健康險篇試題附有答案

健康險篇試題[復(fù)制]您的姓名：[填空題]*_________________________________一、單選題（31題）1、應(yīng)收保費(fèi)是指由（

）進(jìn)行投保，保險人承保的正式保單，未在保單生效前或雙方約定的期限內(nèi)繳清的保險費(fèi)。[單選題]*A、被保險人B、投保人(正確答案)C、出單人D、以上都是2、允許發(fā)生合理應(yīng)收保費(fèi)的幾種情況（

）[單選題]*A、按照雙方合同約定簽訂分期付款協(xié)議的業(yè)務(wù)B、經(jīng)書面授權(quán)業(yè)務(wù)虧損預(yù)批改產(chǎn)生的應(yīng)收C、結(jié)算批改產(chǎn)生的應(yīng)收D、以上都是(正確答案)3、單筆簽單保費(fèi)超過（）萬元人民幣的保單，經(jīng)投保人申請，方可與之簽訂分期付款協(xié)議。[單選題]*A、100B、300C、500(正確答案)D、8004、政府類健康保險業(yè)務(wù)分期付款最后期限最多為（）期，首期繳費(fèi)比例不低于總保費(fèi)的（

）%,且最后一期保費(fèi)繳納時間最長應(yīng)不超過保單截止日期。[單選題]*A、1；20B、2；25C、3；20D、4；25(正確答案)5、符合報補(bǔ)條件的參保患者將大病等醫(yī)療保險補(bǔ)償材料遞交至公司服務(wù)大廳或聯(lián)合辦公網(wǎng)店，工作人員受理案件并出具（

）[單選題]*A、材料簽收單(正確答案)B、被保險人身份證明C、結(jié)算單D、銀行賬號6、理算人員對收取材料的就診及費(fèi)用真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)，確認(rèn)符合報補(bǔ)條件后，參照當(dāng)?shù)氐某青l(xiāng)居民基本醫(yī)保及大病保險等保障待遇實(shí)施方案中列明的（

），對患者的合規(guī)費(fèi)用進(jìn)行審核剔除。[單選題]*A、理賠清單B、匯總清單C、負(fù)面清單(正確答案)D、以上都是7、在現(xiàn)場集中評審工作結(jié)束后，應(yīng)做好病歷清點(diǎn)工作，并據(jù)實(shí)填寫（

）作為費(fèi)用支付依據(jù)。[單選題]*A、《醫(yī)療費(fèi)用檢查登記表》B、《醫(yī)療費(fèi)用匯總表》C、《醫(yī)保病歷評審費(fèi)用支付表》(正確答案)D、《醫(yī)保病歷抽查清單》8、原則上，未決賠案的跟蹤周期不得超過（）天，每月至少進(jìn)行（）次全面系統(tǒng)性的跟蹤，并形成積壓未決賠案清理報告，于次月（）日之前報上級管理部門。[單選題]*A、10；1；3B、30；1；5(正確答案)C、10；1；5D、30；1；39、在理賠服務(wù)時效中，案件情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在（

）日之內(nèi)做出核定。[單選題]*A、10B、15C、20D、30(正確答案)10、對于重大、疑難或其他案情復(fù)雜的醫(yī)療保險索賠案件，調(diào)查崗位人員應(yīng)在（

）個工作日內(nèi)完成案件調(diào)查及補(bǔ)充調(diào)查作業(yè)，并形成調(diào)查報告。[單選題]*A、1B、3C、5D、7(正確答案)11、做出核賠結(jié)論后，應(yīng)當(dāng)及時通知申請人確認(rèn)，申請人無異議并提供本人銀行賬號后，應(yīng)當(dāng)在（

）日內(nèi)完成支付。[單選題]*A、10(正確答案)B、15C、20D、2512、即時結(jié)報理賠檔案案卷歸檔單證包括（

）[單選題]*A、醫(yī)保中心確認(rèn)蓋章的業(yè)務(wù)賠付明細(xì)表B、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的賠付情況材料C、醫(yī)保中心墊付的賠付情況材料D、以上都是(正確答案)13、下列哪項屬于醫(yī)療稽核規(guī)范流程稽核內(nèi)容？（

）[單選題]*A、參保人員身份B、住院病種C、檢查項目是否合理D、以上都是(正確答案)14、現(xiàn)場查勘筆錄是調(diào)查人員對查勘過程和一切與事故有關(guān)的客觀的文字記錄材料。需要注意哪幾項（

）[單選題]*A、注意記錄的完整性和準(zhǔn)確性B、查勘人員與被詢問人簽名C、筆錄的內(nèi)容要客觀，不能將分析推斷記入筆錄D、以上都是(正確答案)15、在現(xiàn)場集中評審中，發(fā)起機(jī)構(gòu)制定現(xiàn)場集中評審工作方案，并確定（

