(guī)，5、血電解質(zhì)檢查，肝腎功能、血糖，56、胸部X線檢查，7、腹部B超。8、必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行以下檢查：胃腸鏡檢查，血漿葉酸和維生素B12濃度，小腸吸收功能試驗(yàn)：

8、包括糞質(zhì)測定、D-木糖吸收試驗(yàn)、維生素B12吸收試驗(yàn)，胰功能試驗(yàn)、呼氣試驗(yàn)、乳糖耐受試驗(yàn)等，血漿激素和介質(zhì)測定，全消化道鋇餐，腹部CT，甲狀腺功能，直腸感覺功能檢測。(四)診斷和鑒別診斷1、腸道感染性疾病:慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核、慢性腸道寄生蟲感染、腸道真菌病。2、腫瘤：結(jié)腸腺瘤病、大腸癌、小腸淋巴瘤、VIP瘤、促胃泌素瘤、類癌。3、小腸吸收不良吸收不良綜合征：熱帶性口炎性腹瀉、成人乳糜瀉。繼發(fā)性吸收不良綜合征：慢性胰腺炎、乳糖不耐受癥、阻塞性黃疸、肝內(nèi)膽汁淤積、盲袢綜合征、短腸綜合征、小腸浸潤性疾病.4、非感染性炎癥：炎癥性腸病、放射6性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、憩室

9、炎、尿毒癥性腸炎。5、功能性腹瀉:IBS、胃大切術(shù)后、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退。6、藥物性腹瀉：瀉劑、抗生素、利血平、胍乙啶?！局委熢瓌t】1、病因治療：抗感染，吸收不良者剔除食物中的有關(guān)成分（乳糖和麥膠類），高滲性腹瀉禁食或停用造成高滲的食物或藥物，分泌性腹瀉補(bǔ)充葡萄糖保證熱量和水鹽吸收，膽鹽重吸收引起的結(jié)腸腹瀉可用膽汁酸吸附劑,膽鹽缺乏的腹瀉用中鏈脂肪酸.2、對癥治療：糾正失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，止瀉：思密達(dá)等對輕度腹瀉安全有效，抗膽堿能藥用于功能性和痙攣性腹瀉者，得舒特等腸道鈣阻滯劑用于功能性腹瀉及腸易激綜合征.第三節(jié)上消化道出血【診斷要點(diǎn)】（一）病史采集1、詳細(xì)詢問嘔

10、血或和黑糞情況;72、出汗、口渴、心悸、頭昏、黑蒙或暈厥。老年人應(yīng)注意精神萎靡、神志淡漠、意識不清。3、近期有燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染、休克、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，或應(yīng)用過腎上腺糖皮質(zhì)激素。4、注意有無反復(fù)發(fā)作上腹痛、慢性肝病等既往史?；蛟鴥?nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、食管靜脈曲張等。5、既往史有無患血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身疾病.（二)體格檢查1、貧血貌、精神萎靡、煩燥不安、意識模糊、皮膚濕冷、呈灰白色或紫灰花斑。靜脈充盈差、脈搏細(xì)速、血壓下降、心動過速、尿少、呼吸急促.2、低熱；腸鳴音活躍；3、不同病因有相應(yīng)體征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等.（三）輔助檢

11、查1、血象，包括血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、8網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)、凝血酶原時(shí)間。2、糞便隱血試驗(yàn)。3、肝功能、尿素氮、肌酐.4、急診內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血2428小時(shí)內(nèi)，在糾正休克的基礎(chǔ)上進(jìn)行。但在病情危急時(shí)，則在糾正休克治療的同時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查.5、選擇性動脈造影，經(jīng)急診內(nèi)鏡不能確診者，可行選擇性動脈造影。6、X線檢查，在出血停止、病情穩(wěn)定后進(jìn)行。7、放射性核素顯像,應(yīng)用靜脈注99锝標(biāo)記的膠體后，用ECT掃描，探測標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)發(fā)現(xiàn)出血的部位.8、CT檢查.（四）診斷與鑒別診斷1、臨床有嘔血或和黑便者；伴有失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn).結(jié)合輔助檢查可診斷上消化出血成立。應(yīng)和下列情況鑒別：2、與因進(jìn)食某些食物

12、或藥物引起的黑糞鑒別.93、與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞或嘔、血鑒別。4、上消化道出血的病因鑒別。【治療原則】1、一般急救處理措施臥床休息,禁食，保持呼吸道通暢，吸氧，鎮(zhèn)靜，監(jiān)測生命體征。2、量輸液選用生理鹽水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血漿代用品、輸血,肝硬化病人宜用新鮮血液。3、止血措施遵循二個(gè)原則：一是應(yīng)區(qū)別不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施;二是先一般止血措施,效果不理想則選用特殊止血措施.(1)食管靜脈曲張破裂出血,采用生長抑素類藥物加三腔二囊管壓迫。止血間期可行急診內(nèi)鏡硬化劑治療和/或食管靜脈套扎術(shù)治療.（2)消化性潰瘍出血應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注，效果不理想

13、則經(jīng)內(nèi)鏡注射、電凝、鈦夾、微波或激光等止血，亦可采用選擇性動脈插管動脈灌注藥10物、動脈栓塞療法止血.上述治療無效時(shí)則手術(shù)治療。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1、治愈，出血停止。2、好轉(zhuǎn),出血量減少或間斷小量出血。3、未愈，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。第四節(jié)下消化道出血【診斷要點(diǎn)】(一)病史采集1注意糞便帶血或全血便，鮮紅、暗紅或黑糞。2出汗、口渴、皮膚蒼白、四肢濕冷、頭暈、心跳加速、血壓下降、休克等。3詳細(xì)詢問有無炎癥性腸病、或血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身性疾病既往史。（二）體格檢查1貧血征象，如面色蒼白、四肢濕冷、口渴、出汗、頭暈、心跳快、血壓下降等。2引起出血病因的體征，如發(fā)

