慢性牙周炎侵襲性牙周炎

慢性牙周炎(Chronicperiodontitids

,CP)慢性感染性疾病-----導(dǎo)致牙周支持組織的炎癥、進(jìn)行性附著喪失和骨破壞。各年齡均可發(fā)病，但最常見(jiàn)于成年人。1989年的分類(lèi)中，曾被稱(chēng)為成人牙周炎（Adult

Periodontitis,AP）.1999年新分類(lèi)中，更名為慢性牙周炎（Chronic

Periodontitis，CP）發(fā)病率

本病為最常見(jiàn)的一類(lèi)牙周炎

約占牙周炎患者的95%

年齡與年齡相關(guān)（age-associated）,但并不意味年齡大就有牙周炎

性別隨發(fā)病時(shí)間增長(zhǎng)，發(fā)病率和疾病的嚴(yán)重程度增加?？衫奂岸鄶?shù)牙齒，進(jìn)展程度可不同。

病因

臨床表現(xiàn)

診斷特點(diǎn)

鑒別診斷

治療慢性牙周炎的病因始動(dòng)因子：病原微生物牙齦卟啉單胞菌（Ｐg(shù)） 福賽擬桿菌（Tf） 齒密螺旋體（Td）具核梭桿菌（Fn）

中間普氏菌（Pi）局部促進(jìn)因素：牙石

不良修復(fù)體食物嵌塞

牙排列不齊

解剖形態(tài)宿主免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)結(jié)締組織和骨破壞抗原內(nèi)毒素和毒性因子抗體中性白細(xì)胞等細(xì)胞因子及前列腺素基質(zhì)金屬蛋白酶環(huán)境和后天因素（如吸煙）遺傳因素全身因素牙槽骨吸收牙周袋形成結(jié)締組織和骨破壞始動(dòng)因子：病原微生物

牙齦卟啉單胞菌（Ｐg(shù)）

福賽擬桿菌（Tf）又稱(chēng)福賽坦氏菌

具核梭桿菌（Fn）

中間普氏菌（Pi）

齒密螺旋體（Td）局部促進(jìn)因素：

牙石

解剖形態(tài)

牙齒排列不齊

不良修復(fù)體、充填體懸突等

創(chuàng)傷

食物嵌塞與機(jī)體反應(yīng)相關(guān)的危險(xiǎn)因素

全身因素:糖尿病、骨質(zhì)疏松糖尿病 牙周炎糖尿病加重牙周炎，牙周炎又被稱(chēng)為第六個(gè)并發(fā)癥（PapanouPNAnnPeriodontol1：1，1996）糖尿病患者血糖控制水平相當(dāng)--伴重度牙周炎者中82%出現(xiàn)心血管并發(fā)癥--伴齦炎和輕度牙周炎者僅21%出現(xiàn)心血管并發(fā)癥（Thorstenssonetal.JClinPeriodontol

23:194,1996）

環(huán)境和行為因素:吸煙、精神壓力等NHANEIII報(bào)告：12000個(gè)體中，9.2%

患有牙周炎其中吸煙者是不吸煙者的患牙周炎機(jī)率的4倍；以前吸煙的人是不吸煙者的1.68倍；每天吸煙量少于10支，患病機(jī)率2.79；每天吸煙量大于31支，患病機(jī)率為6倍。（TomarSL，AsmaSJPeriodotol

71：743，2000）吸煙病人牙齦炎癥不明顯，牙周探診可發(fā)現(xiàn)病情

遺傳因素慢性牙周炎的臨床表現(xiàn)（ClinicalfeaturesofChronic

Periodontitis）1、牙齦充血腫脹、探診出血2、牙周袋形成、附著喪失臨床附著喪失：更能準(zhǔn)確反映牙周

組織破壞的程度3、牙槽骨水平/垂直或混合吸收4、牙齒松動(dòng)、移位牙齒松動(dòng)、移位，甚至脫落合創(chuàng)傷加速牙周破壞牙周炎的伴發(fā)病變

