醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要

醫(yī)療與生育保險(xiǎn)關(guān)鍵點(diǎn)輯要制作人：張克蘭醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第1頁(yè)第一章醫(yī)療保險(xiǎn)概論

第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)概念、特點(diǎn)和主要功效一、醫(yī)療保險(xiǎn)概念（一）風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)：客觀存在；與損失相關(guān)；含有不確定狀態(tài)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第2頁(yè)保險(xiǎn)四個(gè)含義：第一，對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償是保險(xiǎn)本質(zhì)特征；第二，經(jīng)濟(jì)賠償基礎(chǔ)是協(xié)議關(guān)系或相關(guān)法令；第三，經(jīng)濟(jì)賠償費(fèi)用來(lái)自于保險(xiǎn)基金；第四，經(jīng)濟(jì)賠償結(jié)果是風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和損失共同分擔(dān)。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第3頁(yè)（二）疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)1、疾病風(fēng)險(xiǎn)含有較大不可防止性和不可預(yù)知性2、影響疾病風(fēng)險(xiǎn)原因較多且各種原因經(jīng)常交互作用，輕易加重風(fēng)險(xiǎn)3、疾病風(fēng)險(xiǎn)賠償含有一定特殊性4、疾病風(fēng)險(xiǎn)含有群體性和社會(huì)性醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第4頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)含義：狹義醫(yī)療保險(xiǎn)指是針對(duì)疾病診治所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。廣義醫(yī)療保險(xiǎn)也成為健康保險(xiǎn)，不但賠償因?yàn)榧膊〗o人們帶來(lái)直接經(jīng)濟(jì)損失，還賠償因?yàn)榧膊?lái)間接經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)分娩、殘疾和死亡等也給以經(jīng)濟(jì)賠償，甚至支持疾病預(yù)防和健康維護(hù)等。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第5頁(yè)二、醫(yī)療保險(xiǎn)分類(lèi)

（一）依據(jù)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，可分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（二）依據(jù)保險(xiǎn)待遇層次，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（三）依據(jù)參保對(duì)象，可將醫(yī)療保險(xiǎn)氣氛職員醫(yī)療保險(xiǎn)、中小學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)等（四）依據(jù)保險(xiǎn)范圍，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)和病種醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第6頁(yè)三、醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)區(qū)分1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理更強(qiáng)調(diào)基金流動(dòng)性2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用更強(qiáng)調(diào)互濟(jì)性3、醫(yī)療保險(xiǎn)管理難度更大醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第7頁(yè)（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)分

1、對(duì)象普遍性2、實(shí)施強(qiáng)制性3、待遇互濟(jì)性4、保障水平基本性5、政府確保性醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第8頁(yè)四、醫(yī)療保險(xiǎn)主要功效

（一）保障勞動(dòng)者身心健康，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（二）促進(jìn)生產(chǎn)力發(fā)展（三）促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展（四）促進(jìn)社會(huì)公平（五）提升全民健康意識(shí)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第9頁(yè)第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)需求和供給

一、醫(yī)療保險(xiǎn)需求和供給概念1、醫(yī)療保險(xiǎn)需求是指在一定時(shí)期內(nèi)、一定價(jià)格水平上消費(fèi)者愿意而且有能力購(gòu)置醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，即對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所提供一定價(jià)格下經(jīng)濟(jì)保障需要量，用貨幣單位表示即為醫(yī)療保險(xiǎn)金額。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第10頁(yè)（1）要形成有效醫(yī)療保險(xiǎn)需求，必須具備以下三個(gè)條件：第一是人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求是源于對(duì)自己生命安全和健康保障需要；第二是在商品經(jīng)濟(jì)條件下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保人之間是一個(gè)商品經(jīng)濟(jì)關(guān)系；第三是醫(yī)療保險(xiǎn)需求者所投保標(biāo)物必須符合醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)技術(shù)要求，即參保人想投保險(xiǎn)種必須與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)險(xiǎn)種吻合。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第11頁(yè)2、醫(yī)療保險(xiǎn)供給是指在一定時(shí)期內(nèi)，一定價(jià)格水平上一律保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)愿意而且有能力提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，即投保人從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)得到承諾支付量。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第12頁(yè)二、影響醫(yī)療保險(xiǎn)需求因素

（一）疾病風(fēng)險(xiǎn)（二）醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格（三）參保人收入（四）醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方式（五）醫(yī)療服務(wù)提供（六）其它醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第13頁(yè)三、影響醫(yī)療保險(xiǎn)供給原因（一）醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格（二）承保能力1、保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資本2、經(jīng)營(yíng)管理水平3、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員數(shù)量和素質(zhì)4、保費(fèi)水平（三）醫(yī)療保險(xiǎn)成本（四）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信譽(yù)度醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第14頁(yè)第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)建和發(fā)展

一、萌芽時(shí)期（17世紀(jì)初到19世紀(jì)中葉）二、建立時(shí)期（19世紀(jì)末到第二次世界大戰(zhàn)）s三、發(fā)展時(shí)期（第二次世界大戰(zhàn)后到20世紀(jì)70年代）四、改革時(shí)期（20世紀(jì)70年代以來(lái)）各國(guó)改革方法主要有：（一）多渠道增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入（二）加強(qiáng)需方控制，建立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制（三）加強(qiáng)供方控制，而且伎倆日趨多樣化1、加強(qiáng)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提升全科醫(yī)生地位2、改革醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法，從傳統(tǒng)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)后付制醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法向總額預(yù)算，按病種付費(fèi)等預(yù)付制醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法轉(zhuǎn)變。3、加強(qiáng)政府部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)尤其是藥品價(jià)格管理醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第15頁(yè)第四節(jié)當(dāng)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要模式

一、國(guó)家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)概念(經(jīng)典國(guó)家:英國(guó))國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)也稱作政府醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由政府直接舉行醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，經(jīng)過(guò)稅收形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并采取國(guó)家財(cái)政預(yù)算撥款形式將醫(yī)療保險(xiǎn)資金分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向國(guó)民提供無(wú)償或低收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第16頁(yè)（二）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)主要特征

1、向全體國(guó)民提供無(wú)償或低收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，表達(dá)公平性和福利性2、衛(wèi)生行政部門(mén)直接參加醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃、管理、分配和提供，醫(yī)療保險(xiǎn)基金往往經(jīng)過(guò)全額預(yù)算形式下?lián)芙o政府舉行醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或是經(jīng)過(guò)協(xié)議方式購(gòu)置民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私人醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)。3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分起源于國(guó)家財(cái)政預(yù)算，政府能夠依據(jù)資金投入量來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用總量4、衛(wèi)生資源配置含有較強(qiáng)計(jì)劃性，市場(chǎng)機(jī)制基本不起調(diào)整作用5、保障水平比較高，通常提供包含預(yù)防、保健、醫(yī)療和護(hù)理康復(fù)等在內(nèi)“一攬子”衛(wèi)生健康服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第17頁(yè)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式突出問(wèn)題一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀運(yùn)行缺乏活力，衛(wèi)生資源配置效率低下，難以滿足國(guó)民不停增加醫(yī)療需求；二是因?yàn)楣┬桦p方缺乏費(fèi)用意識(shí)，醫(yī)療消費(fèi)水平過(guò)高，政府財(cái)政不堪重負(fù)。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第18頁(yè)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概念(經(jīng)典國(guó)家:德國(guó))社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家經(jīng)過(guò)立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和個(gè)人按一定百分比繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支付雇員（有時(shí)可包含其家眷）醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其實(shí)質(zhì)是個(gè)人收入再分配，或者說(shuō)是個(gè)人收入橫向轉(zhuǎn)移，即健康者一部分收入向患病者轉(zhuǎn)移，高收入者一部分收入向低收入者轉(zhuǎn)移，以實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)和社會(huì)穩(wěn)定目標(biāo)。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第19頁(yè)（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要特征

1、經(jīng)過(guò)法律強(qiáng)制參保和籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金2、基金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌集、管理和使用，不以盈利為目標(biāo)3、基金管理標(biāo)準(zhǔn)是以收定支，力爭(zhēng)收支平衡，普通沒(méi)有積累4、提供醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容普通包含基本醫(yī)療服務(wù)、大多數(shù)病種住院治療以及必要藥品費(fèi)用，多數(shù)國(guó)家還包含專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)、外殼手術(shù)、孕產(chǎn)保健、一些牙科保健服務(wù)和一些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，籌資與償付水平較高國(guó)家，還包含病人交通與家庭護(hù)理服務(wù)等。5、對(duì)參保人醫(yī)療保障普通分兩種方式：直接向病人提供無(wú)償或部分無(wú)償醫(yī)療服務(wù)，或者病人先墊付醫(yī)療費(fèi)用然后由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予賠償。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第20頁(yè)三、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式

（一）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式(經(jīng)典國(guó)家:新加坡)儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式是依據(jù)法律要求，強(qiáng)制性要求雇主、雇員繳費(fèi)建立以個(gè)人或家庭為單位醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，用意支付日后家庭組員患病所需醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第21頁(yè)（二）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式特征

