中醫(yī)治療痛風性關(guān)節(jié)炎案

中醫(yī)治療痛風性關(guān)節(jié)炎案劉某，男，53歲，個體經(jīng)營者，**市**區(qū)人。初診（2019年05月25日）：患者因“左足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛3天，加重伴紅腫熱痛1天”前來就診?；颊咧髟V3天前無明顯誘因出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)處輕微疼痛，由于癥狀較輕未引起重視，未到醫(yī)院做正規(guī)檢查及治療；1天前因食魚后出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)處明顯紅腫熱痛，觸之燙手，動則加重，行走活動不便，遂到當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查尿酸：486umol/L，初步診斷為“痛風性關(guān)節(jié)炎”，予以口服芬必得及白嘌呤等藥物，但癥狀未見明顯緩解。就診時見左足第一跖趾關(guān)節(jié)周圍刺痛，痛不可觸，局部暗紅微燙、腫脹，夜間疼痛較甚且影響睡眠，飲食及大小便正常，舌淡紅苔白，脈弦澀。查體：左足第一跖趾關(guān)節(jié)周圍局部暗紅微燙、腫脹，局部壓痛明顯，第一跖趾關(guān)節(jié)活動受限。尿酸：561umol/L；血常規(guī)：白細胞9.6×109/L，粒細胞百分比86.5%；抗"O"類風濕陰性；血沉：15mm/h。中醫(yī)診斷：熱痹（濕熱夾瘀證）；西醫(yī)診斷：痛風性關(guān)節(jié)炎，治療以清熱利濕、活血止痛為法。予以中藥二聯(lián)法，即痛風舒湯加減配合四黃定痛膏外敷治之：痛風舒湯處方：黃柏15g、薏苡仁30g、蒼術(shù)12g、川牛膝12g、威靈仙12g、銀花藤12g、土茯苓20g、絡(luò)石藤12g、山慈菇6g、丹參15g、車前仁12g（包煎）、桃仁10g，4劑，水煎取汁分三次服，日1劑。四黃定痛膏處方：黃連、黃柏、黃芩、梔子、蒲公英、芙蓉花葉、山慈菇、乳香、沒藥、生南星、細辛、獨活（比例按2.5：2.5：2.5：2.5：2.5：2.5：1.8：1.5：1.5：1.2：1.2：2），上藥共研為細末，混合均勻備用。使用時按病變區(qū)域大小取適量散劑，放入調(diào)藥碗中加麻油調(diào)勻，敷貼患處，并用繃帶固定，每日換藥1次。囑其注意飲食，宜多飲水，忌食海鮮、豆制品、啤酒、動物內(nèi)臟及辛辣食品等。二診（2019年05月29日）：患者又出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛、紅腫，查血常規(guī)：白細胞5.6×109/L，粒細胞百分比81.8%，尿酸和腎功檢查均正常。在前方基礎(chǔ)上銀花藤加至20g、土茯苓加至30g，并加野菊花20g、澤瀉9g、丹皮9g，以增強清熱解毒、活血涼血、消腫止痛的作用；車前仁減至9g（包煎）以免通利太過而傷及腎。并配合針刺陰陵泉、三陰交、陽陵泉、太沖、公孫，用捻轉(zhuǎn)瀉法，配合電針密波刺激，留針20分鐘，日1次。三診（2019年06月02日）：患者臨床癥狀已較輕微，行走活動基本恢復(fù)正常，予以四黃定痛膏外敷患處3次以鞏固療效。囑其注意飲食，宜多飲水，忌食海鮮、豆制品、啤酒、動物內(nèi)臟及辛辣食品等。隨訪3月未復(fù)發(fā)。按：痛風性關(guān)節(jié)炎是一種常見病，其病因是由于嘌呤代謝失調(diào)，導(dǎo)致體內(nèi)血尿酸含量增高，尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍組織和皮下組織引起關(guān)節(jié)的紅腫、發(fā)熱、疼痛。