傷寒論陽(yáng)明病篇七版課件

陽(yáng)明病辨證論治廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室張橫柳教授傷寒論陽(yáng)明病篇七版概論一、陽(yáng)明生理功能陽(yáng)明之氣：胃大小腸、脾及其手足經(jīng)脈共同配合相互協(xié)調(diào)而產(chǎn)生大量陽(yáng)氣與津液，正常情況下二者保持相對(duì)平行陽(yáng)明內(nèi)涵：小腸屬于陽(yáng)明，據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“小腸大腸皆屬于胃”及《素問(wèn)》，“脾胃者，倉(cāng)稟之官，五味出焉，小腸主受盛，化物出焉，大腸主傳導(dǎo)，變化出焉”。在生理上胃腸相互協(xié)調(diào)自成一個(gè)特殊系統(tǒng)實(shí)相合拍，若將大小腸分割為二，在脾胃病中，實(shí)感牽強(qiáng)，不能自圓其說(shuō)，故胃腸為陽(yáng)明之府，以胃為主，仲景稱胃家，理在此也。由是陽(yáng)明胃從廣義指胃大小腸，狹義即六腑之胃?jìng)撽?yáng)明病篇七版脾胃腸自成特殊系統(tǒng)：胃主受納，腐熟水谷，脾主運(yùn)化，并為胃行其津液，胃喜潤(rùn)惡燥脾喜燥惡濕，胃氣以降為順，脾氣主升，二者互為表里，同居中卅，通達(dá)上下，一升一降，燥濕相濟(jì)是主持人體氣機(jī)升降的中心樞紐。小腸分別清濁大腸主傳導(dǎo)，始終保持胃腸的胃實(shí)腸虛，胃虛腸實(shí)，虛實(shí)交替的正常生理現(xiàn)象。此即經(jīng)曰：“實(shí)而不滿”從而產(chǎn)生大量的陽(yáng)氣與津液，為人體生命活動(dòng)必須物質(zhì)基礎(chǔ)，在正常情況下,陽(yáng)氣與津液保持相對(duì)平行即“陰平陽(yáng)秘”傷寒論陽(yáng)明病篇七版二、陽(yáng)明病因病機(jī)傳經(jīng)而來(lái):三陽(yáng)病誤治本經(jīng)自感:風(fēng)寒直犯陽(yáng)明津液受傷→陽(yáng)明捍熱陽(yáng)熱亢盛（津傷熱盛）亡陰三急下三、證型陽(yáng)明本證或主體邪熱郁于胸膈—心中懊儂—梔豉湯證胃熱熾盛—大熱大汗大煩渴—白虎證脈洪大津傷熱結(jié)于腸—潮熱譫不大便—三承氣

腹脹滿痛陽(yáng)明濕熱郁蒸—目、身、溲黃—茵陳湯證傷寒論陽(yáng)明病篇七版四、治則：清下兩法五、預(yù)后陽(yáng)明病是正盛邪實(shí)的里實(shí)熱證，清下兩法運(yùn)用得當(dāng)，藥到病除預(yù)后良好，傳變少故云“萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳”高度概括了其預(yù)后但若誤治失治，津傷甚則可出現(xiàn)亡陰危候即陽(yáng)明三急下局面。清宣郁熱—梔豉湯辛寒重劑—白虎清熱利濕退黃—茵陳蒿湯清法下法—攻下實(shí)熱燥結(jié)—三承氣湯傷寒論陽(yáng)明病篇七版第一節(jié)陽(yáng)明病辨證綱要一、陽(yáng)明病提綱原文180：陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。提要：陽(yáng)明病提綱證分析：陽(yáng)明之為病與太陽(yáng)之為病同義胃、大小腸以胃為主與胃互為表里的脾胃家依據(jù)：經(jīng)曰：“小腸大腸皆屬于胃”215“胃中有燥屎五六枚”217“以燥屎在胃中”傷寒論陽(yáng)明病篇七版實(shí)

