手術(shù)部位的感染控制與預(yù)防

手術(shù)部位的感染控制與預(yù)防湖州市第一人民醫(yī)院：朱新宏目錄：一、概念二、手術(shù)切口感染的現(xiàn)狀及危害三、手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四、醫(yī)院感染診斷要點(diǎn)五、手術(shù)部位感染發(fā)生過(guò)程六、手術(shù)部位感染的影響因素七、手術(shù)部位感染預(yù)防的各項(xiàng)措施一、概念手術(shù)部位感染，簡(jiǎn)稱SSI

概念：患者在手術(shù)后30天（有植入物時(shí)在手術(shù)后3個(gè)月）內(nèi)發(fā)生在切口活手術(shù)深部器官或腔隙的感染一、手術(shù)切口的分類二、手術(shù)切口感染的現(xiàn)狀手術(shù)部位感染是影響患者健康、威脅患者生命、造成巨大經(jīng)濟(jì)損失的四種最常見醫(yī)院感染之一美國(guó)每年發(fā)生SSI約30萬(wàn)起，死亡約1.3萬(wàn)例，直接經(jīng)濟(jì)損失近74億美元。歐洲每年發(fā)生SSI45-60萬(wàn)例，直接、間接造成經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)20億歐元，發(fā)展中國(guó)家SSI發(fā)生率是發(fā)達(dá)國(guó)家的2-3唄。不同手術(shù)部位SSI發(fā)生率存在明顯的差別。美國(guó)2006-2008年，SSI發(fā)病率較高的是肝臟手術(shù)（13.7%），其次是直腸手術(shù)（7.4%），小腸手術(shù)（6.1%）和結(jié)腸手術(shù)（5.6%）。英國(guó)2010-2011年，SSI發(fā)病率較高的是大腸癌手術(shù)（10.%），其次是肝膽胰腺手術(shù)（8.1%）和小腸手術(shù)（6.8%）外科手術(shù)部位感染率占醫(yī)院感染率均比的15%左右，居醫(yī)院感染發(fā)生率的第三位二、外科手術(shù)部位感染的危害1、導(dǎo)致手術(shù)失敗2、增加病人痛苦、甚至死亡3、增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)4、延長(zhǎng)治療與住院時(shí)間5、增加醫(yī)療糾紛6、減少醫(yī)院收入三、手術(shù)切口感染危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時(shí)間≤75%0＞75%1傷口清潔度清潔、清潔-污染0污染或感染1ASA評(píng)分III0IIIIVV1TIP：75%是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)使用的數(shù)據(jù)變量位置指標(biāo)，它的意義代表了“大多數(shù)數(shù)據(jù)水平”NNIS分級(jí)例麻醉分級(jí)的分值：P1：正常的患者；除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾病1

P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病1P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限，但未喪失工作能力1P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全0P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人0P6：腦死亡的患者0三、手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))：美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)進(jìn)行分類，于麻醉前將病人分級(jí)I級(jí)1健康。除局部病變外，無(wú)全身性疾病。如全身情況良好的腹股溝疝。II級(jí)2有輕度或中度的全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。III級(jí)3有嚴(yán)重的全身性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力。如重癥糖尿病。IV級(jí)4有生命危險(xiǎn)的嚴(yán)重全身性疾病，已喪失工作能力。V級(jí)5病情危急，屬緊急搶救手術(shù)。如主動(dòng)脈瘤破裂等。三、手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四、醫(yī)院的感染診斷要點(diǎn)（一）、發(fā)生時(shí)間

SSI一般發(fā)生在術(shù)后5-6日，80%-90%發(fā)生在術(shù)后30日以內(nèi)，有植入物的手術(shù)一般可發(fā)生在術(shù)后一年以內(nèi)（二）、病原學(xué)特點(diǎn)主要分為內(nèi)源性感染和外源性感染；內(nèi)源性主要來(lái)源于患者身體自帶的菌群以及遠(yuǎn)距離感染病原灶原菌播散；萬(wàn)元性則來(lái)源于手術(shù)人員、外科器械、手術(shù)室等無(wú)菌原則、消毒不合格等產(chǎn)生最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌30%，凝固酶陰性葡萄球菌13.7%，腸球菌11.2%，大腸埃希菌9.6%，銅綠假單胞菌5.6%。清潔切口主要為革蘭陽(yáng)性細(xì)菌為主，費(fèi)清潔切口主要為革蘭陰性細(xì)菌為主。四、醫(yī)院的感染診斷要點(diǎn)（三）SSI分類

1、淺表切口感染

2、深部切口感染

3、器官、腔隙感染淺表手術(shù)切口的感染

概念：表淺性切口感染，局限于切口涉及的皮膚及皮下組織，手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生感染。臨床診斷：1.表現(xiàn)為切口紅腫、發(fā)熱、疼痛，或出現(xiàn)膿性分泌物。

