全身麻醉 課件

全身麻醉一全身麻醉藥常用吸人麻醉藥

肺泡氣最低有效濃度（MAC）指在一個(gè)大氣壓下，使50%的病人或動(dòng)物對傷害刺激（如外科切皮）不再產(chǎn)生體動(dòng)反應(yīng)時(shí)呼氣末潮氣（相當(dāng)于肺泡氣）內(nèi)該麻醉藥的濃度。不同吸入麻醉藥具有不同的MAC值，MAC越小，表示該麻醉藥的效能越強(qiáng)。

藥理,理化性質(zhì)自學(xué)常用麻醉藥的MAC、AD95MACawak

麻醉藥0.65MACMAC1.0MACawakAD902MAC

安氟醚1.091.680.672.203.36

異氟醚0.751.160.461.512.32

氧化亞氮65.0101.041.0131.0202.0

七氟醚1.111.710.682.223.42

地氟醚7.25

常用的吸人藥物優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證

優(yōu)點(diǎn)：①只要不缺氧，氧化亞氮并無毒性；②麻醉誘導(dǎo)及蘇醒迅速；③鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)；④對氣道粘膜無刺激；⑤無燃燒性。

適應(yīng)證：①與其它吸入麻醉藥、肌松藥復(fù)合可行各類手術(shù)的麻醉；②對循環(huán)功能影響小，可用于嚴(yán)重休克或重危病人；③分娩鎮(zhèn)痛。

氧化亞氮（nitrousoxide）俗稱笑氣2.缺點(diǎn)及禁忌證缺點(diǎn)：①麻醉作用弱，使用高濃度時(shí)易產(chǎn)生缺氧；②體內(nèi)有大的閉合空腔時(shí)，引起其容積增大。禁忌證：

①腸梗阻、空氣栓塞、氣胸等病人；②能增加空氣栓塞可能的手術(shù)，如體外循環(huán)或部分體外循環(huán)的病人；③麻醉裝置的氧化亞氮流量計(jì)、氧流量計(jì)不準(zhǔn)確時(shí)禁用

異氟烷(isoflurane,forane)

1．優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證

①麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快，無致吐作用；

②無燃燒、爆炸危險(xiǎn)；

③循環(huán)穩(wěn)定；

④肌松良好；

⑤擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，有利于心肌缺血的病人；

⑥對顱內(nèi)壓無明顯的升高作用，適合于神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉。

臨床應(yīng)用的適應(yīng)證與恩氟烷相同，而優(yōu)于恩氟烷，異氟烷對老年人、冠心病病人影響較小，對此類病人可以應(yīng)用。由于不引起抽搐，可用于癲癇病人。在臨床麻醉深度對顱內(nèi)壓影響不大，可用于顱內(nèi)壓增高病人。此外，低濃度的異氟烷吸入還適應(yīng)于ICU病人的鎮(zhèn)靜。

2．缺點(diǎn)及禁忌證

①價(jià)格貴；

②有刺激性氣味影響小兒的誘導(dǎo)；③增加心率。禁忌證：因增加子宮出血，不適于產(chǎn)科手術(shù)。

恩氟烷（enflurane,ethrane）

優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證①化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，無燃燒爆炸危險(xiǎn)；②誘導(dǎo)及蘇醒快，惡心嘔吐少；③不刺激氣道，不增加分泌物；④肌肉松弛好；⑤可并用腎上腺素。以上優(yōu)點(diǎn)也就決定了其適應(yīng)證，恩氟烷吸入麻醉適應(yīng)于各部位、各年齡的手術(shù)；重癥肌無力手術(shù)；嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)等。

2．缺點(diǎn)及禁忌證

①對心肌有抑制作用；

②在吸入濃度過高及低PaCO2時(shí)可產(chǎn)生驚厥；

③深麻醉時(shí)抑制呼吸及循環(huán)。禁忌證應(yīng)包括：嚴(yán)重的心、肝、腎臟疾病，癲癇病人，顱內(nèi)壓過高病人。七氟烷（sevoflurane）

優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速、無刺激味、麻醉深度易掌握。適應(yīng)證：凡需要全身麻醉的病人皆可應(yīng)用。

