康復(fù)醫(yī)學(xué)講義：冠心病康復(fù)

冠心病康復(fù)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦亲畛Ｒ?jiàn)的導(dǎo)致死亡和殘疾的心血管疾病之一。冠心病康復(fù)是醫(yī)療的基本組成部分。本章扼要論述冠心病的臨床基礎(chǔ)、較詳細(xì)地介紹主要康復(fù)問(wèn)題、康復(fù)治療的方法和機(jī)理，以及臨床康復(fù)方案。一、概述疾病定義冠心病是以冠狀動(dòng)脈血管狹窄或閉塞、導(dǎo)致心缺血甚至壞死的心血管疾病。病理/病理生理基礎(chǔ)冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈壁的脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致血管壁脂質(zhì)斑塊或粥樣硬化形成，逐步形成血管狹窄乃至閉塞。血栓形成和粥樣斑塊的脫落可以造成突然的血管閉塞和心肌壞死。有時(shí)血管痙攣也可導(dǎo)致血管的一過(guò)性全部閉塞，導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血甚至壞死。其病理生理的核心是心肌耗氧和心肌供氧（供血）之間的平衡關(guān)系。代償機(jī)制冠狀動(dòng)脈狹窄后機(jī)體有多種途徑進(jìn)行代償，主要包括：（1）增加灌注壓通過(guò)增加舒張血壓增加血流灌注壓。（2）擴(kuò)張血管缺血心肌產(chǎn)生腺苷等擴(kuò)血管物質(zhì)，促使狹窄血管局部擴(kuò)張以增加血流。冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)該血管擴(kuò)張作用是緩解癥狀的基礎(chǔ)。（3）側(cè)枝循環(huán)形成側(cè)枝循環(huán)是指冠狀動(dòng)脈狹窄近端的血管新生，形成繞過(guò)狹窄區(qū)域通向遠(yuǎn)端心肌支配區(qū)的微小動(dòng)脈群。側(cè)枝循環(huán)血流可以補(bǔ)償狹窄血管的不足。臨床上冠狀動(dòng)脈完全狹窄而無(wú)心肌梗死，其基礎(chǔ)就是側(cè)枝循環(huán)的保護(hù)作用。臨床表現(xiàn)主要癥狀是心絞痛，指心前區(qū)壓迫、縮窄、燒灼性疼痛，可以向左上肢內(nèi)側(cè)、左頸部、下顎、上腹部等部位放射，持續(xù)時(shí)間一般為數(shù)分鐘，很少超過(guò)25~30min。常見(jiàn)的誘因?yàn)橛昧?、激?dòng)、勞累等。去除誘因或服用藥物治療后疼痛往往突然緩解。不穩(wěn)定型心絞痛的誘因不明。其它癥狀包括胸悶、乏力、心慌等。臨床分型（1）心絞痛型分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性?xún)深?lèi)。穩(wěn)定性心絞痛主要指勞力性心絞痛，其誘因明確與用力、激動(dòng)、勞累有關(guān)，病情穩(wěn)定。不穩(wěn)定性心絞痛包括：初發(fā)性心絞痛、臥位性心絞痛、增劇性心絞痛、夜間心絞痛、變異性心絞痛、心梗后心絞痛。（2）心肌梗死型分為穿壁性心肌梗死和心內(nèi)膜下心肌梗死。根據(jù)病程可以分為急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死（發(fā)病后3個(gè)月）。（3）無(wú)癥狀型（隱匿型）有明確心肌缺血的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)和冠心病危險(xiǎn)因素，但沒(méi)有臨床癥狀。（4）心力衰竭和心律失常型。（5）心源性猝死?？祻?fù)定義冠心病康復(fù)是指綜合采用主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)等方面達(dá)到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過(guò)程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險(xiǎn)。冠心病康復(fù)涵蓋心肌梗死、心絞痛、隱性冠心病、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)（CABG）后和冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)（PTCA）后等。冠心病康復(fù)治療措施會(huì)影響其周?chē)巳簩?duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí),從而有利于尚未患冠心病的人改變不良的生活方式,達(dá)到防止疾病發(fā)生的目的。所以從實(shí)質(zhì)上，冠心病康復(fù)的措施可擴(kuò)展到尚未發(fā)病的人群。7、康復(fù)療效總死亡率和心血管死亡率降低，效果與參加康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)。康復(fù)組和對(duì)照組3年心血管死亡率分別為20％及27％，致死性心梗發(fā)生率康復(fù)組較對(duì)照組低25%。體力活動(dòng)和冠心病發(fā)生與發(fā)展間有明顯的負(fù)相關(guān)。積極活動(dòng)者（活動(dòng)強(qiáng)度≥2000卡/周），其死亡率比不運(yùn)動(dòng)者低29%。二、康復(fù)問(wèn)題冠心病患者除了直接由于心肌供血不足導(dǎo)致心臟功能障礙之外，還由于心臟功能障礙、心絞痛癥狀，特別是缺乏體力活動(dòng)和不良生活習(xí)慣等，導(dǎo)致一系列的軀體和心理問(wèn)題，需要進(jìn)行康復(fù)治療。這些問(wèn)題包括：1、心血管功能障礙缺乏運(yùn)動(dòng)本身可以導(dǎo)致心血管功能減退，例如文職工作人員比體力勞動(dòng)者的心血管功能差。同樣，在冠心病發(fā)病后，患者往往減少體力活動(dòng)，其結(jié)果會(huì)降低心血管系統(tǒng)的適應(yīng)性，導(dǎo)致循環(huán)功能降低。