正氣強(qiáng)而不虛（陽(yáng)明為多氣多血一經(jīng)，胃強(qiáng)弱反映正氣強(qiáng)弱）陽(yáng)明病病性—里實(shí)熱證（生理上陽(yáng)明化生氣血津液陽(yáng)氣一經(jīng)，病理下，陽(yáng)明多從燥化，因陽(yáng)明以燥氣為本）邪氣盛實(shí)（經(jīng)曰：邪氣盛則實(shí)）胃腸虛實(shí)交替失常（生理上，胃腸始終保持一虛一實(shí)，虛實(shí)交替，此即經(jīng)曰：“實(shí)而不滿”若陽(yáng)明實(shí)而不通則胃家實(shí)，即“實(shí)而滿”。）傷寒論陽(yáng)明病篇七版胃家實(shí)—是以病機(jī)形式來(lái)闡述陽(yáng)明受邪之后致津傷熱盛的機(jī)理，故胃家實(shí)既概括陽(yáng)明內(nèi)外（熱與實(shí)證），又揭示了陽(yáng)明胃腸燥、熱、實(shí)的特點(diǎn)。本篇主要是討論陽(yáng)明胃腸燥、熱、實(shí)證為主，白虎、承氣證是主體部份。誠(chéng)然，仲景以知常達(dá)變，篇中尚列舉了梔豉證、吳茱荑證、茵陳證都是為了辨證須要，決不可以此否定“胃家實(shí)”這一提綱證。傷寒論陽(yáng)明病篇七版二、陽(yáng)明病病因病機(jī)原文179：?jiǎn)栐唬翰∮刑?yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也；正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥、煩、實(shí)，大便難是也。原文181：?jiǎn)栐唬汉尉壍藐?yáng)明病？答曰：太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也。

傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文185：本太陽(yáng)，初得病時(shí)，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。傷寒發(fā)熱，無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。原文188：傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也。提要：述陽(yáng)明病成因及其脈證分析：179條指出太陽(yáng)少陽(yáng)誤治可轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明181185言太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明因發(fā)汗太過(guò)或誤吐下亦有發(fā)汗不徹等來(lái)路傷寒論陽(yáng)明病篇七版脈證汗出濈濈然者大便難不更衣傷寒論陽(yáng)明病篇七版三、陽(yáng)明病脈證原文182：?jiǎn)栐唬荷頍?，汗自出，不惡寒，反惡熱也。提要：?yáng)明胃熱亢盛在外的證候分析：外證是仲景之言，后世陳氏稱之陽(yáng)明經(jīng)證與太陽(yáng)經(jīng)證（表證）的概念不同內(nèi)涵：陽(yáng)明胃熱亢盛，胃熱從內(nèi)向外充斥之意。故外者，非表之義傷寒論陽(yáng)明病篇七版身熱汗出胃熱熾盛，充斥于外（有蒸蒸發(fā)熱，身熱潮熱之分）特征：一般以壯熱為多，全身性，一邊壯熱邊出汗，熱不因汗出而衰胃熱熾盛，熱迫津出，推之口渴自在其中。特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷飲傷寒論陽(yáng)明病篇七版不惡寒反惡熱言表證己解據(jù)183“惡寒何故自罷”胃熱熾盛，熱自內(nèi)向外透為陽(yáng)明熱型脈大—洪大之意，陽(yáng)明胃熱充斥于脈氣傷寒論陽(yáng)明病篇七版鑒別：陽(yáng)明病太陽(yáng)中風(fēng)發(fā)熱：壯熱／蒸蒸發(fā)熱熱從內(nèi)蒸，捫之愈久則熱感越甚大汗出必伴煩渴翕翕發(fā)熱，熱在體表初觸則熱感，久捫之則熱感潮衰汗出：甚則時(shí)時(shí)惡風(fēng)，背微惡寒汗出不多，多伴惡風(fēng)寒腹征：口渴引飲腹?jié)M脹痛不大便口中和無(wú)腹征脈象：洪大有力來(lái)去皆盛浮緩傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文183：?jiǎn)栐唬翰∮械弥蝗眨话l(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，物寒將自罷，即自汗出而惡熱也。提要：風(fēng)寒直犯陽(yáng)明之表證分析：病有得之一日不發(fā)熱而惡寒者特征：一日惡寒自罷—表證己解汗出惡熱—陽(yáng)明表證化熱入里因陽(yáng)明以燥氣為本及陽(yáng)明多氣多血一經(jīng)。風(fēng)寒直犯陽(yáng)明—陽(yáng)明表證傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文184：?jiǎn)栐唬簮汉喂首粤T？答曰：陽(yáng)明居中，主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽(yáng)明病也。提要：以五行揭示陽(yáng)明病歸轉(zhuǎn)，生理病理特征分析：無(wú)所復(fù)傳陽(yáng)明為病，多從燥化成實(shí)熱結(jié)于腸留而不去。正盛邪實(shí)，正邪劇爭(zhēng)，應(yīng)用清下二法得當(dāng)，傳變少，預(yù)后良好。生理：胃為陽(yáng)土，與脾共居中央化生氣血以營(yíng)四旁如五行中的土一樣病理：胃腸素盛，不論初感／他經(jīng)傳來(lái)皆迅速化燥而歸于胃成實(shí)。萬(wàn)物所歸傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文186：傷寒三日，陽(yáng)明脈大。提要：述陽(yáng)明病主脈分析：脈大陽(yáng)明胃熱亢盛，充斥于脈氣指洪大或沉實(shí)有力，脈來(lái)去皆盛實(shí)傷寒論陽(yáng)明病篇七版第二節(jié)、陽(yáng)明病本證原文221：陽(yáng)明病,脈浮而緊,咽燥,口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發(fā)汗則燥，心憒憒，反譫語(yǔ)。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，，舌上胎者，梔子湯證主之。原文228：陽(yáng)明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊忄農(nóng)，饑不能食，但頭汗出者，梔子湯證主之。傷寒論陽(yáng)明病篇七版提要：述陽(yáng)明本經(jīng)感受風(fēng)寒，逐步化熱所見(jiàn)證候及誤治變證分析：咽燥口苦發(fā)熱汗出不惡寒反惡熱腹?jié)M而喘、譫語(yǔ)、脈浮緊風(fēng)寒直犯陽(yáng)明陽(yáng)明里熱之征誤溫針及下之太早