14、熱、腹部壓痛、腹部包塊、紫癜等.11(三)輔助檢查1糞便常規(guī),隱血試驗(yàn)，糞便培養(yǎng)。2血常規(guī)，凝血酶原時(shí)間。3肛門指診及肛門鏡檢，結(jié)腸鏡檢查.4口服鋇劑下消化道X線檢查或鋇灌、腸結(jié)腸造影。5放射性核素顯像檢查.6選擇性動脈造影對小腸出血診斷意義較大.7CT檢查.(四）診斷與鑒別診斷1便血或糞便隱血試驗(yàn)陽性。2失血性貧血或周圍循環(huán)衰竭.3實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)失血及貧血.4肛門指檢或特殊輔助檢查證實(shí)有引起出血的病變存在。應(yīng)注意：與因進(jìn)食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別；與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞鑒別；與下消化道出血各病因鑒別?！局委熢瓌t】1一般治療:休息，進(jìn)流質(zhì)或少渣半流飲食，監(jiān)測生命體征.122補(bǔ)充血容量：

15、根據(jù)出血量可選用晶體、膠體或輸血。3止血：經(jīng)內(nèi)鏡止血經(jīng)內(nèi)鏡注射、正血夾、電凝、激光、微波等止血;選擇性動脈插管止血應(yīng)用垂體后葉素灌注或動脈栓塞;上述止血措施無效時(shí)采用手術(shù)治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1治愈：出血停止。2好轉(zhuǎn)：出血量減少或間斷小量出血。3未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者.【出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。第五節(jié)胃食管反流病【診斷要點(diǎn)】（一）病史采集：1仔細(xì)詢問燒心和反酸是胃食管反流病的典型癥狀；2注意有無吞咽困難、吞咽痛；3非典型癥狀胸骨后痛,多數(shù)患者由燒心和反酸發(fā)展而來，但亦有部分患者單獨(dú)出現(xiàn)而酷似心絞痛.聲嘶、呼吸道癥狀為反流物刺激所致。13（二）體格檢查無特殊（三)輔助檢查1內(nèi)鏡檢查是診斷反

16、流性食管炎最準(zhǔn)II確的方法，并能判斷反流性食管炎的嚴(yán)重程度，結(jié)合活檢可與其它原因引起的食管炎和其它食管病變作鑒別。內(nèi)鏡見到有反流性食管炎可確立胃食管反流病的診斷，但無反流性食管炎不能排除胃食管反流病。我國反流性食管炎分級為：0級(正常粘膜）；I級（點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無融合現(xiàn)象)；級（有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合但非全周性);級（發(fā)紅、糜爛融合呈全周性,或有潰瘍），有并發(fā)癥（如Barrett食管或食管狹窄）需注明。2食管吞鋇X線檢查對診斯反流性食管炎敏感性不高，對不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡檢查者可行該檢查，主要目的是排除食管癌等其它食管疾病，也可發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝。嚴(yán)重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽性X線征如潰

17、瘍。3。24小時(shí)食管pH監(jiān)測可提供食管是否存在過度酸反流的客觀證據(jù),具重要診斷14價(jià)值,尤適用于內(nèi)鏡檢查及診斷性治療之后診斷仍有困難者。4.其它食管滴酸試驗(yàn)、食管測壓檢查必要時(shí)可應(yīng)用。（四)診斷與鑒別診斷（一)具燒心、反酸典型癥狀-初步診斷;（二）具上述典型癥狀,使用質(zhì)子泵抑制劑標(biāo)準(zhǔn)劑量,每口2次,共7日,患者癥狀消失或明顯改善-臨床診斷；(三）內(nèi)鏡檢查存在反流性食管炎，或24小時(shí)食管pH監(jiān)測提示過度酸反流確定診斷；注意與心絞痛進(jìn)行鑒別?！局委熢瓌t】l、一般治療改變生活方式，如不穿緊身衣服、戒煙酒、避免過飽、避免餐后仰臥及睡前進(jìn)食、肥胖者減輕體重。高脂食物、巧克力、咖啡、濃茶宜減少或避免。避免

18、使用降低食管下段括約肌壓力的藥物（如腎上腺素能受體激動劑、茶堿、鈣離子拮抗劑等）.抬高床頭睡眠適用于夜間癥狀明顯或有咽、呼吸道刺激癥狀者。152、藥物治療可供選擇的藥物有（1）H2受體拮抗劑；（2)質(zhì)子泵抑制劑；(3）中和胃酸藥;(4)胃粘膜保護(hù)劑。(5)莫沙必利（5-10mg每日3次)。藥物治療方案的選擇對僅偶然發(fā)作、癥狀輕者可通過改變生活方式，必要時(shí)自服中和胃酸荮物治療,對癥狀明顯影響生活質(zhì)量者應(yīng)予正規(guī)治療.質(zhì)子泵抑制劑對任何程度胃食管反流病患者均適用。對輕、中度癥狀者可予H2受體拮抗劑或莫沙必利，必要時(shí)兩藥合用，療程4-8周，療效不佳先改用質(zhì)子泵抑制劑，對癥狀重或重度食管炎患者應(yīng)一開始即

19、用質(zhì)子泵抑制劑常規(guī)劑量治療,療程8周或更長，療效不佳可倍量分2次服。藥物維持治療一般以停藥后癥狀復(fù)發(fā)情況作為是否采取維持治療的依據(jù)。停藥后癥狀較輕而間歇出現(xiàn)者可按需服用上述藥物；停藥后很快復(fù)發(fā)而癥狀持續(xù)者則常需長程維持治療。建議采用遞減法，即采用原有效藥物和劑量，逐步遞減用低價(jià)格的藥物的最小劑量而又能有效控制癥狀,癥狀緩解后16亦可采用隔日或隔2日服藥法。3、抗反流手術(shù)手術(shù)指征包括：(1)嚴(yán)格內(nèi)科治療無效；（2）反流引起的難治性呼吸道吸入（如復(fù)發(fā)性哮喘或吸入性肺炎)；（3)病情需長期依賴藥物治療或食管狹窄經(jīng)食管擴(kuò)張術(shù)后的年輕患者不愿長期服藥亦可考慮。手術(shù)為胃鏡下或腹腔鏡下胃底折疊術(shù)常用。4、并

