商業(yè)保險公司參與大病保險的建設效果評價

商業(yè)保險公司參與大病保險建設的效果評價【摘要】隨著當代人生活速度和壓力不斷增加，各種發(fā)病率越來越高，人們對大病的關注度開始提升，為了增強社會醫(yī)療保險的保障力度，政府社保部門開始探索與商業(yè)保險機構的合作模式，發(fā)展大病保險。我國各地都依據(jù)不同程度的發(fā)展狀況建立起探索大病保險的模式，該舉措是中國特色社會主義制度不斷創(chuàng)新完善的體現(xiàn)之一，本文通過數(shù)據(jù)比較從四個維度對商業(yè)保險公司參與大病保險建設作出效果評價，就此分析其取得的效果評價，并從政府、商業(yè)保險公司、定點醫(yī)療機構、參保者四個角色提出對該項政策完善的對策建議?！娟P鍵詞】大病保險，商業(yè)保險公司，效果評價

EffectEvaluationofCommercialInsuranceCompaniesParticipatinginSeriousIllnessInsuranceConstruction[abstract]Withtheincreasingspeedandpressureofmodernlife,theincidencerateofdiseasesisgettinghigherandhigher.People'sattentiontoseriousillnessbegantoimprove.Inordertoenhancetheprotectionofsocialmedicalinsurance,thegovernmentsocialsecuritydepartmentbegantoexplorecooperationmodetodevelopseriousillnessinsurancewithcommercialinsuranceinstitutions.Accordingtodifferentlevelsofdevelopment,regionalofChinahaveestablishedamodeltoexploreseriousillnessinsurance,whichisoneoftheembodimentofthecontinuousinnovationandimprovementofthesocialistsystemwithChinesecharacteristics.Thisthesismakesaneffectevaluationontheparticipationofcommercialinsurancecompaniesintheconstructionofseriousillnessinsurancefromfourdimensionsthroughdatacomparison,analyzestheeffectevaluationhadobtained,andfromthegovernment,commercialinsurancecompanies,medicalinstitutionsandinsuredtoputforwardcountermeasuresandsuggestionsfortheimprovementofthepolicy.[Keywords]seriousillnessinsurance,commercialinsurancecompanies,effectevaluation.

目錄TOC\o"1-3"\h\u94901前言 前言1.1研究背景為了緩解醫(yī)療費用給一個家庭帶來的經(jīng)濟壓力，我國一直不斷尋求完善醫(yī)療保險發(fā)揮作用，城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）就是為此實現(xiàn)社會共濟。大病保險是在原有新農(nóng)合制度或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基礎上，對參?；颊弋a(chǎn)生的醫(yī)療費用達到起付線以上的數(shù)額給予再次報銷的保障制度。本質(zhì)上，是為了進一步解決基本醫(yī)療保險在高額醫(yī)療費下報銷比例低的問題。從2013年起，國家呼吁有條件的地區(qū)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險逐漸并軌，兩者整合下的制度更加公平公正，農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民享受同等待遇。到2019年底已基本全面實現(xiàn)，整合以后參保人數(shù)激增，統(tǒng)一管理的規(guī)模迅速擴大，帶來一系列問題，但經(jīng)辦部門人手有限，不足的地方日益顯現(xiàn)。為了使這些問題都得到合理的解決，讓商業(yè)保險公司參與管理社會醫(yī)療保險的建設是必然趨勢。當前政府通過招標的方式選擇有資質(zhì)承辦大病保險的商業(yè)保險公司，商業(yè)保險公司本身就是提供保險保障服務的機構，必然具有經(jīng)辦醫(yī)療保險的專業(yè)優(yōu)勢，同時能提高醫(yī)保效率和資金利用率，提供優(yōu)質(zhì)的服務，目前主要有中國人保險、中國人壽等幾家大型保險公司[1]。1.2研究意義1.2.1理論意義在理論意義方面，充實了商業(yè)保險參與大病保險的相關理論。