社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎CAPcommunity-acquirtedpneumonia定義CAP(亦稱院外肺炎)，是指在社區(qū)環(huán)境中(醫(yī)院外)機(jī)體受微生物感染而發(fā)生的肺炎。包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。并排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。流行病學(xué)仍是威脅人類的重要疾病，其患病率12‰。在美國排第六位死亡原因80%患者可以門診治療，20%需住院治療，其中1-2%為重癥肺炎。我國尚缺乏可靠的CAP流行病學(xué)資料年齡、社會(huì)地位、居住環(huán)境、基礎(chǔ)疾病和免疫狀態(tài)、季節(jié)諸多因素影響CAP的發(fā)病，尤其與CAP病原體分布差異密切相關(guān)。病理生理學(xué)肺、喉以下的氣管和支氣管樹通常是無菌的進(jìn)入的途徑：微量吸入（45%的健康人夜間發(fā)生）血行播散相鄰部位直接蔓延吸入既往的潛伏感染激活病原體細(xì)菌、真菌、支原體、病毒、寄生蟲，細(xì)菌最常見。肺炎鏈球菌（肺炎球菌）：最常見，冬季，與人口擁擠有關(guān)。非典型病原體比例↑(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌)軍團(tuán)菌：秋季最常見，52%與旅行有關(guān)，其流行與建筑中的貯水系統(tǒng)有關(guān)，典型病例見于地中海。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌：合并COPD、住養(yǎng)老院者。病原體銅綠等Gˉ桿菌：酒精中毒、免疫抑制和結(jié)構(gòu)性肺?。倚岳w維化、支氣管擴(kuò)張）。金黃色葡萄球菌：冬季常見，需住院者39%合并流感。流感：每年冬季流行，CAP中3%并發(fā)肺炎，其中需住院者10%合并金黃色葡萄球菌。MASA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）：重要病原體新出現(xiàn)病原體：SARS的冠狀病毒耐藥菌普遍臨床表現(xiàn)

癥狀發(fā)熱，通常是高熱，伴有或不伴有寒戰(zhàn)。--免疫功能低下者可以發(fā)熱作為唯一表現(xiàn)。新發(fā)的咳嗽，大多伴有咳痰。--原有呼吸道疾病者的癥狀加重、咳痰性狀改變，少數(shù)患者咳鐵銹色痰。臨床表現(xiàn)其他呼吸道癥狀：伴有或不伴有胸痛、呼吸困難、呼吸急促、咽痛、咯血消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹痛全身癥狀：出汗、頭痛、肌痛、疲乏老年患者：發(fā)熱和呼吸道癥狀不明顯，而以精神不振、神志改變、活動(dòng)能力下降。臨床表現(xiàn)

體征體溫升高：＞38℃，熱病容。呼吸加快：通常＞20次/分。--呼吸頻率≥30次/分，提示病情嚴(yán)重。血壓：收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg，提示病情嚴(yán)重。心率：通常＞100次/分--軍團(tuán)菌患者可有相對(duì)緩脈。臨床表現(xiàn)肺部體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度減弱、叩診濁音、聽診可聞及支氣管呼吸音和濕啰音。--少數(shù)患者可有胸膜摩擦音或呼吸音減弱意識(shí)狀態(tài)：約44.5%老年肺炎患者可出現(xiàn)意識(shí)模糊和譫妄等。--出現(xiàn)意識(shí)模糊，提示病情嚴(yán)重。其他體征：少數(shù)患者有紫紺輔助檢查

胸部X線新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤病變，表現(xiàn)為片狀、斑片狀炎性浸潤陰影，也可出現(xiàn)肺間質(zhì)性改變，伴有或不伴有胸腔積液。病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病情迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液提示病情嚴(yán)重。輔助檢查

血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10×109/L，中性粒細(xì)胞增高伴有核左移，提示細(xì)菌感染。白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L，提示病毒感染或患者的免疫力低下。血紅蛋白低于9g/ml、紅細(xì)胞壓積低于30%、血小板減少，提示病情嚴(yán)重。診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病的癥狀加重，并有膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱，T≥38℃。肺實(shí)變體征和/或濕性啰音。白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10×109/L，中性粒細(xì)胞增高，伴或不伴核左移。胸部X線發(fā)現(xiàn)上述異常。診斷依據(jù)1-4中任何一項(xiàng)+第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及肺血管炎后，可建立臨床診斷。通常不能單獨(dú)依據(jù)病史和體格檢查診斷CAP，必須進(jìn)行胸部X線檢查。病原學(xué)檢查門診治療的輕、中度患者只有當(dāng)初經(jīng)驗(yàn)性治療無效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)。住院患者應(yīng)行血培養(yǎng)、痰涂片、痰培養(yǎng)、血清病原學(xué)的抗原或抗體檢測(cè)（軍團(tuán)菌、支原體等）合并胸腔積液并能夠行胸穿者，均應(yīng)抽取胸腔積液行胸水常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者；免疫抑制宿主，需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。其他輔助檢查主要用于確定病情嚴(yán)重程度及其他同時(shí)存在的疾病。氧合情況：SaO2＜93%，應(yīng)行血?dú)夥治?。WBC＞20×109/L或＜4×109/L，提示病情嚴(yán)重。CRP是比WBC或體溫更敏感的感染指標(biāo)，連續(xù)測(cè)定可以判斷治療反應(yīng)。尿\便常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、D-二聚體、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?、心電圖。鑒別診斷需除外結(jié)核桿菌感染、HIV患者的肺孢子菌肺炎等。病情評(píng)估肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）特征評(píng)分人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素年齡≥50歲男性年齡女性年齡-10療養(yǎng)院居住者+10伴隨疾病腫瘤+30肝臟疾病+20病情評(píng)估