20、發(fā)癥治療食管狹窄行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù);有Barrett食管者強(qiáng)調(diào)定期內(nèi)鏡復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)重度異型增生或早期食管癌應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)或手術(shù)切除.【療效標(biāo)準(zhǔn)】(一）治愈癥狀全部淌失及食管炎消失。（二）好轉(zhuǎn)癥狀減輕，食管炎程度減輕。（三）未愈癥狀無好轉(zhuǎn)，食管炎程度無減輕甚至加重。第六節(jié)急性胃炎【診斷要點(diǎn)】(一）病史采集：1、病史中需注意上腹痛、惡心、嘔吐、食欲減退，是最常見的臨床癥狀，172、由藥物、酒精和應(yīng)激因素引起的胃炎，可表現(xiàn)為嘔血或黑便，出血量大時(shí)甚至可出現(xiàn)休克。3、腐蝕性胃炎和化膿性胃炎，常出現(xiàn)上腹部及胸骨后劇烈疼痛、頻繁嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等.食物中毒引起的急性胃炎，常與急性腸炎共存，伴有腹

21、瀉,嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水征象。（二)體格檢查：患者外觀呈急性面容，常有脫水貌；上腹部有壓痛,腸鳴音活躍.（三）輔助檢查1、以出血為主要表現(xiàn)者，大便潛血陽性，紅細(xì)胞和血紅蛋白下降，血尿素氮升高。2、化膿性胃炎者血白細(xì)胞增多。3、急性胃炎的診斷以胃鏡最有價(jià)值，應(yīng)爭取在起病的24-48小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡檢查（急性腐蝕性胃炎除外),鏡下可見胃粘膜局限性或彌漫性充血、水腫、糜爛、表面有黏液或炎性滲出物。表現(xiàn)為消化道出血者鏡下可發(fā)現(xiàn)粘膜糜爛或潰瘍，粘膜表面有滲血或有血痂，胃液為鮮紅色或咖啡色.腐蝕性胃炎急性期禁行胃鏡檢查，靜止期可18見食管狹窄、胃腔變形、疤痕形成等.(四）診斷與鑒別診斷1、臨床表現(xiàn)：上腹痛、腹

22、脹、暖氣、惡心、嘔吐、脫水等。2、體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。3、胃鏡：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血糜爛等。根據(jù)以上特點(diǎn)可做出診斷,需與下列疾病進(jìn)行鑒別:早期急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等?！局委熢瓌t】祛除病因,解痙止嘔,保護(hù)胃粘膜，1、一般治療對癥處理。包括:祛除損害因子，積極治療原發(fā)?。?、對癥與支持治療流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，重癥時(shí)禁食.（1）止嘔：嘔吐者可肌注胃復(fù)安10mg。(2）解痙：腹痛者可用胃腸解痙藥，如阿托品、6542、普魯本辛、顛茄片、定痙靈等，腐蝕性胃炎引起的劇烈疼痛可用度冷19丁或嗎啡等。(3)細(xì)菌感染引起的急性胃炎可根據(jù)病情選用抗生素，如氟哌酸、慶大霉素、黃連

23、素等.（4)進(jìn)食量少或禁食的病人，應(yīng)予靜脈補(bǔ)液行營養(yǎng)支持治療.3、抑酸與保護(hù)胃粘膜治療（1）H2受體拮抗劑:霄尼替丁150mg每日2次,或法莫替丁20mg每日2次，或泰胃美0。4每日2次。不能口服者可靜脈用藥。（2)質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑20mg.埃索美拉唑40mg。蘭索拉唑30mg.潘托拉唑40mg。雷貝拉唑10mg,任選一種，每日1次。（3)胃粘膜保護(hù)劑：可選用麥滋林0。67每日3次,施維舒50mg每日3次,硫糖鋁19每日3次、欣洛維6ml每日2次。(4）伴有十二指腸液反流者，予鋁碳酸鎂（威地美或達(dá)喜)5001000mg每日3次.4、特殊處理(1)對消化道出血者,按消化道出血處理（詳見“上

24、消化道出血”節(jié))。在急診胃鏡20檢查同時(shí),盡可能行內(nèi)鏡下止血治療。(2）腐蝕性胃炎的治療吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿者可服牛奶、蛋清或植物油。不宜用碳酸氫鈉中和強(qiáng)酸,以免產(chǎn)生二氧化碳導(dǎo)致腹脹甚至胃穿孔.必須注意吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿者嚴(yán)禁洗胃?！警熜?biāo)準(zhǔn)】（一）治愈癥狀消失,食欲恢復(fù),異常指標(biāo)恢復(fù)正常。腐蝕性胃炎治愈后可遺有食管狹窄癥狀。(二）好轉(zhuǎn)癥狀基本消失或減輕,異常指標(biāo)改善,或異常指標(biāo)正常而癥狀未消失.（三)未愈癥狀及異常指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)。第七節(jié)慢性胃炎【診斷要點(diǎn)】（一）病史采集：1、典型表現(xiàn)本病常緩慢起病,病程遷延而癥狀輕微.2、可有上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸、暖氣等消化不良癥狀.3、慢性萎縮性胃炎可有

25、明顯厭食、消瘦和貧血。21（二)體格檢查可有上腹部輕度壓痛，有典型惡性貧血時(shí)可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經(jīng)病變所致的感覺異常。（三)輔助檢查1、內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡是慢性胃炎診斷最重要的檢查。（1)分類內(nèi)鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎和萎縮性胃炎，如同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為淺表性或萎縮性胃炎伴糜爛或膽汁反流。(2)病變的分布和范圍胃竇(B型）、胃體(A型)和全胃.（3）診斷依據(jù)淺表性胃炎：紅斑（點(diǎn)、片狀、條狀）、粘膜粗糙不平、出血點(diǎn)斑；萎縮性胃炎：粘膜呈顆粒狀、粘膜血管顯露、色澤灰暗、皺襞細(xì)小.(4）活檢取材臨床診斷應(yīng)取23塊標(biāo)本，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡要病史等資

26、料。組織學(xué)變化有幽門螺桿菌(H。pylori)、慢性炎癥（淋巴細(xì)胞浸潤)、活動性(中性粒細(xì)胞浸潤）、萎縮、腸化、異型增生，要分為無、輕度、中度和重22度4級。2、幽門螺桿菌檢測證實(shí)H。pylori現(xiàn)癥感染（組織學(xué)、尿素酶、細(xì)菌培養(yǎng)、13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)任1項(xiàng)陽性）。診斷H.pylori相關(guān)性慢性胃炎時(shí),現(xiàn)癥感染應(yīng)以病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)H.pylori為依據(jù).3、胃液分析A型胃炎常有胃酸分泌減少,病變范圍大而嚴(yán)重者，用五肽胃泌素試驗(yàn)可表現(xiàn)無胃酸分泌。B型胃炎不影響胃酸分泌，有時(shí)反而增多，但如有大量G細(xì)胞喪失，則胃酸分泌降低.4、疑為胃體萎縮性胃炎時(shí),可作血常規(guī)、血清胃泌紊、血清維生素B12