隨著我國基本醫(yī)療保險的不斷改革，不斷深入完善，商業(yè)保險參與大病保險的建設也在逐步推進，城鄉(xiāng)居民大病保險成為關注的焦點，然而各個地方的大病保險的理論研究尚少。本文以政府購買公共服務角度，遵循公平性、專業(yè)性、合理性。1.2.2實踐意義可以為政府部門提出參考性依據(jù)，有利于大病保險的相關政策完善，包括承辦大病保險的商業(yè)保險機構在銜接路徑和保障體系方面。論文研究商業(yè)保險公司參與大病保險的建設，借助市場機制為公共政策謀福利，使得大病保險在服務和效率上都得到提高，于政府不僅減緩了資金負擔，承擔了部分工作，且查辦分離更好的讓政府行使監(jiān)督權力；于參保者不僅沒有增加保費，還享受了更多的權利，大大降低了大病高額醫(yī)療費帶來的困境，提高了社會保障水平。政府購買商業(yè)保險公司公共服務，雙方信息對等本著“收支平衡”原則。只是以目前情況來看很多參保者對大病保險了解較少甚至不知情，政府和保險公司知識普及缺乏；參與的商業(yè)保險公司收支難以平衡，也讓參與大病保險的保險公司后續(xù)的正常經(jīng)營難以維持。因此，通過本文研究大病保險建設的效果評價，發(fā)現(xiàn)問題并尋求改善的建議、有效維持政府與商業(yè)保險公司長久合作。1.3研究方法與內(nèi)容本研究采用文獻法、數(shù)據(jù)分析法為主要研究方法。第一部分介紹商業(yè)保險公司參與城鄉(xiāng)居民大病保險建設的研究背景與意義；第二部分對大病保險相關的概念，綜合國內(nèi)外的文獻研究與全文理論基礎做了介紹，為下文學習奠定基礎；第三部分對已有的合作情況作出介紹；第四部分是我國大病保險實施效果評價與分析；第五部分對本研究的總結與建議。2基本理論2.1基本概念2.1.1大病保險城鄉(xiāng)居民大病保險（本文簡稱“大病保險”）是在基本醫(yī)療保障之上再進行二次補充，其范圍不限于特定的疾病，而是當參保人產(chǎn)生的醫(yī)療費用超過規(guī)定的額度，這個額度一般是按當?shù)厝司杖雭砼卸ǖ?，就可以獲得二次報銷的保障。大病保險主要是為了減緩高額醫(yī)療費用的壓力，提高報銷比例，有效減輕因病致貧的情況。各地區(qū)將大病保險的保障對象定為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人，資金來自城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸹蛐罗r(nóng)合基金中，參保人就無需額外繳納保費，由政府向商業(yè)保險公司購買服務，落實政策。目前我國還有部分地區(qū)的醫(yī)療保障體系運作處于二元化，尚無條件進行統(tǒng)籌，大范圍的統(tǒng)籌能提高保險基金抵御風險的能力。我國各省、市開展大病保險的方案不同，堅持因地制宜，根據(jù)當?shù)厣鐣?jīng)濟、醫(yī)療、患病率等因素測算籌資標準，建立大病保險長效機制。2.1.2商業(yè)保險商業(yè)保險顧名思義是保險的商業(yè)化途徑，商業(yè)保險公司經(jīng)營目的是為了營利，符合條件的顧客可以自愿與商業(yè)保險公司簽訂商業(yè)保險合同，支付合同約定的保險費用，在合同期限內(nèi)發(fā)揮商業(yè)保險保障效力，如果發(fā)生合同約定的事故將由商業(yè)保險公司向參保者賠付[2]。它與社會保險有著本質(zhì)上的區(qū)別，但在醫(yī)療保險中無論是商業(yè)還是社保的職能都是保障高額醫(yī)療費用帶來的經(jīng)濟壓力。2.1.3大病保險管理機制我國的大病保險大部分地區(qū)主要是按市級統(tǒng)籌，個別省份實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，如山東、青海等，也有將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民分開統(tǒng)籌各自運行的，如北京、安徽，如此雖能因地制宜更有利于統(tǒng)籌精算，但出現(xiàn)地域分割，統(tǒng)籌層次低，一定程度上降低了大病保險抵御風險的能力，制度也難免會有失公平。社保機構和商業(yè)保險公司營利與損失的分攤，根據(jù)各地開展大病保險的方式不同來確定，商業(yè)保險以市場經(jīng)濟為主導，以營利為目的，如果長期的虧損必然是難以維持，但社?；鹩糜诰S持社會共濟，不能成為商業(yè)保險公司的營利，所以只能建立以“保本微利”為原則的基礎上。“本”與“利”的標準未有明確規(guī)定，大多數(shù)地區(qū)實行雙方風險共擔，事先明確商業(yè)保險公司營利或虧損超出規(guī)定部分（大約大病保險籌資總額5%以外部分）需要返還或補貼，部分地區(qū)實行商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務承擔的全部盈虧。2.2理論基礎2.2.1政府購買公共服務理論商業(yè)保險公司參與大病保險建設依照政府購買公共服務理論基礎，政府主導大病病保險工作開展的方向，具體服務通過市場機制向商業(yè)保險機構購買，提高公共服務的質(zhì)量和財政資金使用的效率。如果全部由政府進行配置可能會使得資源配置受到局限等因素造成不良影響。政府通過購買公共服務的方式開展大病保險基本類型分為三種：基金管理型、保險合同型和共保聯(lián)辦型[3]?