內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理專家講座

內(nèi)科護理學(xué)夏泉源劉士生主編全國高職高專醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材供護理、涉外護理、助產(chǎn)等專業(yè)使用內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第1頁第5章泌尿系統(tǒng)疾病病人護理泌尿系統(tǒng)由腎，輸尿管、膀胱、尿道及相關(guān)血管和神經(jīng)組成，主要功效是生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第2頁腎單位是腎臟基本功效單位，由腎小體及與之相連腎小管組成。腎小體由腎小球及腎小囊組成，腎小球含有濾過功效；腎小管含有重吸收功效、分泌排泄功效、濃縮稀釋功效。腎可產(chǎn)生各種激素，如腎素、前列腺素、紅細胞生成激素等，腎又是許多激素如甲狀腺激素、抗利尿激素、降鈣素等主要靶器官和降解促胃液素、胰島素、胰高血糖素等主要場所。尿在腎臟形成后，經(jīng)輸尿管送入膀胱暫時貯存，當(dāng)尿在膀胱中積聚到一定量時，經(jīng)過神經(jīng)反射引發(fā)膀胱收縮，尿道括約肌松弛，使尿排出體外。感染、本身免疫反應(yīng)、血管病變、代謝異常、遺傳性疾病、藥品、毒素、創(chuàng)傷、腫瘤、結(jié)石及造成腎血流量降低等原因，均可引發(fā)泌尿系統(tǒng)疾病和造成腎臟損害。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第3頁

第1節(jié)常見癥狀護理

一、腎性水腫（一）概述腎性水腫（renaledema）是指由腎臟疾病引發(fā)人體組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹，是腎小球疾病最常見癥狀。分為：①腎炎性水腫：腎小球濾過率下降而腎小管重吸收功效正常，造成“球－管失衡”，引發(fā)水、鈉潴留而水腫。②腎病性水腫：大量蛋白尿使血漿蛋白過低、血漿膠體滲透壓降低，造成液體從血管內(nèi)進入組織間隙而產(chǎn)生水腫。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第4頁（二）護理評定1.病因①原發(fā)性腎臟疾病。②繼發(fā)于高血壓、糖尿病、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等腎臟損害。2.臨床表現(xiàn)（1）腎炎性水腫：水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏面開始，嚴重者涉及全身，常伴血壓升高。（2）腎病性水腫：水腫較重，多從下肢開始，無高血壓及循環(huán)淤血表現(xiàn)。（3）伴隨癥狀（三）主要護理診療及合作性問題體液過多內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第5頁（四）護理辦法1.普通護理①休息。②限制水和鈉鹽攝入。③保持病區(qū)環(huán)境清潔，定時空氣消毒。④合理提供高生物效價蛋白質(zhì)，低蛋白質(zhì)飲食給予足夠熱量和維生素。2.皮膚護理①保持皮膚清潔，床鋪、衣褲干燥、平整、柔軟。②臥床者經(jīng)常變換體位。③眼瞼面部水腫者，高枕臥位；陰囊水腫者，用吊帶托起。④防止皮膚損傷，慎用熱水袋。⑤嚴重水腫者防止肌內(nèi)注射，宜用靜脈給藥。

內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第6頁3.用藥護理①利尿劑②糖皮質(zhì)激素③環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑4.病情觀察①觀察水腫分布、部位、特點、程度及消長等。②觀察生命征（尤其注意血壓變化）及有沒有心、腦臟器損害表現(xiàn)等。

