消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的影像診斷

消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的影像診斷消化系統(tǒng)消化道(胃腸道)肝、膽、胰，重要的消化器官；脾不屬于消化器官，因?yàn)榻馄饰恢门?，不少疾病與肝膽有關(guān)消化系統(tǒng)疾病影像診斷檢查方法肝膽胰脾常見(jiàn)疾病的診斷消化道疾病的診斷腸梗阻病因的診斷消化系統(tǒng)疾病影像診斷檢查方法肝膽胰脾疾病的CT診斷消化道疾病的CT診斷腸梗阻病因的CT診斷檢查方法普通X線檢查CTMRIUS核素掃描DSA血管造影普通X線檢查腹平片、透視：外傷，膽系結(jié)石，消化道梗阻，消化道穿孔等普通X線檢查消化道造影成像清晰，多體位、多軸位和動(dòng)態(tài)觀察，顯示臟器的局部和全貌，揭示胃腸道疾病的形態(tài)和功能性改變，簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)。CT檢查空腔臟器及實(shí)質(zhì)性臟器的炎癥、腫瘤、各種急腹癥診斷；腫瘤分期、治療方案的制訂和預(yù)后的估計(jì)平掃、增強(qiáng)掃描CT檢查CTA，MPR/VR/MIP/等后處理；MRI檢查軟組織分辨率高，對(duì)部分疾病的診斷有很大優(yōu)勢(shì)MRI消化系統(tǒng)疾病影像診斷檢查方法肝膽胰脾疾病的CT診斷消化道疾病的CT診斷腸梗阻病因的CT診斷肝臟疾病的影像診斷檢查技術(shù)正常表現(xiàn)常見(jiàn)病的影像診斷肝臟CT掃描技術(shù)檢查前準(zhǔn)備

檢查前半小時(shí)口服對(duì)比劑500-800ml（碘溶液或白開(kāi)水），檢查前口服對(duì)比劑500ml

去除檢查部位金屬異物平掃增強(qiáng)掃描（雙期、三期）動(dòng)脈期25-30秒，門(mén)脈期60-70秒，平衡期3-5分鐘，

目的：發(fā)現(xiàn)病變，病變定性，鑒別低密灶，觀察血管（肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈）。肝臟正常解剖肝臟正常解剖尾葉、左外葉上段、左外葉下段、左內(nèi)葉、右前葉下段、右后葉下段、右后葉上段、右前葉上段（Ⅰ--Ⅷ）分葉分段

正中裂（肝中靜脈）分左右葉；左葉間裂（左葉間靜脈、門(mén)脈左支矢狀部）分左內(nèi)外葉右葉間裂（肝右靜脈）分右前后葉右段間裂（門(mén)靜脈右支主干）分右葉上下段左段間裂（肝左靜脈）分左外葉上下段肝臟正常解剖正中裂（肝中靜脈）分左右葉；左葉間裂（左葉間靜脈、門(mén)脈左支矢狀部）分左內(nèi)外葉右葉間裂（肝右靜脈）分右前后葉右段間裂（門(mén)靜脈右支主干）分右葉上下段左段間裂（肝左靜脈）分左外葉上下段正常解剖一肝細(xì)胞癌是亞洲人肝臟最常見(jiàn)的惡性腫瘤，30-60歲，發(fā)病與乙型和丙型肝炎及肝硬化密切相關(guān)。50%-90%合并肝硬化，30%-50%肝硬化并發(fā)肝癌，男性多于女性。分型：

1.巨塊型：腫瘤直徑≥5cm，最多見(jiàn)，31%-78%。

2.結(jié)節(jié)型：腫瘤直徑＜5cm，單發(fā)或多發(fā)，19%-49%。

3.彌漫型：較少見(jiàn)，肝內(nèi)彌漫分布小結(jié)節(jié)病變，1.5%-10%。小肝癌：不超過(guò)兩個(gè)，直徑≤3cm單發(fā)結(jié)節(jié)，或2個(gè)結(jié)節(jié)直徑之和≤3cm

3cm。肝細(xì)胞癌臨床癥狀呈多樣性，多出現(xiàn)在中晚期，肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，腹部包塊實(shí)驗(yàn)室檢查AFP常升高，陽(yáng)性率大于70％。主要由肝動(dòng)脈供血，容易侵犯血管、膽管及淋巴形成肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、靜脈瘤栓及阻塞性黃疸原發(fā)性肝癌CT表現(xiàn)平掃低密度，形態(tài)為類圓形或不規(guī)則形，有假包膜者境界清楚（膨脹性生長(zhǎng)，壓迫周圍肝實(shí)質(zhì)，纖維組織增生包繞腫瘤，形成假包膜），無(wú)假包膜者境界不清。動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及平衡期呈相對(duì)低密度，增強(qiáng)掃描反映腫瘤內(nèi)造影劑“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，時(shí)間-密度曲線呈速升速降型。腫瘤均勻或不均勻強(qiáng)化（壞死、囊變、分隔）。腫瘤血管及肝內(nèi)血管受侵犯。例如：肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈分流，門(mén)靜脈或（和）下腔靜脈內(nèi)瘤栓，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈缺損。假包膜和血管受侵犯是可靠征象平掃男38歲肝癌平掃動(dòng)脈期門(mén)脈期門(mén)脈瘤栓肝硬化肝癌門(mén)靜脈癌栓F34動(dòng)脈期F34肝硬化肝癌門(mén)脈期門(mén)靜脈、脾靜脈栓小肝癌M58歲右葉小肝癌要結(jié)合平掃肝癌與門(mén)靜脈血栓和許多肝硬化患者門(mén)靜脈內(nèi)血栓形成一樣，許多肝癌患者也會(huì)有栓子形成。區(qū)別是血栓還是癌栓非常重要。首先，如果門(mén)靜脈里是惡性的血栓，它會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化，動(dòng)脈期顯示最佳；其次，如果門(mén)靜脈是惡性的血栓，血管的直徑會(huì)增加。有時(shí)腫瘤栓子在栓子內(nèi)出現(xiàn)新生血管。

