普外科常見急腹癥診療

普外科常見急腹癥的診斷和治療定義急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征，同時伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征。爆發(fā)型(min)臟器破裂或動脈瘤、宮外孕破裂等進展型(1-2h)內(nèi)臟穿孔、胰腺炎、臟器穿孔腎絞痛、腸絞痛等漸進型(nh)闌尾炎、崁頓疝、低位腸梗阻、泌尿科或婦科疾病間歇發(fā)作型腸梗阻、腎絞痛等概述特點：發(fā)病急、進展快、變化多、病情重、易誤診誤治。早期診斷---治療關(guān)鍵，部分是自限性，部分有生命危險，若誤診后果嚴(yán)重。綜合判斷、綜合分析---鑒別診斷。病史、體格檢查、既往史、化驗檢查等病例淺析患者性別：女年齡：56歲

簡要病史：右上腹及右側(cè)背部疼痛半個月。右側(cè)背部及右上腹疼痛，夜間尤甚，疼痛呈針刺樣，閃電樣刺激痛。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，無反酸、噯氣，無大便干結(jié)，全身皮膚無黃染，鞏膜無黃染，睡眠欠佳。胃納一般。

輔助檢查：血常規(guī)：未見明顯異常。心電圖：未見明顯異常。彩超：膽囊結(jié)石。臨床診斷：1、右側(cè)腹部、背部疼痛查因：膽囊結(jié)石

治療經(jīng)過：外院門診予以抗炎、制酸、利膽等治療，治療3天未見好轉(zhuǎn)；后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院問診，及患者在家中予以口服藥物治療（具體藥物不詳），效果欠佳。病例淺析2周后患者來診，自訴癥狀同前。體格檢查：右側(cè)背部及右側(cè)上腹部可見散在的皰疹，周圍帶有紅暈，皰疹中間結(jié)痂，無滲液，時有瘙癢，心音稍低鈍，心律齊，腹部查體未見異常。診斷：帶狀皰疹，予以抗病毒、增強免疫力，能量支持治療半個月，癥狀明顯減輕。診斷思路誘因油膩食物-膽道，暴飲暴食-胰腺，劇烈運動-腸扭轉(zhuǎn)飽食后-穿孔，外傷后-臟器破裂等。疼痛部位、性質(zhì)、程度轉(zhuǎn)移痛、放射痛伴隨癥狀停止排便排氣-腸梗阻，小兒腹瀉果醬樣便-腸套疊，臭味血便-急性壞死性腸炎，經(jīng)期推后-宮外孕，月經(jīng)中期-黃體破裂，尿急尿頻尿痛-泌尿系，貧血休克-出血等。腹痛原因內(nèi)科性：先發(fā)熱后腹痛或胃腸道癥狀；腹痛多無固定部位，程度輕，腹膜刺激征弱。外科性：先腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀。腹痛或壓痛部位較固定，程度重；腹膜刺激征明顯，可伴腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。婦科性：下腹部或盆腔痛為主，常伴停經(jīng)、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)，陰道流血，白帶增多等。病因分類1.急性炎癥（臨床最常見）2.急性穿孔或破裂3.急性出血4.腔道急性梗阻、絞窄或扭轉(zhuǎn)5.損傷6.血管急性栓塞炎癥急腹癥特點持續(xù)性腹痛，伴有惡心、嘔吐。腹膜刺激征放射性痛晚期緩起腹脹，腸鳴音減弱。急性穿孔或破裂特征突發(fā)劇烈腹痛，刺激性強的胃腸容物化學(xué)性刺激所致。惡心、嘔吐腹膜刺激征腸鳴音早期減弱或消失感染性休克急性出血特征早期出現(xiàn)貧血，休克穿刺抽血不凝血腹痛程度輕-中度腹膜刺激征弱外力誘發(fā)腹、盆腔大量積液疼痛部位中上腹左上腹左下腹右上腹右下腹中下腹臍周腹內(nèi)病變潰瘍穿孔胰腺炎闌尾炎早期腹外病變心絞痛心肌梗死糖尿病酸中毒腹內(nèi)病變胃穿孔胰腺炎脾區(qū)病變左膈下膿腫腹外病變心絞痛帶狀皰疹左下肺或胸膜炎腹內(nèi)：左側(cè)崁頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)直腸癌，低位結(jié)腸穿孔腹外：左輸尿