早產(chǎn)臨床診斷與治療指南課件

早產(chǎn)臨床診斷與治療指南（2014）王蕾蕾中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院早產(chǎn)臨床診斷與治療指南背景以《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南（草案）》（2007）為基礎(chǔ)參考多國(guó)最新指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情進(jìn)行更新

單胎妊娠僅適用于：胎膜完整

自發(fā)性早產(chǎn)早產(chǎn)臨床診斷與治療指南主要內(nèi)容早產(chǎn)的定義及分類早產(chǎn)高危人群早產(chǎn)的預(yù)測(cè)早產(chǎn)的預(yù)防早產(chǎn)的診斷早產(chǎn)的治療早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的定義及分類定義：上限：37周

下限：28周或新生兒出生體重≥1000克

自發(fā)性早產(chǎn)根據(jù)病因治療性早產(chǎn)

早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的高危人群有晚期流產(chǎn)及（或）早產(chǎn)史者陰道超聲檢查：孕中期宮頸長(zhǎng)度（CL）<25mm子宮頸手術(shù)史，生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形孕婦年齡：≤17歲或>35歲妊娠間隔過(guò)短早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的高危人群過(guò)度消瘦多胎妊娠輔助生殖技術(shù)助孕胎兒及羊水量異常有妊娠并發(fā)癥或合并癥煙酒、吸毒等異常嗜好早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的預(yù)測(cè)方法目前有兩個(gè)早產(chǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)被推薦應(yīng)用于確定患者是否需要預(yù)防性應(yīng)用特殊類型的孕酮或?qū)m頸環(huán)扎術(shù)。1）前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史2）妊娠24周前陰道超聲測(cè)量CL<25mm（強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化的CL測(cè)量方法）早產(chǎn)臨床診斷與治療指南標(biāo)準(zhǔn)化的CL測(cè)量方法早產(chǎn)的預(yù)測(cè)方法早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的預(yù)防★一般預(yù)防：針對(duì)早產(chǎn)高危因素的宣教及孕期注意事項(xiàng)?！锾厥忸愋驮型膽?yīng)用：①微?；型z囊（琪寧）②陰道孕酮凝膠（雪諾同）③17α羥巳酸孕酮酯★宮頸環(huán)扎術(shù)：①M(fèi)cDonalds術(shù)式②Shirodkar術(shù)式③經(jīng)腹完成的宮頸環(huán)扎術(shù)早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的預(yù)防--特殊類型孕酮的應(yīng)用①對(duì)有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無(wú)早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長(zhǎng)短，均可推薦使用17α羥巳酸孕酮酯②對(duì)有前次早產(chǎn)史，此次孕24周前宮頸縮短，CL<25mm，可經(jīng)陰道給予微粒化孕酮膠囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d，至妊娠34周③對(duì)無(wú)早產(chǎn)史，但孕24周前宮頸縮短，CL<20mm，可經(jīng)陰道給予微粒化孕酮膠囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的預(yù)防--宮頸環(huán)扎術(shù)★能減少早產(chǎn)發(fā)生率的適應(yīng)癥僅有如下2種：①宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全妊娠丟失病史，此次妊娠12-14周行宮頸環(huán)扎術(shù)。②有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史，此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL<25mm，無(wú)早產(chǎn)臨產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫等禁忌癥。★需強(qiáng)調(diào)，對(duì)子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后，無(wú)預(yù)防早產(chǎn)的作用。且對(duì)雙胎妊娠增加早產(chǎn)和胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)。早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的預(yù)防--宮頸環(huán)扎術(shù)★近期有研究報(bào)道，對(duì)妊娠18-22周，CL<=25mm者，使用特殊的子宮頸托能明顯降低34周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)?！锬壳吧袩o(wú)證據(jù)證明孕酮聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)能提高療效。早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的預(yù)防--宮頸環(huán)扎術(shù)早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的預(yù)防--宮頸環(huán)扎術(shù)早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的預(yù)防★尚無(wú)證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法：