胃腸實(shí)熱雖去但無(wú)形熱邪郁于胸膈心中懊憹舌上胎者清宣郁熱梔豉湯傷寒論陽(yáng)明病篇七版鑒別：太陽(yáng)梔豉湯證陽(yáng)陽(yáng)梔豉湯證來(lái)路不同病機(jī)則一熱擾胸膈熱邪重饑不能食頭汗出同異傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文176：傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。提要：太陽(yáng)誤治轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明胃熱熾盛證治分析：脈浮—胃熱熾盛從內(nèi)向外透—與表有熱互應(yīng)，壯熱大汗出意在其中脈滑—胃熱熾盛于里，與里有熱互應(yīng)大煩渴脈洪大則意在其中治法：辛寒重劑直清陽(yáng)明胃熱—白虎湯傷寒論陽(yáng)明病篇七版方義：石膏：大辛大寒入胃經(jīng)清胃熱知母：甘寒清熱養(yǎng)陰炙甘：補(bǔ)中粳米：養(yǎng)胃氣原文219：三陽(yáng)合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)，遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ)。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。提要：補(bǔ)述陽(yáng)明胃熱熾盛證的脈證傷寒論陽(yáng)明病篇七版分析：治禁：影響胃腸氣機(jī)卒滯不通—腹?jié)M推之可不大便迫津外出—汗自出傷津耗氣—身重傷津耗氣面部經(jīng)脈失養(yǎng)—口不仁面垢上擾心神—譫語(yǔ)膀胱失約—遺尿胃熱熾盛忌汗無(wú)表證胃熱亢盛誤汗—譫語(yǔ)忌下胃熱雖盛但腑實(shí)未成誤下陰竭于下—額上生汗陽(yáng)浮于上中陽(yáng)受傷—手足厥冷傷寒論陽(yáng)明病篇七版施治：予白虎湯應(yīng)用：仲景本身運(yùn)用陽(yáng)明胃熱熾盛厥陰病熱厥證熱痹證傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文168：傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而渴，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。原文169：傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。原文222：若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。原文170：傷寒，脈浮，發(fā)汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎?，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之。傷寒論陽(yáng)明病篇七版提要：胃熱熾盛氣津兩傷及白虎禁忌證分析：太陽(yáng)病誤治胃熱熾盛氣津兩傷

大煩大渴

白虎湯時(shí)時(shí)惡風(fēng)背微惡寒舌上干燥口干舌燥加人參益氣生津白虎加人參湯表未解當(dāng)然不可用白虎湯傷寒論陽(yáng)明病篇七版鑒別：白虎加參證氣津兩傷白虎證無(wú)氣津兩傷時(shí)時(shí)惡風(fēng)本證背微惡寒太陽(yáng)中風(fēng)證原文223：若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。原文224：陽(yáng)明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便也。