27、濃度、核素維生素B12吸收試驗(yàn)、血清壁細(xì)胞抗體、血清或胃液內(nèi)因子抗體、骨髓穿刺涂片等可按醫(yī)院自身?xiàng)l件酌情進(jìn)行檢查。5、X線鋇餐檢查診斷價(jià)值有限,目前已較少用。主要用于不宜作內(nèi)鏡檢查而又需要排除消化性潰瘍和胃癌等上消化道疾病者。（四）診斷與鑒別診斷診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查和直視下胃粘膜活組織檢查。23主要與下列疾病鑒別：如消化性潰瘍、胃癌、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎.【治療原則】1、一般治療保持心情舒暢、樂觀、生活規(guī)律。避免粗糙、辛辣和過熱食物，忌煙酒、濃茶等。多吃新鮮蔬菜、水果。2、去除病因(1)幽門螺桿菌感染者應(yīng)予根除,適用于（下列H.pylori相關(guān)性慢性胃炎患者：1)有明顯異常（指胃粘

28、膜糜爛、中重度萎縮、中一重度腸化、不典型增生）的慢性胃炎；2)有胃癌家族史者；(3）伴有糜爛性十二指腸炎者；（4）消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者.常用的鉍劑加兩種抗生素或質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素組成的三聯(lián)療法。難治病例可用四聯(lián)療法（詳見消化性潰瘍）。（2)因非甾體抗炎藥引起者應(yīng)立即停服,并用抗酸藥或粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁等治療。（3）因膽汁反流引起者,可用鋁碳酸鎂（商品名達(dá)喜、威地美等)、甘羥鋁或氫氧24化鋁凝膠來吸附，硫糖鋁也有一定的作用。3、對癥治療（1)對以燒心、反酸、上腹痛等癥狀為主者,可選用抗酸劑如氫氧化鋁凝膠，H2受體阻斷劑如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索

29、拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。(2)有腹脹、惡心、嘔吐、早飽等胃動力學(xué)改變的癥狀可服胃腸動力藥如多潘立酮、西沙必利或莫沙必利等。（3)伴惡性貧血者給予維生素B12和葉酸。(4）對胃粘膜腸化和不典型增生，可給予具有逆轉(zhuǎn)此病變作用的中成藥如三九胃泰、胃復(fù)春等也可給予B胡蘿卜素、維生素C、維生素E和葉酸等抗氧化維生素，以及鋅、硒等微量元素或可有助于其逆轉(zhuǎn).對較重病變應(yīng)定期內(nèi)鏡隨訪。(5)中醫(yī)中藥辨證施治，可與西藥聯(lián)合應(yīng)用。4、手術(shù)治療伴重度不典型增生的慢性萎縮性胃炎者，25可考慮手術(shù)治療。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1、治愈癥狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡檢查及粘膜活檢基本恢復(fù)正常。2、好轉(zhuǎn)癥狀基本消失或減輕

30、，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學(xué)改變減輕或病變范圍縮小。3、未愈癥狀、胃酸分泌狀況、胃粘膜組織學(xué)改變均無好轉(zhuǎn)。第八節(jié)消化性潰瘍【診斷要點(diǎn)】(一）病史采集1、典型表現(xiàn)起病緩慢、病程遷延，2、上腹痛具有周期性、節(jié)律性，進(jìn)食或服抗酸劑可緩解。3、伴反酸、暖氣、燒心、飽脹等,可有神經(jīng)功能癥候群。4、部份患者表現(xiàn)不典型,可無節(jié)律性上腹痛。（二)體格檢查體檢上腹部多有局限性壓痛，十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)略偏右。26（三）輔助檢查1、內(nèi)鏡檢查這是確診的主要依據(jù)。良性潰瘍內(nèi)鏡下分三期六段：活動期（A期，Al、A2)、愈合期(H期，H1、H2）、疤痕期（S期，S1、S2).2、x線鋇餐檢查多采用氣鋇雙重造

31、影。消化性潰瘍的直接征象是龕影;間接征象是局部痙攣、激惹、壓痛和球部變形。前者較具特異性，但也可見于疤痕凹坑，屬非活動性；后者無特異性，也可見于局部炎癥。3、幽門螺桿菌檢測內(nèi)鏡檢查時(shí)取胃竇粘膜標(biāo)本作快速尿素酶試驗(yàn)（RuT)-涂片、切片行病理學(xué)檢查;抗Hp治療后?？咕幬?周行內(nèi)鏡復(fù)查病理、RUT,或進(jìn)行14C、13C呼氣試驗(yàn)（14C或13CUBD以判斷是否根除。4、其他懷疑胃泌素瘤時(shí)，做血清胃泌素測定和胃液分析；活動性潰瘍時(shí)糞便隱血試驗(yàn)可呈陽性.（四）診斯與鑒別診斷(一）、慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛伴反酸者-初步診斷。27（二）、上述（一）及伴有上消化道出血、穿孔史或現(xiàn)癥者基本診斷.（三）胃鏡

32、檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍病灶（兼查Hp）確定診斷。診斷內(nèi)容舉例：十二指腸球部潰瘍，A1期，Hp(+），鑒別診斷：應(yīng)和功能性消化不良、胃泌素瘤、癌性潰瘍相鑒別?！局委熢瓌t】1、一般療法(1）注息注意生活規(guī)律,避免過度勞累和精神緊張，保持情緒樂觀。(2）飲食多數(shù)患者可正常飲食，避免辛辣厚味或已知能引起胃部不適的食物，勸戒煙酒、咖啡、濃茶。避免服用對胃粘膜有害的藥物.2、藥物治療4-8周為一療程，或用至胃鏡下見潰瘍愈合。（1)制酸藥常用的藥物有胃舒平、氫氧化鋁凝膠、胃得樂等。（2）乙酰膽堿受體拮抗劑包括顛茄制劑、阿托品、普魯本辛及哌吡氮平。28（3）H2受體桔抗劑(H2RA)可選用一種：(1）甲氰咪呱一天