左圖：肝癌患者門(mén)靜脈內(nèi)癌栓明顯強(qiáng)化

右圖：腫瘤癌栓在栓子內(nèi)出現(xiàn)新生血管二、膽管細(xì)胞癌指發(fā)生在膽管上皮的惡性腫瘤。組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌，富于纖維性間質(zhì)，比肝細(xì)胞癌硬。呈少血供型。臨床癥狀常表現(xiàn)為上腹痛及腹塊，膽管阻塞出現(xiàn)黃疸。常有膽管結(jié)石病史；AFP陰性膽管細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌分型肝內(nèi)型（周圍型）：發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞型肝癌的肝內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤。指發(fā)生于包括二級(jí)膽管在內(nèi)的末梢側(cè)肝內(nèi)小膽管上皮性腺癌膽管細(xì)胞癌分型肝外型：肝門(mén)段：（最多見(jiàn)）膽囊管開(kāi)口與左、右二級(jí)肝管起始部之間的膽管癌胰上段：進(jìn)入胰腺之前的膽總管段胰腺段：穿過(guò)胰腺組織的膽總管段壺腹段：（次之）位于十二指腸乳頭或乳頭附近的黏膜、壺腹內(nèi)的黏膜、胰腺大導(dǎo)管口及膽總管十二指腸壁間部黏膜上皮的腫瘤周圍型膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)平掃為邊緣不清低密度腫塊，瘤內(nèi)可有鈣化、結(jié)石，腫塊內(nèi)或周圍見(jiàn)不規(guī)則膽管擴(kuò)張。動(dòng)脈期腫瘤強(qiáng)化不明顯實(shí)質(zhì)期輕度強(qiáng)化，平衡期強(qiáng)化漸明顯（延遲強(qiáng)化），10分鐘后達(dá)顯著強(qiáng)化。近肝門(mén)者，腫瘤周圍見(jiàn)擴(kuò)張膽管或腫瘤包埋膽管。附近肝葉萎縮和門(mén)靜脈分支閉塞。女，77歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝占位，癌胚抗原7.15（參考值＜5）膽管細(xì)胞癌診斷要點(diǎn)有鈣化、強(qiáng)化不均勻、持續(xù)強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化瘤周膽管擴(kuò)張、肝葉萎縮AFP陰性。膽管細(xì)胞癌鑒別診斷膽管炎：臨床特點(diǎn)：有感染體征、發(fā)熱，上腹痛，輕重不一的黃疸。影像學(xué)表現(xiàn)：平掃管壁增厚（2-4mm，若＞5mm提示膽管癌），肝內(nèi)外膽管多發(fā)狹窄，狹窄段之間膽管張，形成特征性“串珠樣”改變；增強(qiáng)后膽管壁持續(xù)性強(qiáng)化。三、轉(zhuǎn)移性肝癌肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的常見(jiàn)部位之一。轉(zhuǎn)移途徑：血行（經(jīng)門(mén)脈、經(jīng)肝動(dòng)脈）、淋巴和直接侵犯。多來(lái)自消化道、肺、胰腺、腎及乳腺等。轉(zhuǎn)移瘤的大小、數(shù)目和形態(tài)多變，以多個(gè)結(jié)節(jié)灶較普遍，也有形成巨塊的。其組織學(xué)特征與原發(fā)癌相似。富血供轉(zhuǎn)移（腎癌、惡性間質(zhì)瘤、絨毛膜上皮癌、胰島細(xì)胞癌、甲狀腺癌）；少血供轉(zhuǎn)移（胃癌、胰腺癌、食管癌、結(jié)腸癌、肺癌等）；有鈣化傾向；囊變；臨床兼有原發(fā)癌癥狀及轉(zhuǎn)移癌本身引起癥狀，此外，CEA生高有一定意義。轉(zhuǎn)移性肝癌CT表現(xiàn)肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度病灶；可有囊變、鈣化等；界不清或清楚。增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化，境界清楚；“牛眼征”—表現(xiàn)為病灶中心為低密度，邊緣為高密度強(qiáng)化，最外層密度又低于肝實(shí)質(zhì)（水腫）。F75歲結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移四、肝血管瘤是肝最常見(jiàn)的良性腫瘤，女性為多；分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管瘤，以海綿狀血管瘤最多見(jiàn)；絕大多數(shù)無(wú)臨床癥狀，少數(shù)大血管瘤可壓迫肝臟及鄰近臟器，產(chǎn)生上腹部不適、脹痛。肝血管瘤CT表現(xiàn)境界清晰的腫塊，平掃及強(qiáng)化密度與血管一致增強(qiáng)表現(xiàn)為在邊緣一個(gè)或多個(gè)斑點(diǎn)樣連續(xù)強(qiáng)化開(kāi)始。所有強(qiáng)化部分必須與血池密度一致，即動(dòng)脈期強(qiáng)化密度與主動(dòng)脈相同，門(mén)脈期增強(qiáng)密度與門(mén)靜脈一致，平衡期時(shí)密度也與血管一致，最后大部分的血管瘤完全填充肝血管瘤典型的血管瘤每期密度與血池一致肝血管瘤小血管瘤也可能表現(xiàn)為快速均勻增強(qiáng)（快速填充）。小肝癌和富血供轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)可能類似小血管瘤，因?yàn)樗麄冊(cè)趧?dòng)脈期也可顯示為均勻增強(qiáng)，這需要通過(guò)其他各期的強(qiáng)化程度與血池進(jìn)行比較段，通常可以區(qū)分這些病變血管瘤的平掃、動(dòng)脈與門(mén)靜脈期的快速充填。