胃熱熾盛傷寒論陽(yáng)明病篇七版提要：繼221、222條津氣兩傷進(jìn)一步發(fā)展，水熱互結(jié)下焦證治分析：脈浮—言里熱盛非表脈發(fā)熱喝欲飲水小便不利—水停下焦治法：育陰清熱利水—豬苓湯方義：茯苓豬苓澤瀉—利水滑石—清熱利水阿膠—育陰陽(yáng)明胃熱熾盛之征對(duì)陰傷有熱者尤宜傷寒論陽(yáng)明病篇七版鑒別：豬苓湯證五苓散證221222條223闡明陽(yáng)明三清法來(lái)路、機(jī)理、表現(xiàn)、治則和方藥。及后世三焦辨證源于此也。傷寒論陽(yáng)明病篇七版二、陽(yáng)明實(shí)證原文207:陽(yáng)明病，不吐，不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。原文249：傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。原文248：太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。提要：胃燥熱結(jié)的證治傷寒論陽(yáng)明病篇七版分析：心煩—胃燥熱結(jié)濁熱上擾指吐下未經(jīng)吐下法心煩示胃燥熱結(jié)之法經(jīng)吐下法后心煩示虛煩指欲吐—熱邪迫胃指不吐—熱結(jié)于胃蒸蒸發(fā)熱—喻蒸籠中熱氣，從內(nèi)向外蒸騰，肌膚熱而潤(rùn)濕，發(fā)熱與汗出俱見(jiàn)，以此區(qū)別太陽(yáng)中風(fēng)胃熱亢盛里熱外透熱迫津出腹脹滿—熱結(jié)于腸，胃腸氣機(jī)不通，推之與大便秘結(jié)俱見(jiàn)不吐不下傷寒論陽(yáng)明病篇七版鑒別：腹脹滿本方證66條厚樸生姜半夏人參湯證本方證虛煩證(76條梔豉證)心煩傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文213：陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服。原文250：太陽(yáng)病，若吐，若下，若發(fā)汗，微煩，小便數(shù)，大便硬者，與小承氣湯，和之愈。原文214：陽(yáng)明病，譫語(yǔ)發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。提要：實(shí)熱內(nèi)結(jié)不甚（輕證）傷寒論陽(yáng)明病篇七版分析：方義：枳樸—理氣消痞大黃—清熱去實(shí)陽(yáng)明汗出過(guò)多津液外泄實(shí)熱內(nèi)結(jié)（“胃中燥”）濁熱上擾—譫語(yǔ)腑氣不通—大便必硬但不甚—脈來(lái)滑疾輕下實(shí)熱—小承氣湯傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文238：陽(yáng)明病，下之，心中懊忄農(nóng)而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。原文239：病人不大便五六日是，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。原文215：陽(yáng)明病，譫語(yǔ)有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文241：大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。原文242：病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不得臥者，有燥屎也。宜大承氣湯。原文212：傷寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之。若一服利則止后服。傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文217：汗出譫語(yǔ)者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過(guò)經(jīng)乃可下之。下之若早，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯。原文220：二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足濈然汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯。語(yǔ)者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過(guò)經(jīng)乃可下之。下之若早，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯。提要：實(shí)熱內(nèi)結(jié)重證證治傷寒論陽(yáng)明病篇七版分析：潮熱—津傷熱伏，熱結(jié)已甚汗出—熱迫津出手足戢戢汗出—津液耗竭僅從其主的四肢而出不惡寒—表解身重—熱盛津傷筋肉失養(yǎng)短氣喘促—實(shí)熱內(nèi)結(jié)肺氣不利繞臍痛腹?jié)M不大便—實(shí)熱內(nèi)結(jié)腑氣不通脈遲—實(shí)熱結(jié)于腸氣血運(yùn)行受阻傷寒論陽(yáng)明病篇七版治法：瀉熱蕩結(jié)—大承氣湯方義：大黃（后下）瀉熱攻下厚樸枳實(shí)（一倍量）—理氣除滿芒硝—軟堅(jiān)潤(rùn)燥傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文252：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表證者，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯。原文253：陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。原文254：發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。提要：述陽(yáng)明三急下法傷寒論陽(yáng)明病篇七版分析：急下之概念急下—急引捍熱之邪從大腸而泄，防止津液枯竭（亡陰）之危候，即“急下存陰”捍熱是捍氣結(jié)聚捍氣：胃中水谷生化之精氣，故名水谷之捍氣，其運(yùn)行于脈外，在內(nèi)溫養(yǎng)臟腑，外側(cè)敷布體表衛(wèi)氣，此即經(jīng)曰：“衛(wèi)氣者，水谷之捍氣也”。急下之急者，立即也下者，大承氣湯也傷寒論陽(yáng)明病篇七版急下之見(jiàn)陽(yáng)明捍熱是津傷熱盛進(jìn)一步發(fā)展而成終致陽(yáng)亢陰竭。陽(yáng)明捍熱可上沖則“目中不了了，睛不和”252。外迫“發(fā)熱汗多”253，“內(nèi)結(jié)腹?jié)M痛”254。急下是仲景治未病的體現(xiàn)，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，在陰液未竭之前就要急下捍熱，此即“有一分津液，便有一分生機(jī)”。急下是“釜底抽薪”法傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文255：腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。提要：言陽(yáng)明腑實(shí)的特征為腹?jié)M甚，無(wú)休止。