根分叉病變

牙周膿腫

牙齦退縮、牙根敏感、根面齲

食物嵌塞

逆行性牙髓炎

繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷

口臭慢性牙周炎的臨床診斷特點(diǎn)多見(jiàn)于成年人，但也可見(jiàn)于兒童和青少年

有明顯的菌斑、牙石等局部刺激因素，且與牙周組織的炎癥和破壞程度比較一致慢性牙周炎的臨床診斷特點(diǎn)疾病的分布牙周炎常同時(shí)侵犯口內(nèi)多個(gè)牙，各部位牙齒及同一牙齒的不同位點(diǎn)的患病機(jī)會(huì)和進(jìn)展程度常不一致根據(jù)累及的牙位數(shù)，可進(jìn)一步分為局限型（<30%位點(diǎn)）和廣泛型（>30%位點(diǎn)）；根據(jù)附著喪失的程度，可分為輕、中、重

度。 根據(jù)牙周袋深度、附著喪失、牙槽骨吸收程度來(lái)分度。附著喪失為重點(diǎn)，它與炎癥的程度大多一致，但也可不一致

輕度： 牙齦有炎癥和探診出血，牙周袋深度≤4mm，附著喪失1～2mm，X線片顯示牙槽骨吸收不/超過(guò)超過(guò)根長(zhǎng)的根長(zhǎng)的13?？伞？捎锌诔粲锌诔簟?。慢性牙周炎的分度

中度：牙齦有炎癥和探診出血，也可有膿。牙周袋深度 ≤6mm，附著喪失3～5mm，X線片顯示牙槽骨水平型或角型吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/3，但不超過(guò)根長(zhǎng)的1/2。牙齒可能有輕度松動(dòng)，多根牙的根分叉區(qū)可能有輕度病變。

重度：炎癥較明顯或發(fā)生牙周膿腫。牙周袋>6mm，附著喪失≥5mm，X線片示牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/2，多根牙有根分叉病變，牙多有松動(dòng)。患病率和病情可隨病程時(shí)間增大而加重。全身一般健康，也可有危險(xiǎn)因素：如吸煙、糖尿病、精神壓力、骨質(zhì)疏松等。早期牙周炎和牙齦炎的鑒別

牙齦炎癥

牙周袋

附著喪失

牙槽骨吸收

治療效果？正常牙槽骨早期牙槽骨改變慢性牙周炎的治療治療目標(biāo)去除病原消除炎癥牙周袋變淺、附著增加牙周組織再生療效長(zhǎng)期保持慢性牙周炎的治療基礎(chǔ)治療手術(shù)治療建立合平衡維護(hù)期1）長(zhǎng)期控制菌斑口腔衛(wèi)生宣教（Oral

HygieneInstruction,OHI）為什么要進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教：

由牙周疾病發(fā)病特點(diǎn)決定的

牙周治療和療效長(zhǎng)期維持的需要

口腔健康教育的技巧基礎(chǔ)治療1）長(zhǎng)期控制菌斑牙周基礎(chǔ)治療2）清除局部刺激因素

潔治術(shù)（supragingival

scaling）刮治術(shù)（subgingival

scaling）SRP

(Scaling

and

root

planing)3）消除危險(xiǎn)因素

消除局部促進(jìn)因素：如調(diào)合、修整充填體懸突、拔除無(wú)望保留的患牙等

治療全身病、控制行為因素修整懸突4）全身和局部的藥物治療

慢性牙周炎患者對(duì)基礎(chǔ)治療反應(yīng)好，一般不需使用抗菌藥物

藥物治療只能作為輔助治療

對(duì)炎癥重、基礎(chǔ)治療反應(yīng)不佳或有全身病的患者可酌情考慮全身用藥

對(duì)個(gè)別深牙周袋、器械不易到達(dá)的位點(diǎn)可考慮局部用藥?？诜幬铮珴嵵温匝乐苎装樘悄虿RP+局部用鹽酸米諾環(huán)素

潔治術(shù)和刮治術(shù)是基礎(chǔ)治療的重要組成。

牙周基礎(chǔ)治療是最基本的治療。

牙周基礎(chǔ)治療可以成功治療大多數(shù)牙周疾病。

牙周炎的基礎(chǔ)治療和其他牙科治療密切相關(guān)，有時(shí)是其他相關(guān)治療的前提。二、手術(shù)治療

用手術(shù)的方法切開(kāi)牙齦，并翻起牙齦瓣，在直視下刮凈齦下牙石和肉芽組織，必要時(shí)修整牙槽骨，達(dá)到消除牙周袋或使袋變淺的目的手術(shù)時(shí)機(jī)

