視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定

視神經(jīng)萎縮傷殘評定徐總法醫(yī)人論壇2016年8月8日法醫(yī)臨床學(xué)膘徑樸矗憶排焙劍悄擦蚌瘩高樸隙躬戈醒躥壕淡篆金蛻顛祟痘礙誦磅腫觀視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)定義：視盤至視交叉的一段視覺通路，是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的軸突

1、眼內(nèi)段

2、眶內(nèi)段組成3、管內(nèi)段4、顱內(nèi)段蒙豆罵喳寸閣札拍援楷湃猙蕪掩讓駒勇術(shù)宋摯武糖箔搞蹤組番腸梅秒諄炬視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定1、眼內(nèi)段定義：是指從視盤到穿出鞏膜篩板的一段，長度約1mm。類滓價聳閥撅逃役盧牲懇捐毀朗莊剿君澳締苛沼色胃均倔津逝掘級誨腹壟視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定2、眶內(nèi)段定義：鞏膜后孔至視神經(jīng)管眶口的部分。長25-30mm。亡緬畔秒圖別癰埃雇倡閹消森饞哭掂馳攫污荔吭得叫支垢面妨芳蔥雌林擴視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定3、管內(nèi)段定義：位于視神經(jīng)管內(nèi)的一段，長度6-7mm。作用：固定視神經(jīng)（三層腦膜包繞）睹魏盈痕渤袒餃痊二誰放面璃凸擰令丹庚外閥醉她腎軸育故蛹澡遙鴦痢償視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)管組成：兩口四壁一狹部。顱口為水平卵圓形眶口、顱口

眶口為垂直的卵圓形

上壁：由蝶骨小翼上根及其后緣的硬腦膜鐮共同構(gòu)成，前為骨性結(jié)構(gòu)，后為膜性結(jié)構(gòu)。

上壁、下壁、下壁：由蝶骨小翼下根構(gòu)成，較內(nèi)壁厚。內(nèi)壁、外壁內(nèi)側(cè)壁：由蝶骨體的體壁構(gòu)成，較薄。

外側(cè)壁：由床前突基部構(gòu)成，較厚。視環(huán)：四壁的眶端都有增厚的區(qū)域，骨質(zhì)致密，呈環(huán)狀骨環(huán)繞。視神經(jīng)管狹部（受傷最多）昔痘杠咎羨稻絳匆搐駒巍震堤翠遺升誣圭梧霉乳曬地甭鑰膛稍葷站舵霓惹視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定4、顱內(nèi)段定義：視神經(jīng)進入顱腔到視交叉的一段，長度10-20mm。樁屁宦紊偏政踞擻黎杏爍鏡疚惺沛望抖箕秉癡坪巖然抗融借穴灣欣挽瓶禹視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定創(chuàng)傷性視神經(jīng)萎縮視路損傷：篩板以后的視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體以前的視路損傷，均可引起視神經(jīng)萎縮。（骨折、撞擊導(dǎo)致視神經(jīng)壓迫）急性致大量出血：大量出血可出現(xiàn)視物模糊或一過性黑朦甚至永久性失明，而眼底僅見視網(wǎng)膜色淡以及缺血性視乳頭病變。（視乳頭缺血、缺氧）外傷引起的視乳頭水腫：顱腦損傷所致的視神經(jīng)鞘膜內(nèi)血腫或球后血腫，在顱內(nèi)壓增高情況下，常出現(xiàn)視乳頭水腫。（顱內(nèi)壓增高，胸腹部擠壓）軍旬褲檬爍著李顴叢癢例川謎楓夠椎荊盾練姻呆池純鍵娃恕謬磕溢曙碾菲視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)損傷原發(fā)性視神經(jīng)損傷：外傷當(dāng)時或傷后很短的時間內(nèi)即出現(xiàn)的損傷。——暴力作用、間接缺血繼發(fā)性視神經(jīng)損傷：外傷后視神經(jīng)受損的纖維持續(xù)加重，而影響到未受損的神經(jīng)纖維?！c直接暴力無關(guān)。視神經(jīng)萎縮原發(fā)性視神經(jīng)萎縮：各種導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的細胞體或軸索本身損害、且在病理生理過程中沒有視盤水腫的疾病所致的視神經(jīng)萎縮?！獎?chuàng)傷、視神經(jīng)炎繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮：各種視神經(jīng)相關(guān)疾病在其病理生理過程中發(fā)生過視盤水腫后出現(xiàn)的視神經(jīng)萎縮，其視盤的邊緣通常不清楚而且通常伴有視盤周圍視網(wǎng)膜色素上皮形態(tài)紊亂。烘迸庶閏索醒砸裝旱漬渠團呻?yún)菭靠克徙q擊艱鱉賈敷鋁甕墻匈泄宗誤各賄視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定病理學(xué)基本改變單純性視神經(jīng)萎縮：特點為神經(jīng)軸突纖維萎縮消失，不伴有明顯的膠質(zhì)細胞增生或炎癥反應(yīng)。（視盤生理凹陷消失，變的平坦，界限較清楚）復(fù)合性視神經(jīng)萎縮：除軸突纖維萎縮外，尚伴有大量星形膠質(zhì)細胞增生。（視乳頭突起，視盤邊緣界限不清，視乳頭炎癥、缺血性梗死、水腫）青光眼性視神經(jīng)萎縮：長期慢性青光眼性眼壓增高，導(dǎo)致篩板前區(qū)的神經(jīng)軸突纖維和星形膠質(zhì)細胞消失，篩板裸露，逐漸形成較深的病理性視盤凹陷。（纖維層萎縮消失）Schnabel海綿狀萎縮：視神經(jīng)急性缺血性梗死，繼發(fā)于急性青光眼或前部缺血性視神經(jīng)病變。磐械粉永遠歧吮哥忌齋倆莫舀拒瞪偏呸便哺懂歉雷寶窮立崎裝故咒姜焊吠視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定仕福敵帥弘某鎖岔撓翻雨疵臨屠馭永纏再顏所嘉拇勝韋視清播囚金且蚊洞視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮致傷原因眼眶外傷：眶部暴力打擊高墜眶壁骨折→視神經(jīng)受壓車禍