這種缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致心血管功能衰退只有通過(guò)恢復(fù)適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)才能夠解決。2、呼吸功能障礙冠心病直接的全身表現(xiàn)是缺氧的癥狀，即胸悶，與循環(huán)功能不良有關(guān)。而長(zhǎng)期的心血管功能障礙均會(huì)伴隨不同程度的肺循環(huán)功能障礙，使肺血管和肺泡氣體交換的效率降低，吸氧能力下降，減少機(jī)體吸氧能力儲(chǔ)備，進(jìn)一步加重缺氧癥狀。呼吸功能訓(xùn)練是需要引起重視的環(huán)節(jié)。3、全身運(yùn)動(dòng)耐力減退全身運(yùn)動(dòng)耐力是指持續(xù)進(jìn)行全身體力活動(dòng)的能力。全身的耐力減退與年齡增長(zhǎng)有關(guān)，而冠心病加重了年齡相關(guān)的全身運(yùn)動(dòng)耐力減退。其主要機(jī)理是機(jī)體吸氧能力減退和骨骼氧化代謝能力障礙。缺乏運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致肌肉萎縮，氧化酶活性降低，骨骼肌毛細(xì)血管密度降低，是導(dǎo)致骨骼肌氧化代謝能力障礙的常見(jiàn)誘因。4、代謝功能障礙冠心病的代謝障礙主要是脂質(zhì)代謝和糖代謝障礙。脂質(zhì)代謝障礙主要是血膽固醇和甘油三酯增高，高密度脂蛋白膽固醇降低。脂肪和能量物質(zhì)攝入過(guò)多而消耗不足（缺乏運(yùn)動(dòng)）是基本原因。缺乏運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致胰島素抵抗，除了引起糖代謝障礙外，還可促使形成高胰島素血癥和血脂升高。血脂代謝障礙不僅加重疾病癥狀，更重要的是促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展。單純采用降脂藥物治療不能徹底糾正脂質(zhì)代謝異常，同時(shí)由于長(zhǎng)期使用藥物的副作用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，采用適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉的方式糾正脂質(zhì)代謝十分重要。5、其它冠心病患者往往伴有不良生活習(xí)慣、心理障礙等，也是影響患者日常生活和治療的重要因素。三、康復(fù)對(duì)象1、康復(fù)治療分期根據(jù)冠心病康復(fù)治療的特征，將康復(fù)治療分為三個(gè)時(shí)期：I期指急性心肌梗死2周以?xún)?nèi)，CABG或PTCA術(shù)后早期康復(fù)。國(guó)際上急性心肌梗死的住院時(shí)間已經(jīng)縮短到3~7d。因此I期康復(fù)的實(shí)際時(shí)間是發(fā)病后住院期間。也有人將不穩(wěn)定型心絞痛住院階段的康復(fù)列為此期。II期指患者出院開(kāi)始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時(shí)間為5～6周。III期指病情處于較長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗塞、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病。PTCA或CABG后的康復(fù)也屬于此期。康復(fù)程序一般為2～3個(gè)月，自我鍛練應(yīng)該持續(xù)終生。有人將終生維持的鍛煉列為第IV期。2、適應(yīng)證：I期患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯心絞痛，安靜HR〈110次/min，無(wú)心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。II期與I期相似，患者病情穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到3METs以上，家庭活動(dòng)時(shí)無(wú)顯著癥狀和體征。III期臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后；安裝起搏器后。過(guò)去被列為禁忌證的一些情況如病情穩(wěn)定的心功能減退、室壁瘤等現(xiàn)正在被逐步列入適應(yīng)證的范疇。3、禁忌證I期不穩(wěn)定性心絞痛；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，包括血壓異常、嚴(yán)重心律失常、心衰或心源性休克；嚴(yán)重合并征，包括體溫超過(guò)38℃，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，新近的血栓或栓塞；手術(shù)切口異常；出現(xiàn)新的心電圖心肌缺血改變；患者不理解或不合作康復(fù)治療。II期與I期相似。III期①絕對(duì)禁忌證主要為臨床情況不穩(wěn)定的患者，包括：未控制的心力衰竭或急性心衰，嚴(yán)重左心功能障礙，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的嚴(yán)重心律失常（室性或室上性心動(dòng)過(guò)速，多源性室早，快速型房顫、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯等），不穩(wěn)定型或增劇型心絞痛，急性心包炎，心肌炎，心內(nèi)膜炎，嚴(yán)重的未控制的高血壓（安靜血壓>210/110mmHg），急性肺動(dòng)脈栓塞或梗塞，肺水腫，全身急性炎癥、發(fā)熱、傳染病和下肢功能障礙，確診或懷疑主動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣下狹窄，血栓性脈管炎或心臟血栓，精神疾病發(fā)作期間或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥。②相對(duì)禁忌證嚴(yán)重高血壓（安靜時(shí)收縮壓>180/100mmHg）,運(yùn)動(dòng)時(shí)低血壓或其它嚴(yán)重血壓反應(yīng)異常,明顯心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩,中度瓣膜病變和心肌病，肺動(dòng)脈高壓,心臟明顯擴(kuò)大或代償期心衰,高度房室傳導(dǎo)阻滯及高度竇房阻滯,嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈左主干狹窄或類(lèi)似病變(安靜時(shí)ST壓低>0.2mV)，嚴(yán)重肝、腎、甲狀腺疾病及嚴(yán)重糖尿病，血電解質(zhì)紊亂，慢性感染性疾病，運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致惡化的神經(jīng)肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或風(fēng)濕性疾病，晚期妊振或妊振有合并癥者，重癥貧血，明顯骨關(guān)節(jié)功能障礙，運(yùn)動(dòng)受限或可能由于運(yùn)動(dòng)而使病變惡化，明顯情緒應(yīng)激或壓抑。四、康復(fù)治療基礎(chǔ)1、I期康復(fù)原理通過(guò)適當(dāng)活動(dòng)，減少或消除絕對(duì)臥床休息所帶來(lái)的不利影響。臥床休息的不利影響包括：（1）血容量減少，每搏量和心輸出量降低，代償性心率加快；（2）回心血量增加，心臟前負(fù)荷增大，心臟射血阻力相對(duì)增高，心肌耗氧量相對(duì)增加；（3）血流較緩慢，血液粘滯性相對(duì)增加，增加發(fā)生靜脈血栓和栓塞的機(jī)會(huì)；（4）橫膈活動(dòng)降低，通氣及換氣功能障礙，排痰功能障礙，容易發(fā)生肺炎和肺栓塞等合并征；（5）運(yùn)動(dòng)耐力降低，最大吸氧量每天降低約0.9%；（6）胰島素受體敏感性降低，葡萄糖耐量降低；（7）患者恐懼和焦慮情緒增加，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增高。2、II期康復(fù)原理設(shè)立Ⅱ期康復(fù)是基于心肌梗死疤痕形成需要6周左右的時(shí)間，而在心肌疤痕形成之前，患者病情仍然有惡化的可能性，進(jìn)行較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)性較大。因此患者在此期主要是要保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，逐步適應(yīng)家庭活動(dòng)，等待病情完全穩(wěn)定，準(zhǔn)備參加第III期康復(fù)鍛煉。從積極的角度，也有的康復(fù)中心在II期開(kāi)始進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)鍛煉，其實(shí)際效益尚有待論證。3、III期康復(fù)原理⑴外周效應(yīng)指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變。①肌肉適應(yīng)性改善肌肉毛細(xì)血管密度和數(shù)量增加，運(yùn)動(dòng)時(shí)毛細(xì)血管開(kāi)放的數(shù)量和口徑增加，肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)血液－細(xì)胞氣體交換的面積和效率相對(duì)增加，外周骨骼肌氧攝取能力提高，動(dòng)靜脈氧差增大；定量運(yùn)動(dòng)時(shí)減少外周肌群的血供需求，從而減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量。②運(yùn)動(dòng)肌氧利用能力和代謝能力改善肌細(xì)胞線粒體數(shù)量、質(zhì)量和氧化酶活性提高，骨骼肌氧利用率增強(qiáng)。肌細(xì)胞胰島素受體開(kāi)放數(shù)量增加，葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞的速率和數(shù)量增加，從而運(yùn)動(dòng)能量代謝效率增加，血流需求相對(duì)減少。③交感神經(jīng)興奮性降低，血液兒茶酚胺含量降低。④肌肉收縮效率提高，能量消耗相對(duì)減少。⑤最大運(yùn)動(dòng)能力提高，較少產(chǎn)生疲勞。外周效應(yīng)需要數(shù)周時(shí)間才能形成，停止訓(xùn)練可重新喪失，因此訓(xùn)練必須持之以恒。⑵中心效應(yīng)指訓(xùn)練對(duì)心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動(dòng)脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮性相應(yīng)提高。但是此效應(yīng)目前尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。⑶冠心病危險(xiǎn)因素控制①改善脂質(zhì)代謝異常。②改善高血糖及糖耐量異常。③控制高血壓。④改善血液高凝狀態(tài)。⑤幫助戒煙。五、康復(fù)治療方法（一）I期康復(fù)1、治療目標(biāo)低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100～200m或上下1～2層樓而無(wú)癥狀和體征。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到2~3METs，能夠適應(yīng)家庭生活，使患者理解冠心病的危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng)，在心理上適應(yīng)疾病的發(fā)作和處理生活中的相關(guān)問(wèn)題。2、康復(fù)治療方案以循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量為原則，生命體征一旦穩(wěn)定，無(wú)合并癥時(shí)即可開(kāi)始?？