肝硬化病人護 理 查 房

肝硬化病人護理查房匯報人：1學習內容定義病因和發(fā)病機制臨床表現治療基本原則護理診斷及護理措施健康教育定義：是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因引起的慢性進行性彌漫性肝損傷。病因：病毒性肝炎、酒精中毒、血吸蟲病、藥物或化學毒物、膽汁淤積、循環(huán)障礙。臨床表現：（一）代償期：以乏力、食欲不振為主要表現，肝、脾輕度大，質地偏硬，肝功能正?；蜉p度異常。（二）失代償期（三）并發(fā)癥失代償期1、肝功能減退的臨床表現：全身癥狀和體征：一般狀況及營養(yǎng)狀況均較差，呈肝病面容。消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腹瀉。出血傾向和貧血：鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點等內分泌功能失調：雌激素增多，雄激素和糖皮質激素減少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多失代償期2、門靜脈高壓的臨床表現：（1）脾大（2）側支循環(huán)的建立及開放（3）腹水食管胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔核形成側支循環(huán)的建立腹壁血管顯露失代償期（3）腹水是肝硬化肝功能失代償期最主要的臨床表現。腹水形成的機制：門脈高壓低蛋白血癥肝淋巴液生成過多抗利尿激素分泌過多繼發(fā)性醛固酮增多失代償期3、肝臟情況：肝臟縮少，堅硬、表面呈結節(jié)樣，邊緣銳，一般無壓痛臨床表現：（三）并發(fā)癥：上消化道出血感染肝性腦病原發(fā)性肝癌功能性腎衰竭電解質和酸堿平衡紊亂肝硬化治療的基本原則代償期：針對病因，加強一般治療，緩解病情，延長代償期失代償期：對癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥肝硬化的護理診斷體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。營養(yǎng)失調，低于機體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關?；顒訜o耐力：與肝功能減退、大量腹水有關有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關。肝硬化的護理診斷焦慮：與擔心預后和經濟負擔有關有體液不足的危險：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關知識缺乏有感染的危險自我形象紊亂肝硬化的護理措施——體液過多護理目標：減輕病人腹脹、水腫癥狀，身體舒適感增加護理措施：

1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負荷。2.避免使腹內壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進水量限制在1000ml/d