注意，與血池密度對(duì)比肝血管瘤大的血管瘤可能表現(xiàn)不典型。有時(shí)因中央纖維疤痕不能完全充填，這時(shí)候需要與FLC、FNH以及膽管癌等有疤痕的腫塊鑒別，觀察血池密度可以獲得幫助有瘢痕組織的巨大血管瘤。注意各期強(qiáng)化與血池的比較，中央的疤痕平掃為低密度并一直保持血管瘤的逐步填充病變?cè)趧?dòng)脈期可見(jiàn)類似血管瘤的結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)以及門(mén)靜脈期和平衡期的漸進(jìn)性逐步填充上圖膽管細(xì)胞癌在門(mén)脈期病灶強(qiáng)化密度沒(méi)有門(mén)靜脈強(qiáng)——值得注意，該病變不是各期均與血池密度匹配，因此不能得出血管瘤的結(jié)論。漸進(jìn)性逐步填充沒(méi)有特異性，在許多其他病變像轉(zhuǎn)移瘤或原發(fā)性肝腫瘤如膽管癌都可以出現(xiàn)。這個(gè)病變?cè)谘舆t期強(qiáng)化是因?yàn)槟懝馨┲械睦w維組織，這是該腫瘤的特征。五、肝腺瘤肝細(xì)胞腺瘤均較大，周圍有包膜包裹，一般缺少膽管或門(mén)靜脈的肝細(xì)胞組成。孤立性腺瘤占80%，多發(fā)性占20%。腺瘤一般8-15厘米，由分化良好的肝細(xì)胞組成。腺瘤易發(fā)生中央壞死和出血，主要是由于血管供應(yīng)僅限于腫瘤的表面。發(fā)病機(jī)制認(rèn)為與有關(guān)的血管擴(kuò)張相關(guān)，此外口服避孕藥及合成的類固醇也易發(fā)生肝腺瘤。使用避孕藥的年輕女子最易發(fā)生肝腺瘤？？？CT表現(xiàn)CT顯示大多數(shù)腺瘤動(dòng)脈晚期均勻強(qiáng)化并一直保持與肝臟等密度或略高密度，平衡期恢復(fù)為低密度或略高密度。但這種動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化并不特定于腺瘤，小肝癌、血管瘤以及富血供轉(zhuǎn)移瘤和FNH等都可以有類似表現(xiàn)。但惡性病變的強(qiáng)化較周圍肝實(shí)質(zhì)密度下降快，在后期一般變?yōu)檩^低密度。大約40%的腺瘤可見(jiàn)局限性的高密度出血灶，不過(guò)大的血管瘤及肝癌的也有此種表現(xiàn)大約7%的病人在腺瘤內(nèi)的CT可檢測(cè)出脂肪，MRI可以更好地顯示。典型腺瘤有明確的邊界，沒(méi)有分葉狀的輪廓。超過(guò)30%的病人可以看到低密度的假包膜，此包膜在延遲掃描時(shí)可強(qiáng)化。5%的病人可顯示粗點(diǎn)鈣化。腺瘤動(dòng)脈期、門(mén)靜脈靜和平衡期表現(xiàn)延遲期腺瘤顯示的包膜環(huán)強(qiáng)化六、局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)FNH是肝臟第二位最常見(jiàn)的良性腫瘤。FNH不是真正的腫瘤，被認(rèn)為是肝內(nèi)動(dòng)靜脈畸形對(duì)血流量增加的增生性反應(yīng),肝臟的正常成分都存在但也含有異常組織。B超顯示FNH為非特異的、含糊不清的病變。中央疤痕為強(qiáng)回聲時(shí)可被檢測(cè)到，但通常不能區(qū)分。彩色多普勒有時(shí)可以看到疤痕內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)。

CT表現(xiàn)

動(dòng)脈后期，F(xiàn)NH表現(xiàn)為明亮的均勻強(qiáng)化，但中央疤痕表現(xiàn)為低密度，比動(dòng)脈密度低。小的（<3cm）FNH通常缺乏中央疤痕。產(chǎn)生于疤痕的放射狀低密度纖維帶或間隔并不少見(jiàn)而且很有特色。在門(mén)脈期，F(xiàn)NH通常與正常肝臟呈等密度而難以發(fā)現(xiàn)；延遲期，沒(méi)有迅速退出，中央疤痕和間隔纖維結(jié)構(gòu)延遲強(qiáng)化而表現(xiàn)為高密度。在FNH中沒(méi)有鈣化、不均勻性或者包膜可見(jiàn)。

