兒童社區(qū)獲得性肺炎

兒童社區(qū)獲得性肺炎Community?Acquired?Pneumonia?,CAPCAP為肺實(shí)質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機(jī)體不同程度缺氧和感染癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、肺部濕性啰音等表現(xiàn)，并有胸部X線片的異常改變。肺炎的定義支氣管肺炎(Bronchopneumonia)大葉性肺炎(LobarorLobularPneumonia)間質(zhì)性肺炎(InterstitialPneumonia)按病理分類細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎按病因分類感染性肺炎非感染性肺炎按病程分類急性肺炎(AcutePneumonia)

病程<1月遷延性肺炎(ProlongedPneumonia)

1月<病程<3月慢性肺炎(ChronicPneumonia)3月<病程按病情分類輕癥肺炎(MildPneumonia)

僅呼吸系統(tǒng)重癥肺炎(SeverePneumonia)

呼吸衰竭+多器官受損按臨床表現(xiàn)典型與否分類典型性肺炎(TypicalPneumonia)非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)

以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，病變?nèi)诤铣善?，可累及多個(gè)肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張不同病原肺炎的病理改變亦不同

細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主

病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主病理支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變病理生理病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變、神經(jīng)系統(tǒng)改變、消化系統(tǒng)改變

缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物

酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂

嚴(yán)重缺氧時(shí),無氧酵解增強(qiáng)→代謝性酸中毒二氧化碳排出受阻→呼吸性酸中毒腎小動脈痙攣水鈉潴留ADH分泌增加→低鈉血癥臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促全身癥狀：精神、食欲、煩躁、腹瀉或嘔吐體征呼吸增快鼻翼扇動和三凹征發(fā)紺口唇、鼻唇溝、指(趾)端肺部固定中細(xì)濕啰音

呼吸增快的判定標(biāo)準(zhǔn)：

<2月齡≧60次/min；

2月-1歲≧50次/min；

1-5歲≧40次/min；

>5歲≧30次/min；評估項(xiàng)目輕度重度一般情況好差意識障礙無有低氧血癥無紫紺呼吸增快輔助呼吸（呻吟、鼻扇、三凹征）間歇性呼吸暫停氧飽和度<92%發(fā)熱未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)超高熱持續(xù)高熱超過5天脫水征/拒食無有胸片或胸部CT未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)≥2/3一側(cè)肺浸潤、多葉肺浸潤、胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫肺外并發(fā)癥無有標(biāo)準(zhǔn)上述所有情況都存在出現(xiàn)以上任何一種情況兒童CAP病情嚴(yán)重度評估

不同年齡段兒童CAP的病原情況：

年齡組常見病原少見病原1月-3月細(xì)菌：肺炎鏈球菌(SP)、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌(SA)細(xì)菌：非發(fā)酵革蘭陰性菌、百日咳桿菌、流感嗜血桿菌（HI）、卡他莫拉菌（MC）沙眼衣原體病毒：RSV、副流感?、ⅱ２《荆篊MV、流感A、B型、腺病毒、偏肺病毒>3月-5歲細(xì)菌：SP、HI、MC、SA細(xì)菌：肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、TB分枝桿菌病毒：RSV、腺病毒、副流感ⅰⅱⅲ，流感A、B型病毒：鼻病毒、偏肺病毒、腸道病毒、EB病毒、麻疹病毒、人禽流感病毒、新冠病毒>5歲-15歲細(xì)菌：肺炎鏈球菌細(xì)菌：化膿性鏈球菌、SA、TB、HI肺炎支原體肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌病毒：流感A、B型病毒：腺病毒、EB、新冠、禽流感