4.保持口腔清潔，指導病人避免用力刷牙。5.病情監(jiān)測：監(jiān)測血電解質、生命體征，測量腹圍和體重，準確記錄出入量。

6.用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質和酸堿平衡。

7.協助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質，標本及時送檢。肝硬化的護理措施——營養(yǎng)失調低于機體需要量護理目標：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。護理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴禁煙酒。2.限制鈉水的攝入，每日進水量限制在1000ml左右；如有低鈉血癥，則限制在500ml以內，3.肝功能嚴重損害或肝性腦病先兆者，應限制或禁食蛋白質。病情好轉后，逐漸恢復攝入蛋白質，以植物蛋白質為主。4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療。必要時遵醫(yī)囑給以靜脈補充足夠的營養(yǎng)。5..多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預防低血鉀。肝硬化的護理措施——活動無耐力護理目標：病人能夠遵循休息和活動計劃，活動耐力增加護理措施：1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.協助病人日?；旧睢?.與病人一起制訂活動計劃，逐漸提高活動耐力。肝硬化的護理措施——有皮膚完整性受損的危險護理目標：使病人皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。護理措施：1.注意全身皮膚、粘膜的保護，內衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。2.協助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護理，口唇干燥者涂石蠟油保護。3.女病人注意會陰部的清潔衛(wèi)生；男病人陰囊水腫明顯時，用紗布托起，防破潰。4.長期臥床者要按時翻身，保持床單及衣服整潔。5.對嚴重瘙癢的病人要及時修剪指甲，防搔傷皮膚。6.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補充白蛋白。肝硬化的護理措施——焦慮護理目標：使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護理。護理措施：1.加強溝通，鼓勵病人訴說自身感受和內心憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。3.指導家屬在情感上關心和支持病人，減輕病人的心理壓力。4.對表現出嚴重焦慮和抑郁的病人，應加強巡視并及時進行干預，以免發(fā)生意外。健康教育1.疾病知識指導2.休息指導3.飲食指導4.皮膚的保護5.用藥指導6.照顧者的指導7.心理指導病例介紹患者孫XX，男，37歲，已婚，安徽宿州人。因“反復納差、乏力9年，嘔血黑便20余天”入院。病例特點：1.患者乙肝病史9年，脾切史2月余，有輸血史，否認結核、傷寒，瘧疾等病史，否認高血壓、糖尿病、冠心病史，否認煙酒嗜好。2.患者9年前無明顯誘因出現納差、乏力、厭油、尿黃，于皖北總醫(yī)院查出大三陽，肝功異常，乙肝病毒定量升高，后于皖北總醫(yī)院住院，予保肝、拉米夫定抗病毒治療，效果可。20余天前無明顯誘因出現嘔血一次，為暗紅色，量約50ml，再次于皖北總醫(yī)院住院治療，住院期間無嘔血，出現黑便3次，不成形，量共約400g，后因出現肝性腦病，轉入ICU繼續(xù)保肝、利尿、抗感染等治療，效果可，為進一步診治收入我院。病程中無腹痛、腹瀉、精神，睡眠可，飲食情況差，有發(fā)熱、尿黃、咳嗽、咳痰，為黃白色粘液痰，伴胸悶、腹脹、口腔潰瘍，無嘔血或黑便。3.查體：T36.6，P74次/min，,R18次/min,BP110/66，神志清，精神可，肝性面容，鞏膜黃染，肝掌（+），未見蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大，雙肺呼吸音粗，右肺下葉呼吸音低，未聞及干濕羅音，心律病例介紹齊，未聞及病理性雜音，腹部膨隆，下腹可見長約10cm瘢痕，腹壁張力高，腹壁靜脈無顯露，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，Murphy征（-），肝區(qū)無叩痛，移動性濁音（+），腸鳴音34，雙下肢無凹陷性水腫。4.輔助檢查：胸部CT：雙側胸腔大量積液血檢：肝功白蛋白30.0g/l，直接膽紅素10.8umol/l腹部彩超：肝硬化、膽囊壁毛糙，脾大5.初步診斷：乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期），脾切除術后6.診療計劃：入院后急查血常規(guī)、血型、交叉配血、凝血功能等，給予抑酸，抗炎，保肝，利尿等對癥治療，糾正電解質紊亂，維持內環(huán)境穩(wěn)定，并進一步完善相關輔助檢查。護理診斷體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關體溫過高：與肝功能減退、機體抵抗力降低引起感染及肺部感染有關營養(yǎng)失調，低于機體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。活動無耐力：與肝功能減退、腹水有關有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關。護理診斷潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。焦慮：與擔心預后和經濟負擔有關有體液不足的危險：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關知識缺乏有感染的危險自我形象紊亂護理措施——體液過多護理目標：減輕腹脹，增加患者身體舒適感

1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負荷。2.避免使腹內壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進水量限制在1000ml/d；改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。4.保持口腔清潔，指導病人避免用力刷牙。5.病情監(jiān)測：監(jiān)測血電解質、生命體征，測量腹圍和體重，準確記錄出入量。

