肋骨骨折教學(xué)查房幻燈片

骨科病區(qū)呂小娟教學(xué)查房

肋骨骨折的護(hù)理肋骨骨折教學(xué)查房-參加人員：肋骨骨折教學(xué)查房-患者病史介紹姓名：陳術(shù)全性別：男年齡：59歲民族：漢婚姻：已婚入院日期：2016年03月02日入院診斷：多發(fā)肋骨骨折既往史：無(wú)現(xiàn)病史：患者及家屬訴患者于2016年03月02日下午16左右在家附近砍樹(shù)枝時(shí)不慎摔倒致傷，傷后即感雙側(cè)胸部疼痛明顯，左側(cè)為甚，左上肢活動(dòng)受限，伴有胸悶氣緊，無(wú)明確頭部受傷，無(wú)呼吸困難，未曾在意，休息后仍未緩解，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，疼痛持續(xù)，遂至我院門診求治，門診行X片檢查提示：1）腰椎骨質(zhì)增生，L1改變結(jié)合臨床；2）骨盆未見(jiàn)異常；3）左踝關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常。為進(jìn)一步觀察及治療，門診以“1、多發(fā)肋骨骨折；2、液氣胸；3、胸壁挫傷；4、肺挫傷；5、左踝關(guān)節(jié)損傷；6、皮膚擦挫傷?！笔罩稳朐??；颊咦云鸩∫詠?lái)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭昏頭痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，飲少納差，二便正常。肋骨骨折教學(xué)查房-入院護(hù)理評(píng)估T36.3℃P66次／分R20次／分BP148／84mmHg神清，神萎，急性痛苦病容，輪椅推入病房，胸廓無(wú)明顯畸形，無(wú)明顯桶狀胸，雙側(cè)胸廓擠壓痛，左側(cè)為甚，雙側(cè)胸部壓痛，左側(cè)胸部壓痛明顯，未強(qiáng)求骨擦感，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，未捫及明顯骨擦感，雙肺叩呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音。左踝關(guān)節(jié)腫脹，內(nèi)踝處腫脹明顯，踝前見(jiàn)散在皮膚擦挫傷，出血，觸壓痛明顯，未觸及明顯骨擦感，踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可，患肢遠(yuǎn)端血循感覺(jué)運(yùn)動(dòng)良好。生理反射存在，病理反射未引出。腹平軟，肝脾腎區(qū)無(wú)明顯叩痛。肋骨骨折教學(xué)查房-輔助檢查X片：1）腰椎骨質(zhì)增生，L1改變結(jié)合臨床；2）骨盆未見(jiàn)異常；3）左踝關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常。CT：1）雙下肺后頁(yè)模糊影；2）兩側(cè)多支肋骨骨折；3.兩側(cè)胸腔少量積液，左側(cè)胸腔少量積氣；4）余未見(jiàn)明顯異常。肋骨骨折教學(xué)查房-治療醫(yī)囑予骨科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理普食肋骨固定帶制動(dòng)臥床休息吸氧，心電監(jiān)護(hù)醫(yī)囑予以消腫活血營(yíng)養(yǎng)骨質(zhì)等對(duì)癥治療肋骨骨折教學(xué)查房-護(hù)理診斷與相關(guān)因素肋骨骨折教學(xué)查房-1、疼痛---與肋骨骨折有關(guān)2、自理能力下降---與骨折疼痛有關(guān)3、焦慮

---與擔(dān)心疾病和預(yù)后有關(guān)4、氣體交換受損---與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受限、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)5、潛在并發(fā)癥---內(nèi)臟出血--胸部肋間血管損傷，肺裂傷，心內(nèi)大血管、心臟損傷護(hù)理診斷與相關(guān)因素肋骨骨折教學(xué)查房-1、疼痛---與肋骨骨折有關(guān)

目標(biāo)：病人疼痛能耐受護(hù)理措施1.咳嗽的時(shí)候用手稍用力按住骨折的地方，可以減輕疼痛。肋骨固定帶固定胸部。2.保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。3.轉(zhuǎn)移注意力，可看電視，聊天等分散注意力。4.保持環(huán)境安靜舒適，耐心聽(tīng)取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。5.飲食應(yīng)選清淡、高蛋白、低脂、無(wú)刺激的易消化食物，不宜過(guò)飽，少量多餐。保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛。評(píng)價(jià)：3月6日患者訴疼痛明顯緩解肋骨骨折教學(xué)查房-2、自理能力下降---與骨折疼痛有關(guān)

