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一例胃Ca根治術(shù)后、急性心梗并發(fā)心源性休克
引起心跳呼吸驟?;颊叩淖o(hù)理
心源性休克護(hù)理查房護(hù)理問(wèn)題治療經(jīng)過(guò)基本資料010205Contents目錄陽(yáng)性治療0304護(hù)理措施心源性休克護(hù)理查房基本資料
王某,男,67歲,住院號(hào)826110。因“胃癌術(shù)后第4天心跳呼吸驟停,呼吸衰竭”由肝膽外科轉(zhuǎn)入我科。
既往史:高血壓、糖尿病、腦梗塞、喉部惡性腫瘤切除術(shù),右眼青光眼術(shù)”。轉(zhuǎn)入診斷:心跳呼吸驟停、CPR術(shù)后、冠心病、急性心梗、休克入科查體:神志清楚,瞳孔左=右=3mm,光感敏,氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,心電監(jiān)護(hù)示:BP110/80mmHg,HR110次/分,R24次/分,T36℃,SPO293%,胃管、鼻腸管、腹腔引流管(帶人),Autar評(píng)分11分,Braden評(píng)分13分心源性休克護(hù)理查房03-30入科后患者神志清楚,予MV、擴(kuò)冠、抗凝,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)臟器保護(hù)等治療,行深靜脈置管,去甲腎替代多巴胺行升壓治療,行橈動(dòng)脈置管行ABP監(jiān)測(cè),B超示雙上肺多線,提示肺水,行血濾置管予CRRT治療,持續(xù)肝素4mg/h抗凝,替羅非班改善心肌損傷,力月西鎮(zhèn)靜。03-31繼續(xù)CRRT,予擴(kuò)容輸血,加用阿司匹林等抗血小板及調(diào)脂擴(kuò)冠藥物,予奧曲肽持續(xù)應(yīng)用抑制腺體分泌。04-01心臟彩超示EF28%,肺水多,醫(yī)生囑托:CRRT負(fù)平衡,漸停去甲腎04-02調(diào)呼吸模式為PSV,夜間心電圖提示室性心動(dòng),予可達(dá)龍對(duì)癥處理04-03拔除氣管插管三、治療經(jīng)過(guò)心源性休克護(hù)理查房三、治療經(jīng)過(guò)04-04~05白細(xì)胞較前增高,更改抗生素,拔出深靜脈置管,術(shù)后排氣,試吃SP,繼續(xù)CRRT治療。04-06患者血壓偏低,心功能差,多巴胺強(qiáng)心升壓04-07~08繼續(xù)鼻腸管營(yíng)養(yǎng),制酸護(hù)胃,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、CRRT治療04-09胃管內(nèi)抽出咖啡色內(nèi)容物,調(diào)整抗凝用量,監(jiān)測(cè)血常規(guī),血凝常規(guī),并予輸血治療04-10轉(zhuǎn)出。注:病程中X攝片提示肺部感染嚴(yán)重;痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)報(bào)告均提示陰性。心源性休克護(hù)理查房四、陽(yáng)性資料
心源性休克護(hù)理查房心源性休克護(hù)理查房肌酐(umol/L)心源性休克護(hù)理查房尿素氮(mmol/L)心源性休克護(hù)理查房肌鈣蛋白(ng/mL)日期肌鈣蛋白正常值3-304.690?-0.13-31>300?-0.14-210.990?-0.1心源性休克護(hù)理查房日期白蛋白正常值3-3125.935-554-329.935-554-727.1835-55白蛋白(g/L)
心源性休克護(hù)理查房五、護(hù)理問(wèn)題3月30日1、維持組織灌注2、機(jī)械通氣的護(hù)理3、CRRT的護(hù)理4、抗凝的管理5、潛在并發(fā)癥:DVT、CLABSI心源性休克護(hù)理查房
1、維持組織灌注護(hù)理措施:1、觀察患者生命體征,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正心率失常2、持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),防止SBP<90mmHg或平均動(dòng)脈壓MAP<65mmHg,確保器官的血流灌注足夠【1】3、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量、出入量及末梢灌注4、監(jiān)測(cè)血?dú)?,注意乳酸的變?、遵醫(yī)囑使用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物,嚴(yán)格使用規(guī)范6、遵醫(yī)囑補(bǔ)充膠體
[1]陳永強(qiáng),《2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》解讀,[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,2016,51(2):253-6心源性休克護(hù)理查房評(píng)價(jià):3-30:去甲用量1.0~2.0ug/kg.min,ABP在110/60mmHg、CV17.7cmH2O、尿量在15ml/h04~01:去甲停用,ABP125/60mmHg、CVP8~14cmH2O、尿量0-5ml/h04~09:多巴胺1.5ug/kg.min,BP120/70mmHg、尿量>30ml/h心源性休克護(hù)理查房2、機(jī)械通氣的護(hù)理護(hù)理措施:1、人工氣道的管理:1.1、3M膠布+白色系帶雙重固定氣管插管1.2、監(jiān)測(cè)氣囊壓應(yīng)使充氣后氣囊壓力維持在25~30,當(dāng)患者體位改變后宜重新測(cè)量氣囊壓【2】1.3、力月西2mg/h鎮(zhèn)靜,RASS評(píng)分0~-2分;按需吸痰,嚴(yán)格遵守吸痰操作流程;翻身拍背q2h、機(jī)械排痰q6h,排痰過(guò)程中注意選擇合適的頻率,注意有無(wú)心率失常的發(fā)生【2】2014人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)(草案),中華結(jié)核和呼吸雜志。2014,37(11):816-819心源性休克護(hù)理查房2、呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè):2.1.設(shè)置合適的參數(shù)及報(bào)警線,動(dòng)態(tài)查看呼吸機(jī)波形及時(shí)處理報(bào)警2.2.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血?dú)?,根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),注意PO2、PCO2及氧合指數(shù)的變化,觀察缺氧改善情況。2.3