內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第7頁二、尿路刺激征（一）概述尿路刺激征（urinaryirritationsymptoms）又稱膀胱刺激征，是指因膀胱頸或三角區(qū)受到炎癥或理化原因刺激發(fā)生膀胱痙攣，引發(fā)尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感等。（二）護理評定1.病因最常見于尿路感染，也可見于其它泌尿系疾??；常見誘因有導(dǎo)尿、尿路器械檢驗、勞累等。2.臨床表現(xiàn)①尿頻。②尿急。③尿痛。④伴發(fā)癥狀有發(fā)燒、腰痛、肉眼血尿等。⑤檢查可有腎區(qū)壓痛、叩擊痛，膀胱區(qū)及各輸尿管點壓痛等。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第8頁（三）主要護理診療及合作性問題排尿異常：尿頻、尿急、尿痛（四）護理辦法1.普通護理①急性發(fā)作期間臥床休息。②勉勵患者多飲水、勤排尿。③熱水袋熱敷下腹部。④勤換內(nèi)褲、勤洗會陰部。⑤導(dǎo)尿、留置尿管時，必須嚴格恪守?zé)o菌標(biāo)準。⑥正確留取尿標(biāo)本和中段尿培養(yǎng)標(biāo)本，及時送檢。2.用藥護理①按時、按量、按療程服藥，注意觀察治療效果及不良反應(yīng)。②給予碳酸氫鈉口服以堿化尿液、減輕尿路刺激征。③尿路刺激征顯著者給予阿托品、普魯苯辛等治療。3.病情觀察排尿情況，體溫和伴隨癥狀改變，有沒有器官功效損害表現(xiàn)。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第9頁三、其它癥狀（一）腎性高血壓腎性高血壓（renalhypertension）是指因為腎實質(zhì)性疾病，腎動脈狹窄或堵塞所致血壓升高。持久血壓升高，是造成腎功效深入損害主要原因。依據(jù)發(fā)病機制分為：①容量依賴型高血壓，因水鈉潴留引發(fā)。②腎素依賴型，因腎素－血管擔(dān)心素－醛固酮系統(tǒng)被激活引發(fā)。依據(jù)病因分為：①腎實質(zhì)性高血壓：腎性高血壓最常見原因，主要由急性或慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎衰竭等引發(fā)。②腎血管性高血壓：主要由腎動脈狹窄或堵塞引發(fā)。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第10頁（二）尿量異常尿量異常（abnormalanointofurine）是指24小時排尿量過多或過少，包含多尿、少尿和無尿。正常人24小時尿量為1000～ml。多尿（hyperdiuresis）：指24小時尿量超出2500ml。少尿（oliguresis）是指24小時尿量少于400ml。無尿（anuresis）是指24小時尿量不足100ml。（三）蛋白尿蛋白尿（albuminuria）是指尿蛋白量超出150mg/d，尿蛋白定性陽性（正常人尿蛋白含量低、尿蛋白定性為陰性）。如尿蛋白含量超出3.5g/d稱大量蛋白尿。蛋白尿最常見于腎小球器質(zhì)性疾病引發(fā)腎小球濾過膜通透性增加所致腎小球性蛋白尿，尿蛋白排出量較多＞2g/d。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第11頁（四）血尿血尿（hematuria）分為肉眼血尿（尿外觀呈血樣或洗肉水樣）和鏡下血尿（新鮮尿沉渣每高倍視野紅細胞＞3個或1h尿紅細胞計數(shù)超出10萬）。血尿常見于泌尿系統(tǒng)疾病，如腎小球腎炎、腎盂腎炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等。腎小球病變引發(fā)血尿，多為無痛性、全程性血尿。（五）腎區(qū)疼痛及腎絞痛腎區(qū)疼痛是指單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)連續(xù)或間歇性脹痛、隱痛、壓痛和叩擊痛。多見于腎臟或周圍組織炎癥、腎腫瘤等。腎絞痛特點為腎區(qū)疼痛突然發(fā)作，向同側(cè)下腹、外陰及大腿內(nèi)側(cè)放射，常伴有血尿，疼痛猛烈時出現(xiàn)惡心、嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白，甚至引發(fā)休克。主要由輸尿管結(jié)石移行所致。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第12頁

重點提醒1.腎性水腫是腎小球疾病最常見癥狀。腎炎性水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏面開始，嚴重時涉及全身，常伴血壓升高；腎病性水腫多從下肢開始，水腫較嚴重，無高血壓及循環(huán)淤血表現(xiàn)。2.尿路刺激征主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感等，最常見于尿路感染。主要護理辦法是合理休息、勉勵多飲水、正確使用抗菌藥。3.腎性高血壓以腎實質(zhì)性高血壓最常見，是造成腎功效深入損害主要原因；尿量異常、蛋白尿、血尿主要由泌尿系統(tǒng)病變所致，也可由其它疾病引發(fā)；腎絞痛主要由輸尿管結(jié)石引發(fā)，常伴血尿。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第13頁

