老年心血管疾病用藥指導(dǎo)（老年安全用藥指導(dǎo)課件）

老年心血管疾病用藥老年心率失常藥物治療01老年心律失常的特點(diǎn)02老年心律失常的藥物治療PART01老年心律失常的特點(diǎn)一、老年心律失常的特點(diǎn)心律失常是指心臟搏動(dòng)節(jié)律和（或）頻率的異常。在病理狀態(tài)時(shí)，沖動(dòng)形成異常，或傳導(dǎo)發(fā)生障礙，或不應(yīng)期異常，就產(chǎn)生心律失常。相關(guān)定義一、老年心律失常的特點(diǎn)心律失?？砂l(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病患者，也可發(fā)生在心臟結(jié)構(gòu)正常的人。相關(guān)定義一、老年心律失常的特點(diǎn)老年人隨著年齡增長(zhǎng)，心律失常的發(fā)病率也逐漸增高。由于老年人心律失常多是器質(zhì)性的，功能性的比較少見(jiàn)，故老年人發(fā)生心律失常應(yīng)引起高度重視。相關(guān)定義一、老年心律失常的特點(diǎn)（一）老齡變化老齡心肌的解剖、生理和生化變化使心肌的正常生理性質(zhì)發(fā)生改變，產(chǎn)生較高的興奮性、較慢的傳導(dǎo)。一、老年心律失常的特點(diǎn)（一）老齡變化例如，竇房結(jié)和結(jié)間束及周?chē)鷧^(qū)域的彈性和膠原纖維局灶性增厚和脂肪浸潤(rùn)，引起房性心律失常，如發(fā)生于房室結(jié)和房室束，以及束支和分支，引起不同部位的傳導(dǎo)障礙。一、老年心律失常的特點(diǎn)（二）生理變化老年人常有二氧化碳潴留，可以增加心肌的興奮性，也可促進(jìn)心律失常。一、老年心律失常的特點(diǎn)（三）心肌疾病x由于竇房結(jié)動(dòng)脈或其發(fā)源動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化引起心房缺血及炎癥、纖維化等，導(dǎo)致房性心律失常。一、老年心律失常的特點(diǎn)（三）心肌疾病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病引起的心肌梗死和心室擴(kuò)大，可以導(dǎo)致心室過(guò)度牽張，缺氧和鉀蓄積，改變動(dòng)作電位，引起室性心律失常。一、老年心律失常的特點(diǎn)（三）心肌疾病心室肌缺血，受損心室肌與正常心肌間的電生理不均勻性，可以誘發(fā)折返而引起反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的室性心動(dòng)過(guò)速。一、老年心律失常的特點(diǎn)（三）心肌疾病肺源性心臟病時(shí)多源性房性期前收縮心動(dòng)過(guò)速較多見(jiàn)。一、老年心律失常的特點(diǎn)（三）心肌疾病在老年性心肌淀粉樣變時(shí)，心房顫動(dòng)見(jiàn)于心房?jī)?nèi)有多量淀粉樣物質(zhì)沉著。一、老年心律失常的特點(diǎn)（三）心肌疾病老年人二尖瓣環(huán)可有退行性變及鈣化，病變可涉及傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起房室（或束支）傳導(dǎo)阻滯。PART02老年心律失常的藥物治療二、老年心率失常的藥物治療（一）抗心律失常藥物分類(lèi)抗心律失常藥可根據(jù)它們作用于心肌細(xì)胞的電活動(dòng)機(jī)制分為以下幾類(lèi)。二、老年心率失常的藥物治療（一）抗心律失常藥物分類(lèi)I類(lèi)：膜穩(wěn)定藥（鈉通道阻滯藥）01能阻滯鈉通道，抑制0相去極化速率，并延緩復(fù)極過(guò)程。本類(lèi)又可根據(jù)其作用特點(diǎn)分為3組。二、老年心率失常的藥物治療（一）抗心律失常藥物分類(lèi)I類(lèi)：膜穩(wěn)定藥（鈉通道阻滯藥）01Ia類(lèi)：對(duì)0相去極化與復(fù)極化抑制均強(qiáng)的藥物，如奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等。01二、老年心率失常的藥物治療（一）抗心律失常藥物分類(lèi)I類(lèi)：膜穩(wěn)定藥（鈉通道阻滯藥）01Ib類(lèi)：對(duì)0相去極化與復(fù)極化抑制均弱的藥物，如利多卡因、美西律、苯要英鈉、阿普林定、妥卡尼、莫雷西嗪等。02二、老年心率失常的藥物治療（一）抗心律失常藥物分類(lèi)I類(lèi)：膜穩(wěn)定藥（鈉通道阻滯藥）01Ic類(lèi)：明顯抑制0相去極化，對(duì)復(fù)極化的抑制作用較弱的藥物，如普羅帕酮、恩卡尼、芬卡尼、氟卡尼等。03二、老年心率失常的藥物治療（一）抗心律失常藥物分類(lèi)II類(lèi)：腎上腺素β受體拮抗藥02如普茶洛爾、美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾等。二、老年心率失常的藥物治療（一）抗心律失常藥物分類(lèi)Ⅲ類(lèi)：鉀通道阻滯藥03延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程的藥物，如胺碘酮、溴芐銨等。二、老年心率失常的藥物治療（一）抗心律失常藥物分類(lèi)IV類(lèi)：鈣通道阻滯藥（不包括二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥）04如維拉帕米、地爾硫?等。二、老年心率失常的藥物治療（二）老年人用藥注意事項(xiàng)抗心律失常藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)各藥的作用特點(diǎn)及心律失常的原因選擇藥物0101在心動(dòng)過(guò)速時(shí)需應(yīng)用抑制心臟自律性的藥物（如奎尼丁、普魯卡因胺等）02心房顫動(dòng)時(shí)需應(yīng)用抑制房室間傳導(dǎo)的藥物（如奎尼丁、普茶洛爾等）二、老年心率失常的藥物治療（二）老年人用藥注意事項(xiàng)抗心律失常藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)各藥的作用特點(diǎn)及心律失常的原因選擇藥物0103房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)則需應(yīng)用能改善傳導(dǎo)的藥物（如苯妥英鈉、阿托品等）04對(duì)于自律性過(guò)低所引起的心動(dòng)過(guò)緩型心律失常則應(yīng)采用腎上腺素或阿托品類(lèi)藥物二、老年心率失常的藥物治療（二）老年人用藥注意事項(xiàng)老年人對(duì)藥物的耐受性降低，藥物治療中比年輕人容易發(fā)生毒性反應(yīng)02由于老年人多存在竇房結(jié)功能障礙，在一般成年人應(yīng)用無(wú)顧慮的藥物，可能在老年人引起對(duì)竇房結(jié)及其周?chē)M織的不良作用。二、老年心率失常的藥物治療（二）老年人用藥注意事項(xiàng)抗心律失常藥物的致心律失常作用03抗心律失常藥有負(fù)性肌力作用，尤其是在有器質(zhì)性心臟病、合并心功能有損害或心肌缺血的患者。另外，低鉀血癥能增強(qiáng)很多藥物的致心律失常作用。二、老年心率失常的藥物治療（二）老年人用藥注意事項(xiàng)抗心律失常藥物的致心律失常作用03抗心律失常藥出現(xiàn)致心律失常作用時(shí)，應(yīng)立即停用，并根據(jù)病情進(jìn)一步治療。二、老年心率失常的藥物治療（二）老年人用藥注意事項(xiàng)抗心律失常藥物的致心律失常作用03x對(duì)緩慢性心律失?；颊呖山o予阿托品或異丙腎上腺素（高血壓、冠心病患者禁用），可進(jìn)行臨時(shí)心臟起搏。二、老年心率失常的藥物治療（二）老年人用藥注意事項(xiàng)抗心律失常藥物的致心律失常作用03對(duì)快速性心律失?；颊吆喜⒚黠@血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即電復(fù)律，但對(duì)洋地黃中毒引起的快速性心律失常者，通常不宜用電復(fù)律，而應(yīng)以鉀鹽、苯妥英鈉或利多卡因治療，發(fā)生心室纖顫者，應(yīng)給予直流電除顫。老年心血管疾病用藥老年心率失常常用藥物01代表藥物1-奎尼丁02代表藥物2-利多卡因03代表藥物3-普羅帕酮04代表藥物4-胺碘酮05代表藥物5-維拉帕米PART01代表藥物1-奎尼丁代表藥物1-奎尼丁（一）適應(yīng)癥適用于心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)經(jīng)電復(fù)律后的維持治療。代表藥物1-奎尼?。ǘ┎涣挤磻?yīng)①促心律失常；②心電圖改變；③消化系統(tǒng)；④金雞納反應(yīng)；⑤特異質(zhì)反應(yīng)；⑥過(guò)敏反應(yīng)；⑦使重癥肌無(wú)力加重，使磷酸肌酶增高；血小板減少，急性溶血性貧血，粒細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類(lèi)左移，中性粒細(xì)胞減少。代表藥物1-奎尼?。ㄈ┳⒁馐马?xiàng)①肝功能不全者半衰期延長(zhǎng)。