2.臨床醫(yī)生診斷為表淺切口感染，致病菌診斷，臨床診斷為細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。若傷口縫線處有輕微發(fā)炎或少量分泌物，則不屬切口感染。TIP:常規(guī)檢查如出現(xiàn)膿細(xì)胞活白細(xì)胞≥15即可判斷為感染，但是判斷標(biāo)準(zhǔn)還是以紅、腫、熱、痛俱備為主淺表手術(shù)切口的感染的鑒別※：切口縫合處有輕微炎癥和少許分泌物不是切口感染※：局限的刺傷或扎傷傷口感染不是SSI，而是皮膚軟組織感染※：之診斷蜂窩織炎不算做切口感染※：包皮環(huán)切不算做切口感染※：燒傷處感染不算做切口感染TIP:美國(guó)NHSN定義還包括：通過(guò)無(wú)菌方法從表淺切口出六區(qū)液體或組織培養(yǎng)出微生物。臨床取分泌物常導(dǎo)致周圍微生物的污染，分泌物培養(yǎng)≠病原體深部手術(shù)切口的感染

概念：深部手術(shù)切口感染通常是指非感染性的切口（或者臨床說(shuō)無(wú)菌切口）在術(shù)后30天以內(nèi)，或者是有植入材料（比如腹股溝疝補(bǔ)片植入、人工關(guān)節(jié)置換）一年以內(nèi)發(fā)生手術(shù)切口部位的深部感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括。1.手術(shù)切口部位深部有膿液流出，或者醫(yī)生穿刺到膿液；2.手術(shù)切口裂開伴膿液流出，或者是切口局部發(fā)熱、疼痛，醫(yī)生考慮膿腫形成并切開后有膿液流出。3.輔助檢查（如影像學(xué)檢查）考慮深部膿腫，再次手術(shù)后，組織細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)找到感染的依據(jù)；4.臨床醫(yī)生診斷的深部切口感染。有以上四條之一就可以診斷為深部手術(shù)切口感染。深部手術(shù)切口的感染美國(guó)NHSN的監(jiān)測(cè)定義，只對(duì)特定手術(shù)監(jiān)測(cè)到手術(shù)后90天，其余為30天，取消了監(jiān)測(cè)1年和植入物的說(shuō)法1、乳腺手術(shù)2、冠脈搭橋3、脊柱手術(shù)4、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)5、心臟起搏器植入術(shù)6、脊柱關(guān)節(jié)融合術(shù)7、心臟手術(shù)8、開顱手術(shù)9、骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)10、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)11、外周血管搭橋手術(shù)12、腦室分流術(shù)器官/腔隙感染概念：物植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）得器官或腔隙感染。臨床診斷：符合上述規(guī)定并滿足一下其中之一

1、引流或穿刺時(shí)出現(xiàn)膿液

2、在抽數(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及手術(shù)器官或腔隙的感染證據(jù)

3、由臨床醫(yī)師診斷的器官或腔隙感染

TIP：如出現(xiàn)滲出液無(wú)法辨別為膿液時(shí)，可送檢分泌物常規(guī)查白細(xì)胞及膿細(xì)胞器官/腔隙感染分類：骨髓、乳腺、心肌、心包、心內(nèi)膜、椎間盤、中耳、子宮內(nèi)膜炎、眼（除結(jié)膜）、胃腸道、肝、腹腔內(nèi)、顱內(nèi)（腦膿腫或硬膜下）、關(guān)節(jié)或滑膜、縱膈、腦膜或腦室、口腔（口、舌）、男女生殖道、尿路、脊髓膿腫、上、下呼吸道、動(dòng)脈、靜脈、陰道穹隆TIP:1、若出現(xiàn)手術(shù)切口淺部和深部均有感染時(shí)，僅上報(bào)深部感染

2、若出現(xiàn)手術(shù)切口淺部、深部和器官腔隙均有感染時(shí)，僅報(bào)告器官腔隙感染

3、器官腔隙感染涉及除皮膚、皮下組織、筋膜和肌肉層以外的，在手術(shù)時(shí)被打開或進(jìn)行手術(shù)操作的身體任意部位，因此診斷器官腔隙感染應(yīng)同時(shí)符合該部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和器官腔隙感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)例子：

1、若出現(xiàn)手術(shù)后發(fā)生腦膜炎和腦膿腫同時(shí)出現(xiàn)，報(bào)告手術(shù)后腦膿腫

2、脊髓手術(shù)后發(fā)生脊髓膿腫并腦膜炎時(shí)，按手術(shù)部位感染腦膜炎報(bào)告手術(shù)切口脂肪液化和手術(shù)切口感染的鑒別要點(diǎn)臨床表現(xiàn)（全身+局部）血常規(guī)滲液涂片顯微鏡檢查滲液、分泌物培養(yǎng)結(jié)果CRP與PCT檢查結(jié)果換藥效果抗菌藥物治療效果五、手術(shù)部位感染發(fā)生過(guò)程1、細(xì)菌（內(nèi)源性、外源性）污染：早起容易清除；2、定植：細(xì)菌年付于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除3、感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥六、外科手術(shù)部位感染的影響因素患者：