第2節(jié)慢性腎小球腎炎患者護理

案例5－1男性，35歲。慢性腎小球腎炎病史5年。病情穩(wěn)定6個月后上班，近日下肢水腫顯著、尿少。血壓為166/100mmHg，尿蛋白（++）、24h尿蛋白定量為2g，腎小球濾過率為80ml/min。問題：①首要治療辦法？②合理飲食護理？內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第14頁（一）概述慢性腎小球腎炎(chronicg1omerulonephritis)簡稱慢性腎炎，是一組病情遷延、病變遲緩進展，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為臨床基本表現(xiàn)，可有不一樣程度腎功效減退，最終發(fā)展為慢性腎衰竭原發(fā)性腎小球疾病。慢性腎炎病因可能為各種病原微生物、藥品、毒物進入機體后，引發(fā)腎小球發(fā)生免疫性損傷。①免疫介導(dǎo)炎癥，由沉積于腎小球局部細菌毒素、代謝產(chǎn)物等經(jīng)“旁路系統(tǒng)”激活補體，引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)而造成腎小球腎炎。②非免疫非炎癥性原因，腎內(nèi)動脈硬化加重腎實質(zhì)缺血性損害；腎小球內(nèi)高灌注、高濾過、高壓力狀態(tài)促使腎小球深入硬化；高血壓、高脂血癥、蛋白尿等加重腎臟損傷。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第15頁（二）護理評定1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）尿異常：①蛋白尿：慢性腎炎必有癥狀，多為輕、中度蛋白尿（尿蛋白1～3g/d）。②血尿。（2）水腫：晨起時眼瞼和顏面水腫，下午下肢水腫；晚期水腫連續(xù)存在。（3）高血壓：輕度或為連續(xù)中度以上高血壓。（4）腎功效損害：呈慢性進行性損害。（5）心理狀態(tài)：焦慮不安，甚至消極、絕望。（6）輔助檢驗：①尿液檢驗：尿蛋白(+～+++)，尿蛋白定量1～3g/24h，尿紅細胞和紅細胞管型。②血液檢驗。③腎功效檢驗。④B超檢驗。⑤腎活檢。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第16頁（三）治療關(guān)鍵點1.主動控制高血壓和降低蛋白尿控制高血壓是延遲緩性腎炎進展至慢性腎衰竭十分主要關(guān)鍵辦法。2.限制食物中蛋白質(zhì)及磷攝入給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、輔以必需氨基酸，以減輕腎小球內(nèi)高壓力、高灌注和高濾過，延緩腎小球硬化和腎功效減退。3.應(yīng)用抗血小板解聚藥4.糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥品5.防止加重腎功效損害原因（四）主要護理診療及合作性問題1.體液過多2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量3.焦慮4.潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第17頁（五）護理辦法1.普通護理①休息。②心理疏導(dǎo)。③飲食護理：腎功效減退時，蛋白質(zhì)攝入量為0.6～0.8g/（kg·d），60%以上為高生物效價優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；發(fā)生慢性腎衰竭時，依據(jù)腎小球濾過率調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量；確保熱量供給，為125.6kJ/（kg·d），30%～40%由脂肪供給、其余熱量由碳水化合物供給；補充各種維生素；控制鈉鹽攝入（1～3g/d）。2.皮膚護理保持皮膚清潔，衣褲應(yīng)平整、柔軟，預(yù)防皮膚破損。注意口腔衛(wèi)生，飯后漱口，每日2次口腔護理。3.維持水平衡液體攝入量為前1日尿量加500ml。4.用藥護理①噻嗪類利尿劑。②血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。③抗血小板藥。④糖皮質(zhì)激素。5.病情觀察嚴格統(tǒng)計24小時液體出入量，觀察尿量及水腫程度，觀察生命征（尤其是血壓），注意有沒有腎衰竭、高血壓腦病、循環(huán)衰竭、肺梗死、靜脈血栓形成和感染征象。（六）健康教育內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第18頁重點提醒慢性腎小球腎炎是與免疫介導(dǎo)炎癥引發(fā)一組原發(fā)性腎小球疾病。蛋白尿、血尿、高血壓、水腫及腎功效損害為臨床基本表現(xiàn)。治療標(biāo)準是預(yù)防或延緩腎功效進行性惡化，而不以消除蛋白尿和血尿為目標(biāo)。首選血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）控制高血壓是治療關(guān)鍵辦法。護理重點是飲食護理和用藥護理；健康教育重點是指導(dǎo)病人防止各種對腎臟有損害原因。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第19頁案例5－1分析1.首要治療辦法：首選血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），將血壓控制在125/75mmHg以下。2.合理飲食護理：①蛋白質(zhì)攝入量為0.6～0.8g/（kg·d），其中60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。②確保足夠熱量供給，到達125.5kJ/（kg·d），主要由碳水化合物供給。③補充維生素B、C和葉酸等。④控制鈉鹽攝入，＜2g/d。⑤控制液體攝入量，按前1日尿量加500ml計算液體攝入量。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第20頁