目標(biāo)：病人臥床期間生活需要得到滿足

措施：1、協(xié)助病人生活護(hù)理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教會(huì)病人使用床頭傳呼器以便及時(shí)呼叫護(hù)士，得到幫助。4、鍛煉患側(cè)肢體，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)上肢，使之能從頭頂達(dá)到對(duì)側(cè)的耳廓。評(píng)價(jià)：3月5日病人的生活需要基本得到滿足，。肋骨骨折教學(xué)查房-3、焦慮

---與擔(dān)心疾病和預(yù)后有關(guān)

目標(biāo)：焦慮消除護(hù)理措施：1.加強(qiáng)心理護(hù)理，以支持和疏泄療法為主要內(nèi)容。幫助病人了解疾病，認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)，消除疑慮。2.告知病人預(yù)后成功案例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病信心。3.加強(qiáng)巡視，多于病人交流，耐心聆聽(tīng)病人需求。4.積極鼓勵(lì)和協(xié)助病人咳嗽、排痰及早期下床活動(dòng)，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

評(píng)價(jià)：03月8日患者焦慮緩解肋骨骨折教學(xué)查房-4、氣體交換受損---與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受限、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)

目標(biāo)：患者呼吸運(yùn)動(dòng)正常護(hù)理措施：1.密切觀察患者呼吸情況。2.指導(dǎo)患者有效咳嗽。3.遵醫(yī)囑給予吸氧。4.指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉。5.緩解患者的疼痛，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。評(píng)價(jià)：03月06日患者呼吸時(shí)疼痛已明顯緩解，呼吸運(yùn)動(dòng)基本正常，氣體交換未受損。肋骨骨折教學(xué)查房-5、潛在并發(fā)癥---內(nèi)臟出血--胸部肋間血管損傷，肺裂傷，心內(nèi)大血管、心臟損傷

目標(biāo)：病人胸部閉合性損傷出血情況能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。護(hù)理措施1、告知患者絕對(duì)臥床的重要及活動(dòng)的危害性，教會(huì)其床上用餐，及使用便盆。2、嚴(yán)密觀察活動(dòng)性出血的癥狀和體征，以便及時(shí)處理。3、心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓、脈搏、呼吸。4、注意多食水果、蔬菜，鼓勵(lì)飲水，勿用力排便避免骨折斷端刺破胸膜或肺臟引起血?dú)庑亍?、聽(tīng)雙肺呼吸音，了解有無(wú)胸腔積血。6、一旦發(fā)生大出血情況，迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液補(bǔ)血，作緊急開(kāi)胸探查手術(shù)準(zhǔn)備。評(píng)價(jià)：3月03日患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)內(nèi)出血情況。

肋骨骨折教學(xué)查房-健康教育1、告訴病人絕對(duì)臥床休息，半臥位，嚴(yán)禁下床活動(dòng)。多根肋骨骨折應(yīng)絕對(duì)臥床40天左右方可下床活動(dòng)，以免骨折斷端刺傷肺，強(qiáng)調(diào)一定遵照?qǐng)?zhí)行，即使自我感覺(jué)良好，也不可以隨意下床活動(dòng)，不可私自去除肋骨固定帶。2、鼓勵(lì)病人有效咳嗽，深呼吸，鍛煉肺部，以利肺擴(kuò)張。3、遵醫(yī)囑霧化吸入，以稀釋痰液，預(yù)防肺部感染。4、飲食宜清淡，忌食生冷、油膩、腥發(fā)刺激食物；多食新鮮蔬菜水果，多飲水，保持大便通暢。5、告訴病人要戒煙，吸煙是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。6、房間要定期通風(fēng)，保持空氣新鮮，并注意寒冷刺激。肋骨骨折教學(xué)查房-出院指導(dǎo)

