眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)課件

臨床康復(fù)治療學(xué)

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)百事通志愿者醫(yī)師康復(fù)醫(yī)學(xué)科李舜眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)康復(fù)科門(mén)診部主要業(yè)務(wù)理療顧名思義就是物理因子治療可用于物理治療的病種有100多種我院門(mén)診部主要以骨骼肌肉疾病為主主要改善疼痛、炎癥以無(wú)創(chuàng)治療為主，適量應(yīng)用一些微創(chuàng)技術(shù)眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)康復(fù)科設(shè)備

門(mén)診面積300平方米康復(fù)設(shè)備三十余臺(tái)：

如超短波、干涉波、低周波、超聲波、磁熱振、半導(dǎo)體激光、二氧化碳激光、氙光儀、氣壓治療儀、中藥熏蒸床、頸腰椎牽引器、股四頭肌訓(xùn)練椅、懸吊網(wǎng)架床、手功能訓(xùn)練器等一批基本的康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備。眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)牽引治療眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)康復(fù)為何在21世紀(jì)受到重視全球疾病譜發(fā)生了重大變化：慢性病/老年病/亞健康/--康復(fù)對(duì)象增多了醫(yī)療理念及市場(chǎng)發(fā)生了變化：救命/治病-改善/提高功能-提高生存質(zhì)量/幸福指數(shù)；掃盲/普及-醫(yī)院康復(fù)-社區(qū)醫(yī)療受到重視人們對(duì)健康認(rèn)識(shí)得到提高康復(fù)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)治療特色手法治療：龍氏正骨手法、良性位置性眩暈復(fù)位手法是我們的亮點(diǎn)：許多急性頸腰痛、眩暈癥患者經(jīng)1次治療可取得立桿見(jiàn)影的效果?？祻?fù)功能鍛煉：McKenzie力學(xué)訓(xùn)練、頸腰椎體操、BPPV的家庭康復(fù)訓(xùn)練等都很受歡迎。眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)：推拿眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)頸椎牽引眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)眩暈(Vertigo)的定義最常見(jiàn)的臨床綜合征由于空間定位覺(jué)障礙而產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)是患者主觀(guān)空間定向覺(jué)錯(cuò)誤能明確敘述自身轉(zhuǎn)動(dòng)或環(huán)境轉(zhuǎn)動(dòng)眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)眩暈與頭暈眩暈（vertigo):人體和周?chē)矬w的相對(duì)位置發(fā)生改變的一種錯(cuò)覺(jué)前庭系統(tǒng)疾病頭暈(diziness):包括了一系列感覺(jué)，比如頭重腳輕、頭昏眼花、不穩(wěn)定感、昏昏欲睡或者昏倒的感覺(jué)等非前庭系統(tǒng)疾病眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)眩暈的流行病學(xué)歐洲：18-79歲的普通人中，眩暈的患病率是4.9%，一年發(fā)病率是1.4%。女性的眩暈患病率要大大高于男性（年患病率之比，男性:女性：1:2.7）眩暈在老年人中的患病率是年輕人的3倍。在我國(guó)，眩暈的全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化患病率是3.4%。眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)三、國(guó)外知名期刊呼吁Aneurologicsurveyofthegeneralpopulation

H.K.Neuhauser,MD,MPH,M.vonBrevern,MD,A.Radtke,MD,F.Lezius,M.Feldmann,T.Ziese,MDandT.Lempert,MD,PhDNEUROLOGY2005;65:898-904Conclusions: Vestibularvertigoiscommoninthegeneralpopulation,affectingmorethan5%ofadultsin1year.Thefrequencyandhealthcareimpactofvestibularsymptomsatthepopulationlevelhavebeenunderestimated.