1、要求每個(gè)有收入國(guó)民在年輕時(shí)就要為其終生醫(yī)療需求出現(xiàn)資金2、強(qiáng)調(diào)個(gè)人自我保障意識(shí)和責(zé)任，保持醫(yī)療消費(fèi)水平與國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)。3、政府責(zé)任主要是組織實(shí)施，并確保個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄基金保值。4、患者能夠依據(jù)自己經(jīng)濟(jì)支付能力自主選擇醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶中安要求支付，享受醫(yī)療服務(wù)水平越高，個(gè)人自付費(fèi)用就越多。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第22頁(yè)四、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式概念(經(jīng)典國(guó)家:美國(guó))商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)承接、以營(yíng)利為目標(biāo)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)形式，其籌資不是強(qiáng)制性，而是由投保人自愿選擇保險(xiǎn)項(xiàng)目，并交納對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)，屬自愿保險(xiǎn)。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第23頁(yè)（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要特征1、社會(huì)人群自愿投保2.、保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽署協(xié)議3、醫(yī)療保險(xiǎn)作為一個(gè)特殊服務(wù)，其供求關(guān)系由市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)整，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)社會(huì)不一樣需求開(kāi)展業(yè)務(wù)。4、商業(yè)保險(xiǎn)形式靈活多樣，能夠滿足不一樣社會(huì)階層對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第24頁(yè)第二章我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第25頁(yè)第一節(jié)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史沿革

一、公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度建立與發(fā)展（一）公費(fèi)醫(yī)療公費(fèi)醫(yī)療制度是依據(jù)1952年政務(wù)院公布《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位國(guó)家工作人員實(shí)施公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防指示》建立起來(lái)。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由國(guó)家和各級(jí)政府財(cái)政預(yù)算撥款。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第26頁(yè)（二）勞保醫(yī)療

勞保醫(yī)療制度是依據(jù)1951年政務(wù)院頒布《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》幾次后勞動(dòng)部頒布《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案》等相關(guān)法規(guī)、政策建立和發(fā)展起來(lái)。（覆蓋范圍主要是全方面全部制工廠和國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)）享受勞保醫(yī)療職員患病在本企業(yè)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可享受近乎無(wú)償醫(yī)療待遇，其供養(yǎng)直系親屬可享受半費(fèi)醫(yī)療待遇。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第27頁(yè)二、公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度歷史作用和存在主要問(wèn)題

1、歷史作用：公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度對(duì)我國(guó)社會(huì)主義事業(yè)建設(shè)和發(fā)展發(fā)揮了主動(dòng)作用。首先，它徹底改變了舊中國(guó)缺醫(yī)少藥歷史，很好保障了職員基本醫(yī)療，提升了職員健康水平。另首先，公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度實(shí)施，極大調(diào)動(dòng)了職員生產(chǎn)主動(dòng)性，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)建設(shè)，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第28頁(yè)2、存在問(wèn)題一是職員醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家和單位包攬，缺乏合理醫(yī)療費(fèi)用籌措機(jī)制和穩(wěn)定資金起源；二是醫(yī)療費(fèi)用增加過(guò)快；三是醫(yī)療保障覆蓋面窄，管理和服務(wù)社會(huì)程度低。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第29頁(yè)三、城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革探索

（一）第一階段：1992年以前，以控制費(fèi)用為中心，對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療進(jìn)行改革和完善。1、1985年以前，主要針對(duì)需方，實(shí)施費(fèi)用分擔(dān)辦法2、1985-1992年，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進(jìn)行控制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方約束醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第30頁(yè)采取辦法主要有：一是改革支付方式，將經(jīng)費(fèi)按享受人數(shù)和定額標(biāo)準(zhǔn)包給醫(yī)院，節(jié)支留用，超支分擔(dān)，激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控制成本和費(fèi)用開(kāi)支；二是制訂公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)目錄，以控制藥品費(fèi)用過(guò)多支出；三是加強(qiáng)公費(fèi)和勞保醫(yī)療管理，即提供經(jīng)費(fèi)政府、享受著所在單位和提供醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都要負(fù)擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)責(zé)任。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第31頁(yè)（二）第二階段：1992-1998年，城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革探索

1、成效：一是經(jīng)過(guò)建立用人單位、職員個(gè)人共同繳費(fèi)機(jī)制和社會(huì)化管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金，形成穩(wěn)定資金起源；二是形成了不一樣單位、不一樣年紀(jì)人群和不一樣健康水平人群之間分?jǐn)傖t(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制，保障了職員醫(yī)療需求；三是建立了醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和合理結(jié)算醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制機(jī)制，抑制了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增加。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第32頁(yè)2、試點(diǎn)工作中暴露矛盾和問(wèn)題：一是一些試點(diǎn)城市籌資水平偏高，財(cái)政和基金負(fù)擔(dān)比較重，基金征繳困難，造成覆蓋面窄，企業(yè)參保率低，推進(jìn)試點(diǎn)工作難度大。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革紙都，醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療行為不規(guī)范，這是造成醫(yī)療服務(wù)成本高、費(fèi)用支出難以控制主要原因。三是制度本身設(shè)計(jì)和管理工作上海游一些不夠完善地方。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第33頁(yè)（三）第三階段：1998年至今，城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步建立1988年12月，國(guó)務(wù)院公布《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定》標(biāo)志著我國(guó)城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立進(jìn)入了全方面發(fā)展階段。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第34頁(yè)第二節(jié)我國(guó)城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必要性和可行性:1、是社會(huì)長(zhǎng)治久安需要2、是推進(jìn)過(guò)國(guó)企改革需要3.、建立社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制客觀需要醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第35頁(yè)二、改革任務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，依據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人承受能力，保障職員基本醫(yī)療需求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2、建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是建立健全醫(yī)療保障體系關(guān)鍵，也是改革重點(diǎn)。3、改革基本標(biāo)準(zhǔn)：“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第36頁(yè)三、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要內(nèi)容

（一）建立新籌資機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職員共同負(fù)擔(dān)（二）建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合管理模式（三）明確劃分統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍和支付方法（統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)上控制在當(dāng)?shù)芈殕T年平均工資10%左右，最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)上控制在當(dāng)?shù)芈殕T年平均工資4倍左右。）醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第37頁(yè)（四）基本醫(yī)療管理和服務(wù)實(shí)現(xiàn)社會(huì)化（五）健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和基金監(jiān)督機(jī)制（六）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，主動(dòng)發(fā)展小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)（七）妥善處理相關(guān)人員醫(yī)療待遇（離休干部、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不變；退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；國(guó)家愛(ài)公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助；國(guó)有企業(yè)下崗職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)芈殕T平均工資60%為基數(shù)代為繳納，并享受對(duì)應(yīng)醫(yī)保待遇）醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第38頁(yè)四、城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革特點(diǎn)

1、實(shí)現(xiàn)了三個(gè)轉(zhuǎn)變：從福利型保障變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)；財(cái)政和企業(yè)從大包大攬轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)擔(dān)有限責(zé)任，對(duì)應(yīng)增加了個(gè)人責(zé)任；從單位自我保障、自我管理轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)互濟(jì)和社會(huì)化管理；2、確立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)觀念，即在財(cái)政和企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力范圍內(nèi)，利用現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療資源，為職員提供合理醫(yī)療服務(wù)。其特征是公正性、有效性和可承受性。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第39頁(yè)3、機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)同時(shí)改革，變過(guò)去公費(fèi)、勞?！半p軌”醫(yī)療制度為“單軌”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（符合“大數(shù)法則”，充分表達(dá)了社會(huì)保險(xiǎn)“互濟(jì)性”標(biāo)準(zhǔn)）。4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)選擇了社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合制度模式，引入了效率和激勵(lì)機(jī)制，克服了“大鍋飯”和平均主義弊端。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第40頁(yè)第三節(jié)當(dāng)前醫(yī)療制度改革現(xiàn)實(shí)狀況、主要問(wèn)題和對(duì)策辦法

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革現(xiàn)實(shí)狀況（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度普遍建立，覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，參保人數(shù)逐年增加（二）基金運(yùn)行平穩(wěn)，收支基本平衡（三）多層次醫(yī)療保障體系框架初步形成，參保人員醫(yī)療保障水平有所提升（四）社會(huì)化管理服務(wù)體系建立，專(zhuān)業(yè)化管理隊(duì)伍初步形成醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第41頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)社會(huì)發(fā)展產(chǎn)生主動(dòng)影響：一是促進(jìn)了國(guó)企改革，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定；二是保障了參保人員基本醫(yī)療需求，處理了原公費(fèi)、勞保制度長(zhǎng)久拖欠職員醫(yī)療費(fèi)問(wèn)題；三是促進(jìn)了人們就醫(yī)方式和醫(yī)療消費(fèi)觀念改變，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不合理增加有所抑；四是促進(jìn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第42頁(yè)二、當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中存在問(wèn)題（一）覆蓋人群還不夠廣、覆蓋人數(shù)還不夠多問(wèn)題出現(xiàn)原因：一是新形勢(shì)就業(yè)人群及職員家眷等還未被納入制度覆蓋范圍，其醫(yī)療保障問(wèn)題尚無(wú)制度安排；部分國(guó)有企業(yè)退休人員因資金問(wèn)題難以參保；三是一些效益好企業(yè)遲遲沒(méi)有參保。（二）實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)所需法律不健全醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第43頁(yè)（三）多層次、多形式醫(yī)療保障制度還未建立

