主動(dòng)脈瓣返流指南的制定

1/1主動(dòng)脈瓣返流指南的制定第一部分主動(dòng)脈瓣返流的定義和分類 2第二部分臨床表現(xiàn)和體格檢查評(píng)估 3第三部分影像學(xué)檢查的應(yīng)用與解讀 5第四部分返流程度的定量評(píng)估 8第五部分嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)分層 10第六部分無(wú)癥狀性返流的隨訪建議 13第七部分瓣膜修復(fù)或置換的適應(yīng)證 16第八部分手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管治療的選擇考量 18

第一部分主動(dòng)脈瓣返流的定義和分類關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)【主動(dòng)脈瓣返流的定義】

1.主動(dòng)脈瓣返流是指血液在心室收縮期通過(guò)關(guān)閉不全的主動(dòng)脈瓣返回左心室的情況。

2.主動(dòng)脈瓣返流的嚴(yán)重程度由其引起的血流反向量和返流分?jǐn)?shù)決定。

3.返流分?jǐn)?shù)是反流血量與左心室射血量之比，用于定量評(píng)估主動(dòng)脈瓣返流的嚴(yán)重程度。

【主動(dòng)脈瓣返流的分類】

主動(dòng)脈瓣返流的定義

主動(dòng)脈瓣返流（AR）是指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致血液在心室收縮期逆流回左心房。它是心臟瓣膜疾病中最常見(jiàn)的類型之一。

主動(dòng)脈瓣返流的分類

主動(dòng)脈瓣返流根據(jù)其嚴(yán)重程度、病因和解剖特征進(jìn)行分類。

嚴(yán)重程度

*輕度：輕度返流，血流逆流相對(duì)較少，不引起心臟功能障礙。

*中度：中度返流，血流逆流明顯，但仍未導(dǎo)致心臟功能障礙。

*重度：重度返流，血流逆流嚴(yán)重，導(dǎo)致心臟功能障礙。

病因

*退行性：隨著年齡增長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣膜瓣葉變性，導(dǎo)致返流。

*風(fēng)濕性：風(fēng)濕熱引起的炎癥損害主動(dòng)脈瓣。

*先天性：胎兒發(fā)育期間主動(dòng)脈瓣未完全形成。

*其他：感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病。

解剖特征

*原發(fā)性：主動(dòng)脈瓣膜瓣葉自身病變導(dǎo)致返流。

*繼發(fā)性：主動(dòng)脈擴(kuò)張或其他心臟疾病導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張，從而導(dǎo)致返流。

分級(jí)系統(tǒng)

Rocha和Rodbard分級(jí)系統(tǒng)（用于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖）

*0級(jí)：無(wú)返流

*1+：輕度返流，瓣口返流面積<3平方厘米

*2+：中度返流，瓣口返流面積3-10平方厘米

*3+：重度返流，瓣口返流面積>10平方厘米

*4+：非常重度返流，瓣口返流面積>20平方厘米

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA/ACC)分級(jí)系統(tǒng)(用于經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖)

*輕度：瓣口返流面積<20平方毫米

*中度：瓣口返流面積20-39平方毫米

*重度：瓣口返流面積≥40平方毫米

主動(dòng)脈瓣返流的流行病學(xué)

主動(dòng)脈瓣返流是一種常見(jiàn)的心臟疾病，影響著全世界約2.5%的人口。隨著人口老齡化，其患病率也在上升。輕度主動(dòng)脈瓣返流非常常見(jiàn)，而重度主動(dòng)脈瓣返流在老年人群中更為普遍。第二部分臨床表現(xiàn)和體格檢查評(píng)估臨床表現(xiàn)和體格檢查評(píng)估

無(wú)癥狀

主動(dòng)脈瓣返流可能長(zhǎng)年無(wú)癥狀，無(wú)自覺(jué)癥狀。隨著疾病進(jìn)展，可能會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：