腎穿刺術(shù)護理腎穿刺術(shù)又稱經(jīng)皮腎穿刺活組織檢驗術(shù)，是慣用診療腎臟疾病主要輔助檢驗方法。腎穿刺術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、成功率高（可達90%以上），對明確腎臟病診療、病理類型和指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后含有主要價值。Turkel腎穿刺針腎穿刺部位示意圖內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第21頁【護理辦法】1.術(shù)前準備①用物準備。②患者準備。2.術(shù)中配合①安置患者俯臥位，腹下墊10cm厚硬枕將腎臟頂向背側(cè)和防止穿刺時滑動移位。②在B超定位下確定穿刺部位，常取右腎下極。③幫助術(shù)者常規(guī)消毒局部皮膚，穿刺點局麻。④穿刺針刺入腎包膜脂肪囊時指導(dǎo)患者吸氣末屏氣，穿刺針拔出后通知患者恢復(fù)正常呼吸。⑤穿刺部位壓迫5分鐘，然后置小沙袋，再用腹帶包扎腰腹部，安置患者俯臥休息。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第22頁3.術(shù)后護理①術(shù)后絕對臥床24h，先俯臥4～6h，定時測量血壓及脈搏，6h后血壓無異常且無連續(xù)性腰痛、腹痛、肉眼血尿等，解除沙袋改為仰臥，如血壓、脈搏穩(wěn)定，術(shù)后24h解除腹帶，幫助下床活動。②親密觀察病情，如出現(xiàn)血尿、呼吸困難、面色蒼白、出冷汗等，馬上通知醫(yī)生處理。③勉勵患者多飲水，以盡快排出尿路中凝血塊。④術(shù)后連續(xù)留尿3次，做尿常規(guī)檢驗；術(shù)后第3d復(fù)查腎B超，了解穿刺局部有沒有血腫。⑤術(shù)后應(yīng)用抗生素及止血藥3d，預(yù)防感染及出血；術(shù)后10d內(nèi)防止舉重物及其它猛烈活動。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第23頁