伴有中央疤痕的典型FNHFNH在動(dòng)脈晚期表現(xiàn)為富血供腫塊，在門(mén)脈期顯示為等密度，未發(fā)現(xiàn)疤痕肝臟腫瘤的診斷與鑒別診斷診斷組織學(xué)、影像學(xué)、血清學(xué)鑒別診斷原發(fā)性肝癌快進(jìn)快出血管瘤慢進(jìn)慢出肝硬化再生結(jié)節(jié)無(wú)肝動(dòng)脈供血，動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化，平掃略高密度轉(zhuǎn)移性肝癌多發(fā)，原發(fā)灶，邊緣增強(qiáng)，牛眼征肝腺瘤邊緣光滑，密度均勻，脂肪變性，假包膜延遲強(qiáng)化FNH中央瘢痕（瘤巢）延遲強(qiáng)化炎性腫塊腫塊強(qiáng)化程度取決于包塊內(nèi)組織成分，腫塊周圍肝實(shí)質(zhì)由于炎性反應(yīng)和纖維組織增生在門(mén)脈期和延遲期呈等或略高密度纖維板層樣肝細(xì)跑癌(FLC)邊界清楚，有鈣化，血供豐富，持續(xù)強(qiáng)化，中央纖維分隔不強(qiáng)化，有包膜七、肝囊腫常見(jiàn)為先天性，臨床上分為單純性肝囊腫和多囊肝，前者包括單發(fā)、多發(fā)性肝囊腫，后者為常染色體顯性遺傳病，常合并多囊肝。肝囊腫CT表現(xiàn)平掃類圓形低密度影，邊緣清楚，密度均勻，水樣密度，CT值0-20HU增強(qiáng)掃描囊腫不強(qiáng)化肝囊腫肝囊腫多囊肝肝囊腫鑒別診斷多囊肝：多發(fā)囊腫數(shù)不清。囊腺瘤、囊性轉(zhuǎn)移：壁較厚，壁結(jié)節(jié)，隨訪增大。肝包蟲(chóng)?。鹤幽摇⒛冶阝}化肝膿腫八、肝膿腫肝膿腫是臨床上較常見(jiàn)的肝臟占位性疾病，主要包括細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫兩大類，有時(shí)也見(jiàn)于肝結(jié)核和霉菌感染。細(xì)菌性肝膿腫較為多見(jiàn)，臨床癥狀重，死亡率高，主要感染途徑有膽道、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、鄰近器官的化膿性炎癥的直接蔓延；大致可分為化膿性炎癥期、膿腫形成初期和膿腫形成期肝膿腫CT表現(xiàn)平掃類圓形或不規(guī)則形低密度區(qū)，邊緣模糊增強(qiáng)掃描環(huán)狀強(qiáng)化，膿腫壁外圍可有低密度環(huán)形“雙靶征”或“雙環(huán)征”，膿腔不強(qiáng)化，膿腫壁及分隔可強(qiáng)化，可出現(xiàn)氣體

肝膿腫平掃肝右葉頂部類圓形低密度區(qū)，病灶內(nèi)部密度均勻動(dòng)脈期圓形或類圓形低密度區(qū)伴環(huán)狀強(qiáng)化

門(mén)脈期外圍低密度環(huán)為膿腫周圍充血水腫帶，此型為肝膿腫之典型征象

延遲期肝膿腫肝膿腫肝膿腫肝膿腫肝膿腫鑒別診斷轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)，有原發(fā)灶，密度較高肝癌壞死區(qū)密度高于膿液，內(nèi)緣不規(guī)則，不光滑，強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間段，快進(jìn)快出肝囊腫壁薄，光滑，包蟲(chóng)囊腫九、肝包蟲(chóng)病即肝棘球蚴病，為細(xì)粒棘球蚴（囊型）和泡狀棘球蚴（實(shí)型）所致肝寄生蟲(chóng)??；血嗜酸細(xì)胞增高凱松皮膚試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)多為陽(yáng)性囊型肝包蟲(chóng)?。?xì)粒棘球蚴）CT表現(xiàn)可見(jiàn)子囊可見(jiàn)兩層囊壁外囊為棘球蚴在生長(zhǎng)宿主周圍的炎性反應(yīng)形成的較厚的纖維性包膜，較厚，常發(fā)生鈣化，棘球蚴囊本身為內(nèi)囊，由囊壁和內(nèi)容物組成，內(nèi)囊壁分兩層，外層為角皮層（保護(hù)內(nèi)層、吸收營(yíng)養(yǎng)），內(nèi)層為生發(fā)層（可長(zhǎng)出原頭節(jié)和生發(fā)囊，生發(fā)囊可發(fā)育成與母囊結(jié)構(gòu)相同的子囊），囊內(nèi)充滿棘球蚴液，從囊壁脫落的原頭節(jié)、生發(fā)囊及小的子囊懸浮于囊液中，統(tǒng)稱為囊沙余同肝囊腫表現(xiàn)實(shí)型肝包蟲(chóng)?。ㄅ轄罴蝌剩〤T表現(xiàn)泡狀棘球蚴為密度不均的實(shí)性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，可見(jiàn)小囊泡和顆粒狀或不定型鈣化構(gòu)成地圖樣外觀，較大的病灶中央出現(xiàn)液化壞死增強(qiáng)掃描病灶不強(qiáng)化而肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，顯示更加清楚子囊兩層囊壁飄帶征肝包蟲(chóng)囊腫鑒別診斷單純囊腫肝膿腫包蟲(chóng)囊腫壁薄，有時(shí)似飄帶十、肝硬化為慢性彌漫性肝病發(fā)展過(guò)程中的后期階段，主要以肝細(xì)胞變性、壞死、再生及實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維結(jié)締組織增生導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)紊亂為基本病變常見(jiàn)病因?yàn)楦窝缀托锞品譃樾〗Y(jié)節(jié)型，再生結(jié)節(jié)＜1cm，門(mén)脈性肝硬化大結(jié)節(jié)型，再生結(jié)節(jié)1-3cm，壞死后肝硬化混合型，多為壞死后肝硬化，大小結(jié)節(jié)并存肝硬化CT表現(xiàn)大小變化早期增大，中晚期可出現(xiàn)增大和萎縮，左外葉和尾狀葉增大常見(jiàn)，以后者為特征性，也可全肝萎縮形態(tài)表面不光整，部分肝段（左內(nèi)葉）邊緣變鈍，部分肝段（右葉下段）邊緣膨隆肝密度改變脂肪變性、纖維化致肝密度均勻或不均勻減低，再生結(jié)節(jié)密度略高繼發(fā)性改變肝裂增寬致膽囊外移，門(mén)脈高壓表現(xiàn)（門(mén)靜脈增寬、腹水、脾大、靜脈曲張，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放）肝硬化肝硬化腹壁靜脈曲張臍靜脈開(kāi)放肝硬化男性乳腺發(fā)育肝硬化食管靜脈曲張十一、脂肪肝脂肪肝肝臟脂肪含量在肝內(nèi)蓄積超過(guò)5%或在組織學(xué)上每單位面積1/3以上肝細(xì)胞脂變形成，常因肥胖、糖尿病、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良或藥物中毒等誘發(fā)脂質(zhì)在肝內(nèi)蓄積浸潤(rùn)和變性。因范圍不同分為局灶性或彌漫性脂肪肝；因程度不同分為輕（5-10%）、中（10-25%）及重度（＞25%）脂肪肝。臨床上輕度多無(wú)癥狀，較重的可有肝大、肝區(qū)疼痛，嚴(yán)重者可發(fā)展為肝硬化脂肪肝CT表現(xiàn)平掃呈局灶或彌漫性低密度影，脂肪浸潤(rùn)區(qū)CT值下降，一般肝/脾CT值之比<0.85可診為脂肪肝。重度脂肪肝時(shí)血管呈相對(duì)高密度，似增強(qiáng)CT表現(xiàn)。局灶性脂肪肝呈段、葉片狀分布低密度灶，無(wú)占位效應(yīng)；增強(qiáng)后病灶無(wú)明顯強(qiáng)化，肝內(nèi)血管走行自然，顯示更為清晰