癥狀

*心悸：主動(dòng)脈瓣返流引起心輸出量增加，可引起心悸。

*勞累性氣促：隨著主動(dòng)脈瓣返流程度加重，心輸出量增加，肺血管壓升高，可引起勞累性氣促。

*暈厥：主動(dòng)脈瓣返流引起心輸出量下降，可導(dǎo)致暈厥。

*心絞痛：主動(dòng)脈瓣返流加重心臟負(fù)荷，可引起心絞痛。

*心力衰竭：主動(dòng)脈瓣返流長(zhǎng)期存在，可導(dǎo)致心力衰竭，表現(xiàn)為乏力、浮腫、呼吸困難等。

體格檢查

*視診：胸骨左緣可出現(xiàn)心臟搏動(dòng)。

*觸診：主動(dòng)脈瓣返流量大時(shí)，可觸及主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期震顫。

*叩診：左心室擴(kuò)大時(shí)，可出現(xiàn)心尖搏動(dòng)點(diǎn)外移。

*聽(tīng)診：

*主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音：主動(dòng)脈瓣返流程度輕時(shí)，可僅在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診到舒張期雜音；隨著返流程度加重，雜音幅度和范圍增加。

*主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音：主動(dòng)脈瓣狹窄存在時(shí)，可同時(shí)聽(tīng)診到收縮期雜音。

*伴隨音：主動(dòng)脈瓣返流可伴有開(kāi)瓣音（E音）和閉瓣音（A音）。

其他檢查

*胸部X線：主動(dòng)脈瓣返流程度重時(shí)，可出現(xiàn)心影增大，左心室擴(kuò)大。

*超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖是評(píng)估主動(dòng)脈瓣返流的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法，可提供主動(dòng)脈瓣返流程度、形態(tài)、伴隨病變等信息。

*CT或MRI：CT或MRI可提供主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)和周圍組織的詳細(xì)信息，有助于復(fù)雜或疑難病例的評(píng)估。

*心臟導(dǎo)管檢查：心臟導(dǎo)管檢查可直接測(cè)量主動(dòng)脈瓣壓力梯度和返流量，為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流患者的治療決策提供依據(jù)。

特殊情況

*急性嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流：急性嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流可表現(xiàn)為急性心力衰竭，表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等，為急癥，需緊急手術(shù)治療。

*無(wú)癥狀嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流：部分患者主動(dòng)脈瓣返流程度嚴(yán)重，但長(zhǎng)期無(wú)癥狀，稱之為無(wú)癥狀嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流。這一類患者通常具有主動(dòng)脈瓣瓣膜易于修復(fù)的解剖結(jié)構(gòu)，可考慮預(yù)防性手術(shù)治療。第三部分影像學(xué)檢查的應(yīng)用與解讀關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)CT檢查的應(yīng)用與解讀：

1.CT血管造影（CTA）可顯示主動(dòng)脈瓣解剖結(jié)構(gòu)，包括瓣口面積、鈣化程度、冠狀動(dòng)脈走行等。

2.CTA可評(píng)估主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的擴(kuò)張、解剖變異，并指導(dǎo)介入治療。

3.CTA可鑒別主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度，為手術(shù)或介入治療決策提供依據(jù)。

磁共振成像（MRI）檢查的應(yīng)用與解讀：

影像學(xué)檢查在主動(dòng)脈瓣返流指南制定中的應(yīng)用與解讀

心臟超聲檢查

心臟超聲檢查是評(píng)估主動(dòng)脈瓣返流的首選成像方法。它可以提供以下信息：

*瓣葉肥厚、鈣化和其他異常

*瓣口面積和壓力梯度

*返流量和嚴(yán)重程度

*左心室大小和功能

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)

TEE提供更清晰的圖像，可用于評(píng)估：

*瓣葉形態(tài)和運(yùn)動(dòng)

*瓣周裝置或并發(fā)癥

*主動(dòng)脈瓣下結(jié)構(gòu)（如隆起性肌陣攣）

*主動(dòng)脈根部解剖，用于術(shù)前規(guī)劃

計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)

CT用于評(píng)估：

*瓣環(huán)鈣化程度

*主動(dòng)脈壁厚度和形態(tài)

*瓣下結(jié)構(gòu)，如室間隔缺損

*用計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)(CFD)計(jì)算壓力梯度

磁共振成像(MRI)

MRI用于評(píng)估：

*瓣葉和瓣環(huán)形態(tài)

*返流流速和嚴(yán)重程度

*左心室容量和功能

*主動(dòng)脈根部解剖

影像學(xué)檢查解讀

影像學(xué)檢查解讀對(duì)于準(zhǔn)確評(píng)估主動(dòng)脈瓣返流至關(guān)重要。以下參數(shù)用于量化返流嚴(yán)重程度：