第3節(jié)原發(fā)性腎病綜合征患者護理

（一）概述腎病綜合征（nephriticsyndrome）是由各種腎臟疾病引發(fā)含有共同臨床表現(xiàn)一組綜合征。診療標(biāo)準：①尿蛋白＞3.5g/d；②血漿白蛋白＜30g/d；③水腫；④血脂升高。①和②兩項為診療所必需。分類：①原發(fā)性腎病綜合征：原發(fā)于腎小球疾?。ㄈ缂毙阅I炎、急進性腎炎、慢性腎炎）過程中腎病綜合征，免疫介導(dǎo)性炎癥所致腎損害。②繼發(fā)性腎病綜合征：繼發(fā)于過敏性紫癜腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病等。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第24頁（二）護理評定1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）大量蛋白尿：24小時尿蛋白定量大于3.5g，尿液中出現(xiàn)大量泡沫。（2）低蛋白血癥：血漿蛋白低于30g/L。（3）水腫：最顯著體征，除眼瞼、顏面、腰骶部和下肢水腫外，嚴重時水腫可涉及全身。（4）高脂血癥（5）并發(fā)癥：①感染。②血栓和栓塞：腎靜脈血栓最常見。③急性腎衰竭。④蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。3.輔助檢驗①尿液檢驗。②血液檢驗。③腎功效檢驗。④腎穿刺活檢。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第25頁（三）治療關(guān)鍵點1.主要治療①糖皮質(zhì)激素。②細胞毒藥品。③環(huán)孢素。2.對癥治療（1）利尿消腫：利尿標(biāo)準是不能過快和過猛，以免誘發(fā)血栓和栓塞并發(fā)癥。①噻嗪類利尿藥。②潴鉀利尿藥。③袢利尿藥。④滲透性利尿藥。⑤提升血漿膠體滲透壓，慣用血漿或血漿白蛋白。（2）降低尿蛋白：應(yīng)用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑。3.防治并發(fā)癥①感染。②血栓和栓塞。③急性腎衰竭。（四）主要護理診療及合作性問題1.體液過多2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量3.有皮膚完整性受損危險4.有感染危險內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第26頁（五）護理辦法1.普通護理①休息。②皮膚和口腔黏膜護理。③飲食：給予正常量0.8～1.0g/（kg·d）富含必需氨基酸動物蛋白，腎功效減退時給予低蛋白飲食；確保熱量不低于126～147kJ/（kg·d），以碳水化合物為主；控制鈉鹽攝入（＜3g/d）；注意補充維生素、可溶性纖維和鈣、鐵等。2.皮膚護理①保護床鋪平整干燥、皮膚清潔，衣褲寬松柔軟。②防止皮膚長久受壓和水腫皮膚受損。③嚴格無菌操作，防止醫(yī)源性皮膚損傷、感染。3.用藥護理按醫(yī)囑正確給藥，觀察藥品療效和不良反應(yīng)。4.病情觀察親密觀察生命體征(尤其是血壓改變),觀察水腫消長情況、有沒有感染征象，監(jiān)測尿常規(guī)、腎功效、血漿白蛋白、血清電解質(zhì)等。（六）健康教育內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第27頁

重點提醒原發(fā)性腎病綜合征含有“大量蛋白尿，低白蛋白血癥，高度水腫和高脂血癥”四大臨床特征，常見并發(fā)癥是感染、血栓和栓塞、急性腎衰竭、蛋白質(zhì)及脂代謝紊亂。首選治療藥品是糖皮質(zhì)激素，用藥標(biāo)準是“起始足量、遲緩減藥、長久維持”。護理重點是飲食護理和皮膚護理，防止勞累和預(yù)防感染是最主要健康教育內(nèi)容。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第28頁