）[單選題]*A、評審內(nèi)容B、評審類型C、評審級別(正確答案)D、評審清單16、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于病歷評審結(jié)果有疑義的，評審發(fā)起機(jī)構(gòu)應(yīng)及時安排組織專家進(jìn)行（

）。[單選題]*A、討論B、復(fù)審(正確答案)C、調(diào)查D、管理17、以下屬于病歷評審內(nèi)容的是（

）[單選題]*A、參保人基本信息核查B、保險責(zé)任核查C、評審診療項目D、以上都是(正確答案)18、醫(yī)保條線員工每年接受醫(yī)療保險培訓(xùn)累計應(yīng)不少于（

）小時，并計入培訓(xùn)檔案。[單選題]*A、20B、30C、40(正確答案)D、5019、承保檔案的基本資料包括（

）[單選題]*A、投保單B、投保單位身份證明材料C、項目協(xié)議及合同D、以上都是(正確答案)20、分公司醫(yī)療保險部應(yīng)定期組織積壓未決賠案抽查，原則上每年不低于（

）次。公司將加強(qiáng)未決賠案管理的考核，密切監(jiān)控立案率、注銷率、注銷回復(fù)率等關(guān)鍵指標(biāo)。[單選題]*A、1B、2(正確答案)C、3D、421、在病歷評審中，臨床不合理用藥主要表現(xiàn)有（

）[單選題]*A、重復(fù)給藥B、合并用藥不恰當(dāng)C、用藥不對癥D、以上都是(正確答案)22、哪類機(jī)構(gòu)不得作為一方主體簽訂合同？（