結(jié)論： 前庭性眩暈在普通人群中常見(jiàn)，每年影響到5%以上的成年人目前大眾低估了前庭性眩暈對(duì)健康保健沖擊。眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)最常見(jiàn)的導(dǎo)致眩暈的疾病——BPPVBrandtT.Migraineandvertigo:Classification,clinicalfeatures,andspecialtreatmentconsiderations.HeadacheCurrents,Vol.3,No.1(January/February)2006pp.12–19眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)前庭系統(tǒng)視覺(jué)人體的平衡三聯(lián)本體感覺(jué)前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機(jī)體與周?chē)h(huán)境的主要部位本體感覺(jué)又稱(chēng)人體的深感覺(jué)，是全身肌肉關(guān)節(jié)的感覺(jué)輸入，正常的骨、關(guān)節(jié)及肌肉張力的感覺(jué)輸入使人能夠保持正常的站姿坐姿及全身的靈活運(yùn)動(dòng)眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)前庭反射動(dòng)眼神經(jīng)核前庭動(dòng)眼反射：VOR前庭神經(jīng)：監(jiān)測(cè)頭部在空間的位置變化傳入信息：主要來(lái)自半規(guī)管、橢圓囊和球囊皮質(zhì)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核前庭脊髓反射

損傷單側(cè)前庭核引起三聯(lián)癥眼震平衡失調(diào)旋轉(zhuǎn)性眩暈雙側(cè)前庭核皮層丘腦中腦腦橋延髓前庭神經(jīng)核眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)發(fā)生眩暈和頭暈的機(jī)理眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)半規(guī)管/耳石前庭核深感覺(jué)視覺(jué)動(dòng)眼神經(jīng)核小腦前庭眼反射眼震脊髓姿勢(shì)穩(wěn)定失衡、前庭性共濟(jì)失調(diào)前庭丘腦/皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)感知空間定向眩暈眩暈的癥狀：姿勢(shì)（共濟(jì)失調(diào)）、感知（眩暈）、眼球運(yùn)動(dòng)（眼震）和自主神經(jīng)（惡心）延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)自主神經(jīng)癥狀眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)前庭性眩暈的分類(lèi)周?chē)匝炛袠行匝炑炁R床康復(fù)治療學(xué)臨床常用眩暈癥分類(lèi)

前庭周?chē)?/p>

前庭中樞性眩暈1良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)2Meniere’sdisease3突發(fā)性耳聾（1/2病人伴眩暈）4內(nèi)耳供血不足或稱(chēng)迷路卒中5RamsyHunt綜合癥6前庭神經(jīng)炎7大前庭水管綜合癥(LVAS)8急、慢性中耳炎(迷路炎)9藥物中毒性眩暈

1PCI(posteriorcirculationischemia)（50~80%眩暈為主訴）頸性眩暈?zāi)X橋小腦角腫瘤－聽(tīng)神經(jīng)瘤4顱底畸形－顱底凹陷等 5顱腦外傷性眩暈6眩暈性癲癇 7Walleberg綜合征8第四腦室腫瘤 9鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)眩暈的定義（補(bǔ)充）眩暈是由于內(nèi)耳迷路、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核或中樞神經(jīng)核相互聯(lián)系的徑路中發(fā)生病變或其它因素刺激而產(chǎn)生的機(jī)能紊亂所致。多因耳病、眼病、腦病引起，也可由于心血管病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和藥物中毒等諸多原因引起。眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)不常見(jiàn)的病因—腦血管性疾?。?.2%）StrokeAmongPatientsWithDizziness,Vertigo,andImbalanceintheEmergencyDepartment:APopulation-BasedStudyResultsStroke/TIAwasdiagnosedin3.2%(53of1666)ofallpatientswithDS.ConclusionsTheproportionofcerebrovasculareventsinpatientspresentingwithdizziness,vertigo,orimbalanceisverylow.Isolateddizziness,vertigo,orimbalancestronglypredictsanoncerebrovascularcause.Stroke.2006;37:2484-2487.眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)前庭系統(tǒng)眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)外周前庭器官系統(tǒng)的解剖基礎(chǔ)橢圓囊（Utricle）球囊（Saccule）三個(gè)半規(guī)管：水平半規(guī)管（HorizontalCanal）前半規(guī)管（AnteriorCanal）后半規(guī)管（PosteriorCanal）