*反流面積：反流血流的有效面積，通常用平方厘米(cm2)表示。

*返流容積：每一心動(dòng)周期反流進(jìn)入左心室的血量，通常用毫升(mL)表示。

*返流分?jǐn)?shù)：反流血流占左心室射血總量的百分比。

返流嚴(yán)重程度的分類如下：

*輕度：反流面積<0.2cm2或返流分?jǐn)?shù)<10%

*中度：反流面積0.2-0.39cm2或返流分?jǐn)?shù)10-29%

*重度：反流面積≥0.4cm2或返流分?jǐn)?shù)≥30%

其他影像學(xué)檢查參數(shù)也用于評(píng)估主動(dòng)脈瓣返流：

*瓣口面積：主動(dòng)脈瓣瓣口的有效面積，通常用cm2表示。

*壓力梯度：左心室和主動(dòng)脈之間的壓力差，通常用毫米汞柱(mmHg)表示。

*左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)：左心室抽血能力的指標(biāo)，通常用百分比表示。

影像學(xué)檢查在指南制定中的作用

影像學(xué)檢查在主動(dòng)脈瓣返流指南制定中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。指南依靠影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)來(lái)：

*確定返流嚴(yán)重程度并指導(dǎo)治療決策

*評(píng)估患者手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)(TAVR)的風(fēng)險(xiǎn)

*監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展和治療效果

此外，影像學(xué)檢查有助于識(shí)別罕見(jiàn)的主動(dòng)脈瓣返流病因，如二尖瓣脫垂或彈性組織變性。

結(jié)論

影像學(xué)檢查是評(píng)估主動(dòng)脈瓣返流不可或缺的工具。超聲心動(dòng)圖、TEE、CT和MRI提供互補(bǔ)的信息，可準(zhǔn)確量化返流嚴(yán)重程度并指導(dǎo)治療決策。這些檢查對(duì)于制定主動(dòng)脈瓣返流指南至關(guān)重要，該指南確?；颊攉@得最佳的預(yù)后和生活質(zhì)量。第四部分返流程度的定量評(píng)估關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)【返流體積評(píng)估】

1.超聲心動(dòng)圖技術(shù)：利用定量超聲心動(dòng)圖技術(shù)（如彩色多普勒超聲法、連續(xù)波多普勒超聲法）通過(guò)測(cè)量返流血流的有效射流面積和跨瓣膜血流速度，計(jì)算返流體積。

2.返流比率：返流體積與每搏輸出量之比，反映返流程度的嚴(yán)重性。

【返流射血分?jǐn)?shù)評(píng)估】

返流程度的定量評(píng)估

主動(dòng)脈瓣返流(AR)的定量評(píng)估對(duì)于指導(dǎo)治療決策和評(píng)估長(zhǎng)期預(yù)后至關(guān)重要。有多種方法可以定量評(píng)估AR，以下是常用的技術(shù)：

1.超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖是定量評(píng)估AR的首選方法。它提供有關(guān)反流量、反流射血分?jǐn)?shù)和有效反流孔面積的詳細(xì)信息。

*反流量：這是通過(guò)連續(xù)波多普勒（CW）測(cè)量返流瓣膜面積計(jì)算的。

*反流射血分?jǐn)?shù)：這表示返流量與每搏輸出量(SV)的比率。反流射血分?jǐn)?shù)大于50%被認(rèn)為是嚴(yán)重AR。

*有效反流孔面積(EROA)：EROA是受返流影響的瓣膜孔徑大小的估計(jì)。它可以通過(guò)連續(xù)波多普勒測(cè)量或壓差半腱膜法來(lái)確定。

2.磁共振成像(MRI)

MRI提供了高時(shí)空分辨率的AR定量評(píng)估。它可以測(cè)量反流體積和分流分?jǐn)?shù)。

*反流體積：這是通過(guò)相位對(duì)比MRI測(cè)量的。它表示在每個(gè)心跳期間反流到左心房的血液量。

*分流分?jǐn)?shù)：這表示反流體積與每搏輸出量的比率。分流分?jǐn)?shù)大于50%被認(rèn)為是嚴(yán)重AR。

3.計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)