第4節(jié)腎盂腎炎患者護理

案例5－2女性，30歲。發(fā)燒及尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感2d，伴腰酸、乏力。體檢：T39℃，神清，心肺無異常，腹軟，兩腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無浮腫。血常規(guī)：WBC14.7×109/L；尿常規(guī)：蛋白（±），WBC30/Hp，RBC0～1/Hp。臨床診療急性腎盂腎炎。問題：①主要護理問題？②怎樣減輕尿路刺激征？③健康教育內(nèi)容？內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第29頁（一）概述腎盂腎炎（pyelonephritis）主要是由細菌感染引發(fā)腎盂、腎盞和腎實質(zhì)炎癥。分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎2大類。育齡女性（女∶男約為8∶1）及老年人多見。致病菌以革蘭陰性桿菌常見，其中尤以大腸埃希菌最常見（占80%～90%）；約5%～10%由革蘭陽性球菌引發(fā)，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。感染途經(jīng)，以上行感染最常見（占95%）。易感原因包含：尿路梗阻，膀胱-輸尿管反流，機體免疫功效低下，神經(jīng)源性膀胱，妊娠，性別和性活動，醫(yī)源性原因，泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常，遺傳原因等。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第30頁（二）護理評定1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）急性腎盂腎炎：①全身癥狀：急起寒戰(zhàn)、發(fā)燒、食欲減退等。②泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及下腹痛、腰痛、腎區(qū)不適等。③體征：肋脊角、輸尿管點壓痛，腎區(qū)叩擊痛，恥骨上膀胱區(qū)壓痛等。（2）慢性腎盂腎炎：有急性腎盂腎炎病史，病情反復(fù)發(fā)作或遷延不愈超出六個月。（3）心理狀態(tài)：煩躁、焦慮。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第31頁3.輔助檢驗（1）血常規(guī)檢驗：白細胞升高、中性粒細胞增多、核左移。（2）尿常規(guī)檢驗：白細胞增多，尿沉渣鏡檢白細胞＞5個/Hp，白細胞管型(有診療價值)；鏡下血尿、少數(shù)為肉眼血尿。（3）尿白細胞排泄率：白細胞計數(shù)＞3×105/h。（4）尿細菌培養(yǎng)：確診腎盂腎炎最主要方法。清潔中段尿細菌培養(yǎng)：菌落計數(shù)≥105/ml為陽性（真性菌尿），可確診腎盂腎炎；104/ml～105/ml為可疑陽性；＜104/ml可能為污染。（5）亞硝酸鹽還原試驗（6）腎功效檢驗（7）影像學(xué)檢驗內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第32頁（三）治療關(guān)鍵點1.急性腎盂腎炎①抗菌藥品治療：首選對革蘭陰性桿菌有效藥品，慣用藥品有喹諾酮類、半合成青霉素、頭孢菌素等，療程14d。②堿化尿液。③休息、多飲水、勤排尿。2.慢性腎盂腎炎最主要治療關(guān)鍵是尋找和祛除易感原因，同時注意保護腎功效。（四）主要護理診療及合作性問題1.體溫過高2.疼痛：腰痛、尿痛3.排尿異常4.知識缺乏缺乏預(yù)防和治療尿路感染知識。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第33頁（五）護理辦法1.普通護理①合理安排休息。②供給足夠熱量，多飲水（在ml/d以上）使尿量保持在ml/d左右。2.對癥護理①高熱。②腰痛、下腹痛。4.正確采集清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本①清晨第1次清潔、新鮮中段尿液（尿液在膀胱內(nèi)停留時間達6～8h）送檢。②留取標(biāo)本前用肥皂水清洗會陰部。③在抗生素使用前或停藥5d后搜集尿標(biāo)本。④中段尿置于無菌容器中，于1h內(nèi)送檢。⑤尿液標(biāo)本不能混入消毒藥液和分泌物等。5.用藥護理按醫(yī)囑使用抗菌藥品和完成療程，注意療效及副作用。6.病情觀察觀察體溫改變、尿路刺激征和腰痛改變。（六）健康教育1.指導(dǎo)預(yù)防腎盂腎炎最簡單有效方法：多飲水、勤排尿、少憋尿。2.注意個人衛(wèi)生3.教育病人防止重復(fù)發(fā)作尿路感染內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第34頁重點提醒腎盂腎炎主要是由細菌感染引發(fā)腎盂、腎盞和腎實質(zhì)炎癥，是常見主要尿路感染類型。致病菌以大腸埃希菌最常見，感染路徑以上行感染最常見。急性腎盂腎炎主要表現(xiàn)為高熱、尿路刺激征及腰痛、腎區(qū)叩擊痛。尿細菌培養(yǎng)是確診腎盂腎炎最主要方法，常采取清潔中段尿。主要治療是應(yīng)用有效抗生素，并完成療程。慢性腎盂腎炎治療關(guān)鍵是尋找和祛除易感原因。最主要護理辦法和健康教育是對癥護理和指導(dǎo)多飲水、勤排尿、少憋尿。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第35頁案例5－2分析1.主要護理問題：①體溫過高。②疼痛：腰痛、尿痛。③排尿異常。2.減輕尿路刺激征①勉勵多飲水、勤排尿。②按醫(yī)囑使用抗生素控制感染和應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液。③轉(zhuǎn)移注意力。3.健康教育內(nèi)容①注意個人衛(wèi)生、防止誘發(fā)原因。②指導(dǎo)多飲水、勤排尿、少憋尿。③預(yù)防發(fā)展為慢性腎盂腎炎和慢性腎衰竭。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第36頁