外周前庭器官包括三個(gè)半規(guī)管，橢圓囊、球囊壺腹（內(nèi)有壺腹嵴）耳石器前庭骨迷路膜迷路眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)外周前庭系統(tǒng)的解剖基礎(chǔ)半規(guī)管的感受器在壺腹嵴感受角加速橢圓囊和球囊感受器在囊斑感受直線(xiàn)加速壺腹嵴橢圓囊球囊耳石動(dòng)纖毛神經(jīng)纖維壺腹帽眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)BPPV的病理生理基礎(chǔ)正常狀態(tài)下，耳石固定在囊斑區(qū)域；內(nèi)淋巴液構(gòu)成了周?chē)膭?dòng)力環(huán)境；壺腹嵴和囊斑的存在，構(gòu)成了前庭器官興奮的組織學(xué)基礎(chǔ)；耳石癥=囊斑的耳石脫落+體位變化+內(nèi)淋巴液的流動(dòng)-耳石撞擊壺腹嵴或囊斑本身-前庭器官興奮-雙側(cè)前庭系統(tǒng)不對(duì)稱(chēng)-眩暈眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)轉(zhuǎn)椅實(shí)驗(yàn)勻速旋轉(zhuǎn)與旋轉(zhuǎn)突然停止眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)結(jié)論：半規(guī)管壺腹嵴的適宜刺激是角加減速運(yùn)動(dòng)。只有在旋轉(zhuǎn)開(kāi)始或停止時(shí)才形成刺激,勻速旋轉(zhuǎn)時(shí)不形成刺激。由轉(zhuǎn)椅實(shí)驗(yàn)可見(jiàn)：向左旋轉(zhuǎn)開(kāi)始時(shí)慣性作用半規(guī)管中內(nèi)淋巴的起動(dòng)比身體和半規(guī)管本身移動(dòng)晚兩側(cè)水平半規(guī)管中的內(nèi)淋巴都向右流動(dòng)沖擊壺腹帽向右側(cè)傾倒左側(cè)：毛細(xì)胞的纖毛朝動(dòng)毛側(cè)偏曲而興奮右側(cè)：毛細(xì)胞的纖毛朝靜毛側(cè)偏曲而抑制眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)眼震顫：概念：指不隨意的節(jié)律性眼球往返運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象。慢動(dòng)相：眼球朝一方向緩慢移動(dòng)的現(xiàn)象稱(chēng)慢動(dòng)相。

(是刺激前庭器官引起的，與旋轉(zhuǎn)方向相反)

快動(dòng)相：眼球再突然移回原位的現(xiàn)象稱(chēng)快動(dòng)相。

(是中樞矯正性運(yùn)動(dòng)，與旋轉(zhuǎn)方向一致)

因快動(dòng)相便于觀(guān)察,臨床上把快動(dòng)相方向規(guī)定為眼震顫的方向。生理意義：

①慢動(dòng)相能使眼前連續(xù)通過(guò)的物體,在眼內(nèi)聚焦成短暫不動(dòng)的物像,借以看清物體,辨別身體在空間的移動(dòng)方向。②眼震顫的持續(xù)時(shí)間可反映前庭功能正常與否。正常人眼震顫約持續(xù)15～40sec,

過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短都說(shuō)明前庭功能有過(guò)敏或減弱的可能。

選拔飛行員、航海員及某些項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員時(shí),轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)是一種常用方法。眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)當(dāng)水平面直線(xiàn)加減速運(yùn)動(dòng)時(shí),因耳石膜的慣性便與纖毛發(fā)生相對(duì)位置的改變,從而使一部分毛細(xì)胞興奮,一部分則抑制。橢圓囊囊斑的適宜刺激是頭部水平方向的直線(xiàn)加減速運(yùn)動(dòng)眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)當(dāng)垂直直線(xiàn)加減速運(yùn)動(dòng)時(shí),因耳石膜的慣性便與纖毛發(fā)生相對(duì)位置的改變,從而使一部分毛細(xì)胞興奮,一部分則抑制