；鸸芾硇湍Ｊ较抡畬⒈ｋU業(yè)務交給保險公司，按照政府部門的規(guī)定為參保者提供服務進行報銷，保險公司不需要承擔經(jīng)營風險，實現(xiàn)“征、管、監(jiān)”分離，但保險公司參與較少；保險合同型模式下政府與保險公司事先協(xié)商好保險責任范圍，賠付的比例和限額，保險公司根據(jù)合同規(guī)定為參保者提供相應服務，但盈虧風險需要保險公司自行承擔；共保聯(lián)辦型是前兩種模式的混合型，聯(lián)合辦公的責任由雙方共擔，能更好的平衡政府與保險公司之間的利益關系。2.3文獻綜述2.3.1國內(nèi)大病保險和商業(yè)參與的研究我國大病保險的機制建立時間不長，大多數(shù)學者在此前研究國際上一種衡量“因病致貧”的類似標準為災難性衛(wèi)生支出，陶四海、趙有馨、萬泉[4]等闡述了災難性衛(wèi)生支出的方法學，被廣泛用于國內(nèi)計算大病支出。2013—2014年中國政府與美國蓋茨基金會合作的預防控制項目調(diào)查采取了中國3個城市的數(shù)據(jù)表明，在低收入家庭中災難性衛(wèi)生支出發(fā)生強度最高于富裕家庭。我國很多學者也有同樣結論，新農(nóng)合的實施能在一定程度上減少發(fā)生災難性衛(wèi)生支出，但減小幅度并不顯著。汪瀟、薛琴香、高建民、周忠良[5]研究2002年至2006年期間，農(nóng)村家庭參與互助大病保險前后災難性支出發(fā)生率減少，結果影響因素是對災難性支出的界定標準。吳群紅、李葉、徐玲、郝艷華[6]在我國第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)我國幾種基本醫(yī)療保障體系下新農(nóng)合參保家庭的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最高。朱銘來、宋占軍[7]計算表明我國城鄉(xiāng)居民的災難性衛(wèi)生支出要遠低于世衛(wèi)組織標準，我國的基本醫(yī)療保障風險抵御能力還遠遠不夠，受益人群有限。我國大病保險交與商業(yè)保險機構合作，利用商保機構的專業(yè)化、市場化，降低政府經(jīng)營成本，孟彥辰[8]認為此舉有利于提高經(jīng)辦效率和服務質(zhì)量，實現(xiàn)雙方共利。李文群[9]認為，大病保險是公共產(chǎn)品，屬于社會保障范疇，通過政府向商業(yè)保險機構購買，由政府主導，做好監(jiān)督與精算定價，商業(yè)保險機構經(jīng)營發(fā)揮專業(yè)性與市場性。劉吉威[10]認為商業(yè)醫(yī)療保險體現(xiàn)了福利多元化，同時醫(yī)療機構對患者的誘導過度消費方面需要政府部門的規(guī)范、監(jiān)管。2.3.2國外基本醫(yī)療體系中的商業(yè)參與大病保險的職能是為了幫助參保家庭抵御大筆開銷的醫(yī)療費帶來的經(jīng)濟損失風險，屬于一個保障性完善國家應有的社會共濟安排。商業(yè)健康保險公司參與社會醫(yī)療保障管理和服務其實已經(jīng)成為一種國際趨勢，商業(yè)保險公司單依靠獨的市場機制也無法實現(xiàn)醫(yī)療服務的公平性[11],與國家保障機構的相互補充，協(xié)同發(fā)展。各個國家都在為了緩解重大疾病對患者家庭帶來的沉重經(jīng)濟負擔，建立了不同模式的大病醫(yī)療保障制度，并在不同國家的保障體系下都取得了一定的成效。德國是第一個實施社會醫(yī)療保險的國家，1883年就制定了疾病和工傷保險相關制度。目前德國社會健康保險體系與商業(yè)健康保險體系平行共存，分為法定醫(yī)療保險和私人保險，即公立保險和私立保險兩種，所有公民人均應參加醫(yī)療保險組織。美國作為世界經(jīng)濟發(fā)達的國家，美國的醫(yī)療保險就是基于商業(yè)醫(yī)保構建，向商業(yè)保險機構購買保險，利用市場運行機制，醫(yī)療改革引進“有管理的競爭”控制醫(yī)療費的惡性增長，醫(yī)保的理賠沒有規(guī)定上限。其市面上常見的大病重疾是人壽保險產(chǎn)品的附加險，其作用是為了填補長期護理的空缺和彌補收入的損失[12]。

3我國大病保險引入商業(yè)保險公司實施情況3.1實施背景我國隨著新醫(yī)改已實現(xiàn)全名醫(yī)保，但基本醫(yī)保的保障力度還是不高，面對參保者患重病的高額醫(yī)療費個人經(jīng)濟負擔重，是醫(yī)保體系發(fā)展不足之處。如何建立適合的醫(yī)療保險制度，提高參保群眾抵抗大病風險的能力，是我國政府一直關心的大事。大病保險的開展，對到達規(guī)定線的高額醫(yī)療費用進行二次報銷，緩解了絕大數(shù)參保人員面對重病時家庭經(jīng)濟的困境。李克強總理有句話：“病來如山倒，要運用大病保險等多種制度，不讓一個人患大病，全家都倒下?！备鶕?jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計數(shù)據(jù)人一生患重大疾病可能性高達72.17％，根據(jù)《中國人健康大數(shù)據(jù)》顯示大病的治療康復費用少需四萬、五萬，多至四十萬、五十萬，這是我國大多數(shù)普通家庭難以抵御的經(jīng)濟沖擊。