1、社會(huì)醫(yī)療補(bǔ)助制度亟待建立。2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目存在著不規(guī)范或錯(cuò)錯(cuò)位現(xiàn)象。（四）醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后問(wèn)題：1、衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復(fù)建設(shè)，結(jié)構(gòu)不合理2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)賠償機(jī)制不合理，“以藥養(yǎng)醫(yī)”助長(zhǎng)了不正之風(fēng)。3、藥品生產(chǎn)流通秩序混亂，藥品虛高定價(jià)和回扣促銷(xiāo)等不正之風(fēng)沒(méi)有得到有效遏制。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第44頁(yè)三、下一步醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革重點(diǎn)

（一）繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面應(yīng)采取辦法：第一步大力推進(jìn)混合全部制經(jīng)濟(jì)、各類(lèi)非公有經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員及進(jìn)程務(wù)工人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，從當(dāng)前正規(guī)就業(yè)人員擴(kuò)大到包含各類(lèi)靈活就業(yè)人員在內(nèi)全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員。第二步考慮逐步將職員家眷和在校學(xué)生納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。第三步在城鎮(zhèn)從業(yè)人員和職員家眷殘疾社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，考慮將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大到城鎮(zhèn)全部居民醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第45頁(yè)（二）全方面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

1、深入擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店范圍，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公平競(jìng)爭(zhēng)。2、落實(shí)定點(diǎn)協(xié)議管理要求，探索激勵(lì)醫(yī)療機(jī)制共同控制醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理方法。3、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，加大基金稽核、征繳力度，加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行情況監(jiān)控，確保制度穩(wěn)健運(yùn)行。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第46頁(yè)（三）加緊醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保障制度立法進(jìn)程

（四）強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理建設(shè)，提升醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理水平1、健全醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理和經(jīng)辦管理體制2、建立高素質(zhì)管理隊(duì)伍3、建立健全管理和監(jiān)督制度4、加強(qiáng)當(dāng)代化管理伎倆建設(shè)，提升社會(huì)化管理服務(wù)能力。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第47頁(yè)（五）主動(dòng)推進(jìn)多層次、多形式醫(yī)療保障體系建立

1、全方面實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助兩種制度，處理公務(wù)員醫(yī)療保障問(wèn)題2、探索封頂線以上大額醫(yī)療費(fèi)用處理方法3、采取過(guò)渡方法，引導(dǎo)部分效益好行業(yè)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保障部分行業(yè)職員現(xiàn)有醫(yī)療待遇不變。4、切實(shí)處理好部分特殊人群醫(yī)療待遇，重點(diǎn)處理離退休人員、老紅軍和二等乙級(jí)革命傷殘軍人醫(yī)療待遇問(wèn)題。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第48頁(yè)（六）同時(shí)推進(jìn)三項(xiàng)改革，降低醫(yī)藥服務(wù)成本，提升服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療衛(wèi)生改革和藥品流通體制改革重點(diǎn)在以下幾個(gè)方面：1、打破壟斷，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制2、政府部門(mén)要轉(zhuǎn)變職能3、實(shí)施營(yíng)利和非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理，利用不一樣財(cái)政、稅收和價(jià)格政策，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)、權(quán)和利統(tǒng)一，真正成為自主管理法人實(shí)體。4、實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)核實(shí)，分別管理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入實(shí)施收支兩條線管理，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營(yíng)銷(xiāo)之間直接經(jīng)濟(jì)聯(lián)絡(luò)，從制度上處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題“三改并舉”：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第49頁(yè)5、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥行為，經(jīng)過(guò)實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)等方法，從源頭上治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)中不正之風(fēng)。6、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，大力發(fā)展小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)7、依據(jù)醫(yī)療服務(wù)社會(huì)平均成本，調(diào)整不合理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理表達(dá)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值8、加強(qiáng)藥品管理和藥品價(jià)格調(diào)控，嚴(yán)格實(shí)施生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可證制度，大力整理和規(guī)范藥品流通秩序，伴隨改革深化，逐步降低政府定價(jià)藥品種類(lèi)和數(shù)量，在公平競(jìng)爭(zhēng)基礎(chǔ)上，形成合理，反應(yīng)靈敏藥品價(jià)格形成和管理機(jī)制。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第50頁(yè)第三章醫(yī)療保險(xiǎn)組成要素

醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第51頁(yè)第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)概述

一、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)概念醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是圍繞醫(yī)療需求與供給以及醫(yī)療費(fèi)用籌集、管理與支付過(guò)程而產(chǎn)生相關(guān)各個(gè)方面、各種原因相互作用和相互依存而形成一個(gè)有機(jī)整體。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第52頁(yè)二、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)組成

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)組成早期醫(yī)療保險(xiǎn)主要有兩種形式：1、醫(yī)療保險(xiǎn)形成動(dòng)因來(lái)自于醫(yī)療服務(wù)提供者2、醫(yī)療保險(xiǎn)形成動(dòng)因來(lái)自于醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第53頁(yè)（二）醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方關(guān)系1、保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人關(guān)系（主要表現(xiàn)為收取保險(xiǎn)費(fèi)、組織醫(yī)療服務(wù)、支付醫(yī)療費(fèi)用等，影響這一關(guān)系主要原因是參加保險(xiǎn)方法）2、被保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)系（主要表現(xiàn)為接收服務(wù)、提供服務(wù)和支付服務(wù)費(fèi)用等，影響這一關(guān)系主要原因是被保險(xiǎn)人選擇服務(wù)自由程度以及被保險(xiǎn)人直接支付費(fèi)用數(shù)額等）3、醫(yī)療服務(wù)提供者與保險(xiǎn)人關(guān)系（主要表現(xiàn)為保險(xiǎn)人為被保險(xiǎn)人確定服務(wù)項(xiàng)目、支付服務(wù)費(fèi)用以及對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督）4、政府與保險(xiǎn)系統(tǒng)其它三方關(guān)系（主要表現(xiàn)為政府對(duì)被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者管理與控制）醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第54頁(yè)第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

一、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)概念與地位1、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指是在醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)過(guò)程中共詳細(xì)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌集、管理和支付等業(yè)務(wù)組織，即醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中保險(xiǎn)人。2、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中處于主導(dǎo)地位，主要表達(dá)在：1）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)資金控制者2）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)簡(jiǎn)單管理者醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第55頁(yè)二、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)性質(zhì)

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)區(qū)分主要在于：1、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行不以營(yíng)利為目標(biāo)，其目標(biāo)是管好和用好被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)資金，使之收支平衡，確保有能力償付被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用。2、因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)往往被作為一個(gè)強(qiáng)制實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就成了國(guó)家法規(guī)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，或者說(shuō)是國(guó)家代理機(jī)構(gòu)，代理落實(shí)國(guó)家相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第56頁(yè)三、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織結(jié)構(gòu)

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)宏觀組織結(jié)構(gòu)1、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置和分布2、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織系統(tǒng)（二）醫(yī)療保險(xiǎn)微觀組織結(jié)構(gòu)1、部門(mén)設(shè)置2、人員配置醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第57頁(yè)四、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)任務(wù)

1、參加制訂政府醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)、政策和計(jì)劃。2、籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金3、確保醫(yī)療服務(wù)提供4、支付被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用5、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人監(jiān)督和控制6、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第58頁(yè)第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人

一、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人概念和地位1、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人即醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中被保險(xiǎn)人，也可稱為投保人。2、在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，參保人處于主體地位，這主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在費(fèi)用一定條件下，參保人抵抗疾病情況、健康情況以及他們對(duì)保險(xiǎn)方案滿意程度，是衡量和評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度或方案最根本標(biāo)準(zhǔn)；二是參保人是醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要起源，是醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中買(mǎi)方，同時(shí)又是醫(yī)療保險(xiǎn)資金消耗著，他們?cè)卺t(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和支付過(guò)程中行為，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)效果和效益影響重大。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第59頁(yè)二、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人分類(lèi)

1、按經(jīng)濟(jì)收入分類(lèi)2、按職業(yè)分類(lèi)主要有以下幾個(gè)：（1）各類(lèi)企業(yè)中工人或雇員（2）政府公務(wù)員、事業(yè)單位（包含科教文衛(wèi)等）工作人員（3）自我雇傭者，包含各類(lèi)私營(yíng)企業(yè)主、自由職業(yè)者等（4）農(nóng)民（5）部分特殊人群3、我國(guó)實(shí)施是城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該保險(xiǎn)參保人當(dāng)前只限于城鎮(zhèn)職員，大致可分為三類(lèi)：一是各類(lèi)企業(yè)職員；二是機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體工作人員；三是個(gè)體職業(yè)者醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第60頁(yè)三、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群消費(fèi)特征（一）需求和消費(fèi)被動(dòng)性（二）需求和消費(fèi)受醫(yī)療保險(xiǎn)制度影響（三）醫(yī)療需求和消費(fèi)社會(huì)公益性醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第61頁(yè)第四節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供者