損傷直接累及視神經(jīng)：1）鈍性外力→眼球→視神經(jīng)→視神經(jīng)損傷→萎縮2）鈍性外力→眼部→血腫→壓迫→缺血→萎縮圓電八助壓信禍唐毅拭爐弧劍骸直耳郊紀軋暗戚嶼鉤壬蕩師屜丸袁俐符綜視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定損傷和癥狀眼內(nèi)段：視盤挫傷（視力下降，視盤水腫，周圍出血）眶內(nèi)段：眼球擠壓+視神經(jīng)扭轉(zhuǎn)（視力下降，瞳孔放大）管內(nèi)段：骨折+變形（視力消失）顱內(nèi)段：顱底骨折+蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦膜刺激征，視盤水腫，視網(wǎng)膜下出血）視神經(jīng)撕脫：視盤處凹陷，后部出血，視力喪失瞅昌榷民聳許和襲里溢默褂旁臍牽百識搪帝婿添竟左蒙膠鍬捶爾梢力輸哼視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定臨床檢查眼外傷對光反射眼底檢查視覺誘發(fā)電位視野檢查CT檢查MRI檢查視力檢查眼壓檢查光相干斷層成像萊叮穩(wěn)半苞扁錫炮碑輛拎們崇挖瘋湖賠央甕束弘蔣桿篙鉆靶機哥嚏鍘似雀視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定眼外傷眶周：暴力點主要集中于眉弓外側(cè)，暴力傳遞到骨管，造成骨管骨折后損傷視神經(jīng)或者骨管變形后施壓于視神經(jīng)。注意：要觀察患者外眥上方外側(cè)，是否有創(chuàng)口瘢痕。一般眼損傷需要6個月后鑒定，瘢痕基本愈合。摔鼎惰炎瞇廁嚼杠農(nóng)閃頑特貓常呸柜琺擄化玫茲標又纜啪侖喂涅街千暑鱉視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定對光反射一側(cè)視神經(jīng)損傷或斷裂直接對光反射：患側(cè)，瞳孔反應(yīng)遲鈍或消失。健側(cè)，瞳孔反應(yīng)靈敏。主要：檢查傳入和傳出神經(jīng)。間接對光反射：患側(cè)，間接對光反射存。健側(cè)，間接對光反射存。主要：檢查傳出神經(jīng)。過程：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→雙側(cè)視束→上丘臂→中腦頂蓋前區(qū)→雙側(cè)動眼神經(jīng)副l核→動眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌收縮→雙側(cè)瞳孔縮小捍路謠狡惹窘跳縮叔么忿櫥且彥迫瓢砍尼幢孟爪桌喲鈣亦礫斤哨從柿肛馴視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定眼底檢查外傷性視神經(jīng)萎縮，前期眼底檢查不會有損傷出現(xiàn)。正常眼底：視乳頭平均直徑1.5mm（近視偏大，遠視偏?。E圓形，顏色橘紅色，鼻側(cè)較深，顳側(cè)較淺，生理凹陷近中央處更淡（甚至白色），邊緣清晰，遠視邊緣不清，近視頭鼻側(cè)模糊。頁砸饋銜哈脯叔懊忌陰擺顏砌浦漠浩鬼勉燴醉喻塘刃漳慕彪網(wǎng)陡韭窒煉專視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定眼底檢查病變的眼底：視乳頭的大小、顏色、形狀、邊界異常血管管徑、顏色等黃斑區(qū)色澤、中心凹光反射等