CT掃描可以提供EROA的評(píng)估。它通過(guò)測(cè)量返流瓣之間的面積來(lái)確定。

4.心導(dǎo)管檢查

心導(dǎo)管檢查是一種有創(chuàng)性技術(shù)，用于評(píng)估AR的嚴(yán)重程度。它涉及將導(dǎo)管插入心臟以測(cè)量壓差和反流流速。

*壓差：這表示左心室收縮壓和左心房舒張壓之間的差異。壓差大于50mmHg被認(rèn)為是嚴(yán)重AR。

*反流流速：這是通過(guò)喉返動(dòng)脈測(cè)量返流血液的速度。高于3m/s的反流速度被認(rèn)為是嚴(yán)重AR。

嚴(yán)重程度分級(jí)

通過(guò)超聲心動(dòng)圖將AR的嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度：

*輕度AR：EROA<0.2cm2或反流射血分?jǐn)?shù)<30%

*中度AR：EROA為0.2-0.3cm2或反流射血分?jǐn)?shù)為30-49%

*重度AR：EROA>0.3cm2或反流射血分?jǐn)?shù)>50%

臨床意義

AR的定量評(píng)估在臨床決策中起著至關(guān)重要的作用。它可以幫助：

*指導(dǎo)治療決策，決定是否需要手術(shù)干預(yù)

*評(píng)估長(zhǎng)期預(yù)后和隨訪間隔

*監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和評(píng)估疾病進(jìn)展第五部分嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)分層關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)【嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)分層】：

1.嚴(yán)重程度分層基于患者的癥狀、體征和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。

2.重度主動(dòng)脈瓣返流的定義包括：心力衰竭癥狀或體征；左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）<50%；左心室舒張末期徑線(LVEDD)>70mm。

3.中度主動(dòng)脈瓣返流的定義包括：無(wú)心力衰竭癥狀或體征；EF>50%；LVEDD<70mm。

【手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層】：

嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)分層

嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)于指導(dǎo)主動(dòng)脈瓣返流（AR）患者的臨床決策至關(guān)重要。以下是對(duì)指南中介紹的風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)的概述：

輕度AR（1+或2+）：

*癥狀輕微或無(wú)癥狀

*左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%

*主動(dòng)脈瓣面積（AVA）≥1.5cm2

*有效瓣口面積（EOA）≥0.8cm2

*主動(dòng)脈瓣最大速度（Vmax）<3m/s

中度AR（3+）：

*可出現(xiàn)輕度至中度癥狀，如活動(dòng)后呼吸困難

*LVEF≥50%

*AVA1.0-1.5cm2

*EOA0.6-0.8cm2

*Vmax3-4m/s

重度AR（4+）：

*持續(xù)性癥狀，如靜息時(shí)呼吸困難

*LVEF<50%或射血分?jǐn)?shù)下降

*AVA<1.0cm2

*EOA<0.6cm2

*Vmax>4m/s

其他風(fēng)險(xiǎn)因素：

*年齡>75歲

*主動(dòng)脈根徑擴(kuò)大（>45毫米）

*嚴(yán)重脫屑或鈣化

*二尖瓣疾病

*冠狀動(dòng)脈疾病

*高血壓

*糖尿病

*慢性腎病

*既往心臟手術(shù)

風(fēng)險(xiǎn)分層的影響：

風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)著患者的隨訪和治療策略：

*輕度AR：通常不需要主動(dòng)監(jiān)測(cè)或干預(yù)，但需要定期隨訪以監(jiān)測(cè)進(jìn)展情況。

*中度AR：可能需要每年進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查以監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展，并考慮藥物治療以減輕癥狀。

*重度AR：通常需要手術(shù)修復(fù)或置換主動(dòng)脈瓣，以改善癥狀和預(yù)防并發(fā)癥。

附加的考慮因素：

除了風(fēng)險(xiǎn)分層，其他因素也可能影響臨床決策，包括患者的偏好、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和潛在并發(fā)癥。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的評(píng)估對(duì)于個(gè)體化治療計(jì)劃至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