②長(zhǎng)期用藥需監(jiān)測(cè)腎功能，若腎功能異常需立即停藥。③對(duì)可能發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯而無(wú)起搏器保護(hù)的患者應(yīng)慎用。代表藥物1-奎尼?。ㄈ┳⒁馐马?xiàng)④禁忌證：對(duì)本品過(guò)敏者、本品曾引起血小板減少性紫癜者、沒(méi)有起搏器保護(hù)的二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征者。PART02代表藥物2-利多卡因代表藥物2-利多卡因（一）適應(yīng)癥用于急性心肌梗死后室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速，洋地黃類(lèi)中毒心臟外科手術(shù)及心導(dǎo)管引起的室性心律失常。代表藥物2-利多卡因（二）不良反應(yīng)x①頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、倦息、言語(yǔ)不清、感覺(jué)異常。肌肉震顫驚厥、神志不清、呼吸抑制；代表藥物2-利多卡因（二）不良反應(yīng)x②低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮力減弱、心排血量下降；③紅斑樣皮疹、血管神經(jīng)性水腫。代表藥物2-利多卡因（三）注意事項(xiàng)①下列情況慎用：肝功能不全及肝血流量降低、腎功能不全、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心肌受損、低血容量者、休克者。代表藥物2-利多卡因（三）注意事項(xiàng)②禁忌證：對(duì)局部麻醉藥過(guò)敏者、阿-斯綜合征（急性心源性腦缺血綜合征）、預(yù)激綜合征、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯（包括竇房、房室及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）。PART03代表藥物3-普羅帕酮代表藥物3-普羅帕酮（一）適應(yīng)癥用于陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速及室上性心動(dòng)過(guò)速，預(yù)激綜合征者伴室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)的預(yù)防，各類(lèi)期前收縮。代表藥物3-普羅帕酮（二）不良反應(yīng)x可見(jiàn)口干、舌唇麻木、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、便秘等；膽汁淤積性肝損傷；房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長(zhǎng)，P-R間期輕度延長(zhǎng)，QRS波增寬等。代表藥物3-普羅帕酮（三）注意事項(xiàng)①下列情況慎用：嚴(yán)重心肌損害者、嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、肝腎功能不全者、明顯低血壓患者。代表藥物3-普羅帕酮（三）注意事項(xiàng)②老年患者用藥后可能出現(xiàn)血壓下降，且更易發(fā)生肝、腎功能損害，慎用。老年患者的有效劑量較正常成年人低。代表藥物3-普羅帕酮（三）注意事項(xiàng)③禁忌證：無(wú)起搏器保護(hù)的竇房結(jié)功能障礙、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯患者，嚴(yán)重充血性心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重低血壓及對(duì)該藥過(guò)敏者。PART04代表藥物4-胺碘酮代表藥物4-胺碘酮（一）適應(yīng)癥房性心律失常（心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)復(fù)律和復(fù)律后竇性心律的維持）；結(jié)性心律失常；室性心律失常（治療危及生命的室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速，以及室性心動(dòng)過(guò)速或心室纖顫的預(yù)防）；伴預(yù)激綜合征的心律失常。代表藥物4-胺碘酮（二）不良反應(yīng)x①竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯，偶有Q-T間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速；②甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；③角膜黃棕色色素沉著；代表藥物4-胺碘酮（二）不良反應(yīng)x④便秘，偶見(jiàn)惡心、嘔吐、食欲缺乏；⑤少見(jiàn)震顫、共濟(jì)失調(diào)、近端肌無(wú)力、錐體外系體征；代表藥物4-胺碘酮（二）不良反應(yīng)x⑥長(zhǎng)期服藥可有光敏感、皮膚石板樣色素沉著、皮疹、肝炎或脂肪浸潤(rùn)、氨基轉(zhuǎn)移酶增高，過(guò)敏性肺炎、肺間質(zhì)或肺泡纖維性肺炎、小支氣管腔閉塞、限制性肺功能改變；代表藥物4-胺碘酮（二）不良反應(yīng)x⑦低鈣血癥及血清肌酐升高。代表藥物4-胺碘酮（三）注意事項(xiàng)①下列情況慎用：竇性心動(dòng)過(guò)緩、Q-T間期延長(zhǎng)綜合征、低血壓、肝功能不全、嚴(yán)重充血性心力衰竭、肺功能不全、低鉀血癥。代表藥物4-胺碘酮（三）注意事項(xiàng)②老年人應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)心電圖、肺功能。代表藥物4-胺碘酮（三）注意事項(xiàng)③禁忌證：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏和病態(tài)竇房結(jié)綜合征，除非已安裴起搏器（有竇性停搏的危險(xiǎn)）；嚴(yán)重房室傳導(dǎo)異常（除非已安裝起搏器）；與能誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的藥物合用；甲狀腺功能異常；已知對(duì)碘、胺碘酮或其中任何賦形劑過(guò)敏者。PART05代表藥物5-維拉帕米代表藥物5-維拉帕米（一）適應(yīng)癥心絞痛，室上性心律失常，原發(fā)性高血壓；注射劑用于快速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的復(fù)律，心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)心室率的暫時(shí)控制。代表藥物5-維拉帕米（二）不良反應(yīng)x①常見(jiàn)便秘；②偶見(jiàn)惡心、頭暈、頭痛、面部潮紅、疲乏、神經(jīng)衰弱，足踝水腫、皮膚瘙癢、紅斑、皮疹、血管性水腫；代表藥物5-維拉帕米（二）不良反應(yīng)x③罕見(jiàn)過(guò)敏、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、感覺(jué)異常；④長(zhǎng)期用藥后出現(xiàn)牙齦增生、男性乳腺發(fā)育；⑤靜脈或大劑量給藥可能出現(xiàn)低血壓、心力衰竭、心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏。代表藥物5-維拉帕米（三）注意事項(xiàng)①肝功能不全患者慎用。②腎功能不全患者慎用，血液透析不能清除維拉帕米。代表藥物5-維拉帕米（三）注意事項(xiàng)③下列情況慎用并需進(jìn)行嚴(yán)密的醫(yī)療監(jiān)護(hù)：一度房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重肝功能損害、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、急性心肌梗死、與腎上腺素β受體拮抗藥合用。代表藥物5-維拉帕米（三）注意事項(xiàng)④禁忌證：對(duì)本品過(guò)敏者、急性心肌梗死并發(fā)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、左心衰竭、心源性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)功能障礙（如竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）、預(yù)激綜合征并發(fā)心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭。老年心血管疾病用藥老年高血壓概況01老年高血壓的特點(diǎn)02老年高血壓的治療PART01老年高血壓特點(diǎn)一、老年高血壓特點(diǎn)高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周?chē)?dòng)脈阻力增高同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定：凡年齡在60歲以上，收縮期血壓>21.3kPa(160mmHg)，舒張期血壓>12.6kPa(95mmHg)者，即為老年人高血壓。一、老年高血壓特點(diǎn)（一）老年高血壓臨床上可分為以下幾類(lèi)x（1）舒張期高血壓：為典型的老年高血壓病，舒張壓≥12.6kPa(95mmHg)。（2）收縮期高血壓：收縮壓超過(guò)21.3kPa(160mmHg)，而舒張壓常在正常范圍內(nèi)。一、老年高血壓特點(diǎn)（二）老年高血壓發(fā)病特點(diǎn)①病程漫長(zhǎng)，發(fā)病隱匿；②多以單純收縮壓升高為主，脈壓大；③血壓波動(dòng)范圍大，晝夜節(jié)律異常，更易發(fā)生直立性低血壓合并晨峰高血壓；一、老年高血壓特點(diǎn)（二）老年高血壓發(fā)病特點(diǎn)④靶器官并發(fā)癥多；⑤β受體敏感性降低及交感神經(jīng)活性降低；⑥左心室肌肥厚。PART02老年高血壓的治療二、老年高血壓的治療（一）治療目標(biāo)老年高血壓起始治療血壓≥150/90mmHg。x①≥65歲患者血壓應(yīng)降至<150/90mmHg，如能耐受可進(jìn)一步降至<140/90mmHg；降壓目標(biāo)值二、老年高血壓的治療（一）治療目標(biāo)老年高血壓起始治療血壓≥150/90mmHg。x②≥80歲高齡患者，一般血壓不宜<130/60mmHg；③老年高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者血壓目標(biāo)值<140/90mmHg。降壓目標(biāo)值①起始單藥治療適用于下列患者，血壓<160/100mmHg，收縮壓150~179mmHg/舒張壓<60mmHg；危險(xiǎn)分層為中層。二、老年高血壓的治療（二）達(dá)標(biāo)流程二、老年高血壓的治療（二）達(dá)標(biāo)流程②起始聯(lián)合藥物治療適用于下列患者，血壓≥160/100mmHg，收縮壓>180mmHg/舒張壓<60mmHg；血壓高于目標(biāo)值20/10mmHg；危險(xiǎn)分層為高層。根據(jù)起始治療的療效決定是否需要第二、第三步治療措施。高血壓的治療主要包括非藥物治療和藥物治療。前者是高血壓治療的基石，后者是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。二、老年高血壓的治療（三）治療方法二、老年高血壓的治療（三）治療方法非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到控制高血壓及減少其他心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)的目的。二、老年高血壓的治療（三）治療方法非藥物治療有明確的輕度降壓效果，如肥胖者體重減輕10kg收縮壓可下降5~20mmHg；膳食限鹽（食鹽每天攝入量低于6g），收縮壓可下降2~8mmHg；規(guī)律運(yùn)動(dòng)和限制飲酒均可使血壓下降。二、老年高血壓的治療（三）治療方法對(duì)于高血壓患者及易患人群，不論是否已接受藥物治療，均需進(jìn)行非藥物治療，并持之以恒。限鹽是預(yù)防治療高血壓重要而有效的非藥物措施。二、老年高血壓的治療（三）治療方法IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII藥物治療應(yīng)用降壓藥物來(lái)降低血壓雖不能解決高血壓的病因治療問(wèn)題。但及時(shí)而恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行降壓，確能減輕因高血壓引起的頭痛、頭暈、心悸、失眠等癥狀，并可減少由于持續(xù)性的高血壓所引起的心、腦、腎等重要生命器官的功能障礙和器質(zhì)性病變。非藥物療法有助于血壓的控制，如限鹽、合理膳食、控制總熱量攝入、戒煙、限酒、減輕體重、適度運(yùn)動(dòng)、緩解精神壓力等。二、老年高血壓的治療（四）老年人治療注意事項(xiàng)二、老年高血壓的治療（四）老年人治療注意事項(xiàng)應(yīng)該注意的是，調(diào)整生活方式在改善老年高血壓患者轉(zhuǎn)歸方面尚缺少有力證據(jù)。二、老年高血壓的治療（四）老年人治療注意事項(xiàng)老年人常合并有營(yíng)養(yǎng)不良，體重迅速降低有可能引起老年人衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加；過(guò)度強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的膳食控制和限制食鹽攝入可能導(dǎo)致老年人的營(yíng)養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂；已廣泛提倡的有氧運(yùn)動(dòng)并非適用于所有高齡患者。二、老年高血壓的治療（四）老年人治療注意事項(xiàng)因此，對(duì)于老年人的生活方式干預(yù)，仍需采取個(gè)體化的原則，并密切隨訪。二、老年高血壓的治療（四）老年人治療注意事項(xiàng)對(duì)于藥物治療，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①首先使用小劑量單藥作為初始治療，避免血壓過(guò)低。②應(yīng)選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服藥簡(jiǎn)單、依從性好的降壓藥物。二、老年高血壓的治療（四）老年人治療注意事項(xiàng)對(duì)于藥物治療，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：③高血壓合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若無(wú)禁忌證，可加用β受體拮抗藥。④伴發(fā)有癥狀的良性前列腺增生的男性老年高血壓患者，亦可以選用a受體拮抗藥。二、老年高血壓的治療（四）老年人治療注意事項(xiàng)對(duì)于藥物治療，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑤應(yīng)警惕多重用藥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和藥物不良反應(yīng)。⑥清晨高血壓患者，應(yīng)選用平穩(wěn)、長(zhǎng)效的降壓藥物。二、老年高血壓的治療（四）老年人治療注意事項(xiàng)對(duì)于藥物治療，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑦季節(jié)和室外溫度變化對(duì)老年人血壓的影響較其他年齡人群更為顯著。⑧治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓（包括立位血壓）并評(píng)估耐受性。老年心血管疾病用藥老年高血壓藥物治療01抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)02抗高血壓藥物治療原則03老年高血壓用藥注意事項(xiàng)PART01抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（一）利尿藥x通過(guò)利尿排鈉，降低容量負(fù)荷，改善增高的血壓?？筛鶕?jù)藥物作用的不同部位分為以下4類(lèi)：一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（一）利尿藥①碳酸酐酶抑制藥，該類(lèi)利尿藥作用弱，現(xiàn)已少作利尿藥使用。一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（一）利尿藥②噻嗪類(lèi)利尿藥，主要抑制遠(yuǎn)曲小管的Na-CI共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，影響尿液的稀釋過(guò)程，產(chǎn)生中等強(qiáng)度的利尿作用。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)可分為噻嗪型利尿藥（如吲達(dá)帕胺）和噻嗪樣利尿藥（如氫氯噻嗪、氯噻嗪）。一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（一）利尿藥③髓袢類(lèi)利尿藥：選擇性地阻斷髓袢升支粗段的Na-K-2CI共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，抑制腎對(duì)尿液的濃縮過(guò)程，產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用，如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等。