祻?fù)治療方案很多，其基本原則是根據(jù)患者的自我感覺(jué)，盡量進(jìn)行可以耐受的日?；顒?dòng)?？祻?fù)治療普遍采用團(tuán)隊(duì)合作模式，即由心臟科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師（物理治療、作業(yè)治療、心理治療等）、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等共同工作。（1）床上活動(dòng)活動(dòng)一般從床上的肢體活動(dòng)開(kāi)始，包括呼吸訓(xùn)練。肢體活動(dòng)一般從遠(yuǎn)端肢體的小關(guān)節(jié)活動(dòng)開(kāi)始，從不抗地心引力的活動(dòng)開(kāi)始，強(qiáng)調(diào)活動(dòng)時(shí)呼吸自然、平穩(wěn)。沒(méi)有任何憋氣和用力的現(xiàn)象。在不抗阻運(yùn)動(dòng)沒(méi)有問(wèn)題的情況下，可以逐步開(kāi)始抗阻活動(dòng)?？棺杌顒?dòng)可以采用捏氣球、皮球，或拉皮筋等，一般不需要專(zhuān)用器械。徒手體操十分有效。吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等日常生活活動(dòng)可以早期進(jìn)行。（2）呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要點(diǎn)是在吸氣時(shí)腹部浮起，讓膈肌盡量下降；呼氣時(shí)腹部收縮，把肺的氣體盡量排出。呼氣與吸氣之間要均勻連貫，可以比較緩慢，但是不可憋氣。（3）坐位訓(xùn)練坐位是重要的康復(fù)起始點(diǎn)，應(yīng)該從第一天就開(kāi)始。開(kāi)始坐時(shí)可以有依托，例如把枕頭或被子放在背后，或?qū)⒋差^抬高。有依托坐的能量消耗與臥位相同，但是由于上身直立體位使回心血量減少，同時(shí)射血阻力降低，心臟負(fù)荷實(shí)際上低于臥位。在有依托坐適應(yīng)之后，患者可以逐步過(guò)渡到無(wú)依托獨(dú)立坐。（4）步行訓(xùn)練步行訓(xùn)練從床邊站立開(kāi)始，以先克服體位性低血壓。在站立無(wú)問(wèn)題之后，開(kāi)始床邊步行，以便在疲勞或不適時(shí)及時(shí)能夠上床休息。此階段開(kāi)始時(shí)最好進(jìn)行若干次心電監(jiān)護(hù)活動(dòng)。此階段患者的活動(dòng)范圍明顯增大，因此監(jiān)護(hù)需要加強(qiáng)。要特別注意避免上肢高于心臟水平的活動(dòng)，例如患者自己手舉鹽水瓶上廁所。此類(lèi)活動(dòng)的心臟負(fù)荷增加很大，常是誘發(fā)意外的原因。（5）大便患者大便務(wù)必保持通暢。臥位大便時(shí)由于臀部位置提高，回心血量增加，使心臟負(fù)荷增加，同時(shí)由于排便時(shí)必須克服體位所造成的重力，所以需要額外的用力。因此臥位大便對(duì)冠心病患者不利。而在床邊放置簡(jiǎn)易的坐便器，讓患者坐位大便，其心臟負(fù)荷和能量消耗均小于臥床大便，也比較容易排便。因此應(yīng)該盡早讓患者坐位大便,但是禁忌蹲位大便或在大便時(shí)過(guò)分用力。如果出現(xiàn)便秘，應(yīng)該使用通便劑?；颊哂懈篂a時(shí)也需要注意嚴(yán)密觀察，因?yàn)檫^(guò)分的腸道活動(dòng)可以誘發(fā)迷走反射，導(dǎo)致心律失?；蛐碾姴环€(wěn)。（6）上樓上下樓的活動(dòng)是保證患者出院后在家庭活動(dòng)安全的重要環(huán)節(jié)。下樓的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不大，而上樓的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷主要取決于上樓的速度。必須保持非常緩慢的上樓速度。一般每上一級(jí)要求稍事休息片刻，以保證呼吸平穩(wěn)，沒(méi)有任何癥狀。（7）心理康復(fù)與常識(shí)宣教此階段心理治療和冠心病常識(shí)的宣教是常規(guī)內(nèi)容。患者在急性發(fā)病后，往往有顯著的焦慮和恐懼感。護(hù)士和康復(fù)治療師必須安排對(duì)于患者的醫(yī)學(xué)常識(shí)教育，使其理解冠心病的發(fā)病特點(diǎn)，注意事項(xiàng)和預(yù)防再次發(fā)作的方法。特別強(qiáng)調(diào)戒煙、低脂低鹽飲食、規(guī)律的生活、個(gè)性修養(yǎng)等。（8）康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù)如果患者在訓(xùn)練過(guò)程中沒(méi)有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)心率增加<10次/min，次日訓(xùn)練可以進(jìn)入下一階段。運(yùn)動(dòng)中心率增加在20次/min左右，則需要繼續(xù)同一級(jí)別的運(yùn)動(dòng)。心率增加超過(guò)20次/min，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)簳r(shí)停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。為了保證活動(dòng)的安全性，可以在醫(yī)學(xué)或心電監(jiān)護(hù)下開(kāi)始所有的新活動(dòng)。在無(wú)任何異常的情況下，重復(fù)性的活動(dòng)不一定要連續(xù)監(jiān)護(hù)。（9）出院前評(píng)估及治療策略當(dāng)患者順利達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)后，可以進(jìn)行癥狀限制性或亞極量心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，或在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行步行。