一、醫(yī)療服務(wù)提供者性質(zhì)和作用（一）性質(zhì)醫(yī)療服務(wù)提供者性質(zhì)：含有雙重性，即現(xiàn)有公益性和福利性，又有商品性（二）作用1、醫(yī)療服務(wù)提供者是醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量主要確保方2、調(diào)控醫(yī)療保險(xiǎn)資金消耗醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第62頁(yè)二、醫(yī)療服務(wù)提供者組成和分類(lèi)

（一）門(mén)診和醫(yī)院服務(wù)組織1、開(kāi)業(yè)醫(yī)師2、門(mén)診（診所）3、醫(yī)院（二）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（三）搶救醫(yī)療機(jī)構(gòu)（四）護(hù)理機(jī)構(gòu)（五）康復(fù)及療養(yǎng)機(jī)構(gòu)1、獨(dú)立康復(fù)中心或康復(fù)醫(yī)院2.、設(shè)置在醫(yī)院康復(fù)科（部）醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第63頁(yè)三、醫(yī)療服務(wù)提供者特點(diǎn)及管理

（一）醫(yī)療服務(wù)提供者特殊性（公益性和經(jīng)營(yíng)性雙重性質(zhì)）（二）醫(yī)療服務(wù)提供者壟斷性（三）醫(yī)療服務(wù)提供者管理復(fù)雜性（醫(yī)療保險(xiǎn)最主要和最困難管理任務(wù)就是對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行管理）1、高度科學(xué)性和專(zhuān)業(yè)性2、不確定性3、時(shí)間性（及時(shí)性、按時(shí)性、適時(shí)性）醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第64頁(yè)第五節(jié)政府

一、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中作用（一）設(shè)計(jì)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)（二）促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展（三）監(jiān)督和控制醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)運(yùn)行（四）參加醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)并填補(bǔ)其不足醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第65頁(yè)二、政府管理醫(yī)療保險(xiǎn)方式三、醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理體制（一）政府調(diào)控下醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)分工合作模式（經(jīng)典：德國(guó)和法國(guó)）（二）社會(huì)保障部門(mén)主管模式（三）衛(wèi)生部門(mén)主管模式醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第66頁(yè)第四章醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第67頁(yè)第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集概述

一、衛(wèi)生籌資與醫(yī)療保險(xiǎn)籌資二、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)1、與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)2、用人單位與職員雙方負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)3、統(tǒng)一費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第68頁(yè)三、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資對(duì)象和籌資渠道（一）籌資對(duì)象雇主、個(gè)人和政府（二）籌資渠道1、國(guó)家投保2、集體投保3、個(gè)人投保4、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)罰沒(méi)滯納金5、醫(yī)療保險(xiǎn)基金利益及投資收益6、其它方面醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第69頁(yè)四、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中作用

（一）政府對(duì)醫(yī)療基金補(bǔ)助主要有以下幾個(gè)形式：1、填補(bǔ)保險(xiǎn)費(fèi)收入不足以支付醫(yī)療開(kāi)支特殊人群費(fèi)用缺口。2、負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理費(fèi)用3、在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立早期，按與投保者投保金額相當(dāng)百分比投入一筆資金作為該項(xiàng)事業(yè)開(kāi)啟資金。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第70頁(yè)（二）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者資助

1、資助特殊項(xiàng)目2、國(guó)家以醫(yī)療服務(wù)大買(mǎi)方身份出現(xiàn)，把眾多分散、小保險(xiǎn)組織聯(lián)合起來(lái)，與醫(yī)療服務(wù)提供者談判，以控制服務(wù)價(jià)格國(guó)度上漲3、政策導(dǎo)向醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第71頁(yè)五、我國(guó)政府在城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)中責(zé)任

1、國(guó)家作為公務(wù)員雇主，為他們繳納要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)2、國(guó)家財(cái)政為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付管理經(jīng)費(fèi)3、對(duì)國(guó)家公務(wù)員按要求給予醫(yī)療補(bǔ)助4、對(duì)離休人員、老紅軍等特殊人員給予醫(yī)療補(bǔ)助5、對(duì)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金免征稅費(fèi)6、企業(yè)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支7、特殊情況下對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助8、特殊行業(yè)允許建立補(bǔ)充醫(yī)療并允許在福利費(fèi)中列支醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第72頁(yè)第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式

一、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式（一）按照對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)收支平衡點(diǎn)不一樣考慮，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資大致能夠分為統(tǒng)籌費(fèi)分?jǐn)偡绞剑ㄆ胶庑问綖闄M向平衡）、預(yù)期分?jǐn)偡绞剑ㄆ胶庑问綖榭v向平衡）和混合式（我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中采取“社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合”籌資方式就是此例）（二）按照籌資伎倆，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式可分為稅收模式和保險(xiǎn)費(fèi)模式醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第73頁(yè)二、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資率測(cè)算與調(diào)整

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算基本標(biāo)準(zhǔn)1、充分保障標(biāo)準(zhǔn)2、收支平衡標(biāo)準(zhǔn)3、防損標(biāo)準(zhǔn)4、相對(duì)穩(wěn)定和絕對(duì)變動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)5、經(jīng)濟(jì)可行性標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第74頁(yè)（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算主要內(nèi)容1、醫(yī)療費(fèi)用償付測(cè)算2、風(fēng)險(xiǎn)貯備金測(cè)算（風(fēng)險(xiǎn)貯備金是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用于對(duì)異常損失進(jìn)行賠償和給付費(fèi)用）3、管理費(fèi)測(cè)算醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第75頁(yè)（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率測(cè)算

1、搜集相關(guān)數(shù)據(jù)資料2、合理確定醫(yī)療費(fèi)支出基數(shù)（1）醫(yī)療費(fèi)支出基數(shù)不包含個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)（2）醫(yī)療費(fèi)支出基數(shù)布不包含離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、大學(xué)生和企業(yè)職員家眷半費(fèi)醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支（3）醫(yī)療費(fèi)支出基數(shù)應(yīng)剔除屬于其它保險(xiǎn)項(xiàng)目標(biāo)醫(yī)療費(fèi)支出（4）醫(yī)療費(fèi)支出基數(shù)應(yīng)剔除一次性特殊原因以及不合理支出（5）醫(yī)療費(fèi)支出基數(shù)應(yīng)剔除非醫(yī)療費(fèi)支出項(xiàng)目。3、計(jì)算用人單位繳費(fèi)率醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第76頁(yè)第三節(jié)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

一、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合籌資模式（一）繳費(fèi)主體和統(tǒng)籌層次1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)上以地級(jí)以上行政區(qū)（包含地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也能夠縣（市）為統(tǒng)籌單位2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施屬地管理詳細(xì)要求：一是制度和政策在一定社會(huì)群體范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一；二是基金籌資和支付由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第77頁(yè)（二）繳費(fèi)基數(shù)1、職員個(gè)人：本人工資收入2、用人單位：在職職員工資總額3、個(gè)體工商戶、私營(yíng)企業(yè)住等非工薪收入者：以當(dāng)?shù)厣弦荒晟鐣?huì)月平均工資（三）繳費(fèi)百分比1、職員個(gè)人繳費(fèi)——2%起步2、用人單位繳費(fèi)——6%左右醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第78頁(yè)（四）用人單位繳費(fèi)列支渠道

1、行政單位財(cái)政撥款；列支渠道為“經(jīng)常性支出”“社會(huì)保障費(fèi)”支出2、事業(yè)單位“事業(yè)支出”“社會(huì)保障費(fèi)費(fèi)”支出3、企業(yè)單位職員福利費(fèi)（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳形式：社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)：各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收方式：申報(bào)繳納征收時(shí)間：按月征收，各地自行確定醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第79頁(yè)二、個(gè)人賬戶建立

（一）個(gè)人賬戶資金起源兩部分：一是個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，起步階段普通為本人工資2%；二是用人單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分，普通用人單位繳費(fèi)30%左右用于為職員建立個(gè)人賬戶。利息收入。（二）確定用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶百分比時(shí)考慮原因首先，要充分考慮統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶各自支付范圍，確保統(tǒng)籌基金足夠支付能力。其次，要充分考慮不一樣年紀(jì)段職員醫(yī)療消費(fèi)不一樣負(fù)擔(dān)水平第三，要妥善處理當(dāng)?shù)乜傮w職員年紀(jì)結(jié)構(gòu)問(wèn)題醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第80頁(yè)三、社會(huì)統(tǒng)籌基金建立

（一）統(tǒng)籌基金起源主要是用人單位繳納一部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；統(tǒng)籌利息收入；上級(jí)補(bǔ)助收入、下級(jí)上解收入、財(cái)政補(bǔ)助和其它收入（二）統(tǒng)籌基金支付范圍1、按發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額劃分支付范圍2、按門(mén)診和住院劃分支付范圍3、按病種劃分支付范圍醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第81頁(yè)第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付與費(fèi)用控制

醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第82頁(yè)一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付概念

（醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付是醫(yī)療保險(xiǎn)保障參保人權(quán)益、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)關(guān)鍵步驟）二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付特點(diǎn)

1、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇制度含有復(fù)雜多樣性2、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者之間費(fèi)用償付關(guān)系是一個(gè)法律關(guān)系3、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付時(shí)有限量醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第83頁(yè)三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

1、以收定支、收支平衡標(biāo)準(zhǔn)2、成本效益標(biāo)準(zhǔn)3、權(quán)利與義務(wù)對(duì)等標(biāo)準(zhǔn)4、按時(shí)、足額、合理標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第84頁(yè)四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付作用

（一）對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療需求行為調(diào)整作用（二）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療行為調(diào)整作用1、影響醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)內(nèi)容2、影響醫(yī)療服務(wù)提供者服務(wù)主動(dòng)性3、影響醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)追求醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步興趣4、影響衛(wèi)生服務(wù)提供結(jié)構(gòu)。（三）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支出控制作用（四）對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置調(diào)整作用醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第85頁(yè)五、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付分類(lèi)

（一）按支付參加者劃分1、被保險(xiǎn)人支付服務(wù)費(fèi)用2、保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付服務(wù)費(fèi)用3、保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人共同支付服務(wù)費(fèi)用（二）按支付對(duì)象劃分1、對(duì)醫(yī)生支付方式2.、對(duì)門(mén)診服務(wù)支付方式3、對(duì)住院服務(wù)支付方式4、其它服務(wù)支付方式（三）按支付方法劃分1、后付制（最傳統(tǒng)、最廣泛支付方式）2、預(yù)付制醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第86頁(yè)第二節(jié)參保人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付

一、參保人支付費(fèi)用意義參保人參加費(fèi)用支付或費(fèi)用分擔(dān)有利于參保人樹(shù)立費(fèi)用意識(shí)，有利于增強(qiáng)參保人自我保健意識(shí)，進(jìn)而控制自己醫(yī)療需求行為，到達(dá)合理使用醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用目標(biāo)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第87頁(yè)二、參保人支付費(fèi)用主要方式

（一）起付線法（又稱扣除法，是指參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，首先自付一定額度醫(yī)療費(fèi)用，超出此額度標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用才由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，這個(gè)自付額度標(biāo)準(zhǔn)成為“起付線”）1、年度費(fèi)用起付線法2、單次就診費(fèi)用起付線法3、單項(xiàng)目費(fèi)用起付線法（二）按百分比分擔(dān)法（三）最高保險(xiǎn)限額法（指被保險(xiǎn)人在一定時(shí)間內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用到達(dá)一定額度后，就不再自付應(yīng)該自付醫(yī)療費(fèi)用）（四）最高自付限額法（五）混正當(dāng)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第88頁(yè)三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人自付

（一）第一次付費(fèi)（二）第二次付費(fèi)1、參保人員應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方到定點(diǎn)零售藥店外購(gòu)藥。2、參保人員所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)，才能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按要求給予支付。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第89頁(yè)3、對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)療費(fèi)用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個(gè)人賬戶支付范圍。屬于個(gè)人賬戶支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)從個(gè)人賬戶支付，假如個(gè)人賬戶已經(jīng)花完，不足支付醫(yī)療費(fèi)用則由個(gè)人自付，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍醫(yī)療費(fèi)用，即屬于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分費(fèi)用，主要有統(tǒng)籌基金按百分比支付，個(gè)人也要按百分比自付一部分醫(yī)療費(fèi)用。屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分費(fèi)用，則全部由個(gè)人自付或經(jīng)過(guò)參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等路徑處理。屬于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付，也能夠由個(gè)人賬戶處理，個(gè)人賬戶支付不足時(shí)則由個(gè)人自付。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第90頁(yè)第三節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付一、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用意義和作用1、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用有利于確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡2、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用有利于實(shí)現(xiàn)職員基本醫(yī)療保障3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)化服務(wù)和管理醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第91頁(yè)二、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用主要方式

（一）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（最古老、最廣泛付費(fèi)方式，輕易被各方接收簡(jiǎn)便易行，符合市場(chǎng)交換常規(guī)，缺點(diǎn)是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制作用較差）應(yīng)注意問(wèn)題：1、決定按服務(wù)付費(fèi)基本原因是價(jià)格，價(jià)格準(zhǔn)確是否，適當(dāng)是否直接關(guān)系到這種支付方式和整體醫(yī)療保險(xiǎn)效果好壞。2、為了降低按服務(wù)付費(fèi)帶來(lái)過(guò)分利用醫(yī)療服務(wù)副作用，必須注意加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患雙方管理與制約3、為了減輕工作量提升工作效率，降低工作成本，在利用按服務(wù)支付方式時(shí)，應(yīng)盡可能利用當(dāng)代計(jì)算機(jī)技術(shù)，加強(qiáng)基礎(chǔ)管理和提升管理成本。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第92頁(yè)（二）按服務(wù)單元付費(fèi)（三）按病種付費(fèi)（四）總額預(yù)付方式總量測(cè)算法：預(yù)測(cè)年總預(yù)算額=往年實(shí)際總費(fèi)用*賠付率*改變系數(shù)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第93頁(yè)三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意義基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，是落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策、醫(yī)療服務(wù)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)最終伎倆，關(guān)系到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理重點(diǎn)1、確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總量和預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額2、針對(duì)不一樣付費(fèi)方式完善管理防范辦法3、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出管理與審核4、規(guī)范結(jié)算程序，簡(jiǎn)化結(jié)算期限，提升社會(huì)化管理水平醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第94頁(yè)第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付審核

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核意義和作用二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核范圍和內(nèi)容（一）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者審核（二）對(duì)參保人就醫(yī)情況審核（三）對(duì)特殊項(xiàng)目標(biāo)審核（四）對(duì)支付責(zé)任審核（五）對(duì)服務(wù)質(zhì)量審核醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第95頁(yè)三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核程序和方法（一）主動(dòng)監(jiān)督（二）被動(dòng)監(jiān)督四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核組織和人員醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第96頁(yè)第五節(jié)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出控制

一、影響醫(yī)療費(fèi)用水平主要原因（一）不可控原因1、人口年紀(jì)原因2、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平3、疾病譜改變4、醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步5、物價(jià)上漲醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第97頁(yè)（二）可控原因1、衛(wèi)生資源管理體制2、衛(wèi)生資源配置依據(jù)及伎倆3、其它相關(guān)衛(wèi)生政策及辦法4、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第98頁(yè)二、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出控制主要方式

（一）對(duì)需方采取費(fèi)用控制辦法1、費(fèi)用分擔(dān)2、確定醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍3、其它醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第99頁(yè)（二）對(duì)供方采取費(fèi)用控制辦法1、醫(yī)療費(fèi)用支付方式2、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行選擇，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制3、強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生在整個(gè)醫(yī)療保健體系中“守門(mén)人”地位，以控制醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療浪費(fèi)，提升初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量和優(yōu)化資源配置，從而提升整個(gè)醫(yī)療保健體系質(zhì)量。4、數(shù)量限制。一是限制醫(yī)生數(shù)量；二是限制醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備數(shù)量5、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第100頁(yè)第六章醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理

醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第101頁(yè)第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍

一、衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍（一）衛(wèi)生服務(wù)1、衛(wèi)生服務(wù)是指衛(wèi)生人員利用衛(wèi)生技術(shù)及其它衛(wèi)生資源作用于或其它服務(wù)對(duì)象，以到達(dá)改進(jìn)衛(wèi)生情況及居民健康水平為目標(biāo)服務(wù)。它是由衛(wèi)生資源、服務(wù)過(guò)程、服務(wù)效果三個(gè)要素組成。2、衛(wèi)生服務(wù)按功效劃分可分為醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)學(xué)科研教育三大領(lǐng)域。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第102頁(yè)（二）醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍

1、概念：醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍是指保險(xiǎn)人按照醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議對(duì)被保險(xiǎn)人所負(fù)擔(dān)責(zé)任和內(nèi)容。2、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍由保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人簽署保險(xiǎn)協(xié)議確定。商業(yè)保險(xiǎn)保障范圍有以下特征：一是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍以治療性醫(yī)療服務(wù)為主，普通不提供預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)；二是在商業(yè)醫(yī)療保障范圍內(nèi)，疾病風(fēng)險(xiǎn)概率相對(duì)比較輕易測(cè)算而且往往是人群中風(fēng)險(xiǎn)概率相對(duì)比較小疾病三是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍有顯著界限，每一險(xiǎn)種內(nèi)保險(xiǎn)病種有嚴(yán)格要求，而且尤其強(qiáng)調(diào)每一險(xiǎn)種最高償付額；四是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)假如沒(méi)有尤其政府委托，普通不負(fù)擔(dān)社會(huì)義務(wù)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第103頁(yè)3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍普通包含兩大類(lèi)：一是提供現(xiàn)金補(bǔ)助，二是提供醫(yī)療服務(wù)。（2）我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍主要特征：一是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍要滿足城鎮(zhèn)絕大多數(shù)職員基本醫(yī)療需求，能夠表達(dá)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性；二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平要與我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)各方面承受能力相適應(yīng)，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步不停調(diào)整；三是國(guó)家提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并盡可能確保比較低廉費(fèi)用使廣大職員得到相對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；四是因?yàn)榈赜蜷g經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平不一樣，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍和水平也有一定差異。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第104頁(yè)4、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍發(fā)展（1）醫(yī)療保險(xiǎn)人群覆蓋面逐步擴(kuò)大（2）醫(yī)療保險(xiǎn)承保服務(wù)項(xiàng)目愈加全方面（3）伴隨醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用急劇上升，各國(guó)越來(lái)越重視對(duì)承保衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行選擇，以期更有效利用衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增高速度。（4）為了滿足人們不一樣層次需要，醫(yī)療保險(xiǎn)承保服務(wù)項(xiàng)目向多層次、多元化方向發(fā)展。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第105頁(yè)（三）衛(wèi)生服務(wù)于醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍關(guān)系

衛(wèi)生服務(wù)提供以醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍界定都有一個(gè)共同目標(biāo)，即充分、合理、有效利用衛(wèi)生資源，以此到達(dá)改進(jìn)衛(wèi)生情況和居民健康情況目標(biāo)。但衛(wèi)生服務(wù)于醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍又有所不一樣。1、衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍關(guān)系是包容與被包容關(guān)系。2、衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍關(guān)系也是相輔相成關(guān)系。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍選擇與界定依賴于衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展；另首先，醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍選擇和界定將會(huì)使衛(wèi)生服務(wù)利用更合理、更更有效、更公平。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第106頁(yè)二、醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍確實(shí)定

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍影響原因1、社會(huì)將抗和疾病觀念影響2、社會(huì)衛(wèi)生總資源影響（對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍確定起著決定性影響）3、醫(yī)療科技進(jìn)步影響醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第107頁(yè)（二）醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍確實(shí)定

1、確定醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍標(biāo)準(zhǔn)（1）公平性標(biāo)準(zhǔn)（2）經(jīng)濟(jì)可供標(biāo)準(zhǔn)（3）適宜性標(biāo)準(zhǔn)首先，醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍選擇必須與國(guó)家醫(yī)學(xué)科技水平相適應(yīng)；其次，醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍應(yīng)該與人們基本醫(yī)療需求相適應(yīng)；（4）成本——效益標(biāo)準(zhǔn)2、確定醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍方法（1）定性方法（2）醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)方法（3）經(jīng)濟(jì)分析法醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第108頁(yè)三、我國(guó)城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍1、當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保障界定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平上，主要標(biāo)志是三個(gè)方面:一是依據(jù)財(cái)政和企業(yè)實(shí)際承受能力，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)水平；二是依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平，合理制訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇和支付方式；三是綜合考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力和職員基本醫(yī)療需求，合理制訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第109頁(yè)2、確定城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)：（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍與水平要與我國(guó)社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及國(guó)國(guó)家、用人單位和職員個(gè)人承受能力相適應(yīng)，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平相平衡，既要保障廣大職員基本醫(yī)療需求，又要嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增加，維持社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行。（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍在不一樣時(shí)期、不一樣地域含有不一樣內(nèi)容與范圍。（3）分屬其它保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療行為如工傷事故、生育等所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，由對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)基金償付；各種事故和意外傷害所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由肇事者或?qū)?yīng)事故、傷害保險(xiǎn)承付，不列入基本醫(yī)療范圍。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第110頁(yè)第二節(jié)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理意義1、有利于保護(hù)投保者醫(yī)療消費(fèi)權(quán)益2、有利于醫(yī)療服務(wù)提供者提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量3、有利于醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部公平競(jìng)爭(zhēng)，完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第111頁(yè)二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定標(biāo)準(zhǔn)

（一）選擇醫(yī)療服務(wù)提供者普通標(biāo)準(zhǔn)1、系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)2、動(dòng)態(tài)標(biāo)準(zhǔn)3、適宜需要標(biāo)準(zhǔn)4、質(zhì)量效益統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第112頁(yè)（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地域勞保行政部門(mén)審查取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定且與其簽署相關(guān)協(xié)議，為統(tǒng)籌地域城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)并負(fù)擔(dān)對(duì)應(yīng)責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1、方便參保人員就醫(yī)并便于管理2、兼顧專(zhuān)科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)并重發(fā)揮小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作用，以形成一個(gè)基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，滿足參保人員到不一樣類(lèi)別、不一樣專(zhuān)科特色、不一樣級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)需要。3、引入競(jìng)爭(zhēng)，有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)、提升質(zhì)量和控制成本，有利于提升醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第113頁(yè)三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定標(biāo)準(zhǔn)和程序

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)選擇醫(yī)療服務(wù)提供者標(biāo)準(zhǔn)1、基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)模；功效；管理；設(shè)備物資；環(huán)境；就醫(yī)方便程度2、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（1）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)診療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；治療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)（2）效率標(biāo)準(zhǔn)（3）價(jià)格及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（4）信譽(yù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第114頁(yè)（二）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行選擇方法1、教授評(píng)議法2、民意評(píng)議法3、招標(biāo)法4、綜合評(píng)分法醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第115頁(yè)（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格條件

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理中國(guó)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，必須同時(shí)滿足以下條件：一是經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)同意并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)同意有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)；二是屬于以下要求類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1.、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院2、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院3、綜合門(mén)診部、專(zhuān)科門(mén)診部、中醫(yī)門(mén)診部、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部、民族醫(yī)門(mén)診部4、診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生院、醫(yī)務(wù)室5、專(zhuān)科疾病防治院6、經(jīng)地級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)同意設(shè)置小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第116頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)具備兩方面資格條件：一是作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)從行業(yè)規(guī)范管理角度本身必須具備資格條件；二是作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未職員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)需具備資格條件。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第117頁(yè)（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定程序首先，有愿意負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在統(tǒng)籌地域勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供審查所需各項(xiàng)證實(shí)材料；第二，由統(tǒng)籌地域勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)提出申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格審查，何合格發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)并向社會(huì)公布；第三、由參保人員在取得定點(diǎn)資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)提出個(gè)人就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在用人單位統(tǒng)一匯總后報(bào)統(tǒng)籌地域社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；第四，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)參保人選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并經(jīng)過(guò)簽署包含服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法等內(nèi)容協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)及雙方責(zé)任。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第118頁(yè)四、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層次1、對(duì)參保人員就醫(yī)進(jìn)行管理2、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理3、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供定點(diǎn)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第119頁(yè)（二）各級(jí)勞保部門(mén)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中職責(zé)1、縱向上看：1）勞動(dòng)保障部會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)組織制訂《城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行方法》2）各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)保障行政部門(mén)依據(jù)《暫行方法》，組織衛(wèi)生等相關(guān)部門(mén)制訂詳細(xì)實(shí)施意見(jiàn)3）統(tǒng)籌地域勞動(dòng)保障行政部門(mén)要指定參保人員在不一樣等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理方法。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第120頁(yè)2、橫向上看：1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查、確定實(shí)施政事分開(kāi)。2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與監(jiān)督上行政與經(jīng)辦職責(zé)側(cè)重不一樣，勞保行政部門(mén)主要是發(fā)揮衛(wèi)生、物價(jià)等部門(mén)主動(dòng)性，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要是經(jīng)過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議，規(guī)范對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第121頁(yè)第三節(jié)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施定點(diǎn)零售藥店管理意義1、滿足廣大職員就醫(yī)、購(gòu)藥需要，擴(kuò)大職員就醫(yī)時(shí)選擇權(quán)利，不但運(yùn)行職員在選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，而言也能夠持處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。2、打破了醫(yī)藥不分壟斷局面，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店之間引入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而建立藥品流通競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以提升藥品質(zhì)量和改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，引導(dǎo)合理診治，合理用藥，并合理控制醫(yī)療費(fèi)用增加醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第122頁(yè)二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店審定標(biāo)準(zhǔn)

1、要確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥品種和質(zhì)量2、引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本3、要方便參保人員就醫(yī)后購(gòu)藥和便于管理醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第123頁(yè)三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店確定標(biāo)準(zhǔn)和程序

定點(diǎn)零售藥店資格條件：

1、定點(diǎn)零售藥店首先要符合行業(yè)規(guī)范管理應(yīng)具備資格2、定點(diǎn)藥店為城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供服務(wù)應(yīng)具備資格和條件程序：書(shū)面申請(qǐng)——資格審查——簽署協(xié)議——向社會(huì)公布四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理與監(jiān)督1、首先，參保人員到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，必須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具處方，而且處方上有醫(yī)師署名并蓋有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)用章。2、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)內(nèi)容限定在處方外配。3、要建立處方外配制度4、對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督管理醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第124頁(yè)第四節(jié)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目管理