1、年齡

2、營(yíng)養(yǎng)狀況：肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良

3、基礎(chǔ)疾?。禾悄虿。[瘤患者

4、生活習(xí)慣：吸煙、酗酒、作息不規(guī)律

5、以往的治療：免疫抑制劑，化、放療

6、其他部位有感染灶：已有定植細(xì)菌

7、已植入人體的人工材料醫(yī)院：

1、醫(yī)院管理者：落實(shí)的防院內(nèi)感染措施

2、主管及主刀醫(yī)師：手術(shù)的無(wú)菌原則

3、參與手術(shù)的其他人員

4、手術(shù)室內(nèi)的環(huán)境及空氣流通、人員進(jìn)出

5、病房護(hù)理人員及換藥無(wú)菌環(huán)境

6、院感專職人員的監(jiān)督七、手術(shù)部位感染預(yù)防措施與患者相關(guān)：（一）術(shù)前準(zhǔn)備（二）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用（三）書中手術(shù)患者相關(guān)因素控制（四）術(shù)后切口護(hù)理七、手術(shù)部位感染預(yù)防措施與醫(yī)院有關(guān)：（一）術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉操作、手術(shù)操作（二）手術(shù)室、換藥室環(huán)境（三）手術(shù)器械、換藥器械、檢查器械、麻醉器械（四）特殊病原體相關(guān)手術(shù)的管理（五）熟悉并掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》；（六）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，應(yīng)對(duì)照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》并上報(bào)。七、手術(shù)部位感染預(yù)防措施（一）術(shù)前準(zhǔn)備：

1、應(yīng)進(jìn)行入院相應(yīng)的檢查，積極控制手術(shù)患者的基礎(chǔ)疾病

2、應(yīng)仔細(xì)檢查患者的手術(shù)區(qū)域時(shí)候清潔，有誤破損，確認(rèn)并治療原理切口的感染，必要時(shí)延期手術(shù)。

3、手術(shù)患者宜戒煙，數(shù)錢限制吸煙。

4、不推薦營(yíng)養(yǎng)支持作為所有外科患者預(yù)防SSI的方法5、手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)天或前一天應(yīng)清洗或沐浴術(shù)區(qū)，減少皮膚存留的微生物

6、除非手術(shù)部位或者其周圍毛發(fā)會(huì)干擾手術(shù)，不應(yīng)在術(shù)前去除毛發(fā)；如果必須去除毛發(fā)，應(yīng)在術(shù)前即使進(jìn)行，最好使用剪刀或丹東剪刀去除，盡量避免使用刮刀，防止皮膚坡破口

7、盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間，但必須完成必要的術(shù)前檢查七、手術(shù)部位感染預(yù)防措施（二）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用：

圍手術(shù)期合理預(yù)防性使用抗菌藥物原則：圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。

1、大多數(shù)清潔切口不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，手術(shù)時(shí)間＞75%，ASA評(píng)分＞II，清潔-污染和污染手術(shù)方考慮使用藥物，感染切口應(yīng)使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防及治療

七、手術(shù)部位感染預(yù)防措施（二）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用：2、根據(jù)手術(shù)種類、手術(shù)部位感染最可能的病原菌以及指南推薦選用抗菌藥物種類

3、大多數(shù)推薦使用抗菌藥物應(yīng)在切皮錢30-60min或麻醉愛(ài)是時(shí)首次靜脈給藥，但萬(wàn)古霉素及喹諾酮類藥物應(yīng)在切皮前2h給藥（三）應(yīng)用指征：1.清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（三）應(yīng)用指征：②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。七、手術(shù)部位感染預(yù)防措施七、手術(shù)部位感染預(yù)防措施（三）藥物選擇原則：1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2.選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。（三）藥物選擇原則：4.頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。七、手術(shù)部位感染預(yù)防措施（四）給藥方案

1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥。2.預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，七、手術(shù)部位感染預(yù)防措施七、手術(shù)部位感染預(yù)防措施（五）書中手術(shù)患者相關(guān)因素控制

1、維持術(shù)中患者的正常體溫：核心體溫＜36℃即為低體溫，可導(dǎo)致機(jī)體防御能力降低。

2、宜維持血氧飽和度在正常范圍，麻醉復(fù)蘇階段保證血氧飽和度不小于95%

3、應(yīng)維持充足的血容量，保持血壓穩(wěn)定

4、避免圍手術(shù)期高血糖及高血壓，糖尿病患者應(yīng)術(shù)前3日改用短效胰島素控制血糖，不推薦對(duì)非糖尿病患者常用規(guī)使用胰島素調(diào)整術(shù)后血糖水平七、手術(shù)部位感染預(yù)防措施（六）術(shù)后切口護(hù)理

1、切口評(píng)估與記錄：每位患者出院時(shí)均應(yīng)對(duì)其切口愈合登記做出評(píng)估，分甲、乙、丙三級(jí)2、一般切口的處理：切口應(yīng)用無(wú)菌紗布保護(hù)24-48小時(shí)。