一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（一）利尿藥④保鉀利尿藥：如螺內(nèi)酯、氨苯蝶定、阿米洛利。一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（二）鈣通道阻滯藥（CCB）x①二氫吡啶類(lèi)CCB，主要作用于血管平滑肌上的L型鈣通道，發(fā)揮舒張血管和降低血壓的作用，主要藥物有硝苯地平、非洛地平、尼群地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、尼卡地平和拉西地平等；一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（二）鈣通道阻滯藥（CCB）②非二氫吡啶類(lèi)CCB，對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)處的鈣通道具有選擇性，其擴(kuò)張血管強(qiáng)度弱于二氫吡啶類(lèi)CCB，但是負(fù)性變時(shí)、降低交感神經(jīng)活性作用是二氫吡啶類(lèi)CCB不具備的。其主要藥物有緩釋地爾硫?和緩釋維拉帕米。一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（三）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制藥x主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)、血管緊張素受體拮抗藥(ARB)和腎素抑制藥3類(lèi)藥物一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（三）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制藥①ACEI降低循環(huán)中血管緊張素(Ang)II水平，消除其直接的縮血管作用；此外，其降壓作用還可能與抑制緩激肽降解、促進(jìn)Angl-7的產(chǎn)生有關(guān)，主要藥物有卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利、賴諾普利、咪達(dá)普利等。一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（三）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制藥②ARB阻斷通過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)和其他旁路途徑參與生成的AngII與AngI型受體相結(jié)合，發(fā)揮降壓作用，主要藥物有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奧美沙坦等。一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（三）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制藥③腎素抑制藥能夠抑制血管緊張素原分解產(chǎn)生AngI，降壓療效與ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥）、ARB（血管緊張素受體拮抗藥）比較無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用受限。一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（四）腎上腺素能受體拮抗藥x可分為β受體拮抗藥和α1受體拮抗藥。一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（四）腎上腺素能受體拮抗藥①β受體拮抗藥：通過(guò)選擇性地與β受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓效應(yīng)，如降低心排血量，減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)等。其主要藥物有普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾和拉貝洛爾等。一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（四）腎上腺素能受體拮抗藥②α1受體拮抗藥：該類(lèi)藥物選擇性阻滯血液循環(huán)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺與突觸后α1受體相結(jié)合，通過(guò)擴(kuò)張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。其主要藥物有多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪、烏拉地爾、酚芐明、妥拉唑林等。一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（五）交感神經(jīng)抑制藥x包括中樞性降壓藥和交感神經(jīng)末梢抑制藥。一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（五）交感神經(jīng)抑制藥①中樞性降壓藥：激活延髓中樞α2受體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放交感神經(jīng)沖動(dòng)而降壓；因降低壓力感受器的活性可出現(xiàn)直立性低血壓，如可樂(lè)定和甲基多巴等。一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（五）交感神經(jīng)抑制藥②交感神經(jīng)末梢抑制藥：阻斷去甲腎上腺素向其儲(chǔ)存囊泡的轉(zhuǎn)運(yùn)，減少交感神經(jīng)沖動(dòng)傳遞，降低外周血管阻力，消耗腦內(nèi)兒茶酚胺，如利血平。一、抗高血壓藥分類(lèi)和作用特點(diǎn)（六）直接血管擴(kuò)張藥x直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力，增加心排血量及腎血流量，但有反射性交感神經(jīng)激活作用，由于新的血管擴(kuò)張藥的出現(xiàn)已很少使用，代表藥物為肼屈嗪。PART02抗高血壓藥物治療原則二、抗高血壓藥物治療原則第一，高血壓藥物的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)利用的原則。高血壓治療的根本目標(biāo)是將降壓達(dá)標(biāo)作為金標(biāo)準(zhǔn)，以期最大限度地降低心腦血管發(fā)病率及死亡風(fēng)險(xiǎn)，所以降低高血壓患者血壓水平較選擇降壓藥物的種類(lèi)更重要。二、抗高血壓藥物治療原則第二，降壓獲益來(lái)自于降壓本身，很大程度上不依賴使用何種藥物。二、抗高血壓藥物治療原則CCB、ACEI、ARB、利尿藥和β受體拮抗藥5類(lèi)降壓藥物，均適用于高血壓初始和維持治療。在有效降壓的前提下，不同類(lèi)別降壓藥物均有降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的能力。二、抗高血壓藥物治療原則推薦CCB、利尿藥、ARB和ACEI及β受體拮抗藥的單藥和聯(lián)合使用，最佳聯(lián)合推薦CCB與利尿藥、CCB與ACEI或ARB、ACEI或ARB與利尿藥、CCB與β受體拮抗藥。二、抗高血壓藥物治療原則第三，當(dāng)出現(xiàn)高血壓的相關(guān)并發(fā)癥或伴隨其他疾病時(shí)，不同類(lèi)別的降壓藥物各具優(yōu)勢(shì)。二、抗高血壓藥物治療原則x①二氫吡啶類(lèi)CCB絕對(duì)禁忌證很少，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；可顯著減少卒中事件，適用于大多數(shù)類(lèi)型的高血壓，尤其適用于老年高血壓。例如二、抗高血壓藥物治療原則x②ACEI和ARB靶器官保護(hù)作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；適用于1~2級(jí)高血壓，尤其對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病等患者有益，ARB還適用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。例如二、抗高血壓藥物治療原則x③小劑量噻嗪類(lèi)利尿藥適用于1~2級(jí)高血壓或卒中二級(jí)預(yù)防，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一，尤其對(duì)老年高血壓、心力衰竭患者有益，是難治性高血壓治療的基礎(chǔ)藥物。例如PART03老年高血壓用藥注意事項(xiàng)三、老年高血壓用藥注意事項(xiàng)(1)老年高血壓降壓要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，結(jié)合患者年齡、體質(zhì)、靶器官功能狀態(tài)、合并疾病等選擇合理的藥物和劑量。