充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10COPD+10糖尿病+10AIDS+101年內(nèi)曾因CAP住院+10脾切除術(shù)后+10器官移植術(shù)后+10病情評(píng)估

酗酒或營養(yǎng)不良+10長期應(yīng)用免疫抑制劑+10體格檢查所見神志障礙+20呼吸頻率≥30次/min+20收縮壓＜90mmHg+20體溫＜35℃或≥40℃+15脈搏≥120次/min+10病情評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片所見pH＜7.35+30尿素氮＞11mmol/L+20鈉＜130mmol/L+20血糖＞14mmol/L+10紅細(xì)胞壓積＜30%+10PaO2＜60mmHg+10SaO2＜90%+10胸腔積液+10▲存在以上一種基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素、一種異常體征、一種檢查結(jié)果異常需住院治療。重癥肺炎意識(shí)障礙呼吸增快，超過30次/min，血?dú)怙@示呼吸衰竭，需行機(jī)械通氣。收縮壓＜90mmHg并發(fā)膿毒性休克X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大超過50%。少尿，或并發(fā)急性腎衰需要透析治療。出現(xiàn)以上征象一項(xiàng)或以上者，收住ICU。治療一、抗感染治療臨床診斷一旦成立，盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。治療評(píng)估：48～72小時(shí)根據(jù)治療反應(yīng)并結(jié)合病原學(xué)診斷報(bào)告繼續(xù)原方案或調(diào)整治療。治療門診患者無心肺基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素患者：口服新大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素）或根據(jù)本地區(qū)耐藥情況選擇β-內(nèi)酰胺類。伴心肺基礎(chǔ)疾病和（或）附加危險(xiǎn)因素患者：口服β-內(nèi)酰胺類（二代、三代頭孢菌素、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸）+大環(huán)內(nèi)酯類，或呼吸喹諾酮單用（左氧氟沙星、莫西沙星）。治療住院（普通病房）患者無心肺基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素患者：靜脈應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類（頭孢呋辛）+大環(huán)內(nèi)酯，或呼吸喹諾酮類。伴心肺基礎(chǔ)疾病和（或）附加危險(xiǎn)因素患者：靜脈應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松）或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯，或呼吸喹諾酮類。治療入住ICU重癥肺炎患者無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素：靜脈應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類（頭孢呋辛）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯，或呼吸喹諾酮類。伴銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素：靜脈應(yīng)用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南）+抗假單胞菌呼吸喹諾酮類，或靜脈應(yīng)用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+大環(huán)內(nèi)酯/喹諾酮類。治療二、支持、對(duì)癥治療氧療補(bǔ)水和營養(yǎng)解熱鎮(zhèn)痛藥物止咳祛痰藥物療程

一般于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5天停藥。不宜將肺部陰影完全吸收作為停藥的指征。普通細(xì)菌感染（肺鏈），熱退后72小時(shí)。金葡菌、銅綠、克雷伯、厭氧菌，＞2周。非典型病原體：支原體10-14天，軍團(tuán)菌10-21天。長期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者需延長治療時(shí)間。治療無效的原因?qū)χ委煼磻?yīng)慢，特別是老年人。初步診斷不正確。（PE、肺水腫、肺癌、COP、血管炎等）發(fā)生并發(fā)癥

★肺部并發(fā)癥：肺炎旁胸腔積液（36-57%）、膿胸、肺膿腫、ARDS。

★肺外并發(fā)癥：敗血癥、轉(zhuǎn)移性感染（腦膜炎、心內(nèi)膜炎）、腎衰、心梗。治療無效的原因抗生素使用不合理或特殊致病原復(fù)核劑量復(fù)核微生物學(xué)檢查：軍團(tuán)菌、支原體耐藥考慮TB、真菌免疫缺陷：HIV感染、骨髓瘤