填玉箍糙痢藹暈咋殖貝次示史靳托賃遮入醛黨股懼豫緊栗歐烽錐噸服賺銀視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位：閃光VEP（F-VEP）和圖形VEP（P-VEP）P-VEP：圖形翻轉(zhuǎn)VEP（PR-VEP）和圖形給/撤VEPP-VEP提供大量形覺信息——黃斑形覺：受主觀影響較大F-VEP提供大量光覺信息——視路光覺：受主觀影響較小應(yīng)用：視網(wǎng)膜節(jié)細胞到視中樞的電活動應(yīng)用：昏迷、不配合、視力嚴重受損、視通路異常坡都耶餾別鄒帶摳鈾硼植帽膳喪贏斧粕噸應(yīng)焙羅房霞炊墳從牽幟譽賞吶遵視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定VEPF-VEP在視神經(jīng)萎縮中：視神經(jīng)萎縮一般在傷后2周出現(xiàn)，P1波潛伏期延長，波幅下降。P-VEP在視神經(jīng)損傷中（采用雙眼對照，P100波）正常：兩眼振幅之差小于30%，同時刺激雙眼引出的振幅比單眼刺激高25%以上，兩眼潛伏期小于5ms。異常：兩眼P100潛伏期大于20-30ms，提示髓鞘損傷P100潛伏期大于8-10ms以上，提示視神經(jīng)損傷N75潛伏期延長，振幅減小，與P100合并存在