管、輸卵管、卵巢病變腹內(nèi)直腸癌、異位妊娠、盆腔膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹外膀胱炎、急性前列腺炎、尿儲留腹內(nèi)：小腸梗阻、闌尾炎早期、憩室炎、腸胃炎腹外：化學(xué)性毒物如砷、鉛中毒，藥物性過敏等膽囊炎、膽石癥、十二指腸潰瘍穿孔、肝膿腫、右膈下膿腫右下肺及胸膜炎、肺膿腫、肺梗塞、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎闌尾炎、腸梗阻、右側(cè)崁頓疝、消化道穿孔、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸穿孔、腸結(jié)核、右半結(jié)腸腫瘤、回盲部淋巴結(jié)炎等右輸卵管、卵巢、輸尿管病變病例一患者性別：女；患者年齡：58歲；簡要病史：入院前5小時突發(fā)上腹痛，程度能忍受，逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹、中下腹，程度逐漸加重，難以忍受。無惡心、嘔吐，伴畏寒、發(fā)熱。查體：體溫38℃，以麥?zhǔn)宵c及中下腹壓痛、肌緊張、反跳痛明顯，右上腹肋緣下輕度壓痛，Murphy征弱陽性。左側(cè)腹部軟無壓痛，腸鳴音弱。輔助檢查：WBC1萬2，N90%；生化：轉(zhuǎn)略升高，血淀粉酶150U/L略升高。腹部B超：右下腹未見腫大闌尾，盆腔積液4cm，膽囊息肉樣變，形態(tài)正常；肝胃之間微量積液1~2mm。腹部DR陰性。初步診斷：急性腹膜炎，急腹癥：急性闌尾炎？胃腸穿孔？膽囊息肉、急性膽囊炎病例一按闌尾手術(shù)選擇直切口，單純闌尾炎表現(xiàn)，盆腔褐色積液700ml，探查婦科、末端小腸，觸診上腹部均未能確診。老大出差不在的情況下，關(guān)閉切口中轉(zhuǎn)腹腔鏡探查。發(fā)現(xiàn)膽囊體部漿膜下膽汁腫（類似血腫），并緩慢滲漏膽汁。頸部、膽總管正常，行LC。術(shù)后放空膽汁，膽囊壁外觀恢復(fù)正常。粘膜側(cè)見2mm類似潰瘍狀粘膜缺損，漂浮物中見兩粒2mm黃色膽固醇性息肉。術(shù)后病理：粘膜出血壞死伴穿孔。術(shù)后1周痊愈出院。確診：急性膽汁性腹膜炎、膽囊粘膜出血壞死伴隱匿性穿孔、膽固醇性膽囊息肉、急性膽囊炎病例二患者性別：女；患者年齡：47歲；簡要病史：患者7小時前無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，以臍部為主，為持續(xù)性鈍痛，變換體位后疼痛不緩解，未行特殊處理。而后疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，為持續(xù)性銳痛，無發(fā)熱、畏寒，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，急來我院后以「腹痛待查」收住我科。查體：T37.6℃，P84次/分，R20次/分，BP111/72mmHg。心肺未及明顯異常。腹平，右下腹腹肌稍緊，麥?zhǔn)宵c壓痛及反跳痛陽性，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙腎無叩痛，腸鳴音正常。輔助檢查：WBC1萬3，N89.8%，余無明顯異常；肝腎功能電解質(zhì)、血淀粉酶及腫瘤六項均無異常。心電圖及胸片正常。腹部B超：右下腹混合回聲團（卵巢來源待排，建議進一步檢查）。腹部CT見圖片。病例二病例二予以禁食水、抗感染、止痛及補液支持治療，患者腹痛癥狀無明顯緩解，且當(dāng)天下午開始出現(xiàn)高熱，最高39.4℃，當(dāng)天請婦科會診后，綜合意見考慮腹腔鏡探查。部分小腸與腹壁粘連，表面布滿膿苔，分解腸粘連，顯露腹腔空間，肝周、脾周、髂窩及盆腔均見黃色膿液，腸管粘連呈團，表面布滿膿苔。分解腸粘連，顯露子宮，見子宮表面布滿膿苔，前壁一大小約3cm肌瘤樣凸起，右輸卵管增粗，呈臘腸樣，質(zhì)腐、脆，失去正常形態(tài)，增粗的輸卵管包繞卵巢呈團塊狀，分解粘連中見卵巢與輸卵管團塊中大量膿液溢出，左附件形態(tài)正常。