脂肪肝重度脂肪肝脂肪肝鑒別診斷：局灶性脂肪肝需與肝占位性病變相鑒別原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移瘤、肝膿腫、血管瘤；彌漫性脂肪肝中正常肝組織，即肝島，呈相對(duì)高密度，邊緣清楚，形態(tài)各異，位于膽囊床、葉間裂附近或包膜下。非球形病灶，無(wú)占位效應(yīng)，肝邊緣無(wú)隆起，增強(qiáng)掃描與正常肝組織密度曲線一致。膽道系統(tǒng)的影像診斷檢查技術(shù)正常表現(xiàn)常見(jiàn)病的影像診斷檢查技術(shù)范圍：膈頂-鉤突，層厚8mm、層隔8mm、重點(diǎn)區(qū)域3-5mm胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食8小時(shí)以上,懷疑結(jié)石者口服水或脂溶性造影劑，其他口服2%的泛影葡胺增強(qiáng)方式：a.靜注60-65%泛影葡胺b.靜注60%膽影葡胺c.口服碘番酸1-2片、12-14小時(shí)后掃描膽系解剖正常表現(xiàn)肝內(nèi)膽管正常情況下不顯示，肝總管表現(xiàn)為肝門(mén)區(qū)環(huán)狀影，位于門(mén)靜脈右前方。膽總管表現(xiàn)為胰頭或鉤突內(nèi)的環(huán)狀影，位于下腔靜脈前方，直徑不超過(guò)10mm。膽囊位于膽囊窩內(nèi)，呈卵圓形或圓形，橫徑2.5-3.5cm，大于4.5cm為增大；膽囊壁光滑，厚約1-2mm，厚薄均勻，超過(guò)3mm為異常增厚。膽結(jié)石分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石CT表現(xiàn)(位置可隨體位改變而移動(dòng))1、高密度結(jié)石2、略高密度結(jié)石3、等密度結(jié)石4、低密度結(jié)石5、環(huán)狀分層結(jié)石--混合性結(jié)石膽結(jié)石膽囊十二指腸內(nèi)瘺急性膽囊炎結(jié)石嵌頓、梗阻是引起膽囊炎的主要原因病理：?jiǎn)渭冃浴つ映溲[化膿性—炎癥累及膽囊全部、囊內(nèi)充滿膿液、漿膜有纖維素滲出壞疽性--囊內(nèi)充滿膿液囊壁充血壞死穿孔臨床多見(jiàn)于45歲以下女性、右上腹痛向右肩部放射、高熱、黃疸急性膽囊炎CT表現(xiàn)1、膽囊明顯增大2、膽囊壁彌漫性增厚、壁內(nèi)可見(jiàn)低密度帶3、膽囊床積液4、膽囊結(jié)石5、少數(shù)有膽囊積氣超聲(首選)膽囊癌病理上多為腺癌，少數(shù)為鱗癌。平掃①腔內(nèi)結(jié)節(jié)型：從膽囊壁突入腔內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)乳頭狀軟組織密度結(jié)節(jié)，膽囊腔仍明顯可見(jiàn)。②膽囊壁增厚型：膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚。③腫塊型：表現(xiàn)為與肝實(shí)質(zhì)密度相似的實(shí)性軟組織腫塊，膽囊腔大部或完全消失，此型多為晚期表現(xiàn)。④阻塞型：腫瘤侵犯膽囊管造成阻塞，膽囊積液擴(kuò)大，腫瘤小常不易發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)掃描：病變可中度強(qiáng)化。膽囊癌膽囊癌胰腺疾病的診斷檢查技術(shù)正常表現(xiàn)常見(jiàn)病的影像診斷胰腺檢查方法超聲篩查CT平掃掃描前準(zhǔn)備同肝臟增強(qiáng)動(dòng)脈期25-30S實(shí)質(zhì)期60-70SMRI平掃、增強(qiáng)胰腺正常CT表現(xiàn)胰腺分頭頸體尾四部分胰頭與頸以腸系膜上靜脈右緣為界，頭位于右方，頸位于前方，鉤突位于后方體尾無(wú)明顯分界，一般認(rèn)為腹主動(dòng)脈前為體，左腎前為胰尾，且與脾門(mén)相鄰CT值大約30-50HU，增強(qiáng)掃描可達(dá)80-130HU胰腺正常CT表現(xiàn)動(dòng)脈早期可能發(fā)現(xiàn)胰腺的節(jié)段性強(qiáng)化，由胃十二指腸動(dòng)脈供血的胰頭部分強(qiáng)化時(shí)相稍晚于脾動(dòng)脈分支供血的胰腺體尾部，隨時(shí)間推移，強(qiáng)化時(shí)相差異很快消失胰腺正常CT表現(xiàn)肥胖和老年人可能由于胰腺小葉間隔內(nèi)脂肪組織堆積而出現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)密度減低和網(wǎng)狀改變胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)