.使用機(jī)械通氣期間,密切觀察患者有無(wú)皮下氣腫等機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生,做好VAP的集束化措施。評(píng)價(jià):機(jī)械通氣期間呼吸機(jī)運(yùn)行良好,報(bào)警能及時(shí)處理心源性休克護(hù)理查房六、護(hù)理措施3、CRRT的護(hù)理護(hù)理措施:1、監(jiān)測(cè)生命體征,低血壓期間,CRRT引血速度宜慢。2.監(jiān)測(cè)血凝、電解質(zhì)、腎功能、血?dú)馇闆r,及時(shí)調(diào)整抗凝及置換液配方。3.妥善固定管路,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,防止血流感染4.觀察血濾機(jī)的運(yùn)行情況,監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈壓、跨膜壓、濾器情況。5.記錄CRRT液體平衡,做好CRRT期間的液體管理6.CRRT并發(fā)癥觀察04~03血濾管阻塞,予更換置管后繼續(xù)行CRRT治療。心源性休克護(hù)理查房4、抗凝的管理護(hù)理措施:1.遵醫(yī)囑班0.25m予替羅非g/h靜脈泵入改善心肌損傷(血小板IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班能夠予有效針對(duì)血液無(wú)復(fù)流現(xiàn)象,解決血小板激活和聚集情況,保證血液回流,保護(hù)心肌組織?!?】)2.使用肝素行CRRT抗凝,根據(jù)情況調(diào)節(jié)肝素用量,維持APTT1.5~2.0倍(約50~70s)(I,C)【4】3.予阿司匹林片100mg1/晚、辛伐他丁75mg1/日胃管注入行抗凝擴(kuò)冠治療。4.觀察口腔、皮膚黏膜、胃腸道及穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血?!?】2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南,中華心血管病雜志,2015,43(05):380-393.【4】李昌、宗文霞,林俐,等,替羅非班在ST段抬高急性心肌梗死合并糖尿病急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)介入術(shù)治療中的作用分析,現(xiàn)代診斷與治療,2015(20):126-127.心源性休克護(hù)理查房評(píng)價(jià):1.患者住院期間無(wú)再發(fā)心梗
2.04-09胃管內(nèi)抽出咖啡色內(nèi)容物,減少抗凝好轉(zhuǎn)心源性休克護(hù)理查房5.潛在并發(fā)癥:DVT,CRBSIDVT的預(yù)防:
1.Autar評(píng)分11分2.禁止雙下肢穿刺、輸液3.早期床上主動(dòng)及被動(dòng)肢體活動(dòng)4~6次/日,20-30min/次4.氣壓泵治療2/日,小幅度按摩5.觀察下肢遠(yuǎn)端皮溫、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)評(píng)價(jià):住院期間無(wú)DVT發(fā)生
心源性休克護(hù)理查房5.潛在并發(fā)癥:DVT、CLABSICLABSI的預(yù)防:1.置管前充分評(píng)估置管的必要性。2.B超指引下行右橈動(dòng)脈置管、右鎖下靜脈置管及雙錢(qián)血濾管置管,減少損傷3.24-48h內(nèi)更換鎖骨下靜脈置管及雙腔血濾管,橈動(dòng)脈置管處妥善固定,防止壓力性損傷4.其余措施按CLABSI標(biāo)準(zhǔn)SOP執(zhí)行評(píng)價(jià):04-05不排除CLABSI感染,予拔出鎖骨下靜脈心源性休克護(hù)理查房五、護(hù)理問(wèn)題4月2-4日1.脫機(jī)拔管護(hù)理2.并發(fā)癥:室性心率失常3.心理護(hù)理心源性休克護(hù)理查房1.脫機(jī)拔管的護(hù)理護(hù)理措施:1.評(píng)估患者神志意識(shí),生命體征等情況,行SBT實(shí)驗(yàn)2.評(píng)估患者肌力、咳嗽咳痰等能力,協(xié)作醫(yī)生拔除氣管插管,予合適氧療3.指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰及呼吸功能鍛煉,合理霧化4.觀察患者呼吸頻率節(jié)律,深度,觀察患者有無(wú)呼吸困難的發(fā)生5、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲈u(píng)價(jià):04-03成功脫機(jī)拔管,能自行咳痰,血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意。心源性休克護(hù)理查房2.并發(fā)癥:室性心律失常、心梗1.密切監(jiān)護(hù),及時(shí)識(shí)別處理2.詢問(wèn)患者有無(wú)心悸、胸悶等不適,予可達(dá)龍對(duì)癥處理,觀察用藥后效果,注意不良反3.關(guān)注患者的血生化電解質(zhì)及酸堿平衡情況,減少誘發(fā)心率失常的因素4.監(jiān)測(cè)血凝常規(guī)。評(píng)價(jià):患者04-02發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心源性休克護(hù)理查房2、心理護(hù)理護(hù)理措施:1.患者神志轉(zhuǎn)清后及時(shí)與患者溝通,避免其緊張、焦慮等誘發(fā)心梗的因素
2.遵醫(yī)囑使用力月西鎮(zhèn)靜,RASS評(píng)分q2h
3.條件許可,家人陪伴,鼓勵(lì)其正確對(duì)待疾病心源性休克護(hù)理查房五、護(hù)理問(wèn)題4月5日營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理1.關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)情況,禁食期間予合理的腸外營(yíng)養(yǎng),能量1250kcal/日2.患者排氣后,鍛煉吞咽功能,協(xié)助飲水,遵醫(yī)囑予SP250ml緩慢鼻腸管注入,注意患者有無(wú)腹脹腹痛等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生
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