1、1個(gè)月后可下床活動(dòng)，適量的運(yùn)動(dòng)如散步、慢跑。半個(gè)月后復(fù)查。2、適當(dāng)?shù)男菹⒂欣隗w質(zhì)的恢復(fù)，要?jiǎng)谝萁Y(jié)合。3、適當(dāng)?shù)脑鎏硪卤?，避風(fēng)寒，防感冒，以防引起肺部感染。4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)綜合營(yíng)養(yǎng)的重要性。多食補(bǔ)氣血，壯筋骨，潤(rùn)肺之品，如：牛、羊肉、雞蛋、牛奶、肉湯、骨頭湯、梨、蜂蜜、核桃、大棗等。5、按時(shí)服用藥物。肋骨骨折教學(xué)查房-【相關(guān)知識(shí)回顧】

肋骨共有12對(duì)，呈弓形，左右對(duì)稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對(duì)肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第4~7肋較長(zhǎng)且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。肋骨骨折教學(xué)查房-【病因和病理】

直接暴力

棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血?dú)庑?。間接暴力塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機(jī)會(huì)較少。3.混合暴力直接暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果.肌肉收縮劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見(jiàn)于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松患者。肋骨骨折教學(xué)查房-肋骨骨折教學(xué)查房-【病因和病理】1單處骨折

是指肋骨僅一處折斷者。2多處骨折

是指每肋兩處以上折斷者。3多發(fā)骨折

指多根肋骨發(fā)生骨折。浮動(dòng)胸壁和反常呼吸多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱為反常呼吸連枷胸肋骨骨折教學(xué)查房-【臨床表現(xiàn)和體征】

【臨床表現(xiàn)】

胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)加重呼吸淺促：呼吸表淺，無(wú)發(fā)紺。

骨折處有壓痛及擠壓痛：可觸及骨折斷端或骨擦感。

反常呼吸運(yùn)動(dòng)：為多根多處肋骨骨折?！倔w征】血腫或瘀斑骨折部位可見(jiàn)局部腫脹壓痛、異?；顒?dòng)或骨擦音骨折部位有明顯壓痛點(diǎn)、按壓有異?；顒?dòng)或骨擦音。胸廓擠壓試驗(yàn)即胸腔前后或側(cè)向擠壓時(shí)骨折部位疼痛加劇。浮動(dòng)胸壁連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動(dòng)（反常呼吸）。肋骨骨折教學(xué)查房-【治療原則】閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時(shí)建立人工氣道，預(yù)防感染開(kāi)放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)抗感染治療措施鎮(zhèn)痛預(yù)防感染保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能肋骨骨折教學(xué)查房-【常見(jiàn)并發(fā)癥】

1、氣胸2、血胸右側(cè)氣胸肋骨骨折教學(xué)查房-1、氣胸若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。氣胸的類型：1、如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；2、如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開(kāi)放性氣胸；3、如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時(shí)空氣通過(guò)穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對(duì)肺的壓迫和縱隔的推移也

愈來(lái)愈大，則稱為張力性氣胸。肋骨骨折教學(xué)查房-血胸

胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者為血胸。

1、小量血胸（成人在0.5L以下）無(wú)明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀２、中量血胸（0.5-1.0L）有明顯失血性休克癥狀３、大量血胸（1.0L以上）有嚴(yán)重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺肋骨骨折教學(xué)查房-【檢查方法】X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。

CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血?dú)庑厍闆r。血胸血的來(lái)源（1）肺（2）心臟或大血管（3）胸壁的血管肋骨骨折教學(xué)查房-1、非進(jìn)行性血胸：量小者自行吸收，必要時(shí)行胸腔低位閉式引流。2、進(jìn)行性血胸：及時(shí)補(bǔ)充血容量，防低容性休克，開(kāi)胸探查、止血。3、凝固性血胸：

經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。4、機(jī)化性血胸：

手術(shù)治療。

【處理原則】肋骨骨折教學(xué)查房-胸腔閉式引流目的：①引流胸腔積氣、積血和積液

②重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置

③促進(jìn)肺膨脹適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。肋骨骨折教學(xué)查房-胸腔閉式原理胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。肋骨骨折教學(xué)查房-胸腔閉式引流術(shù)置管部位1、體位：半臥位2、置管部位排出氣體---患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間。引流液體---患側(cè)7，8肋骨,腋中線或腋后線。引流膿液---膿腔最低點(diǎn)。

