心臟驟停急救指南

心臟驟停急救指南目錄一.心臟驟停三個(gè)階段二.識(shí)別心臟驟停三.通氣四.除顫五.脈搏檢查和心律分析基礎(chǔ)生命支持(BLS)包括心肺復(fù)蘇(CPR)和電除顫。心臟驟停后存活的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和處理，尤其是立即實(shí)施高質(zhì)量CPR和盡早除顫。心臟驟停三個(gè)階段心臟驟停(室顫)可劃分為3個(gè)不同階段：電階段、血流動(dòng)力學(xué)階段及代謝階段，各個(gè)階段的處理重點(diǎn)是不同的。電階段：是指室顫所致心臟驟停的頭4-5分鐘，此時(shí)需立即進(jìn)行電除顫，以盡可能增加生存幾率。準(zhǔn)備除顫儀期間進(jìn)行高質(zhì)量的胸外按壓也會(huì)提高生存率。心臟驟停三個(gè)階段血流動(dòng)力學(xué)階段：電階段之后是血流動(dòng)力學(xué)或稱為循環(huán)階段，即心臟驟停后第5-10分鐘，在此期間患者可能仍有心室顫動(dòng)。早期除顫對(duì)室顫者的生存至關(guān)重要。?旦確定為心臟驟停，應(yīng)立即開(kāi)始高質(zhì)量胸外按壓，并?直持續(xù)到進(jìn)行除顫，也就是說(shuō)應(yīng)該在有效按壓期間給除顫器充電，只有在確認(rèn)節(jié)律和給予電擊時(shí)才暫停按壓。實(shí)施電擊后立即重新開(kāi)始CPR。至于在血流動(dòng)力學(xué)階段為實(shí)施2-3分鐘的CPR而延遲復(fù)律是否有益，目前還不清楚。隨機(jī)試驗(yàn)得出的結(jié)論不?致。心臟驟停三個(gè)階段雖然在將除顫儀連接患者并充電之前有必要實(shí)施高質(zhì)量CPR，并且在實(shí)施電擊后也要立即重新開(kāi)始高質(zhì)量CPR，但也沒(méi)有足夠證據(jù)表明為了實(shí)施任何預(yù)定時(shí)長(zhǎng)的胸外按壓而延遲除顫的利大于弊。對(duì)于提倡該方法的EMS系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，臨床醫(yī)生在決定是否為了實(shí)施CPR而推遲除顫之前，應(yīng)考慮患者接受CPR前的心博驟停時(shí)間及醫(yī)生自身的反應(yīng)時(shí)間。例如，若患者的心臟驟停無(wú)人目擊、節(jié)律為心室細(xì)顫，且驟停時(shí)間可能已經(jīng)超過(guò)3-5分鐘，可先行2分鐘高質(zhì)量CPR、再除顫。心臟驟停三個(gè)階段代謝階段：代謝階段定義為脈搏消失已超過(guò)10分鐘，其治療主要基于復(fù)蘇后措施，包括低溫療法。此階段的患者如果不能快速恢復(fù)成有灌注的心臟節(jié)律，則通常不能存活。識(shí)別心臟驟?？焖僮R(shí)別心臟驟停是成功復(fù)蘇至關(guān)重要的第?步。非專(zhuān)業(yè)施救者不應(yīng)試圖評(píng)估患者的脈搏，而應(yīng)假設(shè)該患者已停止呼吸，除非其看起來(lái)呼吸正常。專(zhuān)業(yè)急救人員可檢查頸動(dòng)脈脈搏，但評(píng)估脈搏所費(fèi)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10秒。非專(zhuān)業(yè)施救者和醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)呼吸暫停的標(biāo)準(zhǔn)相同，該步驟應(yīng)與脈搏檢查同時(shí)進(jìn)行。如果無(wú)反應(yīng)患者同時(shí)沒(méi)有正常呼吸，則認(rèn)為該患者呼吸暫停。關(guān)鍵原則是，對(duì)需要CPR的患者不延遲開(kāi)始CPR。在評(píng)估患者反應(yīng)后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)快速檢查患者脈搏。與此同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)觀察呼吸。