6.用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質和酸堿平衡。

7.協助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質，標本及時送檢。護理措施——體溫過高護理目標：患者未出現體溫過高，舒適度增加護理目標:1.降低體溫2.加強病情觀察3.補充營養(yǎng)和水分4.促進患者舒適5.心理護理護理措施——營養(yǎng)失調低于機體需要量護理目標：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。護理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。2.限制鈉水的攝入，每日進水量限制在1000ml左右。3.指導患者限制或禁食蛋白質。病情好轉后，逐漸恢復攝入蛋白質，以植物蛋白質為主。4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療。5.多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預防低血鉀。護理措施——活動無耐力護理目標：病人能夠遵循休息和活動計劃，活動耐力增加護理措施：1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.協助病人日?；旧睢?.與病人一起制訂活動計劃，逐漸提高活動耐力。護理措施——有皮膚完整性受損的危險護理目標：使病人皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。護理措施：1.注意全身皮膚、粘膜的保護，內衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。2.協助病人于晨起、餐后、睡前漱口。3.對嚴重瘙癢的病人要及時修剪指甲，防搔傷皮膚。4.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補充白蛋白。護理措施——潛在并發(fā)癥護理目標：使病人意識清楚，防止出現肝性腦病；無出血現象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。護理措施：1.評估病人意識狀態(tài)。囑家人陪伴，做好安全防范措施。2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑使用降氨藥、護肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。3.遵醫(yī)囑給予輸液、補充白蛋白，以補充血容量，減輕腹水及水腫，遵醫(yī)囑使用止血劑。4.遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測血紅蛋白、血細胞比容等指標。護理措施——焦慮護理目標：使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護理。護理措施：1.加強溝通，鼓勵病人訴說自身感受和內心憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。3.指導家屬在情感上關心和支持病人，減輕病人的心理壓力。

健康教育1、幫助病人和家屬了解本病有關知識2、保證身心休息，預防誘發(fā)因素3、遵守飲食原則，適當鍛煉，預防感染4、按醫(yī)師處方用藥，定期復查5、并發(fā)癥的觀察及預防6、家屬應理解和關心病人拓展一次性粘貼式肛袋在腹腔穿刺術后腹水滲漏病人中的應用腹腔穿刺術在臨床中適應于肝硬化腹水、肝癌、腹膜炎等疾病的診斷和治療。臨床資料顯示，一些患者因腹壓高、腹壁脂肪層薄，在腹腔穿刺術后容易出現腹水滲漏。針對該種情況，傳統(tǒng)方法是使用一次性敷貼或無菌紗布貼于穿刺點。觀察結果顯示經過更換穿刺點敷料及加壓覆蓋后仍出現反復滲漏，穿刺點傷口護理效果不佳。使用一次性粘貼式肛袋能夠有效處理腹腔穿刺術后出現腹水滲漏的問題肝硬化病人護理查房匯報人：1匯報人：小1貓時間：204X肝硬化失代償期護理查房病歷回顧姓名：···性別：男年齡：50歲民族：黎族主訴：腹痛伴全身乏力3余月現病史：患者三月前無明顯誘因出現腹脹，腹部進行性變大，無腹痛，無惡心，嘔吐，無畏寒，發(fā)熱，無胸悶，氣促，無腹瀉及里急后重，感全身乏力，稍感頭暈，無視物旋轉，無黑蒙，無頭痛，當時前往樂東黎族人民醫(yī)院診治，行電子胃鏡提示；1.胃竇潰瘍（A1期，治療后復發(fā))2.十二指腸球炎。腹部彩超：肝硬化并腹水，脾大，診斷為：1肝硬化失代償期、腹水2、胃潰瘍3、十二指腸球炎。為進一步診療門診以“1、肝硬化失代償期腹水2、貧血查因“收治我院。自起病以來，患者納差、睡眠一般，大便正常，小便量少。體重進行性增加。輔助檢查：T37.7℃，P112次/分，R20次/分，BP117/74mmHg，發(fā)育正常，體型中等，肝性面容，貧血貌，鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，未見肝掌、蜘蜘蛛痣，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音，心率112次/分，率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，輔膨隆、未見腹壁淺表靜脈曲張，質軟，觸診不滿意，移動性濁音陽性，腸鳴音4次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫。初步診斷：