細(xì)菌性肺炎的特點(diǎn)：

1.腋溫≧38.5℃；

2.呼吸增快；

3.胸壁吸氣性凹陷；

4.雙肺干濕性啰音，喘鳴癥少見；

5.臨床癥狀和胸片成肺實(shí)變征象，不是肺不張；

6.可并存其他病原體感染。

肺炎鏈球菌肺炎（SP）：

高熱、咳嗽，寒戰(zhàn)、呼吸增快、胸痛；重者呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、中毒癥狀，可并發(fā)壞死性肺炎、膿胸。WBC、Neu、CRP、PCT升高抗生素：青霉素敏感，青霉素或阿莫西林；耐藥者首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素；青霉素過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療程7-10天

金黃色葡萄球菌肺炎：壞死性肺炎

高熱、中毒癥狀重；肺部癥狀出現(xiàn)早；猩紅熱樣皮疹；胸片示多行性改變，肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫；WBC、Neu、CRP、PCT升高抗生素：首選苯唑西林或氯唑西林，耐藥率高于90%，替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺敏感療程：體溫正常后2-3周，總療程≧6周

流感嗜血桿菌肺炎（HI）：嬰幼兒，起病較慢，痙攣性咳嗽，可有喘憋，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，多并發(fā)膿胸、腦膜炎、膿毒癥等，胸片示粟粒狀陰影，常繼發(fā)于流感

抗生素：首選阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦

大腸埃希菌肺炎：

小嬰兒，雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重，常合并膿毒癥及休克，體溫與脈搏不成比例，常有膿胸，但肺膿腫少見，有別于SA肺炎。

抗生素：首選頭孢他啶、頭孢哌酮；產(chǎn)ESBLs菌首選亞胺培南、美羅培南

病毒性肺炎的特點(diǎn)：

1.多見于嬰幼兒；

2.喘憋癥狀常見；

3.腋溫<38.5℃；

4.胸壁吸氣性凹陷；

5.肺部過度充氣體征；

6.胸片肺部過度充氣，斑片狀肺不張，嚴(yán)重者大葉性肺不張。

呼吸道合胞病毒肺炎：

不同程度的呼吸困難、喘憋，口唇發(fā)紺、鼻翼扇動、三凹征，胸片肺氣腫治療：氧療、霧化吸入、對癥治療干擾素α-2b2-4μg/Kg.次，2次/d

腺病毒肺炎：死亡率高高熱、中毒癥狀重、咳嗽頻繁、喘憋多器官功能障礙

胸片:四多三少兩一致：

四多：肺紋理多，肺氣腫多，融合病灶多，大病灶多；

三少：圓形病灶少，肺大泡少，胸腔積液少；

兩一致：影像學(xué)與臨床表現(xiàn)一致。治療：氧療、對癥治療，重癥丙球針、激素

流感病毒肺炎：

流行季節(jié)全身癥狀重而局部癥狀輕高熱、咳嗽，肺部啰音，嬰幼兒易喘憋胸片：支氣管肺炎、大葉性肺炎、肺間質(zhì)改變治療：奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋

輔助檢查1.血常規(guī)、CRP、PCT,生化、心肌酶、大小便常規(guī)、心電圖、血?dú)夥治?/p>

重癥細(xì)菌感染時(shí)，WBC和中性粒比例可明顯下降，可有核左移。2.病原學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)(血、氣管吸取物、痰、胸水、肺泡灌洗液)3.病毒性檢查病毒分離（金標(biāo)準(zhǔn)）血清學(xué)檢測：雙份血清IgG抗體快速診斷：IgM抗體，抗原，PCR4.其他支原體、衣原體X線檢查或CT

復(fù)查胸片指征：

1.臨床癥狀無改善且有加重或初始治療48-72小時(shí)內(nèi)抗生素治療無效，病情惡化、持續(xù)發(fā)熱；2.肺不張，胸片檢查全程隨訪；

3.圓形病灶，不漏診肺部腫瘤；

4.同一肺葉反復(fù)性肺炎，懷疑解剖異常、腫塊或異物，4周復(fù)查胸片或CT；5.間質(zhì)性肺炎應(yīng)有CT復(fù)查。

診斷

發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀↗肺部聽到中、細(xì)啰音

↘X線有肺炎的改變

確診支氣管肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重

鑒別診斷支氣管炎、支氣管異物、支氣管哮喘、肺結(jié)核、百日咳...