如果呼吸消失或者呼吸異常(如喘息)或者10秒內(nèi)難以觸到脈搏，則可認(rèn)為發(fā)生心臟驟停。識(shí)別心臟驟停以下對(duì)實(shí)施高質(zhì)量胸外按壓非常重要：①胸外按壓的速度維持在每分鐘100-120次。②每次向下按壓胸部的深度為至少5cm(2英寸)、但不超過(guò)6cm(2.5英寸)。③每次按壓胸部后，要讓胸廓完全回彈(在進(jìn)行下次按壓前，施救者的手與患者胸部之間應(yīng)保持?張紙可輕易抽出)。④盡可能減少按壓中斷的次數(shù)和時(shí)間。識(shí)別心臟驟停實(shí)施高質(zhì)量的胸外按壓：胸外按壓是CPR中最重要的部分。當(dāng)實(shí)施高質(zhì)量胸外按壓時(shí)，可提供最大化的冠狀動(dòng)脈灌注壓和恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)。對(duì)此，BLS指南對(duì)于胸外按壓的技術(shù)要領(lǐng)是在胸部中央用力按、快速按。施救者用?只手掌根部置于患者胸部中央，另?手掌根部疊放其上。施救者自身的胸部應(yīng)處于其雙手正上方。這樣施救者就能利用其身體重量按壓患者胸部，而非僅靠其手臂肌肉，因?yàn)槭直奂∪饪赡芎芸炀蜁?huì)疲勞。識(shí)別心臟驟停為了實(shí)施高質(zhì)量胸外按壓，施救者和患者須處于最佳體位。這可能需要移動(dòng)患者或床、調(diào)整床的高度或使用踏凳，從而使進(jìn)行胸外按壓的施救者達(dá)到合適體位?；颊弑仨毺稍谟操|(zhì)平面上，如果在床上實(shí)施胸外按壓，可能需要在患者背部墊以硬板。如果不能使用背板，應(yīng)將患者放在地板上。所有為實(shí)施高質(zhì)量CPR的工作必須優(yōu)先于任何高級(jí)措施(如氣管插管)。識(shí)別心臟驟停在整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中，很有必要持續(xù)評(píng)估實(shí)施高質(zhì)量胸部按壓的每個(gè)方面并做出調(diào)整。復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)可能以為他們的按壓符合規(guī)范、但其實(shí)不充分，這會(huì)導(dǎo)致患者的腦灌注不足，增加神經(jīng)功能殘疾。胸外按壓頻率不足會(huì)降低ROSC率和增加神經(jīng)功能殘疾。有研究證實(shí)，按壓頻率高達(dá)125次/分仍有獲益。AHA指南推薦，按壓頻率至少為100次/分，但不超過(guò)120次/分。能夠提供即時(shí)反饋的裝置可能有助于施救者保持恰當(dāng)?shù)陌磯侯l率。識(shí)別心臟驟停研究表明，適當(dāng)深度(至少5cm)的胸外按壓在成功復(fù)蘇中發(fā)揮著重要作用。此外，前后兩次按壓期間胸部完全回彈會(huì)使胸內(nèi)壓降低，從而增加心臟前負(fù)荷以及達(dá)到較高的冠狀動(dòng)脈灌注壓。根據(jù)AHA指南，如果施救者可以獲得CPR實(shí)施情況的即時(shí)自動(dòng)反饋信息，以及如果在每次按壓結(jié)束時(shí)施救者的雙手輕微但完全離開(kāi)胸壁，他們能夠更好地讓患者胸部完全回彈。識(shí)別心臟驟停施救者疲勞時(shí)更常出現(xiàn)按壓不足或回彈不完全，這種情況最早可在開(kāi)始CPR后1分鐘出現(xiàn)。AHA指南建議，只要現(xiàn)場(chǎng)施救者超過(guò)1人，就應(yīng)每2分鐘輪流實(shí)施胸外按壓。在每2分鐘更換按壓的施救者時(shí)評(píng)估節(jié)律或必要時(shí)實(shí)施除顫，能減少胸外按壓中斷。然而，如果施救者不能實(shí)施充分的胸外按壓，則需要立即更換為能夠勝任胸外按壓的施救者。識(shí)別心臟驟停盡可能減少按壓中斷：若實(shí)施CPR過(guò)程中胸外按壓中斷，無(wú)論時(shí)間多短，都會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈和腦的灌注壓出現(xiàn)下降，并導(dǎo)致患者更差的結(jié)局。?旦按壓停止，就可能需要長(zhǎng)達(dá)1分鐘的連續(xù)高質(zhì)量按壓才能達(dá)到足夠的灌注壓。