病歷查詢授權(quán)書模板

病歷查詢授權(quán)書模板合同編號：__________甲方（授權(quán)方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（被授權(quán)方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________第一條授權(quán)范圍1.1甲方在此明確授權(quán)乙方對其病歷信息進行查詢、復(fù)制和使用。1.2乙方僅能在授權(quán)范圍內(nèi)對甲方的病歷信息進行操作，不得超范圍使用或泄露給第三方。第二條授權(quán)目的2.1乙方查詢甲方病歷信息的目的是為了__________（填寫查詢目的）。2.2乙方必須按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，合理、善意地使用甲方病歷信息。第三條授權(quán)期限3.1本授權(quán)書的有效期為__________（填寫有效期），自雙方簽字蓋章之日起計算。3.2授權(quán)期限屆滿后，本授權(quán)書自動失效。如需續(xù)約，甲乙雙方應(yīng)重新簽訂授權(quán)書。第四條保密義務(wù)4.1乙方應(yīng)對在查詢、復(fù)制和使用甲方病歷信息過程中獲取的甲方個人信息和隱私予以保密。4.2乙方不得將甲方的病歷信息泄露給任何無關(guān)第三方，除非法律法規(guī)要求或甲方書面同意。第五條責(zé)任與賠償5.1乙方在未經(jīng)甲方同意的情況下超范圍使用或泄露甲方病歷信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。5.2甲方應(yīng)對提供的病歷信息的真實性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。第六條爭議解決6.1甲乙雙方在履行本授權(quán)書過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。6.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。第七條其他條款7.1本授權(quán)書未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補充協(xié)議。7.2本授權(quán)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（授權(quán)方）：__________乙方（被授權(quán)方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.病歷信息查詢申請表2.授權(quán)書授權(quán)范圍確認(rèn)函3.病歷信息查詢結(jié)果反饋表4.保密協(xié)議5.損失賠償計算公式及相關(guān)說明6.爭議解決委托書二、違約行為及認(rèn)定：1.未經(jīng)甲方同意，乙方超范圍使用或泄露甲方病歷信息。2.乙方未能按時提供或正確提供甲方病歷信息。3.甲方提供虛假、不準(zhǔn)確或不完整的病歷信息。4.甲乙雙方未能按照約定履行協(xié)商解決爭議的義務(wù)。5.其他根據(jù)本授權(quán)書及法律法規(guī)認(rèn)定的違約行為。三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)方：指提供病歷信息的主體，具有病歷信息的自主權(quán)和決定權(quán)。2.被授權(quán)方：指需要查詢、復(fù)制和使用授權(quán)方病歷信息的第三方。3.病歷信息：指與甲方醫(yī)療有關(guān)的所有記錄和資料，包括但不限于診斷、治療、檢查、用藥等。4.查詢目的：指乙方查詢甲方病歷信息的具體用途或目標(biāo)。5.保密義務(wù)：指乙方對在查詢、復(fù)制和使用甲方病歷信息過程中獲取的甲方個人信息和隱私予以保密的義務(wù)。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：乙方在查詢病歷信息時遇到困難或阻礙。解決辦法：甲乙雙方應(yīng)積極溝通，提供必要的協(xié)助和配合。2.問題：乙方超范圍使用或泄露甲方病歷信息。解決辦法：甲方應(yīng)及時制止，并要求乙方立即改正，必要時可尋求法律救濟。3.問題：甲方提供虛假、不準(zhǔn)確或不完整的病歷信息。解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方改正或補充，必要時可終止授權(quán)并尋求法律救濟。4.問題：爭議無法通過協(xié)商解決。解決辦法：甲乙雙方可根據(jù)授權(quán)書約定選擇合適的爭議解決方式，如提交法院訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.醫(yī)療保險公司查詢被保險人病歷信息，用于理賠審核。2.司法機關(guān)查詢涉案人員病歷信息，用于案件調(diào)查和證據(jù)收集。3.醫(yī)療機構(gòu)之間