33、19分三次服，或用泰胃美0.8g，1次服;（2)雷尼替丁0.15g，2次日；(3）法莫替丁20mg，2次日.(4）胃泌素受體拮抗劑丙谷胺0.20。4g，3次日,具有一定抑酸保護(hù)胃粘膜作用。（5)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可選用奧美拉唑(洛賽克，20mg）、或埃索美拉唑(酎信40ig)、或蘭索拉唑(達(dá)克普隆，30mg）、或潘托拉唑（40mg）、或雷貝拉唑（波利特10mg)均12次日。（6)胃粘膜保護(hù)劑包括:鉍劑：德諾為120mg，麗珠得樂或果膠鉍為110mg，均4次日,或劑量加倍2次日；硫糖鋁懸液10ml,3次日，或硫糖鋁19，3次日。此外尚有麥滋林、施維舒、醋氨已酸鋅、欣絡(luò)維等均可酌情選用。3、抗

34、Hp治療對證實(shí)有Hp感染的潰瘍應(yīng)進(jìn)行根除Hp治療.(1）三聯(lián)方案:(1)PPI+兩種抗生素；（2)鉍劑十兩種抗生素;29(3)RBC(雷尼替丁枸櫞酸鉍）+兩種抗生素。抗生素指克拉霉素0。5、阿莫西林1。0、四環(huán)素0。5、甲硝唑0。4、替硝唑0.5、痢特靈0.1、等任選二種.凡有PPI或克拉霉素者均Bid。lw，或Bid。2w.（4)四聯(lián)療法：抑酸劑（PPI或H2RA)+鉍三聯(lián)（同上），2次日1周，一般應(yīng)用于癥狀顯著或三聯(lián)療法失敗者.4、維持治療（1）連續(xù)維持治療,即潰瘍愈合后每日半量服藥,持續(xù)半年到1年。（2)間歇全程給藥,出現(xiàn)癥狀時(shí)連續(xù)給藥48周。（3）癥狀自我療法(SSC),即出現(xiàn)癥狀時(shí)即

35、服藥,癥狀消失即停藥。5、大出血治療按上消化道出血常規(guī)處理。6、外科治療內(nèi)科保守治療失敗,或出現(xiàn)并發(fā)癥如穿孔、癌變等可行手術(shù)治療.【療效標(biāo)準(zhǔn)】1、治愈癥狀全部消失，潰瘍疤痕愈合或無痕跡愈合,Hp根除。302、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕,潰瘍達(dá)愈合期（H)，Hp根除或減少。3、未愈癥狀、內(nèi)鏡及Hp檢查均無好轉(zhuǎn)者。第九節(jié)功能性消化不良【診斷要點(diǎn)】(一）病史采集仔細(xì)詢問上腹痛表現(xiàn)，患者常表現(xiàn)為上腹正中部疼痛，可為隱痛、脹痛、空腹痛或餐后痛等。常伴有上腹不適，上腹脹、早飽、脹氣、惡心等。（二）體格檢查：一般無慢性陽性體征.（三）輔助檢查(1)為排除器質(zhì)性病變，下列項(xiàng)目應(yīng)作為常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，血沉，糞隱

36、血試驗(yàn)，肝、腎功能，血糖、病毒性肝炎血清標(biāo)志物，必要時(shí)測定相應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物。(2)胸部X線攝片、心電圖、肝膽胰B型超聲、胃鏡應(yīng)作為常規(guī)檢查.(3)CT或ERCP個(gè)別患者B型超聲不能明確者,必要時(shí)尚需做CT或ERCP.31體表胃電圖功能性消化不良患者胃動過緩比較多見,也可以有胃動過速或節(jié)律失常.(4）胃排空功能測定常用放射性核素閃爍掃描技術(shù)測定液體食物的排空時(shí)間，及鋇條口服法或?qū)崟r(shí)超聲測定胃排空的方法。大約有50的功能性消化不良患者存在固體排空延遲。（5)胃腔內(nèi)壓力測定多用氣囊測壓法和末端開放灌注導(dǎo)管測壓法,功能性消化不良常有近端胃容受性舒張障礙和餐后胃竇運(yùn)動減弱。四、診斷與鑒別診斷（1)過去一

37、年內(nèi)至少4周、科研至少12周（不需連續(xù)）具有上腹痛或不適(上腹脹、早飽、脹氣、惡心、噯氣）等癥狀。(2）排除消化性潰瘍、胃糜爛、胃腫瘤、和肝膽胰病變等器質(zhì)性疾病者.（3）排除以腹痛、大便次數(shù)和性狀異常為主癥的腸易激綜合征者?！局委熢瓌t】1、一般治療:32（1）耐心解釋，增強(qiáng)信心說明功能性消化不良不是器質(zhì)性病變，僅屬功能失調(diào)所致，經(jīng)調(diào)理和治療是可以治愈的。要保持心情舒暢，增強(qiáng)勝病信心，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物治療.(2）避免刺激性食物和藥物不吃辛辣，肥膩食物,避免咖啡，煙、酒和非甾體類抗炎藥。對早飽,餐后腹脹明顯，建議低脂肪及少食多餐。2、藥物治療(1)促胃腸動力藥物對各型，特別是動力障礙型消

38、化不良療效顯著.可用嗎叮啉10-20mg，一天34次內(nèi)服;莫沙必利或西沙必利5-10mg,一天3次內(nèi)服。對胃腸動力紊亂，特別是腸易激綜合征腹瀉和便秘交替或混雜出現(xiàn)者可用胃腸動力雙向調(diào)節(jié)劑援生力維200mg，一日3次內(nèi)服。（2）抑酸劑對潰瘍型消化不良療效好?？捎肏2受體阻斷劑。如泰胃美800mg每天一次睡前服用;雷尼替丁150mg天2次內(nèi)服；法莫替丁20mg-天內(nèi)服。也可用質(zhì)子泵阻斷劑如奧美拉唑20mg，或蘭索拉唑30mg33或潘托拉唑40mg或雷貝拉唑10mg任選一種，均每天一次.（3）胃粘膜保護(hù)劑對合并慢性胃炎者尤為適用。如鉍劑（德諾、麗珠得樂、果膠鉍），硫糖鋁、麥滋淋等任選一種.(4）其他