出現(xiàn)任何中斷后均應(yīng)進(jìn)行2分鐘的連續(xù)CPR。施救者必須確保實(shí)施高質(zhì)量胸外按壓并盡可能減少中斷。應(yīng)該只能按預(yù)先計(jì)劃的間隔(每2分鐘)來(lái)暫停按壓并檢查脈搏和分析節(jié)律。這種中斷不得超過(guò)10秒，除非是實(shí)施某些干預(yù)(如除顫)。識(shí)別心臟驟停準(zhǔn)備進(jìn)行除顫時(shí)，施救者應(yīng)在除顫儀充電的同時(shí)持續(xù)進(jìn)行高質(zhì)量胸外按壓，直至馬上將給予?次電擊并且應(yīng)在電擊后立即恢復(fù)胸外按壓，而無(wú)須花時(shí)間立即評(píng)估脈搏或呼吸。停止胸外按壓與電擊之間不能超過(guò)3-5秒。如果只有1名非專(zhuān)業(yè)施救者實(shí)施CPR，則應(yīng)連續(xù)實(shí)施高質(zhì)量的胸外按壓，不做通氣。識(shí)別心臟驟停單純胸外按壓CPR(CO-CPR)：AHA在CPR指南中推薦，如果有多名受過(guò)訓(xùn)練的人員在場(chǎng)，應(yīng)同時(shí)實(shí)施連續(xù)高質(zhì)量胸外按壓和適當(dāng)通氣，按壓/通氣比為30：2。通氣的重要性隨驟停時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。但如果只有1名非專(zhuān)業(yè)施救者在場(chǎng)或者多名非專(zhuān)業(yè)施救者都不愿進(jìn)行口對(duì)口呼吸，AHA指南鼓勵(lì)實(shí)施CO-CPR，指南進(jìn)?步說(shuō)明，非專(zhuān)業(yè)施救者不應(yīng)為了觸診脈搏或者檢查自主循環(huán)是否恢復(fù)而中斷高質(zhì)量胸外按壓，而是應(yīng)持續(xù)進(jìn)行CPR，直至AED已準(zhǔn)備好除顫、EMS人員已接管或患者已蘇醒。需要注意的是，不推薦將CO-CPR用于兒童或非心臟原因的心臟驟停(如溺水)。識(shí)別心臟驟停對(duì)于許多可能會(huì)成為施救者的人，要求其進(jìn)行口對(duì)口呼吸是實(shí)施CPR的?大障礙。這種不愿意可能源于擔(dān)心不能正確實(shí)施CPR或是害怕染上傳染病。因?qū)嵤┛趯?duì)口呼吸而感染的報(bào)告很少，且沒(méi)有?例涉及HIV。CO-CPR避免了這些問(wèn)題，從而可能增加旁觀者實(shí)施CPR的意愿。目前沒(méi)有證據(jù)顯示旁觀者做CO-CPR之后患者的神經(jīng)功能結(jié)局和生存質(zhì)量與傳統(tǒng)CPR的差別，如果不具備實(shí)施30：2傳統(tǒng)CPR的條件時(shí)，支持實(shí)施CO-CPR。通氣在心臟驟停初期，肺泡很可能還含有足量水平的氧，且肺血管和心臟可能含有足量的氧合血，可以滿足明顯下降的需氧量，這時(shí)胸外按壓比通氣更重要。因此，開(kāi)始高質(zhì)量胸外按壓是改善氧輸送至組織的第?步。這正是AHA指南所提倡對(duì)心臟驟停的按壓-氣道-呼吸(C-A-B)方法的基本原理。通氣某些情況下，連續(xù)高質(zhì)量CO-CPR可能優(yōu)于胸外按壓+通氣，尤其是當(dāng)非專(zhuān)業(yè)施救者實(shí)施CPR時(shí)。然而，伴隨缺氧的心臟驟?；颊撸溲鮾?chǔ)備可能已經(jīng)耗盡，這時(shí)就需要實(shí)施有通氣的高質(zhì)量CPR。隨著脈搏消失持續(xù)，恰當(dāng)實(shí)施通氣越來(lái)越重要。在此階段(即復(fù)蘇的代謝階段)，專(zhuān)業(yè)人員必須繼續(xù)確保通氣不會(huì)干擾胸外按壓的節(jié)奏及連續(xù)性。通氣成人恰當(dāng)?shù)耐獍ㄒ韵聝?nèi)容：①若對(duì)患者未建立高級(jí)氣道，每30次胸外按壓后通氣2次。②每次通氣持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1秒。③給予的潮氣量?jī)H足以觀察到胸廓上抬即可(500-600mL或6-7mL/kg)。④避免過(guò)度通。