主胰管

由胰尾開(kāi)始，沿途接收胰小葉的小管，管徑從尾至頭逐漸增粗，直徑可達(dá)2-4mm，與膽總管下端匯合成壺腹，共同開(kāi)口于十二指腸乳頭部。副胰管

主要接受胰頭前上部的胰小管，為局限于胰頭內(nèi)的導(dǎo)管，較細(xì)，在主胰管上前方，大多與主胰管相通

檢查方法X線平片價(jià)值不大，胃腸檢查腫瘤較大時(shí)壓迫或浸潤(rùn)十二指腸有相應(yīng)改變US價(jià)格低廉，實(shí)時(shí)成像，可用于篩查胰腺，但易受腸道氣體干擾MRI檢查對(duì)軟組織分辨率高，價(jià)格貴，檢查時(shí)間長(zhǎng)ERCP因術(shù)后有一定比例的并發(fā)癥發(fā)生，且只能顯示胰管系統(tǒng)的形態(tài)，所以目前診斷性的ERCP應(yīng)用較前減少,以MRCP代替多層螺旋CT實(shí)現(xiàn)了胰腺多期薄層掃描，已成為首次檢查和觀察胰腺病變的首選檢查方法常見(jiàn)胰腺原發(fā)性腫瘤類型外分泌性腫瘤胰腺癌、胰腺囊性腫瘤、胰腺囊腫內(nèi)分泌性腫瘤胰島素瘤胃泌素瘤胰高血糖素瘤生長(zhǎng)抑素瘤素血管腸肽瘤間葉組織腫瘤纖維瘤脂肪瘤血管瘤等一、胰腺癌胰腺癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1％～4％。好發(fā)年齡50～70歲，男性多見(jiàn)，腫瘤發(fā)生在胰腺的頭、頸部最多見(jiàn)。組織學(xué)上主要分為導(dǎo)管細(xì)胞癌和腺泡細(xì)胞癌胰腺癌CT表現(xiàn)胰腺局部增大、腫塊形成：胰腺局部隆起，腫塊可呈分葉狀，為主要直接征象腫塊的密度：平掃為等密度，腫塊較大時(shí)內(nèi)部可見(jiàn)不規(guī)則的低密度增強(qiáng)掃描：可以使腫塊顯示得更清晰，為相對(duì)低密度區(qū),乏血供腫瘤，輕度強(qiáng)化，可以顯示腫瘤浸潤(rùn)血管胰腺癌胰腺癌胰腺癌侵犯胰腺周圍血管：胰腺與血管之間的脂肪間隙消失，腫塊包繞血管胰腺癌破壞胰管導(dǎo)致胰液外溢形成潴留性囊腫胰腺癌侵犯脾動(dòng)脈致脾梗死胰腺癌浸及脾臟；門(mén)靜脈瘤栓門(mén)靜脈海綿樣變胰腺癌肝轉(zhuǎn)移胰腺癌鑒別診斷胰腺囊腺瘤或癌胰腺內(nèi)分泌腫瘤:富血供、臨床癥狀轉(zhuǎn)移性胰腺腫瘤:結(jié)合病史慢性胰腺炎:鈣化灶、結(jié)石、外形規(guī)整光滑、無(wú)血管臟器侵犯二、內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生于胰島細(xì)胞的腫瘤，分功能性和非功能性腫瘤。腫瘤血液供應(yīng)豐富胰島素瘤最常見(jiàn)，其他有胃泌素瘤、胰升血糖素瘤等。胰島細(xì)胞瘤功能性胰島細(xì)胞瘤腫瘤體積較小，直徑1~2cm。單發(fā)或多發(fā)。幾乎所有功能性胰島細(xì)胞瘤都是多血管性，故在動(dòng)脈期出現(xiàn)腫瘤高密度強(qiáng)化功能性胰島素瘤女48歲發(fā)作性暈厥空腹血糖2.6mmol/L胰島細(xì)胞瘤非功能性胰島細(xì)胞瘤多發(fā)生在胰體尾部，直徑一般大于2cm。密度可均一、等于或低于正常胰腺密度。腫瘤內(nèi)可有結(jié)節(jié)狀鈣化。增強(qiáng)多表現(xiàn)為均一強(qiáng)化非功能性胰島素瘤三、胰腺囊性腫瘤SCN——漿液性囊性腫瘤

MCN——粘液性囊性腫瘤一些囊性腫瘤被認(rèn)為幾乎只發(fā)生在女性，像粘液性囊性腫瘤（99%）和漿液性囊性腫瘤（75%）。

粘液性囊性腫瘤粘液性囊性腫瘤（MCN）亦好發(fā)于中老年女性，依上皮異型程度不同分為囊腺瘤、交界性腫瘤和囊腺癌，胰體尾部多見(jiàn)，常有消化道癥狀，極少出現(xiàn)膽道梗阻。有人認(rèn)為腺瘤和囊腺癌為病變發(fā)展的兩個(gè)階段粘液性囊性腫瘤CT特點(diǎn)為囊大，單個(gè)或多個(gè)大囊，囊腔直徑>2cm呈惡性傾向性。增強(qiáng)掃描后,腫瘤壁、纖維間隔和實(shí)體腫瘤部分均較明顯強(qiáng)化粘液性囊腺瘤44歲女性CT顯示位于胰頭的單發(fā)囊性病變漿液性囊腺瘤