大病保險的意義就是在大病面前，不讓一個人在沒錢治病的環(huán)節(jié)倒下。3.2商業(yè)保險參與大病保險建設的現(xiàn)狀我國基本醫(yī)療保險目前參保率已達95%以上，2018年統(tǒng)計年鑒顯示參保人數(shù)134458.6萬人。大病保險面對基本醫(yī)療保險參保人實現(xiàn)全覆蓋，2016年9月底全國已有31個省/區(qū)/市參與大病保險的探索，參保人群達10.5億人，其中參與承辦建設的商業(yè)保險公司有16家，負責9.2億人，占覆蓋總?cè)巳杭s87.6%。我國大病保險的資金取之于民當然也要用于民眾最需要的地方，并始終遵循“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則。2018年我國醫(yī)療保險基金收入21384.2億元，同比增長16.1%，累計結余23469.9億元。我國最初在1995年引進了對7種重大疾病進行賠付責任的保險。在2007年首次從醫(yī)學的角度界定了6+19種“大病”。2010年我國大病保險的探索從農(nóng)村兒童的先心病和急性白血病開始逐步擴大。2012年8月，國家發(fā)改委等六部門聯(lián)合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，決定大病保險由點及面逐步推開，并且明確了大病保險的參保人員無需額外繳納保費。2014年底，因地制定大病保險的實施方案基本在全國實現(xiàn)，其中有10個省份已全面覆蓋。2015年7月國務院《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，表明大病保險已全面覆蓋。2016年精準扶貧政策，強調(diào)大病保險要向貧困參保人實施傾斜。2019年進一步要求增加大病保險政策的保障力度，大病保險起付線至上年居民人均可支配收入的50%，范圍內(nèi)報銷比例在60%以上。3.3典型類型隨著大病保險出臺，我國各地區(qū)采取不同措施來緩解因病致貧的問題，大病保險的開展進一步完善了我國醫(yī)療保障制度，初期推行“由點及面”，很多地區(qū)的探索模式引起廣泛關注，下面例舉我國幾種典型大病保險探索模式：3.3.1商業(yè)參與大病保險建設的“太倉模式”江蘇省太倉市開展大病保險時間較全國來說相對較早，2011年太倉市社保部從醫(yī)?；鸾Y余中拿出部分用于開展大病保險，為了減輕大病高額醫(yī)療費的家庭經(jīng)濟負擔，籌資共計兩千多萬元為全市基本醫(yī)療參保人購買大病補充險，規(guī)定起付線為當?shù)鼐用袢司杖氲囊话耄?011年太倉市人均年收入約為一萬九千左右），報銷按照比例遞增方式，給予參保人在1年內(nèi)個人醫(yī)療費用支付一萬元以上的部分進行二次報銷，補助額度沒有限制上限?？紤]到政策推行建立新的機構需要大量資金投入，因此引入商業(yè)保險機構，通過招標方式在2011年7月確認與中國人民健康保險有限公司合作，在確定經(jīng)辦服務費用的比例4.5%之后的結余或虧損部分實行雙方平分。并且在醫(yī)療機構的監(jiān)督上聘請專業(yè)醫(yī)療人員，防止過度醫(yī)療。3.3.2商業(yè)參與大病保險建設的“廈門模式”福建省廈門市早在1997年就為職工建立了大病保險，直到2010年將大病保險面向全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人，并降低了起付標準，職工、城鄉(xiāng)居民起付線分別按每年個人支付醫(yī)療費1萬元、3萬元以上部分，分三段分比例賠付標準，規(guī)定最高賠付限額城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民分別為50萬、40萬。報銷流程方面，福建省實施大病保險全省聯(lián)網(wǎng)，在定點醫(yī)療機構，參保人憑社?？ㄋ⒖ň歪t(yī)，在醫(yī)院付費窗口就能即時結清自付部分，其他費用由醫(yī)療機構向商業(yè)保險公司申請，審查通過后結清。廈門大病保險是政府主導，交給商業(yè)保險公司承辦，通過競標方式獲得承辦權，廈門市保監(jiān)局監(jiān)察。社保部門按照合同對商業(yè)保險公司行為規(guī)范，不直接干預商業(yè)保險公司的具體運作。商業(yè)保險公司在醫(yī)療機構建立專門醫(yī)療監(jiān)察團隊，時時刻刻對醫(yī)方不合理行為作出處理，同時社保經(jīng)辦機構也會通過網(wǎng)上信息系統(tǒng)，對醫(yī)療保險賠付較高的檔案自動篩選作出核查。責任分擔上，委托第三方審計保險公司計算盈虧，以3%為上下限，超出的部分資金按多退少補原則。3.3.3商業(yè)參與大病保險建設的“湛江模式”廣東省湛江市在2009年1月引進商業(yè)保險機構建設城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險，統(tǒng)計數(shù)據(jù)至2009年11月全市居民參保率達85%以上，商業(yè)保險機構累計承保責任達2500億元。個人醫(yī)保繳費資金不變，政府撥出15%醫(yī)保基金向商業(yè)保險公司購買大病醫(yī)療補助保險，在此情況下基本醫(yī)療保險保障的個人報銷額度上限增加，從原來的1.5萬元提高至3.5萬元和6.5萬元。湛江模式下具有三方面的優(yōu)勢，一是湛江市將社保部門、定點醫(yī)療機構和商業(yè)保險公司三方信息聯(lián)合上傳，處于一體化管理系統(tǒng)，參?；颊咴卺t(yī)療機構就診結算時就只支付個人自付的費用；二是定點醫(yī)療機構和商業(yè)保險公司之間具有專門的信息管理系統(tǒng)，可以對參保者的就診情況進行全程的監(jiān)控；三是保險公司的審核結算方式以“總量控制，按月預付，年終結算”。