闌尾漿膜充血，疏松粘連與腹壁，未見穿孔。病檢結(jié)果示：右側(cè)輸卵管粘膜慢性炎伴急性化膿性炎，局灶壞死。右側(cè)破碎卵巢組織，間質(zhì)出血顯著。急性闌尾炎鑒別診斷急性闌尾炎—30余種鑒別診斷1、胃十二指腸潰瘍穿孔2、急性腸系膜淋巴結(jié)炎3、膽道系統(tǒng)感染性疾病4、結(jié)腸腫瘤5、克羅恩病6、異位妊娠破裂7、濾泡或黃體囊腫破裂8、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)9、急性輸卵管炎和急性盆腔炎10、右側(cè)輸尿管結(jié)石11、右下肺炎和胸膜炎12、急性胃腸炎13、腸套疊急性闌尾炎—30余種鑒別診斷14、急性胃炎15、急性胰腺炎16、急性肝炎、膽囊炎17、急性冠脈綜合征18、主動脈夾層19、自發(fā)性氣胸20、腸結(jié)核21、腸梗阻22、腸扭轉(zhuǎn)23、急性盆腔炎24、急性輸卵管炎25、急性腎盂腎炎26、邁克爾憩室27、糖尿病酮癥28、腹型過敏性紫癜29、缺血性腸病30、腹主動脈瘤31、潰瘍性結(jié)腸炎32、睪丸扭轉(zhuǎn)33、……體格檢查視：一般狀態(tài)、營養(yǎng)情況、面容、體位、皮膚、鞏膜及腹部征象等。觸：壓痛、反跳痛、肌緊張，有無包塊及其特點，體溫等。叩：鼓音、濁音、實音及對比其部位變化，移動性濁音，叩擊痛等。聽：腸鳴音、氣過水聲、金屬音等。其他體格檢查直腸指檢：1.指套帶血及粘液提示腸套疊、腸炎、腸梗阻或直腸癌；2.觸痛明顯有波動感提示盆腔積膿或積血。宮頸舉痛飽滿，后穹窿穿刺抽出不凝血，提示異位妊娠破裂、黃體破裂或卵巢囊腫破裂?；灆z查三大常規(guī)，特異性指標(biāo)（淀粉酶、脂肪酶，HCG等）X線檢查彩超CTECG診斷性腹腔穿刺血管造影診斷及鑒別診斷檢查無法代替快速準(zhǔn)確的問診及詳細(xì)的體格檢查腹痛的起始部位、部位變化、誘因、既往史、腹痛性質(zhì)及伴隨癥狀查體要詳細(xì)，注意壓痛位置及肌緊張程度、范圍及腸鳴音情況等，視觸扣聽同等重要?？焖賳栐\及查體初步判斷疾病種類并排除相關(guān)疾病。警惕性不夠患者女（無智障），23歲，未婚。因反復(fù)惡心、嘔吐13天于2018-4-20由父母陪同來診。自述無明顯誘因下出現(xiàn)惡心、嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，無腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。曾在當(dāng)?shù)卦\所治療（具體用藥不詳），癥狀無好轉(zhuǎn)。9天前到當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院檢查，腹部彩超未見明顯異常。胃鏡提示：淺表性胃炎并膽汁返流。予抑酸護胃及胃動力藥物治療，癥狀仍無好轉(zhuǎn)。遂通過熟人前來求診。查體：P142次/分，雙側(cè)甲狀腺‖度腫大，質(zhì)軟，邊界清，包膜完整，可隨吞咽上下活動。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛。自述LeP為2018-4-18。輔助檢查見圖片。擬診1.急性胃炎，2.甲狀腺功能亢進。予抗感染及抑酸護胃解痙止痛和口服普萘洛爾、甲巰咪唑片治療癥狀時好時壞。建議轉(zhuǎn)省里最好醫(yī)院治療。到省頂尖附院就診，在門診擬診甲狀腺功能亢進治療5個月，復(fù)查甲功正常，建議停藥觀察。警惕性不夠于2018-12-4因下腹疼痛半天由母親陪同來診。追問病史自述上次就診后無月經(jīng)，患者母親反復(fù)強調(diào)無懷孕。查體：膨隆如足月，下腹部可見妊娠紋。我當(dāng)時無反對有無懷孕，建議先行彩超檢查。彩超宮內(nèi)妊娠，單活胎，因臨產(chǎn)無法測胎齡。馬上轉(zhuǎn)產(chǎn)科辦入院手續(xù)。半小時后順產(chǎn)一女嬰，外觀無畸形。熟人看病患者，女，