球囊囊斑的適宜刺激是頭部垂直方向的直線(xiàn)加減速運(yùn)動(dòng)乘電梯時(shí)的功能反應(yīng)過(guò)程眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)總結(jié)橢圓囊內(nèi)含有能感覺(jué)位置變化的感受器稱(chēng)為位覺(jué)斑，主要感受頭部水平方向的直線(xiàn)加減速運(yùn)動(dòng)球囊內(nèi)含有能感覺(jué)位置變化的感受器，稱(chēng)為位覺(jué)斑，主要感受頭部垂直方向的直線(xiàn)加減速運(yùn)動(dòng)半規(guī)管內(nèi)含有能感覺(jué)位置變化的感受器，稱(chēng)為壺腹嵴，可感知空間任何方向的角速度刺激眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)病因多數(shù)患者的真正病因不明；病因不明時(shí)，50歲以下，最常見(jiàn)的原因包括頭外傷；50歲以上，前庭系統(tǒng)的血液循環(huán)、感染、退行性變可能是原因，特別是橢圓囊耳石膜的變性。眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)繼發(fā)性BPPV頭部外傷(7%～17%)及內(nèi)耳疾病。常見(jiàn)的可引起HC—BPPV的內(nèi)耳疾病有：前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性聾、梅尼埃病和Bell麻痹。突發(fā)性聾的BPPV出現(xiàn)時(shí)間均在突發(fā)性聾發(fā)病后1周內(nèi)，最常見(jiàn)的是BPPV，手法復(fù)位效果與原發(fā)性BPPV相似，大多數(shù)都于1～2次就診后治愈。研究表明BPPV患者中偏頭痛的發(fā)生率要高于普通人群；手術(shù)后并發(fā)BPPV也有文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)的。眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)特色治療技術(shù)眩暈不僅是臨床最常見(jiàn)的癥狀，而且也是康復(fù)科門(mén)診就醫(yī)患者最常見(jiàn)的主訴之一。BPPV是在頭位改變時(shí)出現(xiàn)的短暫眩暈發(fā)作為主要特征，患者眩暈于坐起或臥床左、右翻身時(shí)發(fā)生，甚至長(zhǎng)期被限制在某一個(gè)體位，如只能左/右側(cè)臥位休息；在誘發(fā)體位/頭位時(shí)，眩暈同時(shí)伴有相應(yīng)強(qiáng)度的眼震，眩暈和眼震持續(xù)時(shí)間短，僅數(shù)秒、數(shù)十秒。通過(guò)Hallpike變位試驗(yàn)、翻滾試驗(yàn)等確診，手法復(fù)位和家庭康復(fù)功能訓(xùn)練有得到快捷的治愈。眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)半規(guī)管型的臨床類(lèi)型后半規(guī)管BPPV(posteriorcanalPC-BPPV)Barany在1921年對(duì)該病進(jìn)行了首次報(bào)道水平半規(guī)管BPPV(horizontalcanalHC—BPPV)Cipparrone及McClure在1985年對(duì)HC-BPPV進(jìn)行了首次報(bào)道上半規(guī)管BPPV(superiorcanalSC—BP)混合型以上四種類(lèi)型可單側(cè)發(fā)病,也可雙側(cè)發(fā)病眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)

診斷及鑒別診斷BPPV的診斷分3個(gè)步驟：①診斷？—BPPV；②確定哪一側(cè)水平半規(guī)管受累；③排除能引起眩暈的其他疾病。眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)排除能引起眩暈的其他疾病一般BPPV患者在輔助檢查中無(wú)異常表現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病在影像學(xué)檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查中會(huì)有陽(yáng)性表現(xiàn)；Meniere病眩暈持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于BPPV，且伴有波動(dòng)性聽(tīng)力下降及耳嗚；前庭神經(jīng)炎的眩暈多持續(xù)數(shù)天，發(fā)病前可有上感病史，通過(guò)冷熱水試驗(yàn)或甩頭試驗(yàn)多可診斷。眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)常用的復(fù)位手法耳石復(fù)位技術(shù)主要是通過(guò)角度、力度和速度的結(jié)合，使半規(guī)管內(nèi)的碳酸鹽結(jié)晶通過(guò)重力的慣性作用，沿垂直的特定平面內(nèi)移動(dòng)至總腳，最后到達(dá)橢圓囊，再由橢圓的暗細(xì)胞吸收而達(dá)到治愈。眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)