4商業(yè)保險公司參與大病保險的效果評價4.1商業(yè)保險公司經(jīng)辦取得的效果4.1.1大幅提高了保障水平商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保障建設，使得保障的水平大幅提高。不同地區(qū)根據(jù)當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展狀況制定大病保障范圍，合理的制定起付標準、報銷比例與封頂線。數(shù)據(jù)顯示在2016年前三個季度大病保險實際報銷比例在基本醫(yī)保的基礎上提升了13.8%，個案最高賠付達111.6萬元。見表4-1可以對比江蘇省同一年份的不同地區(qū)商業(yè)保險公司經(jīng)辦和社保經(jīng)辦的水平，實際補償比在社保經(jīng)辦下保持在百分之六十幾，而商保經(jīng)辦提高了約10%，比較之下保障水平有提升。表4-12011年江蘇省商保和社保經(jīng)辦大病醫(yī)保費用比較類型地區(qū)醫(yī)療總費用（元）基本醫(yī)療基金支付（元）補充醫(yī)保基金支付（元）實際補償比（%）商保經(jīng)辦太倉10872150665129580880876淮安75029444526135116738576社保經(jīng)辦南京145687148232731107907364無錫1027042872441162717671揚州116787492738023476165164見表4-2可以從自身比較分析，以下安徽省四個地區(qū)在引入商業(yè)保險再保險建設前后，各地區(qū)基本醫(yī)?；鹱≡簩嶋H補償比提升了2～3.7個百分點。表4-22014—2017年安徽省四個樣本地區(qū)基本醫(yī)?；鹱≡簩嶋H補償比（%）政府經(jīng)辦商保經(jīng)辦2014年2015年2016年2017年A46.9349.1850.2553.30B55.4050.3053.4058.60C54.1756.4456.7757.46D60.7161.8763.15更科學管理醫(yī)?；鹞覈绫；鸸芾碇饕烧鲗?、地方政府統(tǒng)籌的方式，大多數(shù)社?；鸬慕Y余只存放指定銀行或用于購買國債，2012年8月社?；鸾Y余的96.45%以活期或定期存款的形式放在銀行，購買國債部分僅3.55%，比較而言該投資方式相對安全，但銀行存款收益率本身很低。2018年，全國基本醫(yī)療基金累計結存23440億元，考慮計算通貨膨脹的因素，過于單一的投資方式會使結余的社保基金處于貶值的風險。從中劃撥部分資金用來構建大病醫(yī)療保險，并交由商業(yè)保險機構承辦，不僅增加了結余基金收益，也是醫(yī)保制度的進一步完善。同時商業(yè)保險公司在大部分定點醫(yī)院配備大病專員，時刻審查著醫(yī)療服務的合理性，能更好的對醫(yī)方的不合理行為進行監(jiān)管，加強對醫(yī)?；鸬挠行鋵?。2015年商業(yè)保險公司承辦大病保險項目中審核發(fā)現(xiàn)了問題案件共43.67萬件，拒付了不正當醫(yī)療費用共計22.67億元。商業(yè)保險公司的參與大病保險建設維護了醫(yī)療基金的安全問題，一定程度上緩解醫(yī)保基金劇烈上漲的勢頭，減輕醫(yī)保機構的壓力，抑制了過度醫(yī)療等一系列問題。讓商業(yè)保險公司承擔部分社會責任，促進商業(yè)保險與社會醫(yī)?；パa共存的良性互動。4.1.3政府職能的轉(zhuǎn)變，節(jié)約成本的開支如果政府自己設立專門的大病保險經(jīng)辦機構，需要投入大量基金建設與后期治理，調(diào)動專業(yè)保險管理人員提供服務，該情形下政府包攬了管理、經(jīng)辦與監(jiān)督三個角色為一體，使運行效率低下問題突出。因此，揚長避短選擇專業(yè)性強的商業(yè)保險機構，具有現(xiàn)成的體系管理，政府通過購買公共服務，做好社保與商保之間的對接工作，商業(yè)保險公司可以為大病保險的開展提供技術資源和管理團隊，設計與醫(yī)方的合作最優(yōu)方案，加強了醫(yī)?；鸬钟L險的能力，形成大病保險的管辦分離。4.2商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險的效果評價商業(yè)保險機構參與到大病保險的建設，充分利用市場機制提高社會醫(yī)療保障力度，不僅節(jié)省了政府自營成本，還提高了經(jīng)辦效率及服務質(zhì)量。大病保險作為醫(yī)療保障補充保障，屬于公共服務范疇，需要遵守推行的公平性原則。同時商業(yè)保險機構持續(xù)發(fā)展需要盈利，保本微利是最基本的合作基礎。大病保險的出臺以及政府向商業(yè)保險機構購買公共服務的目的都是切實提高醫(yī)療保障的補償水平，因此將公平性、效率性以及可持續(xù)性作為商業(yè)保險公司參與大病保險建設效果評價的三個維度。