原文256：陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利。其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，失也，互相克賊，名為負(fù)也，脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。提要：陽(yáng)明實(shí)熱內(nèi)結(jié)重證以腹脹痛，大便必硬，但亦有熱結(jié)旁流之下利，亦予大承氣湯攻下而愈。傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文247：趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。原文246：脈浮而芤，浮為陽(yáng)，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽(yáng)則絕。原文245：脈陽(yáng)微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過(guò)。陽(yáng)脈實(shí)，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過(guò)。太過(guò)者，為陽(yáng)絕于里，亡津液，大便因硬也。提要：脾約證證治／津傷便秘證治傷寒論陽(yáng)明病篇七版分析：脾約證：陽(yáng)明汗多胃津不足致脾不為胃運(yùn)行津液，以大便秘結(jié)為主證古病名。胃津不足脾不為胃行其津液趺陽(yáng)脈浮—胃中有熱澀—脾陰不足小便數(shù)—津滲膀胱大便硬—腸中泛津治法：潤(rùn)腸通便—麻子仁丸—小承氣加麻仁、白芍、杏仁而成。傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文233：陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。提要：津傷便秘的外治法分析：密煎導(dǎo)豬膽汁土瓜根宜欲自大便時(shí)導(dǎo)之,為導(dǎo)法應(yīng)用的關(guān)鍵所在,須牢記。陽(yáng)明法多汗若發(fā)汗津液受傷—便硬不宜攻下宜導(dǎo)法傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文208：陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下。提要：辨表里及大小承氣湯的應(yīng)用傷寒論陽(yáng)明病篇七版分析：脈遲有力，潮熱，身無(wú)汗而手足、戢然汗出或兼見(jiàn)身重，短氣，腹?jié)M而喘者，里己成實(shí)可用大承氣湯攻下。熱不潮且仍有惡寒發(fā)熱汗出者，為表邪未解，宜先表后里。雖有潮熱便秘，脈不沉遲有力，而見(jiàn)滑脈微汗，未見(jiàn)手足戢然汗出,腹大滿者宜小承氣湯輕下。傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文209：，陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便后硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。提要：辨大小承氣湯應(yīng)用傷寒論陽(yáng)明病篇七版分析：見(jiàn)潮熱，必須大便硬結(jié)。（即腸中有燥屎），方得用大承氣湯攻之。腸中燥屎外候?yàn)樯頍o(wú)汗、手足濈濈然汗出（參185、188）如果燥屎的外候不明顯，可用小承氣湯試探，藥后轉(zhuǎn)矢氣，是藥力不及，證明有燥屎，可用大承氣湯攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣是燥屎未形成，攻之則脾胃受傷而見(jiàn)腹?jié)M不能食，此時(shí)不但不能消谷，即飲水亦見(jiàn)嘔逆。試探之后，觀潮熱便秘是邪熱又結(jié)于腸，可用小承氣湯輕下以和胃氣再?gòu)?fù)重一句，即用小承氣湯不轉(zhuǎn)矢氣，千萬(wàn)不可用大承氣湯攻下傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文211條：發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)，譫語(yǔ)，脈短者死；脈自和者不死。原文203條：陽(yáng)明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，當(dāng)問(wèn)其小便日幾行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。提要：述陽(yáng)明病中辨小便利否測(cè)（燥屎）大便的方法及以能食否辨腑氣的通暢與否。分析：自學(xué)傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文204：傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之。原文205：陽(yáng)明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。原文206：陽(yáng)明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。原文189：陽(yáng)明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M、小便難也。原文194：陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。傷寒論陽(yáng)明病篇七版提要：大承氣湯治禁分析：204“傷寒嘔多”205“心下硬滿”為邪熱與水飲互結(jié)的痞不可攻206“面合色赤”為陽(yáng)明邪熱郁于經(jīng)不可攻189表證未解里實(shí)未成不可攻194陽(yáng)明中寒（胃氣虛）不可攻如熱擾胸膈如少陽(yáng)嘔吐示病位向上者不可攻不可攻傷寒論陽(yáng)明病篇七版三、陽(yáng)明病寒證原文190：陽(yáng)明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒。原文191：陽(yáng)明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。原文226：若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦提要：陽(yáng)明寒證的辨證傷寒論陽(yáng)明病篇七版分析：190以能食與否辨陽(yáng)明中風(fēng)中寒，然而中風(fēng)中寒實(shí)質(zhì)是辨胃氣強(qiáng)弱191繼上條以中寒感受外邪的表現(xiàn)（胃虛感邪，不能分清水谷，故不能食，小便不利，繼之寒水凝后，氣不化津，津液外泄，手足汗出大便先硬后溏）226胃中素體虛冷—不能食，噦傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文243：食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。提要：陽(yáng)明虛寒證的證治分析：食谷欲嘔—胃氣虛寒，濁陰上逆，是陽(yáng)明胃腑本身病變，只有嘔吐下利故云屬陽(yáng)明