如果確認(rèn)患者可連續(xù)步行200米無(wú)癥狀和無(wú)心電圖異常，可以安排出院?；颊叱霈F(xiàn)合并癥或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常者則需要進(jìn)一步檢查，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間（圖7-1）。 出院前高危征象 有 無(wú) 無(wú)方案I 方案II 方案III 癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 第14-21天 第4-7天顯著異常 中度異常 陰性 顯著異常 中度異常陰性 核素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 核素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 可逆性 無(wú)可逆性 可逆性 無(wú)可逆性心肌缺血 心肌缺血 心肌缺血 心肌缺血 藥物治療 恢復(fù)日?；顒?dòng) 康復(fù)治療 參加心臟康復(fù)心導(dǎo)管檢查 癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 康復(fù)3-6周后 顯著異常 中度異常 陰性 核素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可逆性 無(wú)可逆性心肌缺血 心肌缺血 藥物及長(zhǎng)期康復(fù) 圖7-1出院前康復(fù)評(píng)估及治療策略（10）發(fā)展趨勢(shì)由于患者住院時(shí)間日益縮短，國(guó)際上主張3~5d出院，所以I期康復(fù)趨向于具有合并癥及較復(fù)雜的患者。早期出院患者的康復(fù)治療完全不一定遵循固定的模式。表7-1冠心病I期康復(fù)參考方案活動(dòng)步驟1234567冠心病知識(shí)宣教+++++++腹式呼吸10分20分30分30分X2腕踝動(dòng)(不抗阻)10次20次30次30次X2腕踝動(dòng)(抗阻)-10次20次30次30次X2--膝肘動(dòng)(不抗阻)--10次20次30次30次X2-膝肘動(dòng)(抗阻)10次20次30次30次X2自己進(jìn)食--幫助獨(dú)立獨(dú)立獨(dú)立獨(dú)立自己洗漱--幫助幫助獨(dú)立獨(dú)立獨(dú)立坐廁--幫助幫助獨(dú)立獨(dú)立獨(dú)立床上靠坐5分10分20分30分30分X2--床上不靠坐-5分10分20分30分30分X2-床邊坐（有依托）--5分10分20分30分30分X2床邊坐（無(wú)依托）5分10分20分30分站（有依托）--5分10分20分30分-站（無(wú)依托）5分10分20分30分床邊行走5分10分20分30分走廊行走5分10分20分下一層樓1次2次上一層樓1-2次幫助：指在他人幫助下完成。獨(dú)立：指患者獨(dú)立完成。（二）II期康復(fù)1、康復(fù)目標(biāo)逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力，包括輕度家務(wù)勞動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到4～6METs，提高生活質(zhì)量。對(duì)體力活動(dòng)沒(méi)有更高要求的患者可停留在此期。2、治療方法室內(nèi)外散步，醫(yī)療體操（如降壓舒心操、太極拳等），氣功（以靜功為主），家庭衛(wèi)生，廚房活動(dòng)，園藝活動(dòng)或在鄰近區(qū)域購(gòu)物，作業(yè)治療?；顒?dòng)強(qiáng)度為40%～50%HRmax，活動(dòng)時(shí)RPE不超過(guò)13～15。一般活動(dòng)無(wú)須醫(yī)務(wù)監(jiān)測(cè)。在進(jìn)行較大強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)可采用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，或由有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療人員觀察數(shù)次康復(fù)治療過(guò)程，以確立安全性。無(wú)并發(fā)癥的患者可在家屬幫助下逐步過(guò)渡到無(wú)監(jiān)護(hù)活動(dòng)。可以參考II期康復(fù)程序（表7-2）。注意循序漸進(jìn)，禁止過(guò)分用力，活動(dòng)時(shí)不可有氣喘和疲勞。所有上肢超過(guò)心臟平面的活動(dòng)均為高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，應(yīng)該避免或減少。訓(xùn)練時(shí)要注意保持一定的活動(dòng)量，但日常生活和工作時(shí)應(yīng)采用能量節(jié)約策略，比如制定合理的工作或日常活動(dòng)程序，減少不必要的動(dòng)作和體力消耗等，以盡可能提高工作和體能效率。每周需要門(mén)診隨訪一次。任何不適均應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就診。表7-2冠心病II期康復(fù)參考方案活動(dòng)內(nèi)容第一周第二周第三周第四周門(mén)診宣教1次1次1次1次散步15min20min30min30min2次廚房工作5min10min10min2次10min3次看書(shū)或電視15min2次20min2次30min2次30min3次降壓舒心操保健按摩學(xué)習(xí)保健按摩1次保健按摩2次保健按摩2次緩慢上下樓1層2次2層2次3層1次3層2次出院后的家庭活動(dòng)可以分為以下6個(gè)階段：第一階段活動(dòng)-可以緩慢上下樓，但要避免任何疲勞。個(gè)人衛(wèi)生-可以自己洗澡，但要避免洗澡水過(guò)熱，也要避免過(guò)冷過(guò)熱的環(huán)境。