綜合治療

改善肺通氣功能、控制炎癥、對癥支持、防治并發(fā)癥病毒感染：無特效抗病毒藥常用的有三氮唑核苷、干擾素控制感染細(xì)菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素7~10天G-桿菌二、三代頭胞菌素1~2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素4~6周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類2~3周抗生素的選用（一）懷疑細(xì)菌性肺炎。1.存在致命性并發(fā)癥者。如膿毒癥、膿毒性休克等，推薦糖肽類抗生素或利奈唑胺，必要時(shí)聯(lián)合頭孢菌素/加酶抑制劑或4代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素。一旦病原體明確，需及早進(jìn)行目標(biāo)治療。2.存在非致命性并發(fā)癥者。大葉肺實(shí)變合并胸腔積液，或伴有肺壞死或膿腫、起病1-3天內(nèi)炎性指標(biāo)明顯升高者：推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟。流行病學(xué)提示侵襲性肺炎鏈球菌存在對頭孢曲松或頭孢噻肟耐藥菌株或療效不佳時(shí)或可疑SA肺炎尤其是MRSA，推薦使用糖肽類抗生素或利奈唑胺。若考慮革蘭陰性、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可能時(shí)，推薦使用頭孢菌素/加酶抑制劑、第4代頭孢菌素等，也可應(yīng)用亞胺培南、美羅培南等。（二）懷疑支原體肺炎。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療。8歲以上患兒也可選擇多西環(huán)素或米諾環(huán)素。重癥難治性支原體肺炎時(shí)，因在病程7—10天內(nèi)合并耐藥細(xì)菌感染的可能性很低，不建議聯(lián)合使用糖肽類抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯類抗生素，可根據(jù)病程、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、治療反應(yīng)以及炎性指標(biāo)的動態(tài)變化，聯(lián)合或不聯(lián)合第2、3代頭孢類藥物。（三）懷疑病毒性肺炎?？梢闪鞲胁《痉窝祝瑧?yīng)盡可能在48小時(shí)內(nèi)給予抗流感病毒治療，不必等待流感檢測結(jié)果陽性?？梢善渌《拘苑窝?，無特效抗病毒藥物，腺病毒，目前尚無特效抗病毒藥物。對于重癥腺病毒感染，可應(yīng)用激素及丙種球蛋白等治療。1.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩2.氣道管理：保持呼吸道通暢、霧化、吸痰、解痙3.腹脹的治療：補(bǔ)液；禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物4.其他、對癥治療：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻對癥治療適應(yīng)證：1.嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭

2.中毒癥狀明顯

3.合并感染中毒性休克4.伴有腦水腫、中毒性腦病

5.胸膜滲出甲潑尼龍1-2mg/(Kg.d)地塞米松0.1-0.3mg/(Kg.d)療程:3-5天腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用支氣管鏡檢查和治療不推薦常規(guī)使用。存在下列情況之一者可考慮應(yīng)用：經(jīng)常規(guī)治療效果不佳或難治性肺炎，需觀察有無氣管軟化、狹窄、異物阻塞、結(jié)核病變或肺泡出血等表現(xiàn)，并留取灌洗液進(jìn)行病原學(xué)分析；炎性分泌物或壞死物致氣道阻塞或肺不張時(shí)需及時(shí)清除，氣道大量分泌物，甚至形成塑型物阻塞、粘膜壞死等。感染后氣道損傷診斷：可引起氣道軟骨破壞、氣道閉塞等氣道結(jié)構(gòu)改變，可通過支氣管鏡下表現(xiàn)診斷和治療。重癥肺炎臨床表現(xiàn)1、呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭2、心血管系統(tǒng)--心肌炎,心力衰竭3、神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病4、消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血5、抗利尿激素異常分泌綜合征6、DIC1.呼吸功能不全、呼吸衰竭