缺點(diǎn)及禁忌證

缺點(diǎn)：遇堿石灰不穩(wěn)定。禁忌證：

①1個(gè)月內(nèi)施用吸入全麻，有肝損害者；②本人或家屬對鹵化麻醉藥有過敏或有惡性高熱因素者；③腎功差者慎用。地氟烷（desflurane）

優(yōu)點(diǎn)①血、組織溶解度低，麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快；②在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化少，對機(jī)體影響?。虎蹖ρh(huán)功能干擾小，更適用于心血管手術(shù)麻醉；④神經(jīng)肌肉阻滯作用較其它氟化烷類吸入麻醉藥強(qiáng)。

2．缺點(diǎn)

①沸點(diǎn)低，室溫下蒸氣壓高，需用特殊的電子裝置控制溫度的蒸發(fā)器；

②有刺激氣味；③藥效低，價(jià)昂。

氟烷（fluothane,halothane）又名三氟氯溴乙烷，

優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證

①無燃燒爆炸性，可使用電灼及電刀的手術(shù)；②麻醉效能強(qiáng)，適用于各科手術(shù)，尤其適合于出血較多需行控制性降壓者；

③對氣道無刺激，誘導(dǎo)和蘇醒迅速，適用于吸入誘導(dǎo)，尤其適合于小兒的麻醉誘導(dǎo)；

④有擴(kuò)張支氣管作用，對哮喘、慢性支氣管炎或濕肺病人有利；

⑤不升高血糖，因此適應(yīng)于糖尿病病人的麻醉；

⑥術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低。

2．缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)

①因有較強(qiáng)的呼吸、循環(huán)抑制作用，因此對于心功能不全、休克病人及中毒性心肌損害的病人禁用；

②使心肌對腎上腺素的敏感性增高，需并用腎上腺素者禁用；

③安全范圍小，須有精確的揮發(fā)器；

④鎮(zhèn)痛作用弱，最好并用其他鎮(zhèn)痛藥；

⑤肌松作用不充分，需要肌松的，最好與肌松劑合用；⑥對橡膠，金屬有腐蝕作用；⑦可發(fā)生嚴(yán)重肝損害，所以急慢性肝臟疾病禁用；⑧由于對子宮的松弛作用，剖宮產(chǎn)術(shù)禁用。由于氟烷麻醉有以上缺點(diǎn)，目前已不主張單獨(dú)使用。近年來使用精確的環(huán)路外揮發(fā)器，并與其它麻醉藥（如氧化亞氮、其它靜脈麻醉藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥）復(fù)合應(yīng)用，以減少氟烷的用量和濃度，氟烷仍在臨床上繼續(xù)應(yīng)用，尤其是在小兒。常用的靜脈麻醉藥硫噴妥鈉

γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricacid,GABA）受體是巴比妥類最可能的作用點(diǎn)。在人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，GABA是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，巴比妥能增強(qiáng)和模擬GABA的作用。巴比妥能增強(qiáng)GABA的作用，故出現(xiàn)鎮(zhèn)靜與催眠效果；在稍高濃度時(shí)的擬GABA作用，可使此藥產(chǎn)生麻醉作用。

硫噴妥鈉因?qū)粑h(huán)有抑制、鎮(zhèn)痛作用缺乏和淺麻醉時(shí)的抗鎮(zhèn)痛效應(yīng)，以及在體內(nèi)的再分布導(dǎo)致蘇醒后嗜睡延長，故現(xiàn)今不單獨(dú)以此藥施行麻醉，而主要用于麻醉誘導(dǎo)，是目前采用最普遍的誘導(dǎo)藥物。

過敏的血卟啉病等禁用!