39、藥物：（1）止嘔劑對惡心嘔吐癥狀有效。（2)抗抑郁藥如百憂解、黛力新等?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1、治愈癥狀消失，或兼有異常指標(biāo)基本恢復(fù)正常,且療效較為鞏固者。2、好轉(zhuǎn)癥狀消失，異常指標(biāo)無改善或稍有改善.3、未愈癥狀及異常指標(biāo)均無改善者第十節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎（UC）【診斷要點(diǎn)】(一)病史采集注意患者常有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉，伴腹痛、黏液膿血便、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。(二）體格檢查：可有發(fā)熱、脈速和失水的表現(xiàn)，左下腹或全腹常有壓痛，伴腸鳴34音亢進(jìn),觸及變硬的腸管.有腸擴(kuò)張者常有腹脹腹部膨隆和腹痛。(三)輔助檢查1結(jié)腸鏡檢查:病變多從直腸開始,呈連續(xù)性、彌漫性分

40、布,表現(xiàn)為：粘膜血管紋理模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著,亦常見粘膜粗糙,呈細(xì)顆粒狀;病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。2鋇劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋赫衬ご謥y和（或）顆粒樣改變;腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。3病理學(xué)檢查：有活動期和緩解期的不同表現(xiàn)。活動期：固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤;隱窩有急性炎癥細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫,可有膿腫潰入固有膜；隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；可見粘膜表層糜爛、潰瘍

41、35形成和肉芽組織增生。緩解期：中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少；隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；腺上皮與粘膜肌層間隙增大；潘氏細(xì)胞化生.（四）診斷與鑒別診斷在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病（CD）、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷UC。(1）、根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)和（或)粘膜活檢支持，可診斷本病。(2）、根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)，可診斷本病.（3）、臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀察發(fā)作情況。(4)、臨床上有典型癥狀或既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢

42、查并無典型改變者,應(yīng)列為疑診”隨訪。（5)、初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改36變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪36個(gè)月,觀察發(fā)作情況.6）診斷描述一個(gè)完整的診斷應(yīng)包插疾病的臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。【治療原則】1、活動期的治療活動期UC的治療目標(biāo)是盡快控制炎癥，緩解癥狀。（1)、輕度UC的處理：可選用柳氮磺胺吡啶（SASP)制劑，每日3-4g,分次口服;或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸(5ASA）制劑。病變分布于遠(yuǎn)段結(jié)腸者可酌用SASP栓劑0。51g，每日2次；氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液100200mg，每晚1次保留灌腸.或用相當(dāng)劑量的5-ASA制劑灌腸。亦可用中藥保留灌腸治

43、療。（2）、中度UC的處理:可用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應(yīng)不佳者適當(dāng)加量或改服皮質(zhì)類固醇激素,常用強(qiáng)的松3040mg/d，分次口服。37（3)、重度UC的處理：重度UC般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，作出診斷后應(yīng)及時(shí)處理，給藥劑量要足,治療方法如下：2、應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂，便血量大、Hb18x109/L及血尿素氮14.3mmol，血糖11.2mmol/L（無糖尿病史)。）3臨床上應(yīng)和下列疾病相鑒別：（1）膽石癥和急性膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散,Murphy征陽性，血屎淀粉酶正常或輕度升高，B超及X線膽道造影可明確診斷。但

44、需注意膽道疾病與胰腺炎呈因果關(guān)系而并存。（2）消化性潰瘍急性穿孔有典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇,可迅速波及全腹，腹肌板樣強(qiáng)直,肝濁音界消失，X線透視膈下可見游離氣體，血清淀粉酶輕度升高。(3)急性心肌梗塞有冠心病史，可突然發(fā)生上腹部疼痛,伴惡心、嘔吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心電圖改變，血清心肌酶學(xué)升高等可資鑒別。(4)急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣可見腸形，腹部X線可見液氣平面，且血清淀粉71酶正常或輕度升高。【治療原則】1加強(qiáng)監(jiān)護(hù)密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓及尿量；動態(tài)進(jìn)行腹部檢查，了解有無腹肌緊張、壓痛程度及范圍、腹水；檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿淀粉

45、酶、電解質(zhì)與血?dú)馇闆r,必要時(shí)行胸腹X線、CT及B超檢查。抑制胰腺分泌(1）禁食,較重者胃腸減壓(2）抑制胃酸分泌：可用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑,甲氰咪胍0。4g或雷尼替丁0。15g靜脈點(diǎn)滴，每日12次；奧美啦唑40mg+生理鹽水100ml靜脈滴注,每日12次.（3）抗膽堿能藥物：山莨菪堿(6542)、阿托品和普魯本辛等抗膽堿能藥物,因疔效有爭議，并可致腸麻痹，尿潴留，多主張不用。（4）生長抑素及其類似物：奧曲肽用法：首次劑量推注0。1mg,繼以25ug50ug/h維持治療.生長抑素制劑用法:首次劑量250ug,繼以72250ug/h維持;停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和，或血清淀粉酶

46、活性降至正常.(5)重癥可靜脈點(diǎn)滴生長抑素加生長激素（思真4u，肌注，2日,5天）.3抑制胰酶活性：根據(jù)條件可選用抑肽酶(aprotinin)2050萬U/d，分2次溶于葡萄糖液靜脈點(diǎn)滴,使用前需做過敏試驗(yàn)：臨用前，將本品1瓶溶于5%葡萄糖注射液10ml中，抽出1ml，再用5%葡萄糖注射液稀釋成每1ml含2500單位(KIU）抑肽酶的溶液，靜脈注射1ml，嚴(yán)密觀察15分鐘，如果發(fā)生過敏反應(yīng),則不能使用。避免與B內(nèi)酰胺類抗生素合用；加貝酯（Foy）根據(jù)病情，開始每日100300mg溶于5001500ml葡萄糖鹽水靜脈點(diǎn)滴。點(diǎn)滴速度不宜過快,應(yīng)控制在每小時(shí)1mg/kg以內(nèi),不宜超過2.5mgkg，

47、23天后病情好轉(zhuǎn),可逐漸減量；氟尿嘧啶500mg/d加入5葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，但需注意其毒副反應(yīng)如骨髓抑制作用等;烏司他丁輕癥5萬U加入5葡萄糖鹽水500ml靜滴,13次日，重癥1020萬U靜滴，3次日,3天后改為10萬U，1次73日，連用510天。本品避免與加貝酯混合使用。4解痙止痛杜冷丁50lOOmg肌注，為防止Oddi括約肌痙攣可與阿抵品合用，多用于疼痛劇烈者，必要時(shí)可每68小時(shí)應(yīng)用1次。5抗生素對于輕癥非膽源性急性胰腺炎可不常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭

48、氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑或替硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥,療效不佳時(shí)改用第三代頭孢菌素或伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果,療程為714d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮到真菌感染的可能,可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。746維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡禁食病人應(yīng)每日靜脈補(bǔ)液25003500ml;持續(xù)胃腸減壓時(shí)，尚需補(bǔ)足引流的液量;并早期給予營養(yǎng)支持治療。根據(jù)血鉀、鈉、氯測定結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充生理鹽水、氯化鉀等。低血鈣時(shí)，可用1026葡

49、萄糖酸鈣1020ml靜注。注意糾正酸堿失衡.對休克患者可酌情予以輸全血、或白蛋白及血制品等，必要時(shí)加用升壓藥物。7腎上腺皮質(zhì)激素在急牲壞死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫綜合征者,可酌情短期使用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松200-300mg或地塞米松1020mg加入葡萄糖液內(nèi)滴注，但必須與抗生素合用。8內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST）對膽源性胰腺炎作為一種非手術(shù)療法用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻。9腹腔灌洗是搶救急性壞死型胰腺炎重要措施,灌洗要充分，時(shí)間一般不少于5天.10外科治療適應(yīng)癥：1與其他急腹癥難以鑒別；2出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效；3胰腺炎并發(fā)膿腫、假性囊腫、75彌漫性腹膜

50、炎、腸麻痹壞死時(shí)；4膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需要手術(shù)解除梗阻者。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1、治愈癥狀、體征消失、淀粉酶正常.2、好轉(zhuǎn)經(jīng)治療后腹痛減輕，淀粉酶正常。3、未愈癥狀、體征及淀粉酶均無好轉(zhuǎn)。第十八節(jié)慢性胰腺炎【診斷要點(diǎn)】（一）、病史采集1腹痛是慢性胰腺炎最突出的癥狀，60%100%病人有腹痛,多呈間歇性發(fā)作,少數(shù)呈持續(xù)性;2胰腺外分泌不足的表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)食欲減退、腹脹、不耐油膩食物等，大便次數(shù)頻繁、量多，色淡，有惡臭，此系蛋白酶、脂肪酶分泌減少或缺乏所致.長期腹瀉致患者消瘦、營養(yǎng)不良及維生素A、D、E、K缺芝等癥狀;3胰腺內(nèi)分泌不足的表現(xiàn)102026患者有顯著糖尿病癥狀，如多飲、多食、多尿、7

51、6體重減輕等.約5026患者發(fā)生隱性糖尿病,葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果異常；（二）體格檢查：消瘦、腹部包塊；腹水及胸水體征；其他：少數(shù)患者可出現(xiàn)消化道梗阻、梗阻性黃疸和門靜脈高壓等。典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)征：上腹痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病和脂肪瀉.但臨床上常以某一或某些癥狀為主要特征。（三）輔助檢查1血尿淀粉酶急性發(fā)作時(shí)可升高.2糞蘇丹III染色查中性脂肪進(jìn)食正常膳食（脂肪含量80g/日），每低倍顯微鏡視野超過10個(gè)脂肪球有意義。輕度脂肪痢(糞脂肪15g/24h)時(shí)陰性，中度脂肪痢時(shí)陽性。3糞脂肪和肌纖維檢查可見中性脂肪、肌纖維。進(jìn)固定脂肪膳食（脂肪含量100g/日）,收集72小時(shí)糞進(jìn)行脂肪定量，

52、脂肪排出量6g/24h有意義。4胰功肽試驗(yàn)（N苯甲酰L酪氨酰對氨苯甲酸，簡稱BT-PABA試驗(yàn))BTPABA是一種人工合成肽，口服后經(jīng)胰液的作用可分解成77PABA，自小腸吸收而從尿中排泄。根據(jù)尿中PABA排除率可反映胰腺腺泡功能。口服BT-PABA0.5g,收集6小時(shí)內(nèi)全部尿液，正常人回收率60%,若55有意義。5血漿胰島素濃度測定CP病人空腹血漿胰島素濃度大多正常，口服葡萄糖或D860、靜脈注入胰高血糖素后，血漿胰島素不升高者，提示胰腙內(nèi)胰島素儲備減少。6腹平片觀察有無胰腺鈣化或胰管結(jié)石。胰腺鈣化是CP特征性的征象，對診斷有肯定價(jià)值。7.B型超聲可見胰腺增大或縮小,部分病例可發(fā)現(xiàn)有鈣化灶,

53、結(jié)石或囊腫等異?，F(xiàn)象。B超的敏感性為60%70，特異性為80%90%。8。CT胰腺體積增大或萎縮,邊緣不整,質(zhì)地不均；胰管擴(kuò)張或粗細(xì)不勻，部分病例可發(fā)現(xiàn)有鈣化灶,結(jié)石或囊腫等異?，F(xiàn)象。CT診斷的敏感性為7590，特異性為49%100。9內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP)可見結(jié)石，囊腫、胰管管腔可因擴(kuò)張和縮窄相78交替而顯示“串珠狀”影像。其敏感性為91。4%，假陰性約10%左右.10。MRCP所見征象與ERCP相似，兩者診斷的符合率為85?？上冗x作腹平片,胰腺B超，與胰腺癌難以鑒別時(shí)可進(jìn)行CT檢查、磁共振成像、ERCP、超聲內(nèi)鏡、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET)、選擇性動脈造影等檢查。11。

54、活組織檢查與胰腺癌難以鑒別時(shí),可經(jīng)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)作細(xì)針穿刺活組織檢查，必要時(shí)剖腹探查作活組織檢查.(四)診斷與鑒別診斷在鑒別診斷上，主要應(yīng)與下列幾種病變相鑒別:1胰腺癌兩者鑒別甚為困難，可通過查血清學(xué)標(biāo)志物及影像學(xué)襝查鑒別.2消化性潰瘍慢性胰腺炎反復(fù)上腹痛與潰瘍病的鑒別有賴于病史,胃腸鋇透與胃鏡檢查等。3原發(fā)性胰腺萎縮B超和CT等可以鑒別.四、診斷標(biāo)準(zhǔn)79慢性胰腺炎臨床診斷較為困難，有賴于慢性上腹痛與脂肪瀉等病史,糞便檢查可發(fā)現(xiàn)脂肪滴和不消化的肌肉纖維，胰腺外分泌功能試驗(yàn)減退，有時(shí)出現(xiàn)尿糖，腹部X線平片顯示胰腺部位鈣化影，超聲波檢查和逆行胰膽管造影有慢性胰腺炎的圖像或影像改變等，均有助于本病的診