通氣和換氣障礙PaO2﹤50mmHg(6.67kPa)PaCO2﹥50mmHg(6.67kPa)即為呼吸衰竭凡呼吸變慢、變淺、節(jié)律不整，輔助呼吸肌運(yùn)動弱而無力，腱反射減弱或消失，四肢肌張力減低，面色灰白，提示嚴(yán)重呼吸衰竭。呼吸衰竭治療1、氧療鼻導(dǎo)管、頭罩、面罩

低氧血癥者！指征：呼吸急促、呼吸困難、紫紺、三凹征。2、無創(chuàng)通氣。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）。指征：輕至中度呼吸困難。表現(xiàn)為呼吸急促、鼻翼扇動，輔助呼吸肌用力，三凹征。動脈血?dú)猱惓?。PH值<7.35，PaCO2>45?mmHg或動脈血氧分壓／吸入氧濃度(PaO2/FiO2)<300?mmHg。注：應(yīng)用無創(chuàng)通氣1～2?小時(shí)后病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)氣管插管機(jī)械通氣。

3、氣管插管、機(jī)械通氣嚴(yán)重低氧血癥。吸氧濃度>50%，而PaO2<50?mmHg。二氧化碳潴留。PaCO2>70?mmHg。呼吸困難。呼吸困難明顯，氣道分泌物不易清除。頻繁呼吸暫停。對合并呼吸窘迫綜合征者應(yīng)采用小潮氣量的肺保護(hù)性通氣策略。4、體外膜肺。重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征經(jīng)機(jī)械通氣等治療無改善，可考慮體外膜肺（ECMO）治療。ECMO指征：1.動脈血氧分壓／吸入氧濃度(P/F)<60-80mmHg；2.氧合指數(shù)。OI>40（OI=平均氣道壓(cmH2O)×FiO2(%)×100÷PaO2(mmHg)）。3.高平均氣道壓（cmH2O）。常頻通氣：>20-25，高頻振蕩通氣：>30。4.有醫(yī)源性壓力肺損傷證據(jù)。5.持續(xù)性呼吸性酸中毒（pH<7.1）。注：如心功能尚好，選用靜脈-靜脈模式ECMO，盡量在機(jī)械通氣后7天內(nèi)實(shí)行。5、糾正酸中毒合并混合性酸中毒，改善通氣功能即可PH<7.25，可用碳酸氫鈉

1.呼吸加快>60次/分

2.心率增快>180次/分

3.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲CRT延長以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋者

4.心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張

5.肝臟進(jìn)行性腫大

6.尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫2、心血管系統(tǒng)—心力衰竭肺炎合并心力衰竭1、吸氧2、鎮(zhèn)靜地西泮0.3-0.5mg/Kg.次，靜脈咪達(dá)唑侖50-100ug/(Kg.h)3、利尿呋塞米、依他尼酸、氫氯噻嗪4、強(qiáng)心地高辛、毛花甙丙5、血管活性藥物酚妥拉明0.5-1.0mg/Kg.次

1.煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視

2.球結(jié)膜水腫，前囟隆起

3.昏睡、昏迷、反復(fù)驚厥

4.瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失

5.呼吸節(jié)律不整

6.有腦膜刺激征3、神經(jīng)系統(tǒng)--中毒性腦病

神經(jīng)系統(tǒng)

顱內(nèi)壓增加←血管通透性↑←血管擴(kuò)張←高碳酸血癥←缺氧、CO2潴留腦水腫←鈉水潴留←乳酸堆積、ATP↓、Na+-K+泵障礙中毒性腦病脫水療法甘露醇0.25-0.5-1.0g/Kg，6小時(shí)1次改善通氣人工輔助通氣、間歇正壓通氣擴(kuò)血管酚妥拉明、山莨菪堿止痙地西泮0.2-0.3mg/Kg.次激素地塞米松0.25mg/Kg.次Q6H促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)ATP、胞磷膽堿、VitB1、B6肺炎合并中毒性腦病