臥床休息；

富含ω3脂肪酸或富含蛋白質(zhì)的飲食；

口服阿司匹林；

治療牙周??；

子宮收縮的監(jiān)測(cè)；

篩查遺傳性或獲得性易栓癥；

篩查宮頸陰道B族溶血性鏈球菌感染。早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的診斷早產(chǎn)臨產(chǎn):凡妊娠滿28周~<37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（指每20分鐘4次或每60分鐘內(nèi)8次），同時(shí)宮頸管進(jìn)行性縮短（宮頸縮短≥80%），伴有宮口擴(kuò)張。先兆早產(chǎn):凡妊娠滿28周~<37周，孕婦雖有上述規(guī)律宮縮，但宮頸尚未擴(kuò)張，而經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL≤20mm則診斷為先兆早產(chǎn)。早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的診斷—與2007年指南對(duì)比FFN：預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感度50%，特異度80%，重要意義在于陰性預(yù)測(cè)值和近期預(yù)測(cè)的意義。推薦應(yīng)用。CL長(zhǎng)度：<30mmFFN：因陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低，且基于此進(jìn)行的干預(yù)研究未能明顯改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，2012年ACOG發(fā)布的2個(gè)早產(chǎn)指南均不推薦該方法預(yù)測(cè)早產(chǎn)或作為預(yù)防早產(chǎn)用藥的依據(jù)。CL長(zhǎng)度：<20mm2007年2014年早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的治療宮縮抑制劑硫酸鎂的應(yīng)用﹡糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟抗生素產(chǎn)時(shí)處理與分娩方式早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的治療—宮縮抑制劑目的：防止即刻早產(chǎn)，為完成促胎肺成熟治療、以及轉(zhuǎn)運(yùn)孕婦到有早產(chǎn)兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時(shí)間。適應(yīng)證：

1）宮縮抑制劑只應(yīng)用于延長(zhǎng)孕周對(duì)母兒有益者

2）對(duì)有規(guī)律宮縮的孕婦可根據(jù)宮頸長(zhǎng)度確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑：陰道超聲測(cè)量

CL<20

mm，用宮縮抑制劑，否則可根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

CL

變化的結(jié)果用藥早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的治療—宮縮抑制劑（1）鈣通道阻斷劑--硝苯地平（2）前列腺素抑制劑--吲哚美辛（3）β2

腎上腺素能受體興奮劑--利托君（4）縮宮素受體拮抗劑--阿托西班宮縮抑制劑給藥療程：宮縮抑制劑持續(xù)應(yīng)用

48

h。不推薦

48

h

后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。宮縮抑制劑聯(lián)合使用：盡量避免。早產(chǎn)臨床診斷與治療指南宮縮抑制劑硝苯地平吲哚美辛利托君阿托西班機(jī)制鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑β2

腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑用法口服，使用劑量無(wú)一致看法。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)指南推薦硝苯地平起始劑量20

mg

口服，后每次

10~20

mg，每天

3~4

次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù)

48

h。主要用于妊娠

32

周前的早產(chǎn)，吲哚美辛起始劑量為

50~100

mg

經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，然后每

6

小時(shí)給

25

mg，可維持

48h。利托君起始劑量

50~100μg/min

靜脈點(diǎn)滴，每

10

分鐘可增加劑量

50

μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過(guò)

350

μg/min，共

48

h。起始劑量為

6.75

mg

靜脈點(diǎn)滴

1

min，繼之

18mg/h

維持

3

h，接著

6

mg/h

持續(xù)

45

h。副作用服藥中注意觀察血壓，防止血壓過(guò)低在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒方面，妊娠

32

周前使用或使用時(shí)間不超過(guò)

48

h，則副作用較??；否則可引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，也可因減少胎兒腎血流量而使羊水量減少，因此，妊娠

32

周后用藥，需要監(jiān)測(cè)羊水量及胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管寬度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄時(shí)立即停藥。在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動(dòng)過(guò)速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等。使用過(guò)程中應(yīng)密切觀察心率和主訴副作用輕微，無(wú)明確禁忌，但價(jià)格較昂貴。早產(chǎn)臨床診斷與治療指南宮縮抑制劑硝苯地平吲哚美辛利托君阿托西班機(jī)制鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑β2

腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑用法口服，使用劑量無(wú)一致看法。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)指南推薦硝苯地平起始劑量20

mg

口服，后每次

10~20

mg，每天

3~4

次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù)

48

h。主要用于妊娠

32

周前的早產(chǎn)，吲哚美辛起始劑量為

50~100

mg

經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，然后每

6

小時(shí)給

25

mg，可維持

48h。利托君起始劑量

50~100μg/min

靜脈點(diǎn)滴，每

10

分鐘可增加劑量

50

μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過(guò)

350

μg/min，共

48

h。起始劑量為

6.75

mg

靜脈點(diǎn)滴

1

min，繼之

18mg/h

維持

3

h，接著

6

mg/h

持續(xù)

45

h。副作用服藥中注意觀察血壓，防止血壓過(guò)低在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒可引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，及羊水量減少。

32

周后用藥，需要監(jiān)測(cè)羊水量及胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管寬度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄時(shí)立即停藥。在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動(dòng)過(guò)速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等。使用過(guò)程中應(yīng)密切觀察心率和主訴。副作用輕微，無(wú)明確禁忌，但價(jià)格較昂貴。早產(chǎn)的治療—硫酸鎂的應(yīng)用早期硫酸鎂為大家早產(chǎn)的治療選擇