*AHA/ACC主動(dòng)脈瓣返流指南：

/doi/full/10.1161/01.CIR.135.25.e1126

*ESC主動(dòng)脈瓣疾病指南：

/eurheartj/article/42/27/2734/6031756第六部分無(wú)癥狀性返流的隨訪建議關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)【無(wú)癥狀患者返流監(jiān)測(cè)隨訪建議】

1.對(duì)無(wú)癥狀性主動(dòng)脈瓣返流患者進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)隨訪，以評(píng)估瓣膜功能變化和并發(fā)癥發(fā)展情況。

2.隨訪建議包括定期超聲心動(dòng)圖檢查，以評(píng)估瓣膜返流程度、瓣膜形態(tài)和心室功能。

3.對(duì)于輕度返流患者，可每1-2年隨訪一次；中度返流患者，每6-12個(gè)月隨訪一次；重度返流患者，每3-6個(gè)月隨訪一次。

【藥物治療監(jiān)測(cè)】

無(wú)癥狀主動(dòng)脈瓣返流的隨訪建議

目的：

主動(dòng)脈瓣返流是一種常見(jiàn)病理，會(huì)對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生重大影響。隨著醫(yī)療影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的無(wú)癥狀性主動(dòng)脈瓣返流患者被診斷出來(lái)。制定適當(dāng)?shù)碾S訪建議至關(guān)重要，以監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)需要干預(yù)的患者。

建議：

1.定期超聲心動(dòng)圖隨訪：

對(duì)于無(wú)癥狀性輕度主動(dòng)脈瓣返流（1級(jí)或2級(jí)）患者，建議每2-3年進(jìn)行一次超聲心動(dòng)圖隨訪，以評(píng)估主動(dòng)脈瓣形態(tài)、功能和返流程度的變化。對(duì)于中度至重度返流（3級(jí)或4級(jí)）患者，建議每1-2年進(jìn)行隨訪。

2.臨床評(píng)估：

在隨訪中，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查和病史詢問(wèn)，以評(píng)估患者是否存在癥狀（如胸痛、心悸、呼吸困難等），或伴隨疾病（如高血壓、冠心病等）。

3.隨訪間隔調(diào)整：

根據(jù)超聲心動(dòng)圖結(jié)果以及臨床表現(xiàn)，隨訪間隔可以進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于返流穩(wěn)定且無(wú)進(jìn)展的患者，隨訪間隔可以延長(zhǎng)；對(duì)于返流加重或出現(xiàn)癥狀的患者，隨訪間隔應(yīng)縮短。

4.個(gè)體化評(píng)估：

隨訪建議應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。對(duì)于有主動(dòng)脈瓣疾病家族史、自身免疫性疾病、二尖瓣疾病等高危因素的患者，應(yīng)更密切地隨訪。

5.隨訪的目標(biāo)：

隨訪的目標(biāo)是早期發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流的進(jìn)展，并及時(shí)采取干預(yù)措施，以預(yù)防并發(fā)癥（如主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張等）的發(fā)生。

6.干預(yù)指征：

對(duì)于無(wú)癥狀性主動(dòng)脈瓣返流患者，需要根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)考慮干預(yù)：

-重度主動(dòng)脈瓣返流（4級(jí)）

-主動(dòng)脈瓣面積減小到1.0平方厘米以下

-主動(dòng)脈根部直徑擴(kuò)大到5.0厘米以上

-出現(xiàn)心衰癥狀

7.主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：

對(duì)于符合干預(yù)指征的患者，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是首選治療方法。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

8.腔內(nèi)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：

對(duì)于不適合接受傳統(tǒng)手術(shù)的患者，腔內(nèi)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)可能是一種替代方案。

結(jié)論：

無(wú)癥狀性主動(dòng)脈瓣返流的隨訪對(duì)于監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展，早期發(fā)現(xiàn)需要干預(yù)的患者至關(guān)重要。定期超聲心動(dòng)圖隨訪、臨床評(píng)估以及個(gè)體化調(diào)整隨訪間隔是隨訪管理中的關(guān)鍵元素。及時(shí)干預(yù)可以預(yù)防主動(dòng)脈瓣返流相關(guān)的并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