女41歲漿液性囊腺瘤女41歲胰尾多房囊性病變，分隔明顯強(qiáng)化粘液性囊腺癌粘液囊腺癌54歲女性良惡性鑒別

囊腺瘤和囊腺癌單從影像學(xué)表現(xiàn)上不易鑒別,但出現(xiàn)以下征象時(shí)應(yīng)考慮囊腺癌腫塊邊界不清,對(duì)周圍組織或器官有侵蝕囊性病變內(nèi)出現(xiàn)明顯的實(shí)性軟組織腫塊囊壁厚度大于1cm或厚薄不均囊內(nèi)間隔不規(guī)則,厚薄不一腫瘤直徑大于8cm出現(xiàn)周圍血管浸潤(rùn)包埋和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移漿液性囊性腫瘤漿液性囊性腫瘤（SCN）較常見(jiàn)，中老年女性好發(fā)，常無(wú)癥狀。腫瘤發(fā)生于胰體尾部約占56％，胰頭部約44％。，邊界清楚的多房型小囊內(nèi)充滿水樣液體，與胰管一般不相通，囊內(nèi)分隔纖細(xì)。漿液性囊腺瘤最大徑多小于2cm

，呈良性傾向性。漿液性囊性腫瘤CT表現(xiàn)根據(jù)囊的大小可分為三種類型,即小囊型、大囊型和混合型,其中以小囊型占絕大多數(shù)。病變中心出現(xiàn)鈣化特別是放射狀鈣化,對(duì)本病的診斷有特征性意義。多個(gè)小囊性成分聚積在一起，呈“蜂窩狀”，亦提示為漿液性囊腺瘤大囊型和混合型與其他囊性病變鑒別困難漿液性囊性腫瘤女58歲漿液性囊性腫瘤男78歲鑒別診斷漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤均應(yīng)行手術(shù)治療而獲得病理診斷,術(shù)前在這兩種囊腺瘤之間一般不需做更多的影像學(xué)鑒別診斷,但非常重要的是必須做囊腺瘤與胰腺炎假囊腫之間的鑒別臨床病史在假囊腫的鑒別診斷上有很大幫助,外傷性假囊腫應(yīng)有明確的受傷或手術(shù)史;胰腺炎假囊腫是在重癥胰腺炎出血、壞死的基礎(chǔ)上形成的,因此患者一定有重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程,除了假囊腫以外,還可見(jiàn)水腫增粗的網(wǎng)膜條紋和增厚的吉氏筋膜胰腺炎假囊腫男50歲胰腺炎治療后兩月鑒別診斷囊性胰腺內(nèi)分泌腫瘤在罕見(jiàn)的情況下可能表現(xiàn)為囊樣改變。囊性胰腺內(nèi)分泌腫瘤具有富血管特征，實(shí)性部分強(qiáng)化明顯可資鑒別，結(jié)合臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌學(xué)檢查。鑒別診斷囊性畸胎瘤常為兒童和年輕人，影像學(xué)表現(xiàn)與身體其他部位的囊性畸胎瘤類似，可為多種多樣的囊性病變、實(shí)質(zhì)性病變，CT顯示除囊性成分外，尚可有毛發(fā)、脂肪及鈣化成分，有助于確診。四、實(shí)性假乳頭狀瘤實(shí)性假乳頭狀瘤（SPT）是一種少見(jiàn)的胰腺良性或低度惡性腫瘤，約占胰腺外分泌腫瘤的3％，胰體尾部多見(jiàn)，伴隨癥狀與腫物對(duì)鄰近器官的壓迫有關(guān)，極少出現(xiàn)梗阻性黃疸年輕女性發(fā)生率較高，臨床特征包括嗜酸性細(xì)胞減少和多關(guān)節(jié)炎實(shí)性假乳頭狀瘤CT表現(xiàn)CT掃描一般表現(xiàn)為邊緣清楚的類圓形混雜密度腫塊，由于病灶內(nèi)出血退變，可使病灶密度不均勻,增強(qiáng)檢查后,周邊實(shí)性部分表現(xiàn)為明顯逐漸的強(qiáng)化.SPT通常較大,可對(duì)周圍血管造成推壓,但無(wú)腫瘤侵及血管的表現(xiàn),腫瘤與血管的間隙清楚實(shí)性假乳頭狀瘤女16歲27歲女性，平掃、動(dòng)脈期增強(qiáng)、門(mén)靜脈期增強(qiáng), CT顯示胰頭部一個(gè)大的囊實(shí)性逐漸強(qiáng)化病灶六急性胰腺炎病因膽源性：壺腹部梗阻→膽汁返流→胰管內(nèi)壓↑→胰液外溢→胰組織自溶酒精性：酗酒、暴飲食→胃腸道充血水腫→十二指腸乳頭括約肌痙攣→膽汁、胰液返流感染、藥物、十二指腸梗阻臨床表現(xiàn)急性腹痛、血尿淀粉酶升高CT表現(xiàn)急性單純性胰腺炎胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌阅[大密度輕度均勻或不均勻減低胰腺邊緣模糊、可有胰周滲液胰腺均勻增強(qiáng)無(wú)壞吉氏筋膜增厚CT表現(xiàn)急性出血壞死性胰腺胰腺?gòu)浡阅[大密度減低、其中有更低密度的壞死灶或高密度出血灶，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化胰周積液（小網(wǎng)膜囊、腎旁間隙、結(jié)腸旁溝等）胰腺邊緣模糊胰腺膿腫、膿腫壁較厚有環(huán)狀強(qiáng)化、其內(nèi)部分可見(jiàn)氣泡假性囊腫：一般在急性胰腺炎4-6周內(nèi)形成，積液未及時(shí)吸收被纖維組織粘連包裹形成、可位于胰內(nèi)外。CT呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形水樣密度影、大小不一、壁厚薄不等、囊壁可有鈣化。男，30歲，胰腺炎治療后復(fù)查，假囊腫形成胰腺炎假囊腫男50歲胰腺炎治療后兩月慢性胰腺炎胰腺萎縮縮小。胰腺及胰管鈣化。胰管擴(kuò)張。胰腺假性囊腫形成。肝膽管擴(kuò)張，邊緣光滑，自上而下逐漸變細(xì)慢性胰腺炎脾臟的影像診斷檢查技術(shù)正常表現(xiàn)常見(jiàn)病的影像診斷檢查技術(shù)普通X線檢查可提示脾大小，形態(tài)、位置及鄰近器官狀態(tài)等，可顯示鈣化灶胃腸道造影可顯示脾腫大和異位而引起的受壓移位CT脾的大小、形態(tài)、先天異常、腫瘤、炎癥，外傷清楚顯示血管造影診斷脾動(dòng)脈血栓，動(dòng)脈瘤、脾梗塞、脾膿腫，脾腫瘤、囊腫、脾破裂脾腫大