1、由于其發(fā)病率較低的心臟副作用

2、相比β-受體激動(dòng)劑，其中毒情況易逆轉(zhuǎn)。很多早期的研究顯示硫酸鎂能夠抑制子宮收縮，但隨后的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未能證實(shí)早期的研究結(jié)果。作為抑制宮縮作用的硫酸鎂積累濃度大大高于預(yù)防子癇發(fā)作所需劑量，增加毒性的風(fēng)險(xiǎn)和潛在危險(xiǎn)的孕婦和胎兒的副作用。相比其他可用的藥物，應(yīng)用硫酸鎂所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于保胎。早產(chǎn)臨床診斷與治療指南宮縮抑制劑硝苯地平吲哚美辛利托君阿托西班機(jī)制鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑β2

腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑用法口服，使用劑量無(wú)一致看法。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)指南推薦硝苯地平起始劑量20

mg

口服，后每次

10~20

mg，每天

3~4

次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù)

48

h。主要用于妊娠

32

周前的早產(chǎn)，吲哚美辛起始劑量為

50~100

mg

經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，然后每

6

小時(shí)給

25

mg，可維持

48h。利托君起始劑量

50~100μg/min

靜脈點(diǎn)滴，每

10

分鐘可增加劑量

50

μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過(guò)

350

μg/min，共

48

h。起始劑量為

6.75

mg

靜脈點(diǎn)滴

1

min，繼之

18mg/h

維持

3

h，接著

6

mg/h

持續(xù)

45

h。副作用服藥中注意觀察血壓，防止血壓過(guò)低在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒可引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，及羊水量減少。

32

周后用藥，需要監(jiān)測(cè)羊水量及胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管寬度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄時(shí)立即停藥。在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動(dòng)過(guò)速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等。使用過(guò)程中應(yīng)密切觀察心率和主訴。副作用輕微，無(wú)明確禁忌，但價(jià)格較昂貴。早產(chǎn)的治療—硫酸鎂的應(yīng)用作用（新觀點(diǎn)）：推薦妊娠

32

周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療。不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風(fēng)險(xiǎn)，而且能減輕妊娠

32

周早產(chǎn)兒的腦癱嚴(yán)重程度。副作用：長(zhǎng)期應(yīng)用可引起胎兒骨骼脫鈣，造成新生兒骨折，（A

→D

）；但

ACOG

及其母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)最近發(fā)表的共識(shí)，仍然推薦對(duì)產(chǎn)前子癇和子癇患者、<32

孕周的早產(chǎn)應(yīng)用硫酸鎂。早產(chǎn)臨床診斷與治療指南宮縮抑制劑硝苯地平吲哚美辛利托君阿托西班機(jī)制鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑β2

腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑用法口服，使用劑量無(wú)一致看法。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)指南推薦硝苯地平起始劑量20

mg

口服，后每次

10~20

mg，每天

3~4

次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù)

48

h。主要用于妊娠

32

周前的早產(chǎn)，吲哚美辛起始劑量為

50~100

mg

經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，然后每

6

小時(shí)給

25

mg，可維持

48h。利托君起始劑量

50~100μg/min

靜脈點(diǎn)滴，每

10

分鐘可增加劑量

50

μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過(guò)

350

μg/min，共

48

h。起始劑量為

6.75

mg

靜脈點(diǎn)滴

1

min，繼之

18mg/h

維持

3

h，接著

6

mg/h

持續(xù)

45

h。副作用服藥中注意觀察血壓，防止血壓過(guò)低在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒可引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，及羊水量減少。

32

周后用藥，需要監(jiān)測(cè)羊水量及胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管寬度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄時(shí)立即停藥。在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動(dòng)過(guò)速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等。使用過(guò)程中應(yīng)密切觀察心率和主訴。副作用輕微，無(wú)明確禁忌，但價(jià)格較昂貴。早產(chǎn)的治療—硫酸鎂的應(yīng)用用法：尚無(wú)一致意見(jiàn)，加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（SOGC）指南推薦孕

32

周前的早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮口擴(kuò)張后用藥，負(fù)荷劑量

4.0

g

靜脈點(diǎn)滴，30

min

滴完，然后以

1

g/

h

維持至分娩。ACOG

指南無(wú)明確劑量推薦，但建議應(yīng)用硫酸鎂時(shí)間不超過(guò)

48

h。注意事項(xiàng)：硫酸鎂應(yīng)用前及使用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸、膝反射、尿量（同妊娠期高血壓疾?。?，24

h

總量不超過(guò)

30

g。禁忌證：孕婦患肌無(wú)力、腎功能衰竭。早產(chǎn)臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的治療—糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：所有妊娠

28~34+6

周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)給予１個(gè)療程的糖皮