慢性病管理實(shí)施專項(xiàng)方案

寶蓋鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實(shí)施方案

一、工作目標(biāo)經(jīng)過基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)實(shí)施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。城鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)過開展高血壓、糖尿病等慢病發(fā)覺、患者管理和健康指導(dǎo)等服務(wù)，降低居民慢病關(guān)鍵危險(xiǎn)原因水平，提升居民高血壓和糖尿病患病知曉率、診療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提升居民健康水平和生命質(zhì)量。二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者、重性精神病患者。三、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓管理1、高血壓篩查（1）、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每十二個(gè)月在其第一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、就診時(shí)為其測量血壓。（2）、對第一次發(fā)覺收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg居民在去除可能引發(fā)血壓升高原因后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診療為高血壓。如有必需，提議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，立即轉(zhuǎn)診。（3）、提議高危人群每六個(gè)月最少測量1次血壓，并接收醫(yī)務(wù)人員生活方法指導(dǎo)。2、隨訪評定對原發(fā)性高血壓患者，每十二個(gè)月要提供最少4次面對面隨訪。①測量血壓并評定是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理其它疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。②若不需緊急轉(zhuǎn)診，問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀。③測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。④問詢患者疾病情況和生活方法，包含心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。⑤了解患者服藥情況。3、分類干預(yù)①對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥品不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。②對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從性，必需時(shí)增加現(xiàn)用藥品劑量、更換或增加不一樣類降壓藥品，2周內(nèi)隨訪。③對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥品不良反應(yīng)難以控制和出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。④對全部患者進(jìn)行有針對性健康教育，和患者一起制訂生活方法改善目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評定進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。4、健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每十二個(gè)月進(jìn)行1次較全方面健康檢驗(yàn)，可和隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn)，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功效等進(jìn)行粗測判定。具體內(nèi)容參考《城鎮(zhèn)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（二）、糖尿病管理1、篩查對工作中發(fā)覺2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性健康教育，提議其每十二個(gè)月最少測量1次空腹血糖，并接收醫(yī)務(wù)人員健康指導(dǎo)。2、隨訪評定對確診2型糖尿病患者，每十二個(gè)月提供4次無償空腹血糖檢測，最少進(jìn)行4次面對面隨訪。①測量空腹血糖和血壓，并評定是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；連續(xù)性心動(dòng)過速（心率超出100次/分鐘）；體溫超出39攝氏度或有其它突發(fā)異常情況，如視力忽然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理其它疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。②若不需緊急轉(zhuǎn)診，問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀。（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢驗(yàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。③問詢患者疾病情況和生活方法，包含心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。④了解患者服藥情況。3、分類干預(yù)①對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥品不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。②對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥品不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必需時(shí)增加現(xiàn)有藥品劑量、更換或增加不一樣類降糖藥品，2周內(nèi)隨訪。③對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥品不良反應(yīng)難以控制和出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。④對全部患者進(jìn)行針對性健康教育，和患者一起制訂生活方法改善目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評定進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。4、健康體檢對確診2型糖尿病患者，每十二個(gè)月進(jìn)行1次較全方面健康體檢，體檢可和隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn)，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功效等進(jìn)行粗測判定。具體內(nèi)容參考《城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（三）、重性精神疾病管理1、患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家眷提供或直接轉(zhuǎn)自原負(fù)擔(dān)診療任務(wù)專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全方面評定，為其建立通常居民健康檔案，并根據(jù)要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。2、隨訪評定對應(yīng)管理重性精神疾病患者每十二個(gè)月最少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評定；檢驗(yàn)患者精神情況，包含感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；問詢患者軀體疾病、社會(huì)功效情況、服藥情況及各項(xiàng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評定分為6級(jí)（0級(jí)：無符合以下1～5級(jí)中任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說阻止；3級(jí)：顯著打砸行為，不分場所，針對財(cái)物；不能接收勸說而停止；4級(jí)：連續(xù)打砸行為，不分場所，針對財(cái)物或人，不能接收勸說而停止。包含自傷、自殺；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器針對人任何暴力行為，或縱火、爆炸等行為，不管在家里還是公共場所）。3、分類干預(yù)依據(jù)患者危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功效是否恢復(fù)，和患者是否存在藥品不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類干預(yù)。②.病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神病癥狀顯著、自知力缺乏、有急性藥品不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必需時(shí)匯報(bào)當(dāng)?shù)毓膊块T，幫助送院診療。對于未住院患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民警共同幫助下，2周內(nèi)隨訪。②.病情基礎(chǔ)穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功效情況最少有首先較差，首先應(yīng)判定是病情波動(dòng)或藥品療效不佳，還是伴有藥品不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在要求劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥品劑量和查找原因?qū)ΠY診療方法，必需時(shí)和患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)絡(luò)，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下診療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持現(xiàn)在診療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步處理無效，則提議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。③.病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基礎(chǔ)消失，自知力基礎(chǔ)恢復(fù)，社會(huì)功效處于通常或良好，無嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其它異常，繼續(xù)實(shí)施上級(jí)醫(yī)院制訂診療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。④.每次隨訪依據(jù)患者病情控制情況，對患者及其家眷有針對性健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面康復(fù)指導(dǎo)，對家眷提供心理支持和幫助。4、健康體檢在患者病情許可情況下，取得監(jiān)護(hù)人和患者本人同意后，每十二個(gè)月進(jìn)行1次健康檢驗(yàn)，可和隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包含通常體格檢驗(yàn)、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。四、服務(wù)要求（一）高血壓患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)和門診服務(wù)相結(jié)合，對未能根據(jù)管理要求接收隨訪患者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)和患者聯(lián)絡(luò)，確保管理連續(xù)性。（二）隨訪包含預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方法。（三）鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可經(jīng)過當(dāng)?shù)匦l(wèi)生診療和門診服務(wù)等路徑篩查和發(fā)覺高血壓患者。有條件地域，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提升生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中特色和作用，主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接收服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后立即將相關(guān)信息記入患者健康檔案。五、考評指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（經(jīng)過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、小區(qū)衛(wèi)生診療取得或是選擇本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=根據(jù)規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理高血壓人數(shù)×100％。（四）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。（五）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=根據(jù)要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（六）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（七）重性精神疾病患者管理率=全部登記在冊確實(shí)