家庭康復(fù)功能訓(xùn)練有Brandt&Daroff（漸進(jìn)性耳石消散技術(shù)）得到快捷的治愈。眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)手法復(fù)位有效率和BPPV復(fù)發(fā)率80%的手法復(fù)位有效一種手法無(wú)效，可以嘗試其他手法進(jìn)行“家庭Brandt-Daroff鍛煉法”，同時(shí)聯(lián)合服用倍他司汀可緩解病人癥狀如果確診為BPPV，手法復(fù)位及藥物控制都無(wú)效，可考慮實(shí)行手術(shù)接受治療的第1年有30%的復(fù)發(fā)率如果復(fù)發(fā)，可以再次接受手法復(fù)位眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)復(fù)位前-減輕病人在檢查/復(fù)位時(shí)產(chǎn)生的激惹癥狀1……Insummary,vestibularsuppressantmedicationsarenotrecommendedfortreatmentofBPPV,otherthanfortheshort-termmanagementofvegetativesymptomssuchasnauseaorvomitinginaseverelysymptomaticpatient.……使用能夠促進(jìn)前庭代償?shù)乃幬?、理療，能夠減輕癥狀，但沒(méi)有前庭抑制劑的不良反應(yīng)BhattacharyyaN,Clinicalpracticeguideline:benignparoxysmalpositionalvertigo.OtolaryngolHeadNeckSurg.2008Nov;139(5Suppl4):S47-81眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)復(fù)位有效者-減輕病人“眩暈殘余癥狀”，物理治療ClinNeurol2008;4:107-110手法復(fù)位有效率約80%，其中60%患者會(huì)出現(xiàn)“眩暈殘余癥狀”“眩暈殘余癥狀”持續(xù)時(shí)間16.4±17.6天原因

1、耳石殘片刺激

2、復(fù)位后前庭需要重新代償

3、囊斑功能障礙

4、伴發(fā)難以鑒別的其它前庭疾病使用前庭代償促進(jìn)劑倍他司汀，可緩解“眩暈殘余癥狀”眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)心理康復(fù)與失眠癥焦慮-抑郁狀態(tài)的治療脊髓通電、經(jīng)顱磁刺激、針灸與耳穴針對(duì)癡呆的腦功能認(rèn)知康復(fù)盆底康復(fù)眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)髂骨旋轉(zhuǎn)方向的檢查（對(duì)比兩側(cè)髂后上棘上、下緣及是否在同一水平）眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)骶骨中軸線(xiàn)偏移，恥骨聯(lián)合錯(cuò)開(kāi)移位。骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的間接X(jué)線(xiàn)征眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)屈髖曲膝復(fù)位法－蹲壓法眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)㈤其它腰椎牽引方法

⒈徒手腰椎牽引⑴患者取俯臥位，一般由兩位治療師同時(shí)操作。圖7-20雙人徒手腰椎牽引

返回眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)藥物治療--封閉及骶管注射骶療也叫骶管滴注療法，又稱(chēng)液體刀。是治療腰椎間盤(pán)突出癥的一種保守療法。它是通過(guò)骶管經(jīng)硬膜外腔注入藥物，藥物直接作用于突出的椎間盤(pán)和受壓的神經(jīng)根，使主要由于局部無(wú)菌性炎癥和神經(jīng)根水腫引起的癥狀得到緩解。

骶療常用的藥物配方為：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)或擴(kuò)血管藥6ml，2%利多卡因3ml，維生素B12500μg，得寶松或地塞米松30mg，將以上藥物配入0.9%生理鹽水20ml內(nèi)備用。治療時(shí)病人取側(cè)臥位，沿其尾治療時(shí)病人取側(cè)臥位，沿其尾骨中線(xiàn)向上或沿骶骨嵴向下，在骶尾聯(lián)合處可摸到一三角形或圓形凹陷，此處即為骶裂孔。用長(zhǎng)針與皮膚面呈45度刺入，當(dāng)針刺阻力突然消失，有明顯突破感，即說(shuō)明已刺入骶裂孔。反復(fù)抽吸無(wú)回血，即可將藥物入。

治療后，病人應(yīng)平臥休息，48小時(shí)內(nèi)禁止淋浴。嚴(yán)重貧血、高血壓及心臟代償功能不良者不宜采用骶療。眩暈臨床康復(fù)治療學(xué)功能鍛煉McKenzie技術(shù)又稱(chēng)麥肯基技術(shù)，是由澳大利亞RobinMcKenzie