三、老年高血壓用藥注意事項(xiàng)(2)老年單純收縮期高血壓治療，一方面強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，另一方面應(yīng)避免過(guò)度降低舒張壓，同時(shí)兼顧組織器官灌注。三、老年高血壓用藥注意事項(xiàng)(3)血壓變異大、易波動(dòng)是老年高血壓的主要臨床特點(diǎn)。(4)老年人禁用影響認(rèn)知功能的藥物，如可樂(lè)定等。老年心血管疾病用藥老年高血壓常用藥物01代表藥物1-利尿藥-氫氯噻嗪02代表藥物2-鈣通道阻滯藥-硝苯地平03代表藥物3-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制藥-卡托普利04代表藥物4-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制藥-氯沙坦05代表藥物5-β受體拮抗藥-普萘洛爾06代表藥物6-交感神經(jīng)抑制藥-利血平PART01代表藥物1-利尿藥-氫氯噻嗪用于水腫性疾病，高血壓，中樞性或腎性尿崩癥，腎結(jié)石。代表藥物1-利尿藥-氫氯噻嗪（一）適應(yīng)癥代表藥物1-利尿藥-氫氯噻嗪（二）不良反應(yīng)x①低鉀血癥，低氯性堿中毒，低氯低鉀性堿中毒，低鈉血癥及上述水、電解質(zhì)紊亂所致的口干、煩渴、肌肉痙攣、惡心、嘔吐和極度疲乏無(wú)力；代表藥物1-利尿藥-氫氯噻嗪（二）不良反應(yīng)x②高血糖癥。高尿酸血癥；③少見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、蕁麻疹），血白細(xì)胞減少或缺乏癥、血小板減少性紫癜；代表藥物1-利尿藥-氫氯噻嗪（二）不良反應(yīng)x④罕見(jiàn)膽囊炎、胰腺炎、性功能減退、光敏感、色覺(jué)障礙等。代表藥物1-利尿藥-氫氯噻嗪（三）用藥須知（1）老年人應(yīng)用本類(lèi)藥物較易發(fā)生低血壓、電解質(zhì)素亂和腎功能損害。（2）用藥期間應(yīng)定期檢查血電解質(zhì)、血糖、血尿酸、血肌酐、尿素氮和血壓。代表藥物1-利尿藥-氫氯噻嗪（三）用藥須知（3）應(yīng)從最小有效劑量開(kāi)始用藥，以減少不良反應(yīng)，減少反射性腎素和醛固酮分泌。（4）有低鉀血癥傾向的患者，應(yīng)酌情補(bǔ)鉀或與補(bǔ)鉀利尿藥合用。代表藥物1-利尿藥-氫氯噻嗪（三）用藥須知（5）每日用藥一次時(shí)，應(yīng)在早晨用藥，以免夜間排尿次數(shù)增多。間歇用藥（非每日用藥）能減少電解質(zhì)紊亂發(fā)生的機(jī)會(huì)。（6）用藥期間如出現(xiàn)口干、乏力、嗜睡、肌痛、腱反射消失等電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)減量或停藥。PART02代表藥物2-鈣通道阻滯藥-硝苯地平用于高血壓，冠心病，心絞痛。代表藥物2-鈣通道阻滯藥-硝苯地平（一）適應(yīng)癥代表藥物2-鈣通道阻滯藥-硝苯地平（二）不良反應(yīng)x①反應(yīng)短暫而較多見(jiàn)的是踝、足與小腿腫脹，用利尿藥可消退；代表藥物2-鈣通道阻滯藥-硝苯地平（二）不良反應(yīng)x②初服者常見(jiàn)面部潮紅、頭暈、頭痛、惡心、低血壓、心動(dòng)過(guò)速；③罕見(jiàn)腹痛、暈厥、膽石癥、過(guò)敏性肝炎等。代表藥物2-鈣通道阻滯藥-硝苯地平（三）用藥須知（1）停藥時(shí)應(yīng)緩慢減量。（2）影響駕車(chē)和操作機(jī)械的能力。（3）不得與利福平合用。代表藥物2-鈣通道阻滯藥-硝苯地平（三）用藥須知（4）老年患者不推薦使用速釋劑型。速釋劑型不適宜用于高血壓長(zhǎng)期治療和高血壓急癥、急性心肌梗死或急性冠脈綜合征。（5）靜脈給藥時(shí)應(yīng)注意避光。PART03代表藥物3-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥-卡托普利用于高血壓，心力衰竭，高血壓急癥。代表藥物3-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥-卡托普利（一）適應(yīng)癥代表藥物3-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥-卡托普利（二）不良反應(yīng)x常見(jiàn)皮疹，心悸，心動(dòng)過(guò)速，胸痛，咳嗽，味覺(jué)遲鈍；少見(jiàn)蛋白尿，眩暈，頭痛，暈厥，血管性水腫，心率快而不齊，面部潮紅或蒼白，白細(xì)胞與粒細(xì)胞減少。代表藥物3-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥-卡托普利（三）用藥須知（1）在用藥期間，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)計(jì)數(shù)，最初3個(gè)月每2周查1次，每月查1次尿蛋白。（2）食物可使本品吸收減少30%~40%，宜在餐前1小時(shí)服藥。代表藥物3-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥-卡托普利（三）用藥須知（3）本品可使血尿素氮、肌酐濃度增高，常為暫時(shí)性，在有腎病或長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓而血壓迅速下降后易出現(xiàn)，偶有血清肝酶增高。代表藥物3-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥-卡托普利（三）用藥須知（4）可能導(dǎo)致高鉀血癥，與保鉀利尿藥合用時(shí)尤應(yīng)注意檢查血鉀。（5）出現(xiàn)血管神經(jīng)水腫，應(yīng)停用本品，迅速皮下注射1:1000腎上腺素0.3~0.5ml。代表藥物3-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥-卡托普利（三）用藥須知（6）本品可引起尿丙酮檢查假陽(yáng)性。PART04代表藥物4-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥-氯沙坦用于原發(fā)性高血壓。代表藥物4-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥-氯沙坦（一）適應(yīng)癥代表藥物4-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥-氯沙坦（二）不良反應(yīng)x①乏力，胸痛，水腫；②心悸，心動(dòng)過(guò)速；③腹痛，腹瀉，消化不良，惡心，食欲缺乏；代表藥物4-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥-氯沙坦（二）不良反應(yīng)x④背痛，肌肉痙攣；⑤頭暈，頭痛，失眠，咳嗽，鼻充血；代表藥物4-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥-氯沙坦（二）不良反應(yīng)x⑥偶有面部水腫，發(fā)熱，直立性低血壓，暈厥，心絞痛，二度房室傳導(dǎo)阻滯，心肌梗死，心律失常，焦慮，共濟(jì)失調(diào)；代表藥物4-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥-氯沙坦（二）不良反應(yīng)x⑦脫發(fā)，皮炎，光敏感，瘙癢，皮疹，蕁麻疹，視物模糊，陽(yáng)萎；⑧大劑量應(yīng)用可引起高鉀血癥。代表藥物4-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥-氯沙坦（三）用藥須知（1）心力衰竭患者已用強(qiáng)心苷與利尿藥如有水、鈉不足者，宜糾正后開(kāi)始用本品；（2）用本品期間隨訪檢查對(duì)有腎功能障礙或有白細(xì)胞缺乏的患者最初3個(gè)月內(nèi)每2周檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)計(jì)數(shù)1次，此后定期檢查。PART05代表藥物5-β受體拮抗藥-普萘洛爾用于高血壓，心絞痛，快速室上性心律失常、室性心律失常，心肌梗死，肥厚型心肌病，嗜鉻細(xì)胞瘤，偏頭痛、非叢集性頭痛。代表藥物5-β受體拮抗藥-普萘洛爾（一）適應(yīng)癥代表藥物5-β受體拮抗藥-普萘洛爾（二）不良反應(yīng)x①眩暈，頭暈，支氣管痙攣，呼吸困難，充血性心力衰竭，神志模糊（尤見(jiàn)于老年人），精神抑郁，反應(yīng)遲鈍，發(fā)熱，咽痛，粒細(xì)胞缺乏癥，出血傾向（血小板減?。闹?，腹瀉，倦怠，眼、口、皮膚干燥，指（趾）麻木，異常疲乏等；嗜睡，失眠，惡心，皮疹。代表藥物5-β受體拮抗藥-普萘洛爾（二）不良反應(yīng)x②個(gè)別病例有周身性紅斑狼瘡樣反應(yīng)，多關(guān)節(jié)病綜合征，幻視，性功能障礙（或性欲下降）。