4.2.1公平性效果評價商業(yè)保險機構參與大病保險的公平性評價可以通過二級指標統(tǒng)籌層次和權利義務對等來體現(xiàn)。大病保險制度的基金管理統(tǒng)籌，是實現(xiàn)社會共濟，最能體現(xiàn)社會公平性的保障制度，而公平性的關鍵也是政策的權利與義務對等。2019年國家醫(yī)療保障局《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，通知要求加緊全面市級統(tǒng)籌的進度，部分經(jīng)濟允許的地區(qū)可以嘗試規(guī)劃省級統(tǒng)籌。包括政策統(tǒng)一，有利于社會公平性，醫(yī)療服務協(xié)議、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)等統(tǒng)一。借助商業(yè)保險機構統(tǒng)籌核實以及覆蓋全國性的經(jīng)營特點，間接提高了大病保險的統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，統(tǒng)籌層次越高，抵抗風險的能力越強。健康經(jīng)濟學理論[13]提出醫(yī)療供給和保險政策方面的公平性，不同醫(yī)療機構的邊際成本和產(chǎn)出效率等等的不同影響健康資本，對于不斷上漲的健康醫(yī)療費用，人們會自愿購買保險，其中不免產(chǎn)生逆向選擇的風險破壞了市場，在我國欠發(fā)達的西部地區(qū)，健康狀況較好的人購買醫(yī)保意愿低，而健康狀況不好的人購買醫(yī)保需求高，導致大病補償收益人數(shù)占參保（合）人數(shù)比例高。保險的報銷機制又促使病人和醫(yī)療機構尋求更為復雜、高昂的治療方案，如此不利于政府對資源的再分配[14]。周延禮表示大病保險的政策制定在2019年對貧困人口特別照顧，在起付線、報銷比例方面都有調(diào)整，2016年至2018年期間6家承保大病保險的商業(yè)保險公司在14個省份開展扶貧工作，統(tǒng)計2018年整年大病保險理賠金額超過800億元。4.2.2效率性效果評價大病保險作為一項國家公共產(chǎn)品，衡量其效率選取補償水平作為二級指標。以江蘇為例，對比商業(yè)保險公司參與大病保險前后補償，參與統(tǒng)計的城市包括常州、淮安、連云港、南京、南通、蘇州、宿遷、泰州、無錫、徐州、鹽城、揚州、鎮(zhèn)江。表4-3江蘇省樣本地區(qū)商業(yè)保險公司參與大病保險前后補償比較年份住院人數(shù)（人次）大病補償人數(shù)（人次）住院總費用（萬元）次均費用（元）補償比（%）2013年4063371-2355851.185797.7855.15%2014年-414738990528.6223883.2448.40%見表4-3江蘇省2013年與2014年統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，可比較出早起的補償為55.15%，而在商業(yè)保險公司參與大病保險建設后，次均費用升至四倍的情況下能夠達到48.40%的水平，補償水平顯著。4.2.3可持續(xù)性效果評價如果商業(yè)保險公司承接大病保險運營長期處于負債經(jīng)營情況，是不利于長期持續(xù)性，社會醫(yī)療保險精算原理[15]的核心依據(jù)即是醫(yī)療保險基金收支平衡，也是社會基本醫(yī)療保險制度得以持續(xù)運行的基礎。同樣大病保險屬于公共保障政策，需要長期穩(wěn)定的發(fā)展，合作的商業(yè)保險公司頻繁變更，在不同公司的不同經(jīng)營管理合作模式下，工作交接會存在一定困難，導致公共服務的不穩(wěn)定。表4-4山東省某市2013-2016年承保及賠付情況年度承保理賠籌資標準（元/人）承保人數(shù)保費總金額（元）補償人數(shù)補償金額（元）賠付率（%）2013156302630840299123264198328274117.02%20143569657342438006904876923636476996.95%201532680361121771555249289284750170130.79%201652673700435032420867141366705779104.68%見表4-4是山東省某市商業(yè)保險公司承保大病保險及賠付情況，可以看出隨著大病保險制度的完善，激發(fā)了人們對追求健康的需求，補償人數(shù)逐年增加，2016年大病保險補償金額已經(jīng)達到補償人均5000以上。籌資標準也大幅增長，但這四年除了2014年略有結余，商業(yè)保險公司承保大病保險項目運營實際上大多數(shù)處于虧損狀態(tài)，應根據(jù)實際情況，研究疾病的風險對不同地區(qū)一定人群數(shù)在某段時期內(nèi)醫(yī)療消費額度的測算，設定貨幣增長率，假設起付線、封頂線和自付比例等，考慮保險人、醫(yī)生行為等多項因素，制定的平衡機制保證籌資、支出的合理性。4.2.4商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險的效果評價總結大病保險在制度設計上讓商業(yè)保險機構參與建設，通過政府主導，商業(yè)保險機構承辦，充分利用社會資源的各異，形成管辦分離，有利于政府減少人員編制、節(jié)約行政成本，激勵約束機制和監(jiān)督制約機制。