巴比妥類靜脈全麻藥的化學(xué)分類和結(jié)構(gòu)藥物名稱化學(xué)分類硫噴妥鈉（thiopental）硫戊巴比妥鈉（thiamylal）丁硫巴比妥鈉（buthalital）硫烯丙巴比妥鈉（thialbarbital）甲硫硫比妥鈉（methitural）甲己炔巴比妥鈉（methohexital）環(huán)己巴比妥鈉（hexobarbital）甲基硫丁巴比妥鈉（methylthiobutabarbital）硫代巴比妥酸鹽硫代巴比妥酸鹽硫代巴比妥酸鹽硫代巴比妥酸鹽硫代巴比妥酸鹽甲基代羥基巴比妥酸鹽甲基代羥基巴比妥酸鹽甲基硫代巴比妥酸鹽氯胺酮氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥。氯胺酮麻醉時(shí)延髓和邊緣系統(tǒng)興奮，丘腦抑制。因這種選擇性的興奮和抑制作用，以致出現(xiàn)感覺與環(huán)境分離、情緒活動(dòng)與神志消失不符、外觀似淺麻醉與深度鎮(zhèn)痛作用不一致；感覺雖仍能傳入中樞，但不能識別等矛盾現(xiàn)象。氯胺酮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)非特異性N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體阻斷劑，阻斷興奮性神經(jīng)傳導(dǎo)的NMDA受體是氯胺酮產(chǎn)生全身麻醉作用的主要機(jī)制。氯胺酮是一種具有深度鎮(zhèn)痛，且對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較輕的靜脈全麻藥，尤其體表鎮(zhèn)痛效果好。缺點(diǎn)是出現(xiàn)精神癥狀較多，且升壓效應(yīng)較明顯，因而臨床應(yīng)用有一定顧慮，或許不宜列入常規(guī)用藥范內(nèi)禁忌證高血壓、顱內(nèi)壓升高、心肌供血不全和癲癇病人不宜應(yīng)用。休克病人應(yīng)在充分糾正后麻醉。。羥丁酸鈉γ-羥丁酸(sodiumhydroxybutyrate）又名羥丁酸鈉，簡稱γ-OH，γ-氨丁酸是腦的生理代謝產(chǎn)物，對中樞有抑制作用。因不能通過血腦屏障，故注射后無法從血循環(huán)進(jìn)入腦內(nèi)發(fā)揮作用。γ-羥丁酸是γ-氨丁酸的中間代謝物，其中樞抑制作用明顯強(qiáng)于后者。γ-OH毒性很低，對呼吸、循環(huán)很少影響，主要用于麻醉誘導(dǎo)和維持，是靜脈復(fù)合麻醉的用藥之一，但蘇醒期較長。嚴(yán)重高血壓病人禁用。由于其誘導(dǎo)緩慢，并有錐體外系副作用，又因其無鎮(zhèn)痛作用，只能作為全麻的輔助藥，故近年來臨床應(yīng)用已顯著減少。丙泊酚（disoprofol,propofol）異丙酚，丙泊酚對中樞的作用主要是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘，但能達(dá)到短時(shí)間鎮(zhèn)痛。丙泊酚對呼吸的影響與硫噴妥鈉相似，注藥后先有瞬間的呼吸急促，多不為人所察覺。誘導(dǎo)劑量的丙泊酚對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制，可使動(dòng)脈壓顯著下降，其幾率與程度并不亞于硫噴妥鈉，此藥誘導(dǎo)劑量時(shí)對心率的影響不明顯，或謂心率稍增快，但持續(xù)時(shí)間很短，心率的改變較硫噴妥鈉少。丙泊酚可抑制壓力感受器反射，從而減弱低血壓的心動(dòng)過速反應(yīng)。此藥對竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)與室內(nèi)傳導(dǎo)均無直接作用。丙泊酚的作用時(shí)間短、在體內(nèi)消除快、蘇醒迅速而完全，故單次注射適合于麻醉誘導(dǎo)及短小手術(shù)操作的麻醉鎮(zhèn)靜。丙泊酚常用于ICU內(nèi)施行機(jī)械通氣與手術(shù)中鎮(zhèn)靜，均采用持續(xù)輸注的方法。