肋骨骨折教學(xué)查房-肋骨骨折教學(xué)查房-肋骨骨折教學(xué)查房-肋骨骨折教學(xué)查房-胸腔閉式引流方法1一正壓連續(xù)排氣法：將胸腔引流管連接于床旁的單瓶水封正壓排氣裝置。適用于閉合性和張力性氣胸。二持續(xù)負(fù)壓排氣法：胸腔引流管連接于負(fù)壓連續(xù)排氣裝置使胸腔內(nèi)壓力保持負(fù)壓水平（以-8～-12cm水柱為宜）。本方法可迅速排氣，引流胸腔積膿，促使肺復(fù)張，使裂口早日愈合。適用于胸膜腔內(nèi)壓不高而肺仍未復(fù)張的氣胸，尤其是慢性氣胸和多發(fā)性氣胸。肋骨骨折教學(xué)查房-肋骨骨折教學(xué)查房-肋骨骨折教學(xué)查房-肋骨骨折教學(xué)查房-①30°～45°半臥位，以利呼吸與引流。②保持無(wú)菌,敷料清潔干燥，一旦滲濕，應(yīng)立即更換。③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100cm，以防瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔，造成逆行感染。妥善放置引流瓶，防止被踢倒。④按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶(24h)胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理1肋骨骨折教學(xué)查房-更換或傾倒時(shí)放無(wú)菌生理鹽水500ml，并作好標(biāo)記。更換或傾倒時(shí)放無(wú)菌生理鹽水500ml。肋骨骨折教學(xué)查房-肋骨骨折教學(xué)查房-。引流裝置是否密封；胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密；雙重夾閉引流管；嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。肋骨骨折教學(xué)查房-咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使胸膜腔內(nèi)氣體及液體排出，使肺復(fù)張。肋骨骨折教學(xué)查房-觀察與記錄：①觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng)(4~6cm)②觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄a.觀察記錄引流液量：術(shù)后5小時(shí)內(nèi)每小時(shí)<100ml，24小時(shí)<500ml。若連續(xù)2小時(shí)

>100ml/hr，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。b.觀察記錄引流液的性質(zhì)引流液出現(xiàn)綠色或咖啡色懷疑有吻合口瘺；引流液出現(xiàn)乳糜樣改變（米湯樣）患者為乳糜胸。

c.觀察記錄引流液的顏色開(kāi)胸術(shù)后引流液的顏色：深紅色淡紅色淡黃色；胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理3肋骨骨折教學(xué)查房-胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理4健康宣教:

A.講解胸腔引流管的重要性,目的。

B.指導(dǎo)病人及家屬在活動(dòng)或搬動(dòng)病人時(shí)注意保護(hù)引流管，勿脫出、打折。講解緩解疼痛的方法。告知患者要保持大便通暢，注意保暖。

C.病人下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶應(yīng)低于胸部水平。避免引流瓶過(guò)高，瓶?jī)?nèi)引流液倒流引起逆行感染。

肋骨骨折教學(xué)查房-拔管：①引流完成②肺擴(kuò)張良好1、生命體征穩(wěn)定。2、引流瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體溢出3、引流量很少，24h引流量小于100ml（48~72h后氣體流盡或液體<50ml/d、膿液<10ml/d）

。4、聽(tīng)診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好（X光、查體、夾管試驗(yàn)）。胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理5肋骨骨折教學(xué)查房-。

拔管時(shí)，囑患者深吸一口氣后屏氣，即迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布覆蓋引流傷口，再用膠布固定。拔管后觀察病人有無(wú)胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。肋骨骨折教學(xué)查房-(1)脫管處理：立即用手捏住、閉合傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。(2)水封瓶破裂或連接部位脫出：應(yīng)立即用血管鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。(3)發(fā)現(xiàn)水封瓶?jī)?nèi)引流液突然減少，要查找原因，看是否瓶裂、漏氣。

異常情況分析1肋骨骨折教學(xué)查房-異常情況分析22、幾種常見(jiàn)的異常水柱波動(dòng)分析(1)正常水柱波動(dòng)隨呼吸4～6cm，表示引流管通暢。

患者無(wú)出現(xiàn)異常癥狀，說(shuō)明肺膨脹，已無(wú)殘腔(2)水柱無(wú)波動(dòng)患者出現(xiàn)胸悶氣促，應(yīng)疑為引流管被血塊阻塞(3)水柱波動(dòng)過(guò)大，超過(guò)6～10cmH2O：提示肺不張或殘腔大。(4)波動(dòng)范圍<3