）[單選題]*A、縣級以下機(jī)構(gòu)(正確答案)B、縣支公司C、中支公司D、縣級及以下機(jī)構(gòu)23、分公司建立三道防線的合規(guī)管理框架：（）作為合規(guī)管理第一道防線，（）作為合規(guī)管理第二道防線，（）作為合規(guī)管理第三道防線。（）[單選題]*A、各部門和各分支機(jī)構(gòu)；合規(guī)管理部門和合規(guī)崗位；內(nèi)部審計部門(正確答案)B、各部門和各分支機(jī)構(gòu)；內(nèi)部審計部門；合規(guī)管理部門和合規(guī)崗位C、內(nèi)部審計部門；合規(guī)管理部門和合規(guī)崗位；各部門和各分支機(jī)構(gòu)D、內(nèi)部審計部門；各部門和各分支機(jī)構(gòu)；合規(guī)管理部門和合規(guī)崗位24、支公司自檢工作中，農(nóng)業(yè)保險、商業(yè)險業(yè)管條線應(yīng)于（）前完成上季度的自檢。[單選題]*A、每季度首月20日B、每季度首月30日(正確答案)C、每季度次月10日D、每季度次月20日25、辦公行政、人力資源、財務(wù)管理、合規(guī)風(fēng)控、客戶服務(wù)、健康保險、商業(yè)險理賠條線應(yīng)于每季度（）前完成上季度的自檢。[單選題]*A、首月10日(正確答案)B、首月15日C、首月20日D、首月25日26、每季度的自檢完成后應(yīng)將（）上傳操作應(yīng)用系統(tǒng)。[單選題]*A、自檢表（電子版）B、自檢表（簽字版）(正確答案)C、問題清單D、檢查清單27、中支公司檢查評價工作中，農(nóng)業(yè)保險、商業(yè)險業(yè)務(wù)管理條線（）前完成上一季度檢查評價工作以及資料上傳。[單選題]*A、每季度次月10日B、每季度次月15日C、每季度次月20日(正確答案)D、每季度次月25日28、辦公行政、人力資源、財務(wù)管理、合規(guī)風(fēng)控、客戶服務(wù)、健康保險、商業(yè)險理賠條線（）前完成上一季度檢查評價工作以及資料上傳。[單選題]*A、每季度首月10日B、每季度首月15日C、每季度首月20日D、每季度首月25日(正確答案)29、中支各條線完成檢查評價后以下哪一項不需上傳的至操作應(yīng)用系統(tǒng)。（）[單選題]*A、簽字版評分表B、檢查清單C、問題清單D、檢查底稿(正確答案)30、每季度中支公司檢查評價工作結(jié)束后，檢查評價分析表應(yīng)由（）部門上傳至操作應(yīng)用系統(tǒng)[單選題]*A、綜合部B、客戶服務(wù)部(正確答案)C、業(yè)務(wù)部門D、所有部門31、各級機(jī)構(gòu)的項目推動執(zhí)行人在系統(tǒng)進(jìn)行填報數(shù)據(jù)時，應(yīng)確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性。支公司自檢發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)按計劃及時整改并將（）在系統(tǒng)中進(jìn)行動態(tài)更新。[單選題]*A、整改完成情況(正確答案)B、整改責(zé)任人C、整改完成時間D、責(zé)任人工號二、判斷題（22題）1、縣級單位的負(fù)責(zé)人是所在單位應(yīng)收保費(fèi)管理的直接責(zé)任人。[判斷題]*對(正確答案)錯2、承保資料應(yīng)及時歸檔，落實(shí)專人妥善保管，保單信息和客戶資料必須保密，在規(guī)定的保管期限內(nèi)不得自行銷毀。[判斷題]*對(正確答案)錯3、在案件理算中，處方總金額與就診信息中的總金額不一樣也可以進(jìn)行理算。[判斷題]*對錯(正確答案)4、非即時結(jié)報中，巡查調(diào)查任務(wù)沒有結(jié)束也可以將理算結(jié)果提交。[判斷題]*對錯(正確答案)5、在快速理賠中，對同一人的多次就診記錄日期進(jìn)行校驗，如果存在日期交叉住院系統(tǒng)提示，并不允許保存。[判斷題]*對(正確答案)錯6、項目賠付金額即將超賠，尚未到協(xié)議約定結(jié)算時間的，機(jī)構(gòu)在積極爭取增加保費(fèi)無果的情況下，可與醫(yī)保管理部門協(xié)商提前結(jié)算，以規(guī)避超賠風(fēng)險。[判斷題]*對(正確答案)錯7、如若出現(xiàn)被保險人對原本拒賠案件重新提出索賠，或提高賠付金額和賠付項目，且被保險人理由成立，是可以進(jìn)行重開賠案操作的。[判斷題]*對(正確答案)錯8、在進(jìn)行客戶回訪時，在履行賠付義務(wù)后15日內(nèi)，回訪崗位人員應(yīng)通過電話、短信等多種形式對參保人進(jìn)行回訪，并記錄回訪情況。[判斷題]*對(正確答案)錯9、對抽取的醫(yī)保病歷按科室進(jìn)行整理分類并準(zhǔn)確填寫城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用檢查登記表中的基礎(chǔ)信息與對應(yīng)病歷配套放置。[判斷題]*對(正確答案)錯10、醫(yī)療保險理賠檔案采用電子檔案或紙質(zhì)與電子檔案相結(jié)合方式，不需采取“一案一檔”方式保存。[判斷題]*對錯(正確答案)11、即時結(jié)報理賠檔案案卷歸檔單證不包括醫(yī)保結(jié)算單。[判斷題]*對錯(正確答案)12、與稽核案件有直接利害關(guān)系的工作人員，可以直接進(jìn)行。[判斷題]*對錯(正確答案)13、待查委托對象可為公估公司或其他單位代查勘。[判斷題]*對(正確答案)錯14、每次調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查人員應(yīng)撰寫調(diào)查報告，調(diào)查報告必須真實(shí)、完整、可以加入主管推測判斷，并附有相關(guān)證明材料。[判斷題]*對(正確答案)錯15、縣級醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的單位負(fù)責(zé)人，對其所分管的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的應(yīng)收保費(fèi)管路，負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。[判斷題]*對(正確答案)錯16、在快速理賠中，對同一人多次的就診記錄日期進(jìn)行校驗，如果存在日期交叉的住院系統(tǒng)提示，是可以允許保存的。[判斷題]*對錯(正確答案)17、各機(jī)構(gòu)應(yīng)充分結(jié)合額理賠人員在日常案件審核和調(diào)查巡查工作中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，對重點(diǎn)關(guān)注的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室出院病歷進(jìn)行針對性抽取，切記盲目隨機(jī)抽取。[判斷題]*對(正確答案)錯18、對有存在轉(zhuǎn)院情況的案件，調(diào)查人員無需去往患者上一家治療過的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查、取證。[判斷題]*對錯(正確答案)19、縣支機(jī)構(gòu)醫(yī)保崗位員工參加上級中支醫(yī)保部門舉辦的培訓(xùn)，落實(shí)轉(zhuǎn)培訓(xùn)等工作。[判斷題]*對(正確答案)錯20、反洗錢是指為了預(yù)防通過各種方式掩飾、隱瞞毒品犯罪、走私犯罪、黑社會性質(zhì)犯罪、恐怖活動犯罪、貪污賄賂犯罪、破壞金融管理秩序犯罪、金融詐騙犯罪等犯罪所得及其收益的來源和性質(zhì)的洗錢活動，而采取有關(guān)措施的行為。[判斷題]*對(正