單次靜脈麻醉用藥只能完成一些短小手術(shù)；間斷給藥是早年的常用靜脈麻醉方法，缺點(diǎn)是血藥濃度上下波動(dòng)，注藥后瞬間產(chǎn)生血藥的峰值濃度，然后持續(xù)下降直至下一次注藥，造成麻醉忽深忽淺。持續(xù)給藥一般經(jīng)過4~5個(gè)半衰期可以達(dá)到一個(gè)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，問題是如何達(dá)到和控制血藥濃度在一個(gè)滿意的治療（麻醉）水平。借助藥代動(dòng)力學(xué)模型和理論，完全可以計(jì)算出達(dá)到滿意和期望的血藥濃度時(shí)間過程的所需給藥劑量。這就是靶濃度控制輸注麻醉給藥系統(tǒng)（targetcontrolledinfusion,TCI）。依托咪酯（etomidate,hypnomidate,乙咪酯）依托咪酯起效甚快，其起效時(shí)間與硫噴妥鈉此藥對心血管功能的影響很小，靜脈注射0.3mg/kg，可使動(dòng)脈壓輕度下降，末梢阻力稍減小，心排血量和心臟指數(shù)稍增加，心率略減慢，靜脈注射依托咪酯誘導(dǎo)后，大多數(shù)病人先呈過度通氣，持續(xù)時(shí)間很短，然后轉(zhuǎn)平穩(wěn)，一般認(rèn)為此藥對呼吸系統(tǒng)無明顯抑制作用。依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能有一定抑制，但單次注射或短時(shí)間應(yīng)用對腎上腺皮質(zhì)功能并無明顯影響。依托咪酯不促進(jìn)釋放組胺，偶有麻醉后頭、頸和軀干上部出現(xiàn)紅疹，認(rèn)為是類過敏反應(yīng)。三肌肉松弛藥

肌松藥是骨骼肌松弛藥的簡稱，這類藥選擇性地作用于神經(jīng)肌肉接頭，暫時(shí)干擾了正常神經(jīng)肌肉興奮傳遞，從而使肌肉松弛。肌松藥最早應(yīng)用于臨床始于1942年，當(dāng)時(shí)應(yīng)用的筒箭毒堿（tubocurarine）是由植物中提取的天然生物堿，其后有許多應(yīng)用于臨床的均是半合成的或完全合成的肌松藥。

潘庫溴銨（pancuronium）、

維庫溴銨（vecuronium）、阿曲庫銨（atracurium）、琥珀膽堿（suxamethonium）

氨酰膽堿（imbretil）

氯二甲毒箭（metocurine）、

阿庫氯銨（alecuronium）

羅庫溴銨（rocuronium）、

瑞庫溴銨（rapacuronium）、

哌庫溴銨（pipecuronium）、

順式阿曲庫銨（cisatracurium）、

米庫氯銨（mivacurium）、

杜什氯銨（doxacurium）、

加拉碘銨（gallamine）、

法扎溴銨（fazadinium）、

肌松藥作用于神經(jīng)肌肉接頭阻斷神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞產(chǎn)生松，由于神經(jīng)肌肉興奮傳遞有一個(gè)較大的安全閾，當(dāng)所有肌纖維的接頭后膜受體被阻滯達(dá)75％以時(shí)，肌顫搐的肌張力才出現(xiàn)減弱。接頭后膜受體被阻滯95％左右時(shí)，肌顫搐才完全抑制。只作用于骨骼肌,心肌.平滑肌沒作用!沒有人工通氣設(shè)備禁用!!!（四）麻醉輔助藥地西泮(diazepam)地西泮具有抗焦慮、肌松、遺忘和抗驚厥作用臨床劑量的地西泮對呼吸沒有多大影響。靜脈注射臨床劑量的地西泮(0.2mg/kg)對心血管系統(tǒng)的影響輕微，血壓可稍下降，心排血量無明顯變化。常作為麻醉前用藥，以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和消除焦慮；