一、對(duì)參保人員就醫(yī)管理1、首先經(jīng)過(guò)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用利益機(jī)制，增強(qiáng)參保人員保險(xiǎn)意識(shí)和費(fèi)用意識(shí)。2、實(shí)施定點(diǎn)就醫(yī)管理并建立轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度3、實(shí)施參保人員就醫(yī)專(zhuān)用憑證制。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第125頁(yè)二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理形式（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制訂1、基本醫(yī)療藥品目錄由三部分組成，即西藥部分、中成藥部分、中藥飲片部分；其中西藥和中成藥采取“準(zhǔn)入法”。中藥飲片采取“排除法”；西藥和中成藥藥名采取通用名、并標(biāo)明劑型；中藥飲片采取藥典名2、《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中西藥和中成藥又可分為甲類(lèi)目錄和乙類(lèi)目錄。甲類(lèi)目錄是臨床治療必須，使用廣泛，療效好，同類(lèi)藥品中價(jià)格較低藥品；乙類(lèi)目錄藥品是可供臨床治療選擇，療效好，在同類(lèi)藥品中比“甲類(lèi)目錄”藥品價(jià)格略高藥品。3、各省自治區(qū)、直轄市可依據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，對(duì)國(guó)家制訂“乙類(lèi)目錄”適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增減之和控制在15%。不過(guò)不得調(diào)整“甲類(lèi)目錄”醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第126頁(yè)（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)藥品費(fèi)用給付1、使用“甲類(lèi)目錄”藥品所發(fā)生費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)要求標(biāo)準(zhǔn)給予支付2、使用“乙類(lèi)目錄”藥品所發(fā)生費(fèi)用，先由職員自付一定百分比后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求標(biāo)準(zhǔn)給予支付。（支付數(shù)額計(jì)算參考書(shū)207頁(yè)）（四）《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》調(diào)整醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第127頁(yè)三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)診療項(xiàng)目管理

（一）加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理主要性現(xiàn)行診療項(xiàng)目管理方法存在四方面問(wèn)題：一是缺乏統(tǒng)一診療項(xiàng)目療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；二是診療項(xiàng)目收費(fèi)成本內(nèi)涵不統(tǒng)一；三是診療項(xiàng)目名稱不規(guī)范；四是診療項(xiàng)目標(biāo)使用缺乏統(tǒng)一規(guī)范。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第128頁(yè)（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目標(biāo)范圍和基本條件

1、基本醫(yī)療診療項(xiàng)目標(biāo)范圍一是指醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目；二是采取醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進(jìn)行診療、治療項(xiàng)目。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目標(biāo)條件（1）臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜診療項(xiàng)目。（2）由物價(jià)部門(mén)制訂了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目（3）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)診療項(xiàng)目。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第129頁(yè)（三）確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目標(biāo)基本標(biāo)準(zhǔn)1、考慮臨床診療、治療基本需要2、兼顧不一樣地域經(jīng)濟(jì)情況和醫(yī)療技術(shù)水平差異3、科學(xué)合理。4、方便管理醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第130頁(yè)（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目確實(shí)定1、當(dāng)前國(guó)家確定醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目標(biāo)范圍，采取是排除法。2、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍分兩部分：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療范圍（各類(lèi)健康體檢不得列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目標(biāo)范圍）；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目范圍。（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理權(quán)限劃分醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第131頁(yè)四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

（一）加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理意義（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施定義基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，參保人員在接收診療，治療和護(hù)理過(guò)過(guò)程中必須生活服務(wù)設(shè)施。（三）確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)1、要確保參保人員臨床診療、治療基本醫(yī)療需求2、確定個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)按時(shí)要實(shí)事求是，充分考慮各地地域和經(jīng)濟(jì)水平差異3、所確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)要簡(jiǎn)單明了。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第132頁(yè)（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)（基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予支付費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，主要包含住院床位費(fèi)及門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)）（五）參保人就診時(shí)自主選擇醫(yī)療服務(wù)設(shè)施權(quán)利（六）各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)管理職責(zé)1、各相關(guān)部門(mén)要通力合作，加強(qiáng)聯(lián)絡(luò)。2、加強(qiáng)宣傳，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)要求深入人心，家喻戶曉、人人皆知，從而降低就醫(yī)時(shí)信息不對(duì)稱性，強(qiáng)化參保人員費(fèi)用意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)、患、保三方制約機(jī)制形象。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第133頁(yè)第七章補(bǔ)充性醫(yī)療保障

醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第134頁(yè)第一節(jié)補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)概述

我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系包含城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）和社會(huì)醫(yī)療救助三大塊內(nèi)容。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第135頁(yè)一、建立多層次醫(yī)療保障體系必要性

1、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋人群有限2、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度支付待遇水平有限3、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿足醫(yī)療需求有限4、人口老齡化對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出壓力醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第136頁(yè)二、建立多層次醫(yī)療保障體系可行性

1、政府舉行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位于處理城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保障問(wèn)題，這種定位從保障人群、保障項(xiàng)目和保障水平等方面為各類(lèi)補(bǔ)充性醫(yī)療保障方式發(fā)展留出了充分空間2、醫(yī)療保健是一個(gè)奢侈品，它需求收入彈性大于1，也就是說(shuō)，伴隨收入增加，人們對(duì)于醫(yī)療保健需求會(huì)增加，而且增加幅度會(huì)超出收入增加幅度。3、建立多層次醫(yī)療保障體系方面，各地已經(jīng)進(jìn)行了一些有益探索，積累了一些經(jīng)驗(yàn)。4、各方面對(duì)建立多層次醫(yī)療保障體系主要性和必要性認(rèn)識(shí)逐步統(tǒng)一，創(chuàng)造力很好輿論環(huán)境，民眾對(duì)于各種形式補(bǔ)充性醫(yī)療保障心理接收能力和認(rèn)同度逐步提升。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第137頁(yè)三．補(bǔ)充醫(yī)療保障與基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系補(bǔ)充醫(yī)療保障是基本醫(yī)療保險(xiǎn)必要補(bǔ)充和保障需求銜接，表達(dá)了醫(yī)療保障水平差異性、權(quán)利和義務(wù)統(tǒng)一性和保障方式多樣性，由此也決定了不一樣補(bǔ)充醫(yī)療保障方式相對(duì)獨(dú)立性。相對(duì)于整個(gè)醫(yī)療保障體系而言，補(bǔ)充性醫(yī)療保障是整個(gè)醫(yī)療保障體系主要組成部分，是含有與基本醫(yī)療保險(xiǎn)不一樣功效另一個(gè)保障方式。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第138頁(yè)第二節(jié)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

一、實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助主要標(biāo)準(zhǔn)1、補(bǔ)助水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)2、確保國(guó)家公務(wù)員原有醫(yī)療待遇水平不降低，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展有所提升醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第139頁(yè)二、享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員范圍1、符合《國(guó)家公務(wù)員暫行條例》和《國(guó)家公務(wù)員制度實(shí)施方案》要求國(guó)家行政機(jī)關(guān)工作人員和退休人員2、經(jīng)人事部或省、自治區(qū)、直轄市人民政府同意依照公務(wù)員制度管理事業(yè)單位工作人員和退休人員3、經(jīng)中共中央組織部或省、自治區(qū)、直轄市黨委同意列入?yún)⒖紘?guó)家公務(wù)員制度管理黨群機(jī)關(guān)，人大、政協(xié)機(jī)關(guān)，各民主黨派和工傷聯(lián)機(jī)關(guān)以及列入?yún)⒖紘?guó)家公務(wù)員管理其它單位機(jī)關(guān)工作人員和退休人員4、審判機(jī)關(guān)、檢驗(yàn)機(jī)關(guān)工作人員和退休人員醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第140頁(yè)三、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)起源按現(xiàn)行財(cái)政管理體制，列入當(dāng)年同級(jí)財(cái)政預(yù)算。醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要專(zhuān)款專(zhuān)用、單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開(kāi)核實(shí)。四、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)使用范圍1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用2、個(gè)人負(fù)擔(dān)超出一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)用3、醫(yī)療照料人員按要求應(yīng)給予補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用五、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助管理勞保部門(mén)負(fù)責(zé)詳細(xì)管理工作醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第141頁(yè)第三節(jié)職員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助方法

一、職員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施范圍除實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助之外其它城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參加者。二、職員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施條件必須參加城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第142頁(yè)三、資金起源1、完全又由參保單位繳納2、完全由參保職員繳納3、參保職員和單位共同繳納資金不足時(shí)，財(cái)政給予補(bǔ)助四、職員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金使用范圍主要用于支付參保職員封頂線以上醫(yī)療費(fèi)用。五、職員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理1、由社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)直接管理2、社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)委托給商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)管理醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第143頁(yè)第四節(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

一、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)概念企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基礎(chǔ)上，國(guó)家給予政策勉勵(lì)，由企業(yè)自主舉行一個(gè)補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。含有自愿性。二、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)條件1、企業(yè)參加了城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助2、含有連續(xù)稅后利潤(rùn)，并確保足額發(fā)放職員工資和繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用3、已經(jīng)形成醫(yī)療保險(xiǎn)待遇高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，且有能力主辦或參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第144頁(yè)三、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式1、向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保2、委托社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理3、由大集團(tuán)、大企業(yè)自辦。當(dāng)前，很多單位是以購(gòu)置商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)團(tuán)險(xiǎn)方式舉行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第145頁(yè)四、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)列支渠道