數(shù)據(jù)：

*輕度主動(dòng)脈瓣返流（1級(jí)）的年進(jìn)展率約為5-10%。

*中度主動(dòng)脈瓣返流（2級(jí)）的年進(jìn)展率約為10-15%。

*重度主動(dòng)脈瓣返流（3級(jí)或4級(jí)）的年進(jìn)展率約為20-30%。

*主動(dòng)脈瓣返流患者的5年死亡率約為20%，10年死亡率約為50%。

*及時(shí)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)可以將主動(dòng)脈瓣返流患者的5年死亡率降低至5%以下。第七部分瓣膜修復(fù)或置換的適應(yīng)證關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)【瓣膜修復(fù)或置換的適應(yīng)證】

1.嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流（AR）

-重度AR定義為返流面積≥0.3cm2或血流速度≥4m/s。

-嚴(yán)重AR會(huì)導(dǎo)致左心室擴(kuò)大、心功能不全和死亡。

-超聲心動(dòng)圖可用于評(píng)估AR的嚴(yán)重程度。

2.慢性主動(dòng)脈瓣返流（AR）

-慢性AR患者可出現(xiàn)左心室肥厚、心力衰竭和室性心律失常。

-無(wú)癥狀慢性AR患者也可出現(xiàn)心室重塑和功能障礙。

-應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征和超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)決定治療時(shí)機(jī)。

3.急性主動(dòng)脈瓣返流（AR）

-急性AR可能是致命性的，可導(dǎo)致心源性休克。

-主動(dòng)脈夾層、感染性心內(nèi)膜炎和主動(dòng)脈根部病變是急性AR的常見(jiàn)原因。

-應(yīng)立即進(jìn)行瓣膜置換，以改善預(yù)后。

4.主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）合并重度AR

-AS合并重度AR的患者需要聯(lián)合瓣膜置換和瓣膜成形術(shù)。

-瓣膜成形術(shù)可改善瓣膜功能并降低置換后重瓣膜返流的風(fēng)險(xiǎn)。

-聯(lián)合治療可改善患者的預(yù)后。

5.雙瓣膜病變

-主動(dòng)脈瓣和二尖瓣病變同時(shí)存在的患者需要同時(shí)置換/修復(fù)這兩個(gè)瓣膜。

-聯(lián)合手術(shù)可避免兩次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和患者的重復(fù)創(chuàng)傷。

-應(yīng)根據(jù)患者的解剖結(jié)構(gòu)和病情選擇最佳的手術(shù)策略。

6.患者意愿

-患者的意愿在治療決策中應(yīng)予以考慮。

-患者應(yīng)了解治療方案的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

-醫(yī)生應(yīng)與患者充分溝通，尊重他們的選擇。瓣膜修復(fù)或置換的適應(yīng)證

主動(dòng)脈瓣返流(AR)的治療決策基于以下因素的綜合評(píng)估：

*返流的嚴(yán)重程度和機(jī)制

*患者的癥狀和功能狀態(tài)

*患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和合并癥

*患者的解剖結(jié)構(gòu)和瓣膜病變的特征

瓣膜修復(fù)適應(yīng)證

瓣膜修復(fù)術(shù)是主動(dòng)脈瓣功能重建的首選治療方法，適用于以下患者：

*輕度至中度AR（返流分級(jí)1-2）：這些患者通常無(wú)癥狀或癥狀輕微，瓣膜形態(tài)和功能良好。修復(fù)術(shù)旨在預(yù)防返流加重。

*重度AR（返流分級(jí)3）：當(dāng)AR導(dǎo)致癥狀、左心室(LV)重構(gòu)或LV功能障礙時(shí)，應(yīng)考慮修復(fù)術(shù)。

*主動(dòng)脈狹窄繼發(fā)于AR：修復(fù)AR可改善主動(dòng)脈狹窄。

*主動(dòng)脈根部疾?。寒?dāng)主動(dòng)脈根部疾病伴有AR時(shí)，修復(fù)術(shù)可同時(shí)糾正這兩種病變。

*解剖可修復(fù)性：瓣膜病變必須可修復(fù)，這意味著瓣葉和瓣環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能相對(duì)較好。

瓣膜置換適應(yīng)證

當(dāng)瓣膜修復(fù)術(shù)不適合或不可行時(shí)，應(yīng)考慮瓣膜置換術(shù)：

*重度AR（返流分級(jí)3）伴有癥狀或LV功能障礙：當(dāng)AR導(dǎo)致明顯癥狀、LV重構(gòu)或LV功能障礙時(shí)，瓣膜置換術(shù)是首選治療方法。