咪達(dá)唑侖(midazolam)咪達(dá)唑侖具有苯二氮卓類所共有的抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘等作用咪達(dá)唑侖有一定的呼吸抑制作用，其程度與劑量相關(guān)。此藥對正常人的心血管系統(tǒng)影響輕微，表現(xiàn)為心率輕度增快，體血管阻力和平均動(dòng)脈壓輕度下降，麻醉前用藥全麻誘導(dǎo)和維持局麻和部位麻醉時(shí)作為輔助用藥ICU病人鎮(zhèn)靜順行性遺忘減少病人心理刺激!硝西泮(nitrazepam)替馬西泮(temazepam)勞拉西泮(lorazepam)氟硝西泮(flunitrazepam)異丙嗪(promethazine)異丙嗪與氯丙嗪的顯著不同點(diǎn)在于有突出的抗組胺作用臨床麻醉中此藥作為麻醉前用藥，有較好的鎮(zhèn)靜和抗嘔吐作用。氟哌利多(droperidol或dehydrobenzperidol)又名氟哌啶臨床麻醉中應(yīng)用最廣的強(qiáng)安定藥。氟哌利多與芬太尼合用，組成所謂II型NLA，用以實(shí)施神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛。最初曾將此二藥以50:1的比例配成合劑(即每毫升含氟哌利多2.5mg和芬太尼0.05mg)，商品名英諾佛(Innovar或Thalamonal)。兩個(gè)藥作用時(shí)限不同,現(xiàn)在少用合劑.1.天然的阿片生物堿如嗎啡、可待因。2.半合成的衍生物如二乙酰嗎啡(即海洛因)、雙氫可待因。3.合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，又分為：①苯基哌啶類(phenylpiperidinederivatives)，如哌替啶、苯哌利定、芬太尼族；②嗎啡南類(morphinans)，如羥甲左嗎南(levorphan);③苯并嗎啡烷類(benzmorphans)，如噴他佐辛(pentazocine);④二苯甲烷類(diphenylmethanes)，如美沙酮(methadone)。嗎啡(morphine)嗎啡的主要作用是鎮(zhèn)痛，作用于脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)阿片受體而提高痛閾，對傷害性刺激不再感到疼痛。嗎啡有顯著的呼吸抑制作用，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢。治療劑量的嗎啡對血容量正常者的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響，對心肌收縮力沒有抑制作用。嗎啡由于對迷走神經(jīng)的興奮作用和對平滑肌的直接作用，增加胃腸道平滑肌和括約肌的張力，減弱消化道的推進(jìn)性蠕動(dòng)，從而可引起便秘。嗎啡主要用于急性疼痛病人

嗎啡禁用于下列情況：

①支氣管哮喘；②上呼吸道梗阻；

③嚴(yán)重肝功能障礙；

④伴顱內(nèi)高壓的顱內(nèi)占位性病變；

⑤診斷未明確的急腹癥；

⑥待產(chǎn)婦和哺乳婦；⑦1歲以內(nèi)嬰兒。哌替啶(pethidine)商品名度冷丁(Dolantin)哌替啶和苯哌利定的作用都與嗎啡相似。哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。其作用持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1/2~3/4。對心肌有直接的抑制作用，尤其在代償機(jī)制受到削弱的情況下更為明顯。對血壓一般無明顯影響，但有時(shí)可因外周血管擴(kuò)張和組胺釋放而致血壓下降，甚至引起虛脫。芬太尼(fentanyl)為合成的苯基哌啶類藥物，芬太尼對呼吸有抑制作用,主要表現(xiàn)為頻率減慢。芬太尼對心血管系統(tǒng)的影響很輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓?？梢鹦膭?dòng)過緩，此種作用可被阿托品對抗。[不良反應(yīng)]

快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣，可用肌松藥處理。

舒芬太尼(sufentanil)

阿芬太尼(alfentanil)

瑞芬太尼(remifentanil)都是芬太尼的衍生物,瑞芬太尼是芬太尼族中的最新成員，最初的代號為GI87084B，是有酯鍵的芬太尼衍生物，二麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用DIVAfreshgasbreathingbaglungsAPLvalveexp.valveVentilVentilabsorberinsp.valve1mbarInhalation61DIVAbreathingbaglungsAPLvalveexp.valveVentilVentilabsorberinsp.valve1mbarExhalationfreshgas62DIVAfreshgasbreathingbaglungsAPLvalveexp.valveVentilVentilabsorberinsp.valve1mbarflowcirculationBlower63DIVAfreshgasabsorberBlowerbreathingbaglungsAPLvalveexp.valveinsp.valveflowcirculationPinsp-

PEEP

Valve1mbarInhalation64DIVAfreshgasabsorberBlowerbreathingbaglungsAPLvalveexp.valveinsp.valveflowcirculation1mbarExhalationPinsp-

PEEP

Valve

65三氣管插管術(shù)四全身麻醉的實(shí)施一、全麻誘