55、斷。診斷標(biāo)準(zhǔn):有胰腺組織病理學(xué)檢查符合CP者；有明確的胰腺鈣化或胰腺結(jié)石；有典型CP臨床表現(xiàn)，外分泌功能明顯異常，ERCP等影像學(xué)檢查有典型CP特征，并能除外胰腺癌者。有以上任何一條表現(xiàn)者可診斷為CP?！局委熢瓌t】1去除病因戒酒和積極治療膽道疾病。2飲食宜進(jìn)低脂高蛋白易消化的食物，勿暴飲暴食。營養(yǎng)不良者給予足夠的熱量，補(bǔ)充維生素,必要時(shí)補(bǔ)充中鏈或短鏈脂肪酸，有條件者可用要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)(TPN）。3止痛止痛劑：盡量使用小劑量非成癮性止痛劑,嗎啡可使肝胰壺腹部括約肌痙80攣，應(yīng)避免使用。曲馬多50100mg次，口服或肌注，24小時(shí)不超過400mg,連用不超過48小時(shí)。芬太尼貼片每次1片(2

56、5mg，片）貼在皮膚上，72小時(shí)更換1次；H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑如泰胃美、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑等；胰酶的替代，常用的有達(dá)吉、得酶通及康彼身等；頑固腹痛可行腹腔神經(jīng)叢麻醉。4胰酶不足的替代治療要給足量的胰酶制劑，多酶片口服后，其活性可被破壞90作用,療效不佳。目前推薦的有得酶通，康彼身等。5糖尿病的治療控制飲食，根據(jù)血糖、尿糖情況給予降糖藥物或胰島素治療.6外科手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證為：內(nèi)科治療不能緩解腹痛，發(fā)生營養(yǎng)不良者;合并胰腺膿腫或假性囊腫者；不能排除胰腺癌者；瘺管形成者；胰腺腫大壓迫膽總管引起阻塞性黃疸者；有脾靜脈血栓形成和門靜脈高壓癥引起出血者.【療效標(biāo)準(zhǔn)】81一、治愈癥狀消失,

57、異常指標(biāo)恢復(fù)正常。二、好轉(zhuǎn)癥狀減輕，異常指標(biāo)改善但未完全恢復(fù)正常。三、未愈癥狀及異常指標(biāo)均無改善。第二篇消化內(nèi)科技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)鼻飼術(shù)【適應(yīng)癥】用于各種原因不能經(jīng)口進(jìn)食者的營養(yǎng)補(bǔ)充或給藥，患者胃腸功能應(yīng)該正常者.【禁忌癥】食管嚴(yán)重狹窄或阻塞、食管瘺、食管手術(shù)后?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】鼻飼包（治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、30-50ml注射器、紗布、治療巾），治療盤（液狀石蠟、松節(jié)油、棉簽、膠布、夾子、別針、聽診器），適量溫開水（38-40)，鼻飼飲料200ml（3840t).【操作方法】1、備齊用物攜至患者床旁，解釋，取得合作。2、視病情協(xié)助患者取坐位，斜坡臥位82或仰臥位，將治療巾鋪于患者頜下，清潔鼻

58、腔。3、用液狀石蠟紗布潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段沿1側(cè)鼻孔緩慢插入,到咽喉部時(shí)（1416cm）,清醒患者囑作吞咽動作,昏迷患者,將頭略向前傾,同時(shí)將胃管送下，插入長度為45-55cm（相當(dāng)于患者由鼻尖到耳垂到劍突的長度）。4、用注射器抽吸胃內(nèi)容物，如有胃液抽出,即證明管已至胃中.如未抽出胃液可用以下方法檢查：將聽診器放劍突下，用注射器向胃管內(nèi)注入1030ml空氣，如能聽到氣過水聲，表示管在胃中;將胃管外端浸入1碗水中，若有持續(xù)多量氣泡溢出，則表示誤入氣管,應(yīng)立即拔出。5、若插管過程中患者出現(xiàn)惡心，應(yīng)暫停片刻，囑患者作深呼吸或作吞咽動作，隨后迅速將管插入，以減輕不適

59、。插入不暢時(shí)應(yīng)檢查胃管是否盤在口中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。836、用膠布將胃管固定于鼻梁部，胃管外端接注射器，先回抽，見有胃液抽出，即注入少量溫開水，再慢慢注入溫度適宜的流質(zhì)飲食或藥液。7、飼畢，用溫開水少許沖洗胃管.然后將胃管開口端反折，用紗布包裹，夾子夾緊，用別針固定于患者枕旁或衣服上。需要時(shí)記錄飲食量。8、將注射器用溫開水洗凈，放入治療碗內(nèi)，用紗布蓋好備用.注射器每晨更換1次,所用物品應(yīng)每日消毒1次.其他用物整理后歸還原處。9、拔胃管法:置彎盤于患者頜下，胃管開口端用夾子夾緊放入彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布；用紗布包裹近鼻孔端

60、的胃管，快速拔出胃管。將胃管盤起放在彎盤中；清潔患者口、鼻、面部，必要時(shí),用松節(jié)油擦拭膠布痕跡，協(xié)助患者取舒適臥位?！咀⒁馐马?xiàng)】1、插胃管前應(yīng)先檢查鼻、口腔、食管有無阻塞，有假牙者應(yīng)先取出，有食管靜脈曲張或食管阻塞者,不宜插管.842、插管動作應(yīng)輕緩，特別是在通過食管3個(gè)狹窄處時(shí)(環(huán)狀軟骨水平處、平氣管分叉處、食管通過膈肌處)，以免損傷食管粘膜。3、每次鼻飼前應(yīng)判定胃管確在胃內(nèi)及無胃液貯留時(shí)，方可注食。如患者同時(shí)吸氧,慎勿將氧氣管與胃管混淆。4、鼻飼者須用藥時(shí)，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入,注入飲食時(shí)應(yīng)注意速度,溫度、容量（每次不超過200ml)和間隔時(shí)間(不少于2h)。5、注食后盡量不搬動患者