脾臟彌漫性疾病多表現(xiàn)為脾腫大（enlargedspleen）。脾臟大小個(gè)體差異較大，解剖學(xué)測(cè)量脾臟的平均長(zhǎng)10.5cm，寬6.5cm，厚2.5cm，最大徑超過(guò)15cm者肯定增大。引起脾腫大的病因很多，主要有炎癥性、淤血性、增殖性、寄生蟲(chóng)感染、膠原病和浸潤(rùn)性病變等。CT表現(xiàn)CT平掃：顯示彌漫性脾腫大的程度、形態(tài)、實(shí)質(zhì)密度變化及周圍組織和器官的壓迫推移征象。

1)長(zhǎng)徑超過(guò)10cm，短徑超過(guò)6cm，上下方向長(zhǎng)度超過(guò)15cm即為脾腫大

2)橫斷面圖像上以5個(gè)肋單元作為標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)者為脾腫大。若肝下緣消失的層面上，脾下緣仍能見(jiàn)到則可認(rèn)為脾向下增大

3)當(dāng)脾臟密度高于肝臟密度時(shí)，提示有肝臟彌漫性病變。增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期脾臟呈斑片狀不均勻強(qiáng)化，靜脈期及平衡期強(qiáng)化密度逐漸均勻。

脾大副脾

副脾（accessoryspleen）又稱額外脾。為先天性異位脾組織，與主脾結(jié)構(gòu)相似，具有一定功能的脾組織。約占尸檢10%~30%，多為單發(fā)，常位于脾門(mén)或沿脾血管分布，也可沿脾臟的懸韌帶分布。約有20%的副脾發(fā)生在腹部或后腹膜的任何地方CT表現(xiàn)CT平掃脾門(mén)部小結(jié)節(jié)，多數(shù)直徑不超過(guò)2.5cm，邊緣光滑。偶見(jiàn)位于脾門(mén)以外者增強(qiáng)掃描副脾與主脾強(qiáng)化一致，CT值相同動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：兩者的增強(qiáng)與消退之動(dòng)態(tài)變化也完全一致。副脾脾破裂多為暴力或刀槍直接損傷所致脾破裂的分型：①完全性破裂②中央破裂③包膜下破裂CT可確認(rèn)損傷的存在，同時(shí)還可以了解損傷的范圍及類型，對(duì)于單一撕裂或脾周血腫、腹腔積血的患者，CT平掃脾損傷征象不明顯，必須行增強(qiáng)掃描檢查脾破裂CT表現(xiàn)包膜下積血①呈新月形或半月形病變，位于脾緣處②相鄰脾實(shí)質(zhì)受壓變平或內(nèi)凹狀③新鮮血液的CT值略高或相近于脾密度，其后逐漸降低而低于脾④對(duì)比增強(qiáng)脾實(shí)質(zhì)強(qiáng)化而血腫不強(qiáng)化脾內(nèi)血腫視檢查時(shí)間，呈圓形或橢圓形高密度、等密度或低密度，對(duì)比增強(qiáng)脾實(shí)質(zhì)強(qiáng)化而血腫不強(qiáng)化單一撕裂呈窄帶樣低密度，多發(fā)性撕裂呈多發(fā)不規(guī)則低密度影，急性期邊緣不清，增強(qiáng)掃描顯示清楚，平掃易漏診，后期或治愈時(shí)邊界清楚的裂隙，與脾切跡相似脾包膜下血腫脾破裂包膜下出血脾破裂肝破裂，腎上腺血腫胰腺損傷脾血管瘤脾血管瘤（splenichemangioma）為脾臟最常見(jiàn)的良性腫瘤。尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.3%~14%，好發(fā)年齡為20~60歲，成人以海綿狀血管瘤多見(jiàn)，兒童多為毛細(xì)血管瘤。男女發(fā)病無(wú)明顯差別，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，病史長(zhǎng)達(dá)數(shù)年以上脾血管瘤CT表現(xiàn)平掃脾內(nèi)見(jiàn)圓形、類圓形低密度病灶，邊界較清楚。較大血管瘤時(shí)，脾臟體積可增大，瘤體中央可有瘢痕形成，表現(xiàn)為更低密度，當(dāng)內(nèi)部有新鮮出血時(shí)，可見(jiàn)高密度區(qū)。病灶大小不等，多為單發(fā)，也可多發(fā)，可見(jiàn)有斑點(diǎn)狀、星芒狀鈣化灶。脾血管瘤CT表現(xiàn)增強(qiáng)掃描腫瘤邊緣多呈斑片狀強(qiáng)化，靜脈期和平衡期強(qiáng)化擴(kuò)大并逐漸向中心充填，延遲后與正常脾臟密度一致。與肝血管瘤呈類似改變，當(dāng)腫瘤中心有血栓形成或瘢痕存在時(shí)，中心可有始終不強(qiáng)化區(qū)域。脾血管瘤脾淋巴管瘤脾淋巴管瘤（spleniclymphangioma