③劑量過(guò)大時(shí)引起低血壓（血壓下降），心動(dòng)過(guò)緩，驚厥，嘔吐，可誘發(fā)缺血性腦梗死，可有心源性休克甚至死亡。PART06代表藥物6-交感神經(jīng)抑制藥-利血平用于高血壓，高血壓危象。代表藥物6-交感神經(jīng)抑制藥-利血平（一）適應(yīng)癥代表藥物6-交感神經(jīng)抑制藥-利血平（二）不良反應(yīng)x大量口服或注射給藥易出現(xiàn)不良反應(yīng)：①常見(jiàn)有注意力不集中、倦怠、暈厥、頭痛、乏力、神經(jīng)緊張、抑郁、焦慮、多夢(mèng)、夢(mèng)囈、清晨失眠、陽(yáng)菱、性欲減退、帕金森病等；代表藥物6-交感神經(jīng)抑制藥-利血平（二）不良反應(yīng)x②較常見(jiàn)腹瀉、眩暈、口干、食欲減退、惡心、嘔吐、鼻塞等，上述不良反應(yīng)持續(xù)出現(xiàn)時(shí)須注意；代表藥物6-交感神經(jīng)抑制藥-利血平（二）不良反應(yīng)x③較少見(jiàn)便血、嘔血、胃痛、心律失常、心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣、手指強(qiáng)硬顫動(dòng)等；④偶見(jiàn)體液潴留、充血性心力衰竭、皮膚潮紅、皮疹、視物模糊等。代表藥物6-交感神經(jīng)抑制藥-利血平（三）用藥須知（1）治療期間，可能發(fā)生焦慮、抑郁及精神病。在服藥劑量不大于0.25mg/d時(shí)，少見(jiàn)抑郁癥發(fā)生，但既往抑郁癥患者，可使癥狀加重。一旦出現(xiàn)抑郁癥狀，立即停用并警惕自殺的可能性。代表藥物6-交感神經(jīng)抑制藥-利血平（三）用藥須知（2）膽石癥患者，本品引起的胃腸道動(dòng)力加強(qiáng)和分泌增多可促發(fā)膽絞痛。老年心血管疾病用藥老年心力衰竭特點(diǎn)01心力衰竭的定義與特點(diǎn)02心力衰竭的病因和誘因03心力衰竭的治療PART01心力衰竭的定義與特點(diǎn)一、心力衰竭的定義與特點(diǎn)心力衰竭（heartfailure）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留。一、心力衰竭的定義與特點(diǎn)由于心臟受損的病因、部位、程度和功能等不盡相同，故可將心力衰竭分為：急性和慢性心力衰竭；左心、右心及全心心力衰竭；收縮功能障礙（收縮性）舒張功能障礙（舒張性）或混合型心力衰竭；一、心力衰竭的定義與特點(diǎn)由于心臟受損的病因、部位、程度和功能等不盡相同，故可將心力衰竭分為：低動(dòng)力型和高動(dòng)力型心力衰竭；前向性和后向性心力衰竭；有癥狀和無(wú)癥狀性心力衰竭等多種類(lèi)型。其中以慢性收縮性心力衰竭最為常見(jiàn)。一、心力衰竭的定義與特點(diǎn)x①臨床表現(xiàn)不典型。②由于老年人生理功能障礙是隨時(shí)間的增長(zhǎng)緩慢形成，因而機(jī)體對(duì)逐漸形成的心功能障礙產(chǎn)生適應(yīng)性，因此老年人多見(jiàn)潛在性心功能不全。老年人心力衰竭有以下特點(diǎn)一、心力衰竭的定義與特點(diǎn)x③老年人心功能不全常易引起其他臟器的癥狀。④老年人應(yīng)激反應(yīng)差，身體活動(dòng)減少，代謝也處在低水平，故心功能不全多不容易早期診斷。老年人心力衰竭有以下特點(diǎn)一、心力衰竭的定義與特點(diǎn)x⑤老年人常有多種疾病并存，而各種疾病間的相互影響可以掩蓋或加重心臟病的癥狀和體征，導(dǎo)致診斷困難。老年人心力衰竭有以下特點(diǎn)PART02心力衰竭的病因和誘因二、心力衰竭的病因和誘因心力衰竭的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)。導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)展的兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程：一是心肌死亡（壞死、凋亡、自噬等）的發(fā)展；二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)。二、心力衰竭的病因和誘因各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常（尤其伴快速心室率的心房顫動(dòng)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過(guò)量攝鹽、過(guò)度靜脈補(bǔ)液，以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心力衰竭惡化。PART03心力衰竭的治療三、心力衰竭的治療心力衰竭是治療主要分為一般治療和藥物治療。三、心力衰竭的治療老年心力衰竭的一般治療主要包括去除誘發(fā)因素、監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、調(diào)整生活方式、心理和精神治療及氧氣治療。（一）一般治療三、心力衰竭的治療（一）一般治療其中，調(diào)整生活方式主要包含以下方式：①限鹽②限水③營(yíng)養(yǎng)和飲食。④休息和適度運(yùn)動(dòng)三、心力衰竭的治療心力衰竭的藥物治療種類(lèi)較多，老年人常見(jiàn)為慢性收縮性心力衰竭，治療藥物主要包括：（二）藥物治療三、心力衰竭的治療（二）藥物治療利尿藥01合理使用利尿藥是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。是被證實(shí)能降低心力衰竭患者病死率的第一類(lèi)藥物，是公認(rèn)的治療心力衰竭的基石和首選藥物。三、心力衰竭的治療（二）藥物治療ACEI02三、心力衰竭的治療（二）藥物治療β受體拮抗藥03治療心力衰竭的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率。三、心力衰竭的治療（二）藥物治療醛固酮受體拮抗藥04可適用于左心室射血分?jǐn)?shù)下降、NYHA（心力衰竭分級(jí)）II~IV級(jí)的患者。三、心力衰竭的治療（二）藥物治療ARB05適應(yīng)證基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者。適用于慢性心力衰竭已使用利尿藥、ACEI（或ARB）、β受體拮抗藥和醛固酮受體拮抗藥，左心室射血分?jǐn)?shù)下降仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者尤為適合。三、心力衰竭的治療（二）藥物治療強(qiáng)心苷類(lèi)06老年心血管疾病用藥老年心力衰常用藥物01老年心力衰竭藥物治療策略02老年心力衰竭藥物治療常用藥物03常見(jiàn)的聯(lián)合治療多重用藥PART01老年心力衰竭藥物治療策略一、老年心力衰竭藥物治療策略老年人心力衰竭整體藥物治療方案：x①糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，改善癥狀。合理使用利尿藥，如袢利尿藥（呋塞米、托拉塞米、布美他尼）的選擇、劑量和方法。一、老年心力衰竭藥物治療策略老年人心力衰竭整體藥物治療方案：②維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和電解質(zhì)平衡。注意補(bǔ)充鉀，保持血鉀濃度在4.0~4.5mmol/L，防止出現(xiàn)低鈉血癥，保持血鈉水平在140~145mmol/L；長(zhǎng)時(shí)間利尿的患者應(yīng)注意補(bǔ)充鎂、多種維生素和微量元素，如服用多種微量元素片和多種維生素片等。一、老年心力衰竭藥物治療策略老年人心力衰竭整體藥物治療方案：③恰當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑，抑制因心力衰竭導(dǎo)致的過(guò)度激活，即ACEI/ARB、β受體拮抗藥。醛固酮受體拮抗藥。一、老年心力衰竭藥物治療策略老年人心力衰竭整體藥物治療方案：④防止心肌重構(gòu)，力爭(zhēng)出現(xiàn)逆重構(gòu)。在上述藥物治療中，強(qiáng)調(diào)達(dá)到治療的最大耐受劑量或設(shè)定的靶劑量才能取得最好的治療效果。一、老年心力衰竭藥物治療策略老年人心力衰竭整體藥物治療方案：⑤針對(duì)病因的治療藥物方案，如對(duì)于心力衰竭并發(fā)冠心病患者強(qiáng)調(diào)改善心肌缺血的治療，合理使用硝酸酯類(lèi)藥物、ACEI、β受體拮抗藥、抗血小板藥物和降脂藥物；對(duì)于心力衰竭并發(fā)高血壓患者強(qiáng)調(diào)對(duì)血壓的合理控制；對(duì)于心力衰竭并發(fā)糖尿病患者注重調(diào)整血糖，阻止和延緩各種血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。PART02老年心力衰竭治療常用藥物二、老年心力衰竭治療常用藥物正性肌力藥物又稱正變力性藥物或強(qiáng)心藥，是指能夠增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，使心肌收縮敏捷而有力、心排血量明顯增加、左心室壓力上升的最大速率加快，從而改善心力衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀況，主要用于治療急慢性心力衰竭。