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由企業(yè)和個(gè)人共同繳納（等比或不等比）企業(yè)為職員繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家要求列支渠道列支:企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)部分，從職員福利費(fèi)中列支；福利費(fèi)不足列支部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本；超出4%部分由企業(yè)稅后利潤(rùn)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第146頁(yè)五、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)使用與管理

1、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于處理企業(yè)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以外醫(yī)療費(fèi)用，能夠使封頂線以上部分醫(yī)療費(fèi)用，能夠是起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，也能夠是共付部分。2、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理組織和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律和相關(guān)政策，獨(dú)立經(jīng)辦，自負(fù)盈虧；本行業(yè)或本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須與其行業(yè)和企業(yè)資產(chǎn)管理和行政管理相對(duì)獨(dú)立；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須實(shí)施專(zhuān)款專(zhuān)用或按國(guó)有相關(guān)要求營(yíng)運(yùn)。其它行業(yè)和中小企業(yè)及中共能夠自愿參加。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第147頁(yè)第五節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

一、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)必要性1、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)相對(duì)比較成熟補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式，含有商業(yè)特征，多以盈利為目標(biāo)，設(shè)計(jì)不一樣產(chǎn)品結(jié)構(gòu)共投保人選擇，具備較強(qiáng)抵抗風(fēng)險(xiǎn)能力，可滿足不一樣人裙、不一樣層次醫(yī)療保障需要，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善和補(bǔ)充。2、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充主要表達(dá)在三個(gè)方面：一是在醫(yī)療費(fèi)用方面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充；二是在醫(yī)療項(xiàng)目方面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充；三是在范圍對(duì)象方面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。所以，在構(gòu)建我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系中發(fā)揮主導(dǎo)作用。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第148頁(yè)二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)狀況1、商業(yè)健康保險(xiǎn)初具規(guī)模，發(fā)展速度逐年遞增。2、在運(yùn)作上，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)采取各具特色經(jīng)營(yíng)模式，主要有三種類(lèi)型：與社會(huì)保險(xiǎn)合作承保“共同保險(xiǎn)模式”；“再保險(xiǎn)模式”和商業(yè)化經(jīng)營(yíng)“直接保險(xiǎn)模式”。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第149頁(yè)三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展前景

商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展擁有極大空間，當(dāng)前正面臨極大機(jī)遇，并已得到了政府和領(lǐng)導(dǎo)高度重視。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第150頁(yè)第六節(jié)社會(huì)醫(yī)療救助制度

一、社會(huì)醫(yī)療救助制度概念和特點(diǎn)（一）概念社會(huì)醫(yī)療救助是在政府直接和間接支持下，依靠社會(huì)力量建立起來(lái)向特殊困難群體直接或間接提供一些或全部基本醫(yī)療健康服務(wù)制度，是多層次醫(yī)療保障體系中主要組成部分。它建立和發(fā)展是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)客觀需要。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第151頁(yè)（二）特點(diǎn)1、社會(huì)公益性2、籌資方式社會(huì)性3、救助對(duì)象廣泛性（只要符合條件特殊困難群體都是社會(huì)醫(yī)療救助對(duì)象）（三）建立社會(huì)醫(yī)療救助制度意義1、社會(huì)醫(yī)療救助制度符合公平標(biāo)準(zhǔn)2、社會(huì)醫(yī)療救助制度符合效率標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第152頁(yè)二、社會(huì)醫(yī)療救助對(duì)象（社會(huì)醫(yī)療救助首要難點(diǎn)是怎樣準(zhǔn)確界定或選擇貧困對(duì)象。）無(wú)固定收入、無(wú)生活依靠、無(wú)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或是有基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重老齡者、失業(yè)者、殘疾者以及生活在最低生活保障線以下貧困者。三、社會(huì)醫(yī)療救助資金起源（實(shí)際上是一個(gè)無(wú)償醫(yī)療制度）1、政府財(cái)政出資2、社會(huì)捐助3、尤其捐稅補(bǔ)助醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第153頁(yè)四、社會(huì)醫(yī)療救助主要形式1、提供社會(huì)醫(yī)療救助金，給救助對(duì)象以經(jīng)濟(jì)賠償2、指定專(zhuān)門(mén)醫(yī)院為貧困人口提供無(wú)償醫(yī)療3、發(fā)放醫(yī)療劵。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第154頁(yè)五、社會(huì)醫(yī)療救助資金使用標(biāo)準(zhǔn)1、僅滿足基本醫(yī)療需求2、僅面向困難群體3、緊急癥優(yōu)先4、提供社會(huì)醫(yī)療救助人員及其家眷，能夠優(yōu)先享受社會(huì)醫(yī)療救助，以形成一個(gè)開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療救助活動(dòng)良好激勵(lì)約束機(jī)制。六、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療救助制度建設(shè)情況及發(fā)展前景當(dāng)前加緊建設(shè)和社會(huì)醫(yī)療救助制度辦法：一是建立轉(zhuǎn)向資金；二是建立社會(huì)醫(yī)療救助網(wǎng)絡(luò)，對(duì)救助人群實(shí)施醫(yī)療服務(wù)實(shí)物救助；三是建立醫(yī)療救助隊(duì)伍。醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第155頁(yè)第八章生育保險(xiǎn)概論

醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第156頁(yè)第一節(jié)生育保險(xiǎn)概念、標(biāo)準(zhǔn)和作用

一、生育保險(xiǎn)概念和特點(diǎn)（一）概念1、生育保險(xiǎn)是指職業(yè)婦女因生育而暫時(shí)中止勞動(dòng)，由國(guó)家或單位為其提供生活保障和物質(zhì)幫助一項(xiàng)社會(huì)制度。其宗旨在于經(jīng)過(guò)向生育職員提供生育津貼、醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)假等方面待遇，保障她們因生育而暫時(shí)中止勞動(dòng)時(shí)基本經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療需求，幫助婦女安全度過(guò)生育期，并使嬰兒得到必要照料和培育。2、我國(guó)生育保險(xiǎn)待遇主要有三個(gè)方面：一是生育醫(yī)療費(fèi)用，包含檢驗(yàn)費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)，以及計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)；二是產(chǎn)假期間生育津貼；三是產(chǎn)假，國(guó)家要求正常產(chǎn)假期限為90天醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第157頁(yè)（二）特點(diǎn)1、享受生育保險(xiǎn)待遇人群相對(duì)比較窄，并限定條件。2、個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)3、含有計(jì)劃性和時(shí)間性醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第158頁(yè)二、生育保險(xiǎn)基本標(biāo)準(zhǔn)

（一）生育保險(xiǎn)待遇水平要與國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（二）公平與效率兼顧、權(quán)利與義務(wù)對(duì)等標(biāo)準(zhǔn)（三）生育保險(xiǎn)基金收支基本平衡標(biāo)準(zhǔn)（四）實(shí)事求是，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第159頁(yè)三、生育保險(xiǎn)作用

（一）保障女職員身體健康（二）保障了婦女廣泛就業(yè)（三）促進(jìn)了婦女社會(huì)地位提升（四）生育保險(xiǎn)有利于延續(xù)后代，提升人口素質(zhì)，確保社會(huì)勞動(dòng)力再生產(chǎn)（五）生育保險(xiǎn)有利于國(guó)家人口政策順利落實(shí)實(shí)施醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第160頁(yè)第二節(jié)生育保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展一、生育保險(xiǎn)起源19，國(guó)際勞工組織經(jīng)過(guò)了《生育保護(hù)條約》（第3號(hào)）是最早相關(guān)生育保障第一個(gè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)二、生育保險(xiǎn)發(fā)展演變（一）生育待遇（二）停頓工作預(yù)先通告制度（三）就業(yè)保護(hù)辦法醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第161頁(yè)第三節(jié)國(guó)際條約對(duì)生育保險(xiǎn)要求一、國(guó)際勞工組織與國(guó)際條約二、相關(guān)生育保險(xiǎn)國(guó)際條約醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第162頁(yè)第九章我國(guó)生育保險(xiǎn)制度

醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第163頁(yè)第一節(jié)我國(guó)生育保險(xiǎn)歷史沿革一、我國(guó)生育保險(xiǎn)制度建立代表：1951年2月26日政務(wù)院頒布《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》（一）覆蓋范圍實(shí)施勞動(dòng)保險(xiǎn)企業(yè)內(nèi)工作工人與職員，包含工資制、供給制以及學(xué)徒工、暫時(shí)工、試用人員在內(nèi)女工人與女職員和男工人妻子，均可享受不一樣程度生育保險(xiǎn)待遇醫(yī)療與生育保險(xiǎn)要點(diǎn)輯要第164頁(yè)（二）生育待遇1、產(chǎn)假2、生育津貼3、生育補(bǔ)