1、酒精性肝硬化失代償期腹水：患者男性，50歲，全身乏力，腹脹3月，有長期飲酒史，查體示肝性面容，貧血，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫，行腹部CT、彩超確診。2、貧血查因：患者外院血常規(guī)提示重度貧血，綜合患者病史，不排除消化性潰瘍出血或食管胃底靜脈曲張破裂出血，但患者自訴近期無明顯消化道出血病史，擬行電子胃鏡復查進一步明確診斷3、胃潰瘍：根據病史考慮該診斷4、十二指腸球炎：根據病史考慮該診斷1、生命體征：體溫:36.6℃脈搏：100呼吸：22血壓：124/702、皮膚黏膜：皮膚干枯粗糙，有瘀點、瘀斑。頸、胸、顏面未見蜘蛛痣，骶尾部、雙側坐骨結節(jié)有陳舊性壓瘡。3、試觸叩聽：肝性面容、腹部膨隆，未見腹壁淺靜脈顯露，雙下肢輕度水腫。肝臟未觸及。鼓音，呈移動性濁音。腸鳴音4-6次/分。護理查體肝硬化是一種常見的有不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。肝硬化的相關知識一(多)種病因肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成（組織學改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的（臨床表現）慢性肝病分泌膽汁每日600～1000m1代謝功能參與碳水化物、蛋白質和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對雌激素和抗利尿激素具有滅能作用凝血功能肝是合成或產生許多凝血物質的場所解毒作用通過分解、氧化和結合等力式而成為無毒吞噬或免疫作用Kupffer細胞的吞噬作用造血和調節(jié)血液循環(huán)肝臟的生理功能肝硬化病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁淤積循環(huán)障礙化學毒物或藥物營養(yǎng)障礙代謝障礙

代償期-----癥狀輕，缺乏特異性癥狀：早期以乏力、食欲不振特為突出，伴有惡心，嘔吐、厭油膩、腹脹、腹瀉、上腹不適等。體征：肝、脾輕度腫大肝硬化的臨床表現失代償期-----癥狀明顯

主要表現為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征肝功能減退臨床表現：全身癥狀：乏力、消瘦、肝性面容、皮膚干枯粗糙、浮腫、口角炎。消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、黃疸。出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、乳房發(fā)育、皮膚色素沉著，尿量減少、浮腫。肝硬化的臨床表現肝硬化失代償期-----癥狀明顯1、門靜脈高壓癥的臨床表現：脾大：因長期淤血而大。晚期脾大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數減少。側支循環(huán)的建立和開放：食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴張。腹水、臍疝：⑴門靜脈高壓：腹腔臟器毛細血管靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔⑵低蛋白血癥：使血漿膠體滲透壓降低，血管內液外滲⑶淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時肝內淋巴生成增多，淋巴管內壓力增高，使大量淋巴液滲出至腹腔⑷抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：腎鈉重吸收增加肝硬化巨脾體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關營養(yǎng)失調低于機體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關?；顒訜o耐力：與肝功能減退、大量腹水有關有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝性腦病焦慮：與對疾病知識的缺乏，長期住院擔心預后有關護理診斷1、囑病人多臥床休息取半臥位，抬高下肢，以減輕水腫2、避免腹內壓劇增：避免劇烈咳嗽，打噴嚏、用力排便等。3、限制鈉水攝入：無鹽或低鹽飲食，進水量控制在1000ml/d。4、病情觀察：監(jiān)測病人的生病體征，測量病人的腹圍和體重，準確記錄出入量。護理措施---體液過多1、飲食護理：給予高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化飲食，嚴禁煙酒。限制鈉水攝入，食用含鈉低的食物，例如糧谷類、瓜茄類、水果等，避免食用咸肉、醬菜、醬油等。2、遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)3、對病人的營養(yǎng)狀況進行監(jiān)測護理措施---營養(yǎng)失調：低于機體需要量1、囑病人多臥床休息，保持充足睡眠和休息。2、協助病人的日?；旧睢?、與病人制定活動計劃，逐漸提高活動耐力4、確保患者能隨手觸到呼叫器，床兩邊拉起床欄防跌倒。護理措施---活動無耐力1、囑病人2小時翻身一