家務(wù)-可以洗碗筷、蔬菜、鋪床、提2kg左右的重物，短時(shí)間園藝工作。娛樂(lè)-可以打撲克、下棋、看電視、閱讀、針織、縫紉、短時(shí)間乘車(chē)。需要避免的活動(dòng)－提舉超過(guò)2kg的重物，過(guò)度彎腰、情緒沮喪、過(guò)度興奮、應(yīng)激。第二階段個(gè)人衛(wèi)生-可以外出理發(fā)。家務(wù)活動(dòng)-可以洗小件衣服或使用洗衣機(jī)（但不可洗大件衣物），晾衣服，坐位熨小件衣物，使用縫紉機(jī)，撣塵，擦桌子，梳頭，簡(jiǎn)單烹飪，提4kg左右重物。娛樂(lè)活動(dòng)-可以進(jìn)行有輕微的體力活動(dòng)的娛樂(lè)。性生活-在患者可以上下兩層樓或可以步行1公里而無(wú)任何不適時(shí)，患者可以恢復(fù)性生活。但是要注意采取相對(duì)比較放松的方式。性生活之前可以服用或備用硝酸甘油類(lèi)藥物，必要時(shí)可以先向有關(guān)醫(yī)生咨詢(xún)。適當(dāng)?shù)男陨顚?duì)恢復(fù)患者的心理狀態(tài)有重要作用。需要避免的活動(dòng)－長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)，燙發(fā)之類(lèi)的高溫環(huán)境，提舉超過(guò)4kg的重物，參與涉及經(jīng)濟(jì)或法律問(wèn)題的活動(dòng)。第三階段家務(wù)活動(dòng)-可以長(zhǎng)時(shí)間熨燙衣物，鋪床，提4.5kg左右的重物。娛樂(lè)活動(dòng)-輕度園藝工作，在家練習(xí)打高爾夫球，桌球，室內(nèi)游泳(放松性)，短距離公共交通，短距離開(kāi)車(chē)，探親訪友。步行活動(dòng)-連續(xù)步行1km，每次10～15min，每天1～2次。需要避免的活動(dòng)-提舉過(guò)重的物體，活動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。第四階段家務(wù)活動(dòng)-可以與他人一起外出購(gòu)物，正常烹飪，提5kg左右的重物。娛樂(lè)活動(dòng)-小型油畫(huà)制作或木工制作，家庭小修理，室外打掃。步行活動(dòng)-連續(xù)步行每次20～25min，每天2次。需要避免的活動(dòng)-提舉過(guò)重的物體，使用電動(dòng)工具，如電鉆、電鋸等。第五階段家務(wù)活動(dòng)-可以與獨(dú)立外出購(gòu)物，短時(shí)間吸塵或拖地，提5.5kg左右的重物。娛樂(lè)活動(dòng)-家庭修理性活動(dòng)，釣魚(yú)，保齡球類(lèi)活動(dòng)。步行活動(dòng)-連續(xù)步行每次25～30min，每天2次。需要避免的活動(dòng)-提舉過(guò)重的物體，過(guò)強(qiáng)的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。第六階段家務(wù)活動(dòng)-清洗浴缸、窗戶(hù)，可以提9kg左右的重物(如果沒(méi)有任何不適)。娛樂(lè)活動(dòng)-慢節(jié)奏跳舞；外出野餐，去影院和劇場(chǎng)。步行活動(dòng)-可列為日常生活活動(dòng)，每次30min，每天2次。需要避免的活動(dòng)-劇烈運(yùn)動(dòng)，如舉重、鋸木、開(kāi)大卡車(chē)、攀高、挖掘等，以及競(jìng)技性活動(dòng)，如各種比賽。（三）Ⅲ期康復(fù)1、康復(fù)治療目標(biāo)鞏固Ⅱ期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素，改善或提高體力活動(dòng)能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。2、康復(fù)訓(xùn)練的基本原則⑴個(gè)體化原則因人而異地制定康復(fù)方案。⑵循序漸進(jìn)原則遵循學(xué)習(xí)適應(yīng)和訓(xùn)練適應(yīng)機(jī)制。學(xué)習(xí)適應(yīng)指掌握某一運(yùn)動(dòng)技能時(shí)由不熟悉至熟悉的過(guò)程，是一個(gè)由興奮，擴(kuò)散，泛化，至抑制，集中，分化的過(guò)程，是任何技能的學(xué)習(xí)和掌握都必須經(jīng)歷的規(guī)律。訓(xùn)練適應(yīng)是指人體運(yùn)動(dòng)效應(yīng)提高由小到大，由不明顯到明顯，由低級(jí)到高級(jí)的積累發(fā)展過(guò)程。⑶持之以恒原則訓(xùn)練效應(yīng)是量變到質(zhì)變的過(guò)程，訓(xùn)練效果的維持同樣需要長(zhǎng)期鍛煉。一般認(rèn)為，額定訓(xùn)練時(shí)間產(chǎn)生的訓(xùn)練效應(yīng)將在停止訓(xùn)練類(lèi)似的時(shí)間后消失。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練沒(méi)有一勞永逸的效果。⑷興趣性原則興趣可以提高患者參與并堅(jiān)持康復(fù)治療的主動(dòng)性和順應(yīng)性。如果康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療方法單一，又不注意定時(shí)定期改變方法，或采取群體競(jìng)賽的形式，穿插一些活動(dòng)性游戲，則病人常感到參加運(yùn)動(dòng)治療枯燥無(wú)味，長(zhǎng)期后就成為負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致不少病人中途退出的現(xiàn)象。⑸全面性原則冠心病患者往往合并有其它臟器疾病和功能障礙，同時(shí)患者也常有心理障礙和工作/娛樂(lè)、家庭/社會(huì)等諸方面的問(wèn)題，因此冠心病的康復(fù)絕不僅僅是心血管系統(tǒng)的問(wèn)題。對(duì)患者要從整體看待，進(jìn)行全面康復(fù)。3、治療方法⑴運(yùn)動(dòng)方式包括有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、醫(yī)療體操、氣功等。