長期可導(dǎo)致骨與關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙，晚期還可并發(fā)腎炎、結(jié)石、高血壓病和心血管疾病。本病屬于中醫(yī)學的“痹證”“腳氣”“歷節(jié)風”范疇。古代醫(yī)家元·朱丹溪《格致余論》就曾列痛風專篇，云：“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒汗?jié)崮郎?，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”。西醫(yī)治療多采用秋水仙堿、非甾體類消炎藥、別嘌呤醇等，雖然可暫時緩解癥狀，但服藥后大部分患者有惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，甚至有肝腎功能損害、骨髓抑制，且停用后常復(fù)發(fā)，難以長期堅持服用。本案患者因攝入魚類生濕之品，而致痰濕內(nèi)生，留滯肝脾之經(jīng)，郁積生熱，濕熱痹阻，故癥見左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛；又熱傷血絡(luò)而成瘀，瘀血阻絡(luò)，故癥見局部暗紅而熱腫。我們采用中藥二聯(lián)法，即內(nèi)服“痛風舒湯”加減與外敷“四黃定痛散”，可達到清熱利濕、活血止痛的作用。方中黃柏為君，取其苦為燥濕，寒以清熱，其性沉降，長于清下焦?jié)駸?；蒼術(shù)，辛散苦燥，長于健脾燥濕，與黃柏相伍，清熱燥濕，標本兼顧；威靈仙祛風濕、通經(jīng)絡(luò)；銀花藤清熱解毒、通絡(luò)止痛；土茯苓解毒除濕、通利關(guān)節(jié)；絡(luò)石藤祛風通絡(luò)，涼血消腫；山慈菇清熱解毒，消腫散結(jié)化痰；丹參涼血活血、通絡(luò)止痛；薏苡仁利濕健脾、舒筋除痹、清熱排膿；車前仁清熱利尿、滲濕祛痰；桃仁活血化瘀；川牛膝則能活血化瘀，引諸藥下行為之使藥。配合外敷四黃定痛膏，方中四黃（黃連、黃柏、黃芩、梔子）共達清熱燥濕、解毒敗火之用；山慈菇清熱解毒，消腫散結(jié)化痰，有迅速消除關(guān)節(jié)腫痛作用；芙蓉花葉長于消腫散結(jié)、清熱拔毒；乳香、沒藥長于活血消腫、通絡(luò)止痛；生南星專走經(jīng)絡(luò)，偏于祛風痰、散結(jié)消腫止痛；獨活祛風勝濕；蒲公英清熱消腫、散結(jié)止痛；細辛辛溫，既散少陰腎經(jīng)在里之寒邪以通陽散結(jié)，又搜筋骨間的風濕而蠲痹止痛。二診患者病情未見好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，主要考慮局部濕、熱、瘀邪未除，肝脾經(jīng)絡(luò)不暢，故加入野菊花、澤瀉、丹皮以增強清熱解毒、活血涼血、利濕消腫的作用，再配以針刺足太陰脾經(jīng)合穴陰陵泉清利濕熱，健脾理氣，益腎調(diào)經(jīng)，通經(jīng)活絡(luò)；三陰交為足太陰、厥陰、少陰三經(jīng)交會穴會，具有清利濕熱、利水消腫的作用，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“足下熱，脛痛不能久立，濕痹不能行，三陰交主之”；陽陵泉為足少陽膽經(jīng)合穴，又為八會穴，具有活血通絡(luò)、疏調(diào)經(jīng)脈的作用；太沖為足厥陰肝經(jīng)的輸穴、原穴，針刺太沖可以清利肝脾經(jīng)絡(luò)濕熱之邪，解決肝脾經(jīng)絡(luò)不暢；公孫為足太陰絡(luò)穴，能夠以水濕風氣的形式運化脾經(jīng)之氣，具有健脾化