商業(yè)保險機構經(jīng)辦醫(yī)保具有專業(yè)性強的優(yōu)勢，配合政府，將其市場化運作經(jīng)驗機制運用到大病保險的管理上，提高了資金管理水平，促進業(yè)內(nèi)管理規(guī)范；商業(yè)保險公司在不同地區(qū)設有分公司及營業(yè)網(wǎng)點，各部門各司其職，提高了管理效率，同時還能使費用賠付的審核流程更加便捷、嚴謹，提升群眾滿意度，維護政府形象；在重點的各醫(yī)院設立了駐院代表，能做到對現(xiàn)場診療過程的全程監(jiān)控和及時干預，有效控制不合理的醫(yī)療行為風險和道德風險。商業(yè)保險機構經(jīng)辦醫(yī)保的保障力度更大。大額醫(yī)療保險有社會保障機制統(tǒng)一集體投保，使得保險合同雙方信息對等，達成低保費、高保額的效績，不僅滿足人民群眾多多樣化的保障需求，也可以避免通過只購買服務而委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦帶來的管理道德風險。但政府與商業(yè)保險公司的合作帶來的影響也是雙向的，能給保險公司打開市場，帶來更多的客戶資源、數(shù)據(jù)資源等同時，也要考慮到有虧損的可能，如有服務不到位的地方，給商業(yè)保險公司形成的效應也可能是反向的，整個公司的品牌都有可能遭到群眾抵觸，影響政府聲譽。5對商業(yè)保險參與大病保險建設發(fā)展的建議5.1對政府方政府作為市場的主導，是市場規(guī)定的制定者，市場活動的而監(jiān)管者，為保障制度的建立與實施起到至關作用，為整個社會的穩(wěn)定運行創(chuàng)造了良好環(huán)境。5.1.1完善大病保險政策完善大病保險的政策可以總結為四個方面：一是統(tǒng)一大病保險籌資標準，政策的實施都需要充足資金的支持，而籌資的標準和渠道是大病保險資金的主要來源；二是實行差異化的大病保險起付標準，對不同收入家庭實行不同的起付標準，不設理賠上限，真實緩解一個家庭的大病經(jīng)濟壓力；三是規(guī)范大病保險支付政策，簡化支付手續(xù)實現(xiàn)一站式結算，做好監(jiān)管措施凈化醫(yī)療保險市場；四是完善大病保險盈虧動態(tài)調(diào)整機制，貫徹“保本微利”的經(jīng)營原則，才是持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的條件。5.1.2建立制度監(jiān)管機制有效落實監(jiān)管部門，才能使各方權益得到保障。根據(jù)規(guī)定明確雙方的權利和義務，媒體、社會都應該參與其中發(fā)揮重要作用，享有監(jiān)管權力，監(jiān)管內(nèi)容包括很多方面。大病保險的招標行為規(guī)范：有能力承保的商業(yè)保險公司選擇標準；如何評定確保實力與信譽。保障大病保險基金的安全：對基金的投資方式、范圍進行規(guī)范；必要保障商業(yè)保險公司合法利益、對基金投資能動性，且不能影響參保人的權益。大病保險服務評價：是否具有一定的風險防范與管控能力，加強對惡意騙取保險基金行為的機構、個人監(jiān)察；內(nèi)部流程與理賠程序的簡化，提高對參保人的服務質(zhì)量。5.1.3出臺激勵措施與多渠道籌資方式政府與商業(yè)保險公司要建立長期、穩(wěn)定的合作運行機制，必須要確保商業(yè)保險公司的合理營利，例如給到保險公司的好處例如減免稅規(guī)定。我國大病保險的基金是從基本醫(yī)療保險基金中劃出的，籌資根據(jù)各地制定的標準不同，從目前各地大病保險的總體情況和國家的政策來看，大病保險的籌資增長幅度遠追不上醫(yī)療費用支出的增長，大病保險基金難以持續(xù)，面臨壓力較大，因此建立多渠道的籌資方式，如個別公司排放污染空氣導致當?shù)匕傩辗伟┞噬?，可以加大對該公司的征稅用于大病保障基金等等方式?.1.4加強政治宣傳大病保險政策實際上是政府對人民健康的投資，作為一項利民的公共政策，在基本醫(yī)療保險全覆蓋的目標下，人們對大病保險的認知程度并不高，政府的宣傳工作做的不好。大多數(shù)人了解保險的渠道都是源于政府權威宣傳，而具體的內(nèi)容理解是源于互聯(lián)網(wǎng)的解讀。對大病保險進行一定的宣傳是有必要的，善用政府的權威，引導群眾對大病保險的初步了解，提升大病保險的關注度，讓群眾明白這項惠民政策的“利”所在，理解商業(yè)補充健康保險的重大意義，但要注意預期效果，根據(jù)實際情況結合簡單易懂的語言做介紹，宣傳的力度越大，群眾對這項政策的了解機會就越大，大病保險的普及率增加，參保率也會隨之增加。5.2對商業(yè)保險公司方5.2.1完善基本醫(yī)保經(jīng)辦的體制機制借鑒瑞士商業(yè)保險機構參與社會保障建設的經(jīng)驗[16]，商保公司經(jīng)辦大病保險應該設立獨立部門，非營利運作與商業(yè)保險經(jīng)營分開管理，專門對基本醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務制定科學的考核框架。5.2.2與醫(yī)療機構建立合作框架建立信息化平臺，連接大病保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構，與醫(yī)療機構成為長期合作關系，做好對接工作，結算爭取一步解決，提供便民服務。