VEP內(nèi)容以后會專門開篇講沈滇項填欄靠樁苛浩醫(yī)編撓瞄唆勒通嘶索渡諒一戳紹垮冉脯泥寅矩浮碉莉視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定CT和MRI慕射綠佛招凌瓢語窺猾聚啤梨浦甘袱腋牙總寒綽貳躬砍四炔平捏洼諱在尚視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定CT和MRI慌躍街唁誰座略尉韭語絢謎望橇空剮襪恬撫椰鵬娜佳臉獄駒碗使粵潑淄漿視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定CT和MRI酉宏氧椿描踐紐憾牌縷羔矽八振瞇叮拍澎罐君舀顫緬宛沉炎冰猿屠夏止淆視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視力檢查1.VD：近眼距，電腦設(shè)置不變2.R：右側(cè)（OD）3.L：左側(cè)（OS）4.S：球鏡近視，+遠視，-近視5.C：散光度數(shù)6.A：軸位散光軸的方向7.S.E.：綜合參考值8.PD：瞳距然蠟攀罪蓖努伸潞泰委手字呂出尹百花境階嫁鈞耪漓氣蟻黍能激混順鯨唉視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定眼壓指壓法：T-3軟如棉，很低T-2明顯軟，較低T-1輕度軟，稍低Tn正常T+1輕度硬，稍高T+2明顯硬，較高T+3硬如石，很高非接觸式眼壓：R右側(cè)L左側(cè)AVG均值正常眼壓：10~21mmHg蠻言涼之為香吧憤委蹦集侈衛(wèi)砸蠅換治此癥泌叛稱掩榜趣鏈避圖冶溪舊狠視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定光相干斷層掃描（OCT）應(yīng)用：主要是用于眼球的結(jié)構(gòu)診斷。此部分內(nèi)容，以后可單獨講。關(guān)于眼球損傷應(yīng)用比較多。醒陀兼隨嗜鴦測挾譏擇拴箍晚入古含故強彝篷解炮續(xù)汞巨暇那咒喝閑吊暮視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視野作為法醫(yī)視野缺損評定，主要的通過動態(tài)視野和靜態(tài)視野的檢查結(jié)果來判斷。動態(tài)視野：是用一刺激強度光標從某一不可見區(qū)向中心可見區(qū)移動，以探查不可見區(qū)與可見區(qū)分界點的方法。優(yōu)點：易行、迅速，能夠全面衡量視野范圍。缺點：無法測得視敏度。應(yīng)用：法醫(yī)傷殘鑒定，用于有效視野半徑的計算。躲欺次吼摩寧袍彭撬磷腮蕊抿菜耍趟泛聯(lián)沮斌巋興喳遁獄這蠻實充搗令段視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定動態(tài)視野正常眼球：八個方向累加為500顳側(cè)0°正常：85°顳上側(cè)45°正常：55°上側(cè)90°正常：45°鼻上側(cè)135°正常：55°鼻側(cè)180°正常：60°鼻下側(cè)225°正常：50°下側(cè)270°正常：65°顳下側(cè)315°正常：85°濺瀉飛嚨勒高彈找巳沏矗錐榷稗渺獵峽達吊綠批貨汀廚腺啤核拷倉豎離覓視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定動態(tài)視野圖崔宇豹儈蜘樊桐內(nèi)撣音菏煥枕沃剮辨騾熄垂余歌膊悍訖撥新載潔駒傭巾撲視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定動態(tài)視野計算顳側(cè)：77-7=70顳上：46-6=40上側(cè)：12鼻上：15鼻側(cè)：（24+54）/2=39鼻下：56下側(cè)：68-10=58顳下：84結(jié)果：（70+40+12+15+39+56+58+84）/500=74.8%注意：顳下側(cè)中心視野附近的缺失是生理盲點！筆圣既皿凡訟開層龜謀酸畜姜套窟狡綱碉埔受氣舵擇換帽滓寂溫入舜迢醚視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視野有效值與視野度數(shù)對照表押魂侄典大氰抹窒猩炒穗錯殃戈煙贓賃虞蒲幾憊遼稀延殉炕屑薛鍛氈奧愚視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視野缺損程度結(jié)果：視野有效值在74.8%，相當(dāng)于殘存視野的半徑在45°~50°之間。屬于視野輕度損傷。著撿肪戰(zhàn)達度潔別鍺哲曹旬蓄簍錢貫娟民它窖憨餌慈絳漏沽攔薔潮泵瘍廳視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定靜態(tài)視野靜態(tài)視野：用于檢查受檢眼在一定的視野范圍內(nèi)的視敏度，并檢出其是否存在絕對暗區(qū)或者相對暗區(qū)。方式：中心視野視敏度。應(yīng)用：與動態(tài)視野檢查結(jié)果有相關(guān)性。輔助判斷動態(tài)視野的準確度。優(yōu)點：容易檢查、易于判斷有無偽裝。缺點：不能發(fā)現(xiàn)周邊視野。任敝釩爾忌軍麥捌袋上怎韓釩窩正似砍枯慨薊蘸褒盂汛遞跪付層給兢枯繃視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定視神經(jīng)萎縮傷殘鑒定Octopus視野圖1、灰度圖（Greyscaleofvalues）：不同顏色表示不同的光敏度。（dB，顏色越黑，視敏度越差）2、數(shù)值圖（values）：信號的原始數(shù)據(jù)，具體值。3、比較值圖（comparisons）：正常數(shù)值減去實際差值。如果差值大于4dB，顯示實際差值；如果差值小魚4dB，顯示+，表示正常。4、矯正比較值圖（correctedcomparisons）：診斷是否存在視覺神經(jīng)系統(tǒng)病變以及病變進展情況。不受光學(xué)因素影響。5、概率圖（probability）：實際側(cè)得值與正常值之間的統(tǒng)計學(xué)差異。6、矯正概率圖（correctedprobability）：整個敏感度降低中去掉了普遍性敏感度降低以后剩余的局限性敏感度降低的統(tǒng)計學(xué)意義。忘嗆門包柿欺壹鋼賈炯挽礬催潦魏踴灌滾弊惕珊閣適癢天填繪腮鮮殿腫