基礎(chǔ)治療后進(jìn)行復(fù)查評(píng)價(jià)療效

5毫米以上牙周袋并伴有探診出血的位點(diǎn)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)修整牙齦和牙槽骨的解剖形態(tài)改善解剖形態(tài)異常促進(jìn)牙周組織再生三壁骨袋植骨術(shù)三、建立平衡的合關(guān)系

修復(fù)和正畸治療牙周夾板式可摘局部義齒四、維護(hù)期的牙周支持治療

SPT(supportive

periodontaltherapy)

SPT是牙周炎療效能長(zhǎng)期保持的關(guān)鍵步驟。慢性牙周炎的預(yù)后整體預(yù)后---患者依從性----口腔衛(wèi)生情況---是否吸煙----有無(wú)全身病：如糖尿病個(gè)別牙預(yù)后---附著喪失和骨吸收情況---局部因素：解剖因素、根分叉病變、咬合關(guān)系等侵襲性牙周炎(AggressivePeriodontitis,AgP)侵襲性牙周炎

臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（包括化驗(yàn)和生物學(xué)檢查）均與慢性牙周炎有明顯區(qū)別的、相對(duì)少見(jiàn)的牙周炎。

發(fā)病年齡輕

病變進(jìn)展迅猛侵襲性牙周炎慢性牙周炎命名的歷史背景

1989年舊分類(lèi)早發(fā)性牙周炎（Early

–onsetPeriodontitis,EOP）青少年牙周炎Juvenile

Periodontitis,JP快速進(jìn)展性牙周炎R(shí)apidly

ProgressivePeriodontitis,RPP青春前期牙周炎PrepubertalPeriodontitis,PPP1999年更名為侵襲性牙周炎

侵襲性牙周炎按患牙的分布可分為局限型（localized）廣泛型（generalized）共同的臨床表現(xiàn)：菌斑量和牙周破壞程度不一致，Aa比例升高或Pg升高，巨噬細(xì)胞反應(yīng)過(guò)度等。一、局限性侵襲性牙周炎LocalisedAggressive

Periodontitis(LAgP)命名的歷史背景（HistoricalBackground）

1923年Gottlieb首次報(bào)告：年輕男性牙周組織嚴(yán)重變性及牙槽骨吸收，命名為彌漫性牙周萎縮

1928年提出牙骨質(zhì)先天性發(fā)育不良可能為本病的病因

1938年Wannenmacher描述本病的特點(diǎn)為切牙和第一磨牙受累

1942年Orban和Weinmann根據(jù)尸解結(jié)果指出牙周膜主纖維變性導(dǎo)致牙骨質(zhì)停止新生和牙槽骨新生，將其命名為牙周變性parodontosis，英文為periodontosis命名的歷史背景

1966年世界牙周研討會(huì)擯棄了牙周變性

1969年Bultler將其命名為青少年牙周炎Juvenile

Periodontitis,JP

1971年Baer提出七條診斷標(biāo)準(zhǔn)

1989世界牙周研討會(huì)：局限性青少年牙周炎（localisedJuvenilePeriodontitis,LJP）歸入早發(fā)性牙周炎（Early

–onsetPeriodontitis,EOP）

1999年國(guó)際新分類(lèi)

發(fā)生部位局限于第一磨牙和切牙，至少兩顆恒牙有鄰面附著喪失，其中一顆是第一磨牙，其他牙不超過(guò)兩顆流行病學(xué)

不同人種間有差別白種人0.02%非洲人0.8%亞裔人0.2%中國(guó)青少年0.12-0.47%

病因

臨床表現(xiàn)

診斷特點(diǎn)