第5節(jié)腎衰竭患者護理

一、急性腎衰竭患者護理（一）概述急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）是由各種原因引發(fā)腎功效在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）突然急劇下降而出現(xiàn)氮質(zhì)廢物潴留和尿量降低綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮升高和水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿或無尿。分類：①腎前性：血容量降低、有效動脈血容量降低和腎內(nèi)血流動力學(xué)改變。②腎后性：急性尿路梗阻。③腎性：腎實質(zhì)損傷引發(fā)，最常見ARF，也是狹義ARF即急性腎小管壞死，常見于腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細胞所致。發(fā)病機制：腎血流動力學(xué)異常，腎小管上皮細胞代謝障礙，腎小球濾過率下降。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第37頁（二）護理評定1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）起始期：存在ATN病因，但未發(fā)生顯著腎實質(zhì)損傷。（2）維持期（少尿期）：尿量＜400ml/d或無尿，稱少尿型ARF；尿量＞400ml/d，稱非少尿型ARF。①全身表現(xiàn)：包含消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及感染等。②水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒和高鉀血癥是最主要表現(xiàn)，高血鉀誘發(fā)嚴重心律失常是少尿期首位死亡原因。（3）恢復(fù)期：進行性尿量增多是腎功效開始恢復(fù)標(biāo)志。（4）心理狀態(tài)：焦慮、擔(dān)憂、消極和絕望。3.輔助檢驗①血液檢驗：輕、中度貧血；血肌酐、尿素氮進行性上升；血鉀升高，血pH值下降。②尿液檢驗：腎小管上皮細胞管型、顆粒管型，尿比重低而固定；尿滲透濃度＜350mmol/L。③影像學(xué)檢驗。④腎活檢。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第38頁（三）治療關(guān)鍵點1.糾正可逆病因2.維持期治療①確保熱量供給，限制蛋白質(zhì)攝入，降低鉀、鈉、氯攝入。②限制水分攝入。③防治高鉀血癥。④糾正代謝性酸中毒。⑤控制感染。⑥透析療法。3.恢復(fù)期治療①多尿開始時，重點是維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防治各種并發(fā)癥。②完全恢復(fù)正常后，定時檢驗?zāi)I功效，防止使用對腎有損害藥品。（四）主要護理診療及合作性問題1.體液過多2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量3.有感染危險4.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、感染、急性左心衰竭、嚴重腦病等。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第39頁（五）護理辦法1.普通護理①絕對臥床休息，做好心理護理。2.飲食護理①確保熱量供給：供熱量為147kJ（35kcal）/（kg·d），30%～40%由脂肪供給，余由碳水化合物供給。②限制蛋白質(zhì)攝入：以高生物效價動物蛋白質(zhì)為主，攝入量限制在0.5g/（kg·d），血液透析患者為1.0～1.2g/（kg·d）、腹膜透析者為1.2～1.3g/（kg·d）。③限制鉀攝入。④限制鈉攝入：限制在1～2g/d以內(nèi)。⑤控制水?dāng)z入：攝入量為前1d尿量加500ml。3.防治感染4.用藥護理①靜脈輸注必需氨基酸，不要加入其它藥品。②碳酸氫鈉靜脈給藥速度不宜太快，注意低鈣和低血鉀。5.病情觀察①準確測量和統(tǒng)計24小時出入液量。②注意尿常規(guī)、腎功效、電解質(zhì)改變。③觀察有沒有消化道出血及皮膚、口腔、呼吸道、泌尿系感染表現(xiàn)。6.透析護理內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第40頁二、慢性腎衰竭患者護理案例5－3男性，42歲。慢腎炎病史20余年。近2個月來厭食、惡心、有皮膚瘙癢；2周前感冒后心悸、氣急伴頭痛。吸煙史20年。查體：神志清楚，T36.8℃，Bp170/120mmHg，面色蒼白、顏面水腫，口腔有尿臭味。兩肺底聞及濕啰音，心率110次/min、律齊。血紅蛋白68g/L；尿比重1.007，尿蛋白（++），有蠟樣管型；BUN17.8mmol/L,Scr812μmol/L，血鉀6.0mmol/L；B超：雙腎縮小。臨床診療：慢性腎衰竭（尿毒癥期）。問題：①主要治療辦法？②飲食指導(dǎo)？③健康教育內(nèi)容？內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第41頁（一）概述慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指慢性腎臟病引發(fā)腎小球濾過率進行性下降，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水及電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)臨床綜合征。CRF分為：①腎功效代償期。②腎功效失代償期（氮質(zhì)血癥期）。③腎功效衰竭期（尿毒癥前期）。④尿毒癥期。CRF分期肌酐去除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（μmol/L）（mg/dl）腎功效代償期50～80133～1771.6～2.0腎功效失代償期20～50178～4422.1～5.0腎功效衰竭期10～20443～7065.1～7.9尿毒癥期＜10≥707≥8.0