⑤若對(duì)患者已建立高級(jí)氣道(如聲門(mén)上氣道、氣管插管)，每8-10秒給予1次非同步通氣(每分鐘6-8次)。通氣雖然指南推薦每分鐘呼吸10次，但6-8次呼吸對(duì)成人心臟復(fù)蘇過(guò)程中的低灌注狀態(tài)已足夠。而且，關(guān)鍵是要避免過(guò)度通氣。非同步意味著通氣與胸外按壓不需要協(xié)調(diào)?致。應(yīng)盡可能縮短給予通氣的時(shí)長(zhǎng)，每次呼吸不能超過(guò)1秒，同時(shí)避免通氣力度過(guò)大。應(yīng)僅予以能確保胸部上抬的足夠潮氣量。這種方法既可促進(jìn)及時(shí)重新開(kāi)始胸外按壓、也可促進(jìn)改善大腦和冠狀動(dòng)脈灌注。通氣必須避免過(guò)度通氣，無(wú)論是高頻率通氣還是增加通氣量。正壓通氣會(huì)增加胸內(nèi)壓，這會(huì)導(dǎo)致靜脈回流、肺灌注、心輸出量及腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓都下降。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)度通氣會(huì)降低除顫成功率并降低總體生存率。盡管存在影響灌注的風(fēng)險(xiǎn)，但是施救者常常會(huì)對(duì)患者過(guò)度通氣。在整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中有必要不斷評(píng)估通氣頻率和通氣量并做出調(diào)整。復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)往往以為他們有效實(shí)施了通氣、但其實(shí)沒(méi)有(往往是由于球囊-面罩通氣技術(shù)差)，這會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足，從而增加神經(jīng)功能殘疾。除顫有關(guān)復(fù)蘇的文獻(xiàn)很好地證實(shí)了對(duì)心室顫動(dòng)且短時(shí)間”驟?！被颊邔?shí)施盡早除顫的有效性，并且盡早除顫是BLS指南的基本推薦。?旦獲得除顫器，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該評(píng)估患者心律，且在需要除顫時(shí)盡快除顫。除了高質(zhì)量CPR之外，評(píng)估心律和除顫前不實(shí)施其他干預(yù)(如插管、開(kāi)放靜脈通路及使用藥物。對(duì)于BLS，使用AED給予?次電擊后，應(yīng)立即開(kāi)始進(jìn)行高質(zhì)量胸外按壓。對(duì)于ACLS，無(wú)論使用雙相波除顫儀還是單相波除顫儀，推薦實(shí)施單次(而不是連續(xù))電擊。除顫由于雙相波除顫儀實(shí)施有效復(fù)律所需的電量水平低，因此作為首選。雙相波除顫儀會(huì)測(cè)定放置在患者身上的電極之間的阻抗，并相應(yīng)調(diào)節(jié)給予的電擊能量。據(jù)報(bào)道，首次電擊的成功率接近85%。AHA指南推薦采用除顫儀制造商建議的能量水平。推薦對(duì)心臟驟停成人患者的所有除顫均使用最大能量水平，通常單相波除顫儀為360J，雙相波除顫儀為200J，該方法可減少CPR中斷，且獲得研究支持。脈搏檢查和心律分析實(shí)施高質(zhì)量胸外按壓時(shí)，盡量減少延遲和中斷至關(guān)重要。因此，心臟節(jié)律分析只能在完成2分鐘CPR周期后的預(yù)設(shè)中斷時(shí)進(jìn)行。實(shí)施CPR時(shí)，即便是較短的延遲啟動(dòng)或較短中斷都可影響腦和冠狀動(dòng)脈的灌注壓并降低生存率。任何中斷之后，都需要持續(xù)胸外按壓才能恢復(fù)中斷前的血流速率。脈搏檢查和心律分析非專(zhuān)業(yè)施救者和醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確高效地判定脈搏消失的能力都參差不齊。因此，BLS指南推薦，未經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的施救者一旦