*不可修復(fù)的瓣膜病變：當(dāng)瓣膜病變嚴(yán)重?fù)p壞或畸形以至于無(wú)法成功修復(fù)時(shí)，就需要置換術(shù)。

*伴有其他瓣膜病變或主動(dòng)脈疾病：當(dāng)主動(dòng)脈瓣返流與其他瓣膜病變或主動(dòng)脈疾?。ɡ缰鲃?dòng)脈瘤）同時(shí)存在時(shí)，通常需要進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

*術(shù)后瓣膜功能障礙：當(dāng)瓣膜修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)瓣膜功能障礙或返流復(fù)發(fā)時(shí)，可能需要置換術(shù)。

其他考慮因素

其他因素也可能影響瓣膜修復(fù)或置換的決定，包括：

*患者年齡和預(yù)期壽命：年輕患者通常是瓣膜修復(fù)的候選者，而老年患者或預(yù)期壽命較短的患者可能更適合瓣膜置換術(shù)。

*解剖結(jié)構(gòu)和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜或術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的患者可能更適合瓣膜置換術(shù)。

*患者偏好：患者的偏好和治療目標(biāo)也應(yīng)在決策過(guò)程中予以考慮。

總之，主動(dòng)脈瓣返流治療決策應(yīng)根據(jù)返流嚴(yán)重程度、患者癥狀、解剖結(jié)構(gòu)、合并癥和其他相關(guān)因素的個(gè)體化評(píng)估來(lái)制定。第八部分手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管治療的選擇考量關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管治療的選擇考量

主題名稱：患者年齡和預(yù)期壽命

1.年齡是外科手術(shù)危險(xiǎn)性的重要預(yù)測(cè)因素，老年患者（>75歲）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.預(yù)期壽命應(yīng)考慮在治療決策中，經(jīng)導(dǎo)管治療對(duì)于預(yù)期壽命較短的患者可能更合適。

3.對(duì)于預(yù)計(jì)長(zhǎng)期存活的年輕患者，外科手術(shù)可能是更可行的選擇。

主題名稱：解剖因素

手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管治療的選擇考量

主動(dòng)脈瓣返流(AVR)手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)的選擇取決于多種因素，包括患者的解剖結(jié)構(gòu)、瓣膜病理生理學(xué)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者偏好。

解剖結(jié)構(gòu)因素

*瓣膜形態(tài)：三葉瓣比二葉瓣更適合TAVR。

*主動(dòng)脈根部解剖：主動(dòng)脈環(huán)和根部直徑、鈣化程度、游離冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的距離會(huì)影響TAVR的可行性和安全性。

*升主動(dòng)脈：升主動(dòng)脈擴(kuò)張或解剖異?？墒筎AVR復(fù)雜化。

瓣膜病理生理因素

*返流程度：TAVR通常適用于輕度或中度AVR患者。

*瓣膜鈣化：嚴(yán)重鈣化會(huì)使TAVR風(fēng)險(xiǎn)增加。

*瓣周漏：TAVR后瓣周漏的風(fēng)險(xiǎn)與瓣膜鈣化和左室射血分?jǐn)?shù)有關(guān)。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

*歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(EuroSCORE)：較高的EuroSCORE與手術(shù)死亡率較高相關(guān)。

*合并癥：糖尿病、腎功能不全、慢性阻塞性肺病等合并癥會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

*肺動(dòng)脈高壓：術(shù)后肺動(dòng)脈高壓是手術(shù)并發(fā)癥的主要原因。

*主動(dòng)脈瓣鈣化：嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣鈣化會(huì)增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。

患者偏好

*治療目標(biāo)：患者可能更喜歡TAVR的無(wú)創(chuàng)傷方法，而外科手術(shù)則可能提供更好的長(zhǎng)期結(jié)果。

*并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：患者應(yīng)了解每種治療方法的潛在并發(fā)癥，并根據(jù)自己的偏好做出決定。

*恢復(fù)時(shí)間：TAVR的恢復(fù)時(shí)間比手術(shù)更短。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

國(guó)際指南

*歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)指南建議將TAVR作為中度AVR低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者的一線治療方法，將手術(shù)作為高