隨訪胸片隨訪：推薦在CAP后6周左右行胸片隨訪。主要為了除外一些可以引起CAP的基礎(chǔ)疾病，如肺癌。一項(xiàng)研究顯示，年齡＞60歲，有吸煙史的CAP患者中，17%在隨訪中發(fā)現(xiàn)了肺癌。肺膿腫Lungabscess定義是由多種病原菌引起的肺實(shí)質(zhì)壞死的肺部化膿性感染。早期為肺組織的感染灶炎癥，繼而壞死液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。定義肺膿腫可以單發(fā)或多發(fā)，急性或慢性，原發(fā)或繼發(fā)?？梢宰园l(fā)形成，但更常見于有基礎(chǔ)疾病者。典型X線顯示肺實(shí)質(zhì)圓形空腔伴含氣液平面。目前在發(fā)達(dá)國家肺膿腫已經(jīng)罕見，但死亡率高達(dá)20%-30%。肺膿腫多發(fā)于年齡＞50歲的酗酒者。病理生理多為吸入性肺炎的后果，危險(xiǎn)因素同吸入性肺炎。牙齒疾病意識(shí)障礙—醉酒、麻醉后、吞咽困難糖尿病肺癌（伴支氣管阻塞）繼發(fā)于肺炎（約16%金葡菌肺炎形成空洞）免疫抑制—伊氏肺孢子菌、新型隱球菌、紅球菌屬以及真菌可在HIV陽性患者引起肺膿腫膿毒性栓塞（靜脈吸毒者金葡菌引起的右心心內(nèi)膜炎）分類根據(jù)病因和感染途徑吸入性肺膿腫最常見，60%，病原體經(jīng)口腔、上呼吸道吸入，誤吸是常見病因。睡眠時(shí)、鼻胃插管、氣管切開、全身麻醉、酗酒、癲癇發(fā)作、使用鎮(zhèn)靜劑過量等。右主支氣管較左側(cè)粗、陡直，吸入物易進(jìn)右肺。

分類繼發(fā)性肺膿腫多繼發(fā)肺部疾病，如細(xì)菌性肺炎或支擴(kuò)、肺癌。肺部鄰近器官化膿性病變，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱旁膿腫和食管穿孔感染等，穿破至肺形成肺膿腫；阿米巴肝膿腫易穿破膈至右下肺，形成阿米巴肺膿腫。分類血源性肺膿腫肺外感染灶的細(xì)菌或膿毒性栓子經(jīng)血行途徑播散至肺部，導(dǎo)致小血管栓塞，肺組織化膿性炎癥壞死而形成肺膿腫。病原菌多為金葡菌。肺外病灶多為皮膚創(chuàng)傷感染、癤腫、化膿性骨髓炎。胸片：兩肺的外周邊緣部血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌臨床表現(xiàn)

癥狀常隱匿起病畏寒、高熱、體溫可達(dá)39～40℃?？人?、咳痰（膿痰、膿臭痰）±咯血。呼吸困難胸痛精神不振、全身乏力、食欲不振臨床表現(xiàn)慢性肺膿腫（＞3月）：慢性咳嗽、咳膿痰、不規(guī)則發(fā)熱、反復(fù)咯血、消瘦、貧血等慢性毒性癥狀。血源性肺膿腫：多有肺外感染史，先有原發(fā)病灶引起的畏寒、發(fā)熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量不多，極少咯血。臨床表現(xiàn)

體征（與肺膿腫大小和部位有關(guān)）疾病早期病變較小或肺深部病變，可無異常體征，或患側(cè)出現(xiàn)濕啰音。病灶較大可出現(xiàn)肺實(shí)變體征：叩診濁音或?qū)嵰袈犜\支氣管呼吸音血源性肺膿腫大多體征較少或無實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查周圍血象WBC高達(dá)20-30×109/L，N%＞90%，核明顯左移，常有中毒顆粒。微生物學(xué)培養(yǎng)最好在使用抗生素之前進(jìn)行，有助于排除結(jié)核。血培養(yǎng)痰涂片、痰培養(yǎng)（需氧、厭氧）+藥敏CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿：只有在治療無效時(shí)，有出血、氣胸、胸膜種植感染的危險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查影像學(xué)胸片：可顯示實(shí)變、空洞、氣液平面，50%肺膿腫位于右上葉后段或兩肺下葉背段。CT有助于準(zhǔn)確定位、發(fā)現(xiàn)較小的膿腫CT（增強(qiáng)）有助于鑒別肺膿腫和膿胸纖維支氣管鏡檢查有助于明確病因、病原學(xué)診斷及治療。除外異物、腫瘤。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查微生物學(xué)常為混合感染，厭氧菌常見最常見的致病菌為口腔和齒齦縫中的定植菌—消化鏈球菌需氧菌—金葡菌、克雷伯、化膿性鏈球菌非細(xì)菌性致病原—真菌（曲菌、隱球菌、組織胞漿菌）免疫抑制患者的機(jī)會(huì)感染—奴卡氏菌、分枝桿菌、曲菌診斷依據(jù)有口腔手術(shù)、昏迷、嘔吐、異物吸入等病史。急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰的臨床表現(xiàn)。周圍血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增高胸部X線顯示肺部大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平，邊界不清，內(nèi)壁光整或略不規(guī)則。--以上可作出急性肺膿腫的診斷。診斷依據(jù)血、痰培養(yǎng)有助于病原學(xué)診斷有皮膚創(chuàng)傷感染、癤腫等化膿性病灶者，出現(xiàn)發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰、胸部X線顯示兩肺多發(fā)性空洞，變化快，散在、邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔、氣液平面。--可診斷血源性肺膿腫。鑒別診斷癌性空洞X線：空洞壁較厚，多為偏心性空洞，空洞內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍較少有炎性浸潤，可有肺門淋巴