鑒別診斷

治療侵襲性牙周炎的病因始動(dòng)因子：病原微生物牙齦口卜啉單胞菌（Ｐg(shù)）

福賽擬桿菌（Tf）

齒密螺旋體（Td）具核梭桿菌（Fn）

中間普氏菌（Pi）局部促進(jìn)因素：牙石

不良修復(fù)體食物嵌塞

牙排列不齊

解剖宿主免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)結(jié)締組織和骨破壞抗原內(nèi)毒素和毒性因子抗體中性白細(xì)胞細(xì)胞因子及前列腺素基質(zhì)金屬蛋白酶環(huán)境和后天因素（如吸煙）遺傳因素侵襲性牙周炎的病因（一）病原微生物

伴放線放線桿菌(Actinobacillusactinomycetemcomitans,Aa)齦下菌斑中分離率高健康人檢出率低慢性牙周炎也低于局限性侵襲性牙周炎

伴放線放線桿菌產(chǎn)生多種對(duì)牙周組織有毒性和破壞作用的毒性產(chǎn)物白細(xì)胞毒素上皮毒素骨吸收毒素細(xì)胞壞死膨脹毒素膜泡脫落

引發(fā)宿主的免疫反應(yīng)血清有明顯升高的抗Aa抗體牙齦局部有明顯升高的抗Aa抗體，并進(jìn)入

牙周袋，使齦溝液內(nèi)抗體水平高于血清。Aa糖類(lèi)抗原反應(yīng)的為IgG2有保護(hù)作用，局限性侵襲牙周炎IgG2升高單核吞噬細(xì)胞過(guò)度反應(yīng)

牙周治療可使細(xì)菌量明顯減少或消失，當(dāng)病變復(fù)發(fā)時(shí)，該菌又復(fù)出現(xiàn)。

有學(xué)者報(bào)道，單純機(jī)械治療效果欠佳。

Aa是齦下優(yōu)勢(shì)菌

在中國(guó)、日本、韓國(guó)的檢出率明顯低于歐美

多為低毒性株

在一些人群中表現(xiàn)為Pg比例升高，還包括福賽坦氏菌（Tf） 齒垢密螺旋體（Td）1）免疫因素--白細(xì)胞功能缺陷中性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞的趨化功能降低吞噬功能也可能降低，缺陷帶有家族性主要集中在非裔美國(guó)人--單核細(xì)胞的過(guò)度反應(yīng)：分泌大量炎癥因子（二）全身背景全身背景遺傳背景家族聚集（family

aggregation），種族易感性差異：黑人多發(fā)牙骨質(zhì)發(fā)育異常Gottlieb:牙骨質(zhì)發(fā)育不良妨礙牙周膜附著牙根尖而細(xì)

，牙骨質(zhì)發(fā)育不良局限型侵襲性牙周炎臨床特點(diǎn)

發(fā)病年齡（發(fā)病始于青春期，20歲左右就診)

口腔衛(wèi)生情況

：菌斑、牙石少牙周組織破壞程度與牙周刺激物不成比例

好發(fā)牙位：發(fā)生部位局限于第一磨牙和切牙，至少兩顆恒牙有鄰面附著喪失，其中一顆是第一磨牙，其他牙不超過(guò)兩顆

X線片所見(jiàn)：第一磨牙的鄰面有垂直吸收，根尖片可見(jiàn)“弧形吸收”，前牙為水平吸收

病程進(jìn)展快：快速附著喪失和骨破壞患者常在20歲左右已有牙齒脫落

家族聚集性：家族中常有多人患病

患者除患牙周炎外，通常全身健康圖11-1 局限型侵襲性牙周炎（原名青少年牙周炎，女，29歲，初診時(shí)）（曹采方醫(yī)師提供）

圖11-2 局限型侵襲性牙周炎的X線片與圖11-1為同一患者。第一恒磨牙的近、遠(yuǎn)中有垂直型骨吸收，切牙區(qū)為水平吸收。上頜切牙區(qū)病變嚴(yán)重，但表面炎癥不明顯。

（曹采方醫(yī)師提供）

廣泛型侵襲性牙周炎GeneralizedAggressive

Periodontitis(GagP)

通常發(fā)生于３０歲以下者，但也可見(jiàn)于年齡更大者

附著喪失和骨破壞進(jìn)展快，可有間歇性

廣泛的鄰面附著喪失，除切、磨牙外，累