并且采取各種有效措施，確保大病醫(yī)療基金支出的合理性，對大病保險效果進行有效評估，包括當?shù)氐幕I資標準、起付線、理賠比例等等。5.2.3加強與政府溝通工作社會醫(yī)療保險具有廣大的客戶群，商業(yè)保險公司可以借助這個平臺開發(fā)自己的客戶群和供求相結合的新險種，結合社保的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計與自己公司的專業(yè)人才，切實做好對大病保險費率厘定，通過全國廣覆蓋的營業(yè)基礎協(xié)助政府對大病保險展開宣傳，同時可以開展商業(yè)補充保險業(yè)務，但要對二者合理定位，不可混淆視聽。5.3對定點醫(yī)療機構方5.3.1遵守職業(yè)道德患者在醫(yī)院就診，醫(yī)患雙方處于信息不對等狀態(tài)，大部分患者沒有選擇自費或者醫(yī)保藥品、項目的權利，只有在社會醫(yī)療保險個人支付清單上，才知道自己純自費總計。作為醫(yī)生不應在此時引導患者過度醫(yī)療，例如過多的檢查項目，選擇療效相差不大卻昂貴的藥品等等行為，并且要適時阻止患者過度醫(yī)療的想法，例如沒有必要住院的患者因門診報銷比例低而要求住院的想法等，使得醫(yī)療保險基金面臨的壓力增大。5.3.2增強定點醫(yī)療機構的醫(yī)療水平患者生病時會趨向于直接到上級醫(yī)院求醫(yī)，對定點醫(yī)療機構不了解，很多人都有“定點醫(yī)院小、醫(yī)術沒有大醫(yī)院好”的想法，我國上級醫(yī)院基本上都人滿為患，而且醫(yī)療費用昂貴，不僅給醫(yī)保基金帶來承重負擔，并且報銷比例低，個人自付承擔的經(jīng)濟壓力也大，因此造成對社會醫(yī)保的不滿。個別地方的定點醫(yī)療機構水平偏低，常出現(xiàn)誤診病例，逼迫居民不得不去上級醫(yī)院就診。增強定點醫(yī)療機構的醫(yī)療水平，才能更好的分配好醫(yī)療資源，使得參保群眾更好的從保障制度中受益。5.3.3醫(yī)療機構之間建立患者檔案共享平臺患者的檔案共享目的不僅方便患者就醫(yī)，而且能更好的幫助醫(yī)生診療，節(jié)約醫(yī)療成本。很多大城市的醫(yī)療壓力大、看病難，不光因為大醫(yī)院的設備齊全，醫(yī)療技術高，各個醫(yī)療機構之間無法實現(xiàn)信息共享，患者轉(zhuǎn)院就需要重新做入院檢查，醫(yī)生也要重新詢問病況、病史，重新診療也占據(jù)了大量的醫(yī)療資源，不僅增加了患者的經(jīng)濟壓力，還使得接待就診量下降。如果醫(yī)療機構之間患者檔案能實現(xiàn)共享，能讓醫(yī)生精確明了患者的就醫(yī)史，也更有把握提升診斷的準確率。5.4對參保者方5.4.1增強大病保險意識在國外很多國家都實行社保與商保齊頭并進，商保起到社保的補充、協(xié)同作用，而在國內(nèi)問及是否購買商保相關問題，大多數(shù)人都表示沒有、不清楚、甚至不知道。健康經(jīng)濟學理論中健康被提出作為耐耗資本品，每個人從出生獲得不同的健康存量，隨著年齡折舊。目前很多重疾已有年輕化趨勢，每個人都應該有重大疾病保險的意識，不同年齡段的人對保額需求是不同的，進行足夠、合理的規(guī)劃是有必要的。大病保險是基本醫(yī)療保險的補充，參保者應對其基本內(nèi)容、理賠流程進行學習了解。5.4.2首選定點醫(yī)療機構就診我國的定點醫(yī)療以機構是經(jīng)過社保部門進行嚴格審核才具備的醫(yī)保定點醫(yī)院的資格，患者就醫(yī)時可以直接使用社?？ǎt(yī)療報銷比例高，減緩患者經(jīng)濟負擔，提高衛(wèi)生資源的利用率，有助于促進醫(yī)療機構之間的競爭、控制醫(yī)療費用的過快增長。

6總結大病保險作為基本醫(yī)療保險的補充，改善高額醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力，屬于一項公共政策，政府通過向保險公司購買公共服務的方式將大病保險委托給商業(yè)保險公司承辦，省去政府獨立管理大病保障機構的成本同時也使得服務市場優(yōu)化。本文對商業(yè)保險公司參與大病保險建設的各地區(qū)現(xiàn)狀進行了解，收集數(shù)據(jù)，通過比對，從四個維度對參與建設作出效果評價分析，表明政府與商業(yè)保險公司合作開展大病保險具有重要意義。但商業(yè)保險公司參與大病保險的建設是一項長期持續(xù)完善的過程，在向最優(yōu)福利的探索過程中還需政府、商業(yè)保險公司、醫(yī)療機構和參保者方共同努力。

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修改畢業(yè)論文常用方法一、論文修改的方法畢業(yè)論文的修改方法有多種,且因人因文而異.但根本方法只有一種,即由學生自己進行認真修改,所謂具體的方法也就是在學生自己進行認真修改的基礎上多借助于一些外在的力量而已.(一)讀改式所謂讀改式,是指修改文章時邊讀邊改的修改方式.這是論文修改的主要方式.完成論文初稿后,由作者自己認真通讀全文,并放聲地讀,多讀幾遍.這樣,憑借語感的作用就能發(fā)現(xiàn)問題.語感與人們平時