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歲。因“右中下腹持續(xù)性疼痛

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小時伴陣發(fā)性加劇”，在某星期日上午，從外院急診科轉(zhuǎn)入患者女兒供職的某醫(yī)院外科，外院腹部CT顯示：消化道穿孔?；颊吲畠捍螂娫捳埱蟊驹和饪浦魅蝸碓杭影嘧鍪中g(shù)。本院外科主任礙于同事面子，在患者沒有掛號、驗血情況下，只詢問了病史、簡單體檢后，便走綠色通道，進行了剖腹探查術(shù)。手術(shù)中見胃竇大彎側(cè)有一米粒大小穿孔，給予了穿孔修補，大網(wǎng)膜覆蓋。熟人看病手術(shù)后，麻醉師發(fā)現(xiàn)患者意識不清，沒有睜眼活動，請內(nèi)科主任會診，考慮到患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，可能存在低血糖，急查血糖

1.3

mmol/L，便立即給予靜脈注射和靜脈點滴葡萄糖糾正。但患者神志依然不能恢復(fù)，進入植物人狀態(tài)。本案反思1、當(dāng)事外科主任忽視了本院職工家屬與普通患者沒有本質(zhì)的區(qū)別這一基本醫(yī)療常規(guī)，因此，術(shù)前詢問病史、術(shù)前針對性檢查、術(shù)前討論以及基本診療規(guī)范，不應(yīng)因“院內(nèi)職工”而省略，這是臨床風(fēng)險之大忌。2、當(dāng)事外科主任在明知患者有糖尿病史的情況下，不問當(dāng)日用藥情況，也沒有進行血糖指標(biāo)檢驗，造成患者術(shù)后低血糖昏迷致植物人而后死亡，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。

3、當(dāng)事外科主任對“本院職工”這一潛在的醫(yī)療糾紛對象，缺乏判斷、注意和評估，故而，“以情感代替醫(yī)療規(guī)范”導(dǎo)致不良預(yù)后，患者家屬（當(dāng)事護士）因熟知醫(yī)療糾紛程序，而以怨報“德”放棄“情感”轉(zhuǎn)而“積極”進行“維權(quán)”。教訓(xùn)深刻，令同行今后審慎與思考。本案反思4、患方家屬（當(dāng)事護士）沒有經(jīng)過醫(yī)政科同意越級私請外科主任對危重患者進行手術(shù)，違背了“醫(yī)院核心制度”之一《危重患者搶救制度》中關(guān)于“對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。”的相關(guān)規(guī)定，為此，患方家屬(當(dāng)事護士)應(yīng)負(fù)有一定責(zé)任。5、患方家屬（當(dāng)事護士）作為醫(yī)護人員應(yīng)熟知醫(yī)療規(guī)范和常識，而其病發(fā)時為患者自行注射“優(yōu)必林”并口服“文迪雅”的藥物應(yīng)提醒并督促外科主任進行相關(guān)血糖檢測，