得湯反劇者，屬上焦—言嘔吐有寒熱之別若服吳萸湯嘔吐加劇為熱嘔。治法：溫胃散寒降逆止嘔—吳萸湯方義：吳萸溫胃散寒重用生姜配參草—補(bǔ)虛和中傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文197：陽(yáng)明病，反無(wú)汗而小便不利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳、不嘔、手足不厥者，頭不痛。提要：本條與191條為仲景述陽(yáng)明中寒感受外邪二種臨床表現(xiàn)。傷寒論陽(yáng)明病篇七版四、陽(yáng)明病虛證原文196：陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中狀者，此以外虛故也。提要：胃虛不能化津在外的表現(xiàn)分析：反無(wú)汗—本應(yīng)多汗，今無(wú)汗胃虛不能 化津肌肉失養(yǎng)故身癢應(yīng)用:若皮膚癢,尤見(jiàn)老年人,可考慮補(bǔ)中健脾法如四君子湯類(lèi)方每每收效，其理論依據(jù)就在此出。傷寒論陽(yáng)明病篇七版第三節(jié)、陽(yáng)明病變證

一、發(fā)黃證

原文199：陽(yáng)明病，發(fā)汗，小便不利，心中懊憹，身必發(fā)黃。原文236：陽(yáng)明病，發(fā)熱，汗出者，此為越熱，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無(wú)汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。原文260：傷寒八九日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。傷寒論陽(yáng)明病篇七版提要：述濕熱發(fā)黃成因及濕熱發(fā)黃證治分析：無(wú)汗—熱不得外越小便不利—濕不得下泄—發(fā)黃—心中懊憹濕熱郁蒸濕熱郁滯（“瘀熱在里”）于內(nèi)心神受擾—心中懊憹于外肌膚—身黃、黃如橘子色推之目黃瘦黃意在其中于上—身無(wú)汗劑頸而還于中—胃腸氣機(jī)壅滯—腹脹滿大便溏或硬灼傷胃津—口渴引水漿于下—小便不利傷寒論陽(yáng)明病篇七版施治：清熱利濕退黃—茵陳蒿湯方義：茵陳—清熱利濕退黃圣藥梔子—清三焦?jié)駸岽簏S同煎—清熱導(dǎo)滯傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文261：傷寒，身黃，發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之。提要：濕熱發(fā)黃熱重于濕的證治分析：身黃—日黃溲黃意在其中，色澤鮮明發(fā)熱—心煩口渴舌紅苔黃脈數(shù)意在其中治法：清泄?jié)駸嵬它S—梔子柏皮湯方義：梔子清泄?jié)駸狳S柏助梔清熱傷寒論陽(yáng)明病篇七版原文262：傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。提要：濕熱發(fā)黃兼表的證治分析：“瘀熱在里”與“身必黃”二句斷言濕熱發(fā)黃證無(wú)疑傷寒—太陽(yáng)表證不言脈證屬省文以方測(cè)證—濕熱發(fā)黃兼表治法：清熱利濕兼解表—麻黃連喬赤小豆湯鑒別：茵陳蒿湯證梔子柏皮證麻黃連喬赤小豆證異同之處