選擇性冠狀動(dòng)脈造影的操作規(guī)范

PAGEPAGE4選擇性冠狀動(dòng)脈造影的操作規(guī)范（Coronaryarteryangiography）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是目前診斷冠心病的“金指標(biāo)”，為冠心病病人的確診提供了最好的手段。它利用穿刺針經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈血管（股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）后置入細(xì)小造影導(dǎo)管于心臟冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，造影顯示全部冠狀動(dòng)脈內(nèi)情況。具有準(zhǔn)確、直觀、微創(chuàng)、痛苦少的特點(diǎn)，目前是冠狀動(dòng)脈疾病最準(zhǔn)確的確診方法。通過(guò)它可了解冠脈內(nèi)情況，有無(wú)冠脈病變、部位、嚴(yán)重程度，同時(shí)為下一步藥物治療方案的確定、能否可以行冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA）及冠脈內(nèi)支架術(shù)重新疏通病變冠狀動(dòng)脈血管、還是需要外科搭橋手術(shù)等決策做準(zhǔn)備，并對(duì)病人的預(yù)后做評(píng)估。一、適應(yīng)證1、典型心絞痛發(fā)作，無(wú)創(chuàng)檢查提示心肌缺血。2、原因不明的胸痛，需除外冠心病。3、原因不明的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全。4、冠狀動(dòng)脈病變介入治療術(shù)前或外科手術(shù)前明確病變特征；術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。5、原發(fā)心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。6、特殊職業(yè)人員疑似冠心病者（飛行員、高空作業(yè)人員等）。7、冠狀動(dòng)脈先天性畸形。二、禁忌證AHA/ACC對(duì)選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的禁忌證未作特殊規(guī)定。一般認(rèn)為，下列情況屬于相對(duì)禁忌。1、不能控制的充血性心力衰竭。2、嚴(yán)重心律失常。3、發(fā)熱及急性感染。4、嚴(yán)重肝腎功能損害。5、嚴(yán)重肺部疾病。6、周身動(dòng)脈硬化。7、凝血功能障礙。8、碘制劑過(guò)敏。9、低鉀血癥。10、預(yù)后不良的心理或軀體疾病。11、橈動(dòng)脈穿刺禁忌證：無(wú)橈動(dòng)脈搏動(dòng)；Allen試驗(yàn)陰性，提示掌弓側(cè)支循環(huán)欠佳。腎透析的動(dòng)靜脈短路。三、術(shù)前準(zhǔn)備1、了解上、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。了解橈動(dòng)脈以及股動(dòng)脈手術(shù)、外傷史。在做橈動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)前,Allen試驗(yàn)(手指壓迫兩側(cè)尺和橈動(dòng)脈使手掌變白,在兩側(cè)動(dòng)脈放松時(shí)產(chǎn)生充血)能測(cè)定一旦發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞是否有足夠的尺動(dòng)脈側(cè)支血流灌注手掌（如先壓迫尺動(dòng)脈再放松后10秒種內(nèi)不產(chǎn)生再灌注,則不應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)雷諾病和現(xiàn)象中的Allen試驗(yàn))。雙側(cè)腹股溝區(qū)以及雙側(cè)前臂備皮。行碘過(guò)敏試驗(yàn)。2、了解過(guò)敏史（尤其造影劑過(guò)敏史）。術(shù)前心理教育，呼吸訓(xùn)練、適量限制飲水。3、術(shù)前24h行抗血小板治療?？诜⑺酒チ?00mgQd，噻氯匹啶250mgBid或氯吡格雷75mgQd。4、術(shù)前靜注地塞米松5mg，穿刺成功后注射肝素1000～2000U（應(yīng)用4、5F造影導(dǎo)管，15分鐘內(nèi)結(jié)束手術(shù)者可不用肝素）。5、臨時(shí)起搏器不作為常規(guī)使用，僅用于竇房結(jié)和房室結(jié)病變、高危AMI患者行急診冠狀動(dòng)脈造影時(shí)。四、操作步驟（一）經(jīng)股動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影。選擇穿刺點(diǎn)：右（或左）腹股溝韌帶下1cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。消毒鋪洞巾后1％利多卡因5～10mL在穿刺點(diǎn)處皮內(nèi)、皮下局麻。用刀尖橫切皮膚2mm，用血管鉗自穿刺點(diǎn)沿穿刺方向擴(kuò)張皮下組織和筋膜。將股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)置于左手食指和中指之間，右手持動(dòng)脈穿刺針45°角（30°～60°）斜行刺向股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，有突然減壓感同時(shí)見(jiàn)到穿刺針尾部有動(dòng)脈血涌出時(shí)停止進(jìn)針，左手固定穿刺針，右手將短導(dǎo)絲插入針內(nèi)并輕輕向前推送，退針將導(dǎo)絲留于動(dòng)脈內(nèi)。擴(kuò)張?zhí)坠苎貙?dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推送入股動(dòng)脈內(nèi)，將導(dǎo)絲和擴(kuò)張?zhí)坠芤徊⑼顺觯馇使芰粲诠蓜?dòng)脈內(nèi)。推送造影導(dǎo)管時(shí)一定用0.035”7、多數(shù)血管造影醫(yī)生在介入治療前會(huì)高估狹窄的程度,治療后卻又低估殘余狹窄,定量冠狀動(dòng)脈造影對(duì)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄非常有幫助。臨床實(shí)踐中,50%-75%狹窄的診斷和治療,還必須評(píng)價(jià)心肌缺血生理學(xué)意義。在彌漫性狹窄和/或小血管病變,最好不使用百分比來(lái)表示狹窄的程度,最好使用最小腔徑(MLD)絕對(duì)值表示。一般,近段血管MLD<1mm,提示血管有受限性狹窄,而無(wú)論其狹窄直徑的百分比如何?？傊?冠狀動(dòng)脈造影已成