二、老年心力衰竭治療常用藥物01洋地黃苷類(lèi)02其他正性肌力藥常用的正性肌力藥物主要分為兩大類(lèi)二、老年心力衰竭治療常用藥物（一）代表藥物1-地高辛Digoxin適應(yīng)證01用于急、慢性心力衰竭，控制心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)引起的快速心室率，室上性心動(dòng)過(guò)速。二、老年心力衰竭治療常用藥物（一）代表藥物1-地高辛Digoxin不良反應(yīng)02常見(jiàn)：心律失常、食欲缺乏、惡心、嘔吐、下腹痛、無(wú)力和軟弱；二、老年心力衰竭治療常用藥物（一）代表藥物1-地高辛Digoxin不良反應(yīng)02少見(jiàn)：視物模糊、色視癥、腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如精神抑郁或錯(cuò)亂；二、老年心力衰竭治療常用藥物（一）代表藥物1-地高辛Digoxin不良反應(yīng)02罕見(jiàn)：嗜睡、頭痛、皮疹和蕁麻疹。二、老年心力衰竭治療常用藥物（一）代表藥物1-地高辛Digoxin注意事項(xiàng)03①下列情況慎用：低鉀血癥、不完全性房室傳導(dǎo)阻滯、高鈣血癥、甲狀腺功能低下、缺血性心臟病。急性心肌梗死早期、活動(dòng)性心肌炎、腎功能不全。二、老年心力衰竭治療常用藥物（一）代表藥物1-地高辛Digoxin注意事項(xiàng)03②老年人應(yīng)用時(shí)，因肝腎功能不全，表觀分布容積減小或電解質(zhì)平衡失調(diào)者，對(duì)本品耐受性低，必須減少劑量。二、老年心力衰竭治療常用藥物（一）代表藥物1-地高辛Digoxin注意事項(xiàng)03③禁忌證：任何洋地黃類(lèi)制劑中毒者；室性心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫、梗阻性肥厚型心肌?。ㄈ舭槭湛s功能不全或心房顫動(dòng)仍可考慮）；預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)者。二、老年心力衰竭治療常用藥物（一）代表藥物1-地高辛Digoxin用藥須知04（1）用藥期間，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，血壓、心率及心律，心電圖，心功能，電解質(zhì)尤其是鉀、鈣、鎂，腎功能。二、老年心力衰竭治療常用藥物（一）代表藥物1-地高辛Digoxin用藥須知04（2）本品劑量應(yīng)個(gè)體化，用藥期間需監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，有效濃度為0.5~2ng/ml。（3）不能與含鈣注射劑合用。二、老年心力衰竭治療常用藥物（二）代表藥物2-米力農(nóng)Milrinone適應(yīng)證01用于對(duì)洋地黃、利尿藥、血管擴(kuò)張藥治療無(wú)效或欠佳的急。慢性頑固性充血性心力衰竭。二、老年心力衰竭治療常用藥物（二）代表藥物2-米力農(nóng)Milrinone不良反應(yīng)02少見(jiàn)頭痛、室性心律失常、無(wú)力、血小板計(jì)數(shù)減少；過(guò)量時(shí)可有低血壓、心動(dòng)過(guò)速。二、老年心力衰竭治療常用藥物（二）代表藥物2-米力農(nóng)Milrinone注意事項(xiàng)03下列情況慎用：肝腎功能損害、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、急性心肌梗死、急性缺血性心臟病。不宜用于嚴(yán)重瓣膜狹窄病變，梗阻性肥厚型心肌病。二、老年心力衰竭治療常用藥物（二）代表藥物2-米力農(nóng)Milrinone用藥須知04（1）本品僅限于短期使用，長(zhǎng)期使用增加病死率。（2）用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓，必要時(shí)調(diào)整劑量。二、老年心力衰竭治療常用藥物（二）代表藥物2-米力農(nóng)Milrinone用藥須知04（3）對(duì)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)患者，因可增加房室傳導(dǎo)作用導(dǎo)致心室率增快，宜先用洋地黃制劑控制心室率。二、老年心力衰竭治療常用藥物（二）代表藥物2-米力農(nóng)Milrinone用藥須知04（4）合用強(qiáng)利尿藥時(shí)，可使左室充盈壓過(guò)度下降，且易引起水、電解質(zhì)失衡。PART03常見(jiàn)的聯(lián)合治療與多重用藥三、常見(jiàn)的聯(lián)合治療與多重用藥ACEI和β受體拮抗藥聯(lián)用，藥聯(lián)用可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使病死率進(jìn)一步下降。三、常見(jiàn)的聯(lián)合治療與多重用藥xACEI與醛固酮受體拮抗藥聯(lián)用，臨床研究證實(shí)，兩藥聯(lián)用可進(jìn)一步降低慢性心力衰竭患者的病死率，較為安全，但需監(jiān)測(cè)血鉀水平，尤其是老年、腎功能減退者。三、常見(jiàn)的聯(lián)合治療與多重用藥ARB與β受體拮抗藥或醛固酮受體拮抗藥聯(lián)用，不能耐受ACEI的患者，可以ARB代替。老年心血管疾病用藥老年心絞痛藥物治療01心絞痛基本知識(shí)02老年心絞痛特點(diǎn)03老年心絞痛藥物治療04常用代表藥物05常見(jiàn)的聯(lián)合治療與多重用藥PART01心絞痛基本知識(shí)一、心絞痛基本知識(shí)x心絞痛是老年人的常發(fā)疾病，主要指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管管腔狹窄。痙攣或一過(guò)性阻塞，導(dǎo)致心肌急劇、短暫的缺血所出現(xiàn)的臨床癥狀。一、心絞痛基本知識(shí)心絞痛分型：慢性穩(wěn)定型心絞痛由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致使管腔狹窄，直徑減少>50%~75%時(shí)，體力或精神應(yīng)激可誘發(fā)心肌缺血，引起心絞痛。一、心絞痛基本知識(shí)心絞痛分型：不穩(wěn)定型心絞痛該型心絞痛誘因是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽破裂或斑塊內(nèi)出血、表面血小板聚集，血栓形成或誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血。PART02老年心絞痛特點(diǎn)二、老年心絞痛特點(diǎn)絞痛常表現(xiàn)為突然發(fā)生的胸骨中上部疼痛并逐漸加重，數(shù)分鐘達(dá)高峰，呈放射狀，可在不同位置，在胸骨后最常見(jiàn)。它可向左肩及左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至到手指；可直接到達(dá)后背、咽喉、下領(lǐng)和牙齒；偶爾可至右臂內(nèi)側(cè)。而老年人癥狀常不典型，老年糖尿病患者甚至僅感胸悶而無(wú)胸痛表現(xiàn)。PART03老年心絞痛藥物治療三、老年心絞痛藥物治療（一）慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療①改善預(yù)后的藥物，如阿司匹林、腎上腺素β受體拮抗藥、ACEI和他汀類(lèi)藥物。腎上腺素β受體拮抗藥可減少穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)作，增加運(yùn)動(dòng)耐量，無(wú)禁忌證者應(yīng)首選。常用藥物如美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾、阿羅洛爾等。三、老年心絞痛藥物治療（一）慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療②緩解心肌缺血藥物。改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)用，其中一些藥如β受體拮抗藥，同時(shí)兼有兩方面作用。三、老年心絞痛藥物治療（一）慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療x目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類(lèi):β受體拮抗藥、硝酸酯類(lèi)藥物、鈣通道阻滯藥。三、老年心絞痛藥物治療（一）慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療急性發(fā)作時(shí)給予硝酸甘油（每次0.3~0.6mg）或硝酸異山梨酯（5mg/次）舌下含化。