運(yùn)動(dòng)形式可以分為間斷性和連續(xù)性運(yùn)動(dòng)。間斷性運(yùn)動(dòng)指基本訓(xùn)練期有若干次高峰靶強(qiáng)度，高峰強(qiáng)度之間強(qiáng)度降低。其優(yōu)點(diǎn)是可以獲得較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)刺激，同時(shí)時(shí)間較短，不至于引起不可逆的病理性改變。主要缺點(diǎn)是需要不斷調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，操作比較麻煩。連續(xù)性運(yùn)動(dòng)指訓(xùn)練的靶強(qiáng)度持續(xù)不變，這是傳統(tǒng)的操作方式，主要優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便，患者相對(duì)比較容易適應(yīng)。⑵運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)量要達(dá)到一定的閾值才能產(chǎn)生訓(xùn)練效應(yīng)。每周的總運(yùn)動(dòng)量（以熱卡表達(dá)）應(yīng)在700卡～2,000卡（約相當(dāng)于步行或慢跑10～32公里）。運(yùn)動(dòng)量小于700卡/周只能維持身體活動(dòng)水平，而不能提高運(yùn)動(dòng)能力。運(yùn)動(dòng)量超過(guò)2000卡/周則不增加訓(xùn)練效應(yīng)。運(yùn)動(dòng)總量無(wú)明顯性別差異。METs消除了體重影響，比熱卡在計(jì)算上更為實(shí)用。合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志：運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對(duì)話，早晨起床時(shí)感舒適，無(wú)持續(xù)的疲勞感和其它不適感。運(yùn)動(dòng)量的基本要素為：強(qiáng)度、時(shí)間和頻率。①運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所規(guī)定達(dá)到的強(qiáng)度稱(chēng)之為靶強(qiáng)度，可用HR、HR儲(chǔ)備、METs、RPE等方式表達(dá)。靶強(qiáng)度與最大強(qiáng)度的的差值是訓(xùn)練的安全系數(shù)。靶強(qiáng)度一般為40%～85%VO2max或METs，或60%～80%HR儲(chǔ)備，或70%～85%HRmax。靶強(qiáng)度越高，產(chǎn)生心臟中心訓(xùn)練效應(yīng)的可能性就越大。②運(yùn)動(dòng)時(shí)間指每次運(yùn)動(dòng)鍛練的時(shí)間。靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)一般持續(xù)10～60min。在額定運(yùn)動(dòng)總量的前提下，訓(xùn)練時(shí)間與強(qiáng)度成反比。準(zhǔn)備活動(dòng)和結(jié)束活動(dòng)的時(shí)間另外計(jì)算。③訓(xùn)練頻率訓(xùn)練頻率指每周訓(xùn)練的次數(shù)。國(guó)際上多數(shù)采用每周3～5d的頻率。⑷主要注意事項(xiàng)①選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)。②只在感覺(jué)良好時(shí)運(yùn)動(dòng)。感冒或發(fā)熱后要在癥狀和體征消失兩天以上才能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。③注意周?chē)h(huán)境因素對(duì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響，包括：寒冷和炎熱氣候要相對(duì)降低運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，訓(xùn)練的理想環(huán)境是4℃～28℃，空氣濕度<6%，風(fēng)速不超過(guò)7m/s。避免在陽(yáng)光下和炎熱氣溫時(shí)劇烈運(yùn)動(dòng)；穿戴寬松、舒適、透氣的衣服和鞋；上坡時(shí)要減慢速度。飯后不作劇烈運(yùn)動(dòng)。④患者需要理解個(gè)人能力的限制，應(yīng)定期檢查和修正運(yùn)動(dòng)處方，避免過(guò)度訓(xùn)練。藥物治療發(fā)生變化時(shí)，要注意相應(yīng)地調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。參加訓(xùn)練前應(yīng)該進(jìn)行盡可能充分的身體檢查。對(duì)于參加劇烈運(yùn)動(dòng)者盡可能先進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。⑤警惕癥狀。運(yùn)動(dòng)時(shí)如發(fā)現(xiàn)下列癥狀，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就醫(yī)：上身不適（包括胸、臂、頸或下頜，可表現(xiàn)為酸痛、燒灼感、縮窄感或脹痛）、無(wú)力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適（關(guān)節(jié)痛或背痛）。⑥訓(xùn)練必須持之以恒，如間隔4-7d以上，再開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)宜稍減低強(qiáng)度。⑸訓(xùn)練實(shí)施每次訓(xùn)練都必須包括準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練活動(dòng)和結(jié)束活動(dòng)。①準(zhǔn)備活動(dòng)：主要目的是預(yù)熱(warm-up)，即讓肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶和心血管系統(tǒng)逐步適應(yīng)訓(xùn)練期的運(yùn)動(dòng)應(yīng)激。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小，運(yùn)動(dòng)方式包括牽伸運(yùn)動(dòng)及大肌群活動(dòng)，要確保全身主要關(guān)節(jié)和肌肉都有所活動(dòng)，一般采用醫(yī)療體操、太極拳等，也可附加小強(qiáng)度步行。②訓(xùn)練活動(dòng)：指達(dá)到靶訓(xùn)練強(qiáng)度的活動(dòng)，中低強(qiáng)度訓(xùn)練的主要目的是達(dá)到最佳外周適應(yīng)。高強(qiáng)度訓(xùn)練的目的在于刺激心肌側(cè)支循環(huán)生成。③結(jié)束活動(dòng)：主要目的是冷卻(cold-down)，即讓高度興奮的心血管應(yīng)激逐步降低，適應(yīng)運(yùn)動(dòng)停止后血液動(dòng)力學(xué)改變。運(yùn)動(dòng)方式可以與訓(xùn)練方式相同，但強(qiáng)度逐步減小。充分的準(zhǔn)備與結(jié)束活動(dòng)是防止訓(xùn)練意外的重要環(huán)節(jié)。訓(xùn)練時(shí)的心血管意外75%均發(fā)生在這兩個(gè)時(shí)期。此外合理的準(zhǔn)備與結(jié)束活動(dòng)對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷也有積極的作用。4、康復(fù)鍛煉與藥物治療的關(guān)系康復(fù)訓(xùn)練和臨床藥物治療是心臟病康復(fù)中相輔相成的兩個(gè)主要方面。適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢韵鄬?duì)增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)能力，提高訓(xùn)練水平和效果。同時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的有益效應(yīng)有助于逐步減少用藥量，有的患者甚至可以基本停止用藥。藥物可對(duì)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的心血管反應(yīng)產(chǎn)生影響。因此，在制定運(yùn)動(dòng)處方的時(shí)侯，必須要慎重考慮藥物的作用。⑴硝酸甘油代表藥品為硝酸甘油和消心痛。這一類(lèi)藥物有較強(qiáng)的擴(kuò)張血管的作用，通過(guò)降低心臟的前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，從而提高患者的運(yùn)動(dòng)能力。在使用此類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)注意少數(shù)患者可產(chǎn)生過(guò)分的血管擴(kuò)張，導(dǎo)致體位性低血壓。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的準(zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)要充分。擴(kuò)張性頭痛是常見(jiàn)的副作用。⑵β－阻滯劑β－阻滯劑包括：心得安、美多心安、氨酰心安等，其藥理作用主要是通過(guò)減慢心率和降低心肌收縮力，降低心肌耗氧量，從而提高運(yùn)動(dòng)能力。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，患者的心率增加可明顯減小，因而所能達(dá)到的靶心率可能低于不用藥時(shí)。在制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)可以參考患者在用藥狀態(tài)下心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果，或以RPE來(lái)作為尺度。在調(diào)整藥物劑量時(shí)，應(yīng)相應(yīng)地改變靶心率或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。在必須停止用藥或降低藥物劑量時(shí)應(yīng)注意防止撤藥綜合癥。一般應(yīng)在兩周左右的時(shí)間逐漸減少并停止用藥。⑶鈣拮抗劑鈣拮抗劑包括心痛定、異搏停和硫氮唑酮。其主要作用為降低外周血管阻力和心肌的收縮性，從而降低心肌耗氧量，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力。使用硫氮唑酮可輕度減慢心率，而在使用心痛定期間，心率可有所加快，因此訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意病人的心率反應(yīng)。這類(lèi)藥物的典型副作用與血管擴(kuò)張有關(guān)，包括頭痛、顏面潮紅以及頭暈。踝部水腫和心悸也是常見(jiàn)的副作用，應(yīng)與心源性癥狀鑒別。⑷腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑目前在高血壓、心衰和冠心病人的應(yīng)用日趨廣泛。其主要的副作用是體位性低血壓。在運(yùn)動(dòng)時(shí)要密切注意患者的血壓反應(yīng)，特別是在合并使用血管擴(kuò)張劑或β－阻滯劑時(shí)，要有適當(dāng)和充分的準(zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)。該藥的另一副作用是干咳，原因目前尚不明了。5、性功能障礙及康復(fù)患者遭受心臟意外事件后的康復(fù)治療中，恢復(fù)正常性功能常是其目標(biāo)之一。有兩項(xiàng)間接試驗(yàn)，可以了解患者有無(wú)能力：一是上二層樓試驗(yàn)(盡可能快地上二層