三、老年心絞痛藥物治療（一）慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療緩解期可選用緩釋或長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)制劑與規(guī)格，如單硝酸異山梨酯、硝酸甘油皮膚貼片。三、老年心絞痛藥物治療（一）慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療常與腎上腺素β受體拮抗藥合用，可增強(qiáng)療效。心絞痛控制不滿意時(shí)可加用鈣通道阻滯藥，其具有解除冠狀動(dòng)脈痙攣的作用，為變異型心絞痛首選，常用藥物包括二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥和非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥如維拉帕米、地爾硫草等。三、老年心絞痛藥物治療（二）不穩(wěn)定型心絞痛的治療急性發(fā)作時(shí)，給予充足休息、吸氧及舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯；采用靜脈滴注，維持硝酸甘油靜脈滴注持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)48小時(shí)，以免耐藥。三、老年心絞痛藥物治療（二）不穩(wěn)定型心絞痛的治療對(duì)無(wú)低血壓或禁忌證者，應(yīng)及早開(kāi)始應(yīng)用腎上腺素β受體拮抗藥。對(duì)癥狀緩解不理想者可加用鈣通道阻滯藥。三、老年心絞痛藥物治療（二）不穩(wěn)定型心絞痛的治療在心絞痛發(fā)作時(shí)伴有ST段抬高的患者，鈣通道阻滯藥應(yīng)為首選，應(yīng)避免單獨(dú)使用腎上腺素β受體拮抗藥?？鼓翱寡“寰奂委煟菏走x抗凝血藥為低分子肝素或肝素，抗血小板藥阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用，并盡早開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療。三、老年心絞痛藥物治療（二）不穩(wěn)定型心絞痛的治療三、老年心絞痛藥物治療（二）不穩(wěn)定型心絞痛的治療x藥物治療效果不佳時(shí)應(yīng)采用介入治療如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人術(shù)（PCI）或外科手術(shù)。PART04常用代表藥物四、常用代表藥物常用抗心絞痛的藥物主要包括①硝酸酯、亞硝酸酯類(lèi)，硝酸甘油為代表；②β受體拮抗藥，如普蔡洛爾等；③鈣通道阻滯藥，如硝苯地平、維拉帕米等；④鉀通道開(kāi)放藥，如尼可地爾具有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用，還有硝酸酯成分起作用。四、常用代表藥物代表藥物-硝酸甘油Nitroglycerin適應(yīng)證01x用于心絞痛的治療及預(yù)防，降低血壓，充血性心力衰竭的治療。常見(jiàn)頭痛、眩暈、虛弱、心悸、心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、口干、惡心、嘔吐、虛弱、出汗、蒼白、虛脫、暈厥、面部潮紅、心動(dòng)過(guò)緩、心絞痛加重、藥疹和剝脫性皮炎。四、常用代表藥物代表藥物-硝酸甘油Nitroglycerin不良反應(yīng)02四、常用代表藥物代表藥物-硝酸甘油Nitroglycerin注意事項(xiàng)03①慎用：血容量不足或低收縮壓患者、嚴(yán)重肝腎功能不全患者、主動(dòng)脈或左房室瓣狹窄患者、直立性低血壓患者、甲狀腺功能低下者。四、常用代表藥物代表藥物-硝酸甘油Nitroglycerin注意事項(xiàng)03②禁忌證：對(duì)硝酸酯類(lèi)藥過(guò)敏者，心肌梗死早期、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高者，梗阻性肥厚型心肌病禁用。四、常用代表藥物代表藥物-硝酸甘油Nitroglycerin注意事項(xiàng)03③禁止與5型磷酸二酯酶（PDEs）抑制藥（西地那非）合用。四、常用代表藥物代表藥物-硝酸甘油Nitroglycerin用藥須知04①用藥期間從臥位或坐位突然站起時(shí)需謹(jǐn)慎，以防突發(fā)直立性低血壓。②可使梗阻性肥厚型心肌病引起的心絞痛惡化③不應(yīng)突然停止用藥，以避免反跳現(xiàn)象。四、常用代表藥物代表藥物-硝酸甘油Nitroglycerin用藥須知04④長(zhǎng)期連續(xù)用藥可產(chǎn)生耐藥性。⑤老年患者對(duì)本類(lèi)藥物的敏感性可能更高，更易發(fā)生頭暈等反應(yīng)。PART05常用的聯(lián)合治療與多重用藥五、常用的聯(lián)合治療與多重用藥1.硝酸鹽類(lèi)藥物與β受體拮抗藥合用，硝酸鹽類(lèi)藥物可以緩和β受體拮抗藥的過(guò)度效應(yīng)，如增加左心室舒張容積、壓力和引起心動(dòng)過(guò)緩等。五、常用的聯(lián)合治療與多重用藥2.鈣通道阻滯藥可以與硝酸鹽類(lèi)藥物合用，如維拉帕米、地爾硫草與硝酸鹽類(lèi)藥物合用優(yōu)于硝苯地平和硝酸鹽類(lèi)合用，因硝苯地平和硝酸鹽類(lèi)藥物都可導(dǎo)致反射性心動(dòng)過(guò)速、低血壓和頭痛。五、常用的聯(lián)合治療與多重用藥3.β受體拮抗藥與鈣通道阻滯藥合用比單用一種藥物更有效。β受體拮抗藥可減輕二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥的反射性心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)。非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥地爾硫草或維拉帕米可作為對(duì)β受體拮抗藥有禁忌的患者的替代治療。尼可地爾和雷諾嗪可和任何其他類(lèi)抗心絞痛藥物合用。五、常用的聯(lián)合治療與多重用藥4.有時(shí)需要硝酸鹽類(lèi)藥物、β受體拮抗藥和鈣通道阻滯藥三聯(lián)治療。但會(huì)伴隨著更多不良反應(yīng)。老年心血管疾病用藥老年動(dòng)脈粥樣硬化藥物治療01老年動(dòng)脈粥樣硬化概述02老年動(dòng)脈粥樣硬化的藥物治療PART01老年動(dòng)脈粥樣硬化概述一、老年動(dòng)脈粥樣硬化概述老年動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素包括以下幾個(gè)方面。（一）血脂水平異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的發(fā)病因素血漿中脂質(zhì)主要包括總膽固醇（TC），三酰甘油（TG）、磷脂等；它們與載脂蛋白結(jié)合成脂蛋白。一、老年動(dòng)脈粥樣硬化概述老年動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素包括以下幾個(gè)方面。（一）血脂水平異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的發(fā)病因素脂蛋白可分為：乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）五類(lèi)脂蛋白。一、老年動(dòng)脈粥樣硬化概述老年動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素包括以下幾個(gè)方面。（一）血脂水平異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的發(fā)病因素LDL水平升高和HDL水平下降更易于發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，血清總膽固醇和LDL膽固醇的水平與冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)性的關(guān)系是直接和連續(xù)的。一、老年動(dòng)脈粥樣硬化概述老年動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素包括以下幾個(gè)方面。（一）血脂水平異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的發(fā)病因素HDL水平與冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)。一、老年動(dòng)脈粥樣硬化概述（二）高血壓高舒張壓或高收縮壓是腦卒中，心肌梗死和心力衰竭、腎衰竭的危險(xiǎn)因素。平均膽固醇水平低的群體，其并發(fā)高血壓的危險(xiǎn)性也低。一、老年動(dòng)脈粥樣硬化概述（三）吸煙x吸煙增加了外周動(dòng)脈病、冠狀動(dòng)脈疾病、腦血管和動(dòng)脈重建術(shù)后移植血管閉塞的危險(xiǎn)。一、老年動(dòng)脈粥樣硬化概述（三）吸煙吸煙增加了LDL水平，降低了HDL水平，提高了血一氧化碳濃度（可由此引