我國CRF分期方法內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第42頁病因：原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、腎小管間質(zhì)病變、腎血管病變、遺傳性腎病等，慢性腎小球腎炎為最常見病因（50%～60%），其次為慢性腎盂腎炎（占15％～20％）。漸進性發(fā)展危險原因：高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥及吸煙等。急性加重危險原因：原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病缺血性腎病等復(fù)發(fā)或加重，低血壓、脫水、大出血或休克引發(fā)血容量不足，腎臟局部供血急劇減少，嚴重高血壓未能控制，腎毒性藥品應(yīng)用，泌尿道梗阻，嚴重感染及高鈣血癥、嚴重肝功效不全等。發(fā)生機制：①腎單位高濾過。②腎單位高代謝。③腎組織上皮細胞表型轉(zhuǎn)化作用。④生長因子作用。⑤其它。尿毒癥表現(xiàn)：與尿毒癥毒素毒性作用、各種體液因子或營養(yǎng)素缺乏相關(guān)。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第43頁（二）護理評定1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：①酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒常見。②水鈉代謝紊亂：常見水鈉潴留，也可發(fā)生低血容量和低鈉血癥。③鉀代謝紊亂：常見高鉀血癥，也可出現(xiàn)低鉀血癥。④鈣磷代謝紊亂：低血鈣、高血磷。⑤鎂代謝紊亂：常見高鎂血癥，偶可出現(xiàn)低鎂血癥。（2）蛋白質(zhì)、糖、脂肪和維生素代謝紊亂：①蛋白質(zhì)代謝紊亂：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥）、血清白蛋白及血漿必需氨基酸下降。②糖代謝紊亂：空腹血糖和餐后血糖水平升高，也可出現(xiàn)低血糖。③脂肪代謝紊亂：高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥，極低密度脂蛋白和脂蛋白a升高，高密度脂蛋白減低。④維生素代謝紊亂：維生素A增高、維生素B6及葉酸缺。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第44頁（3）各系統(tǒng)癥狀：有循環(huán)、呼吸、消化、血液、神經(jīng)肌肉、皮膚、內(nèi)分泌、骨骼等系統(tǒng)表現(xiàn)。心力衰竭是最常見死亡原因，嚴重代謝性酸中毒時呼吸深長，食欲不振是最常見早期癥狀，多數(shù)患者有腎性貧血，皮膚瘙癢常難以忍受，腎性骨營養(yǎng)不良較常見。（4）心理狀態(tài)：焦慮、抑郁、消極、恐懼、絕望等。3.輔助檢驗（1）血常規(guī)：紅細胞降低、血紅蛋白含量降低＜80g/L，血小板與白細胞正?；蚱?。（2）尿液檢驗：尿滲透壓降低，尿比重低而固定，尿蛋白、紅細胞、白細胞、顆粒管型和蠟樣管型等。（3）腎功效檢驗：內(nèi)生肌酐去除率降低，血肌酐和血尿素氮增高。（4）血生化檢驗：血鈣＜2mmol/L，血磷＞1.615mmol/L，血鉀、血鈉隨病情而定。（5）B超或X線：雙腎縮小、萎縮、腎皮質(zhì)變薄。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第45頁（三）治療關(guān)鍵點1.病因治療治療慢性腎小球腎炎、原發(fā)性高血壓、糖尿病腎病等。2.防止和消除造成CRF急劇惡化危險原因①控制高血壓：血壓＜130/80mmHg。②控制高血糖：空腹血糖5.0～7.2mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1C）＜7%。③控制蛋白尿：蛋白尿＜0.5g/24h。④其他：糾正貧血等。3.營養(yǎng)治療①控制蛋白攝入量：0.6～0.8g/（kg·d），以動物蛋白為主。②低磷飲食：＜600～800mg/d。③高熱量：125.6～146.5kJ/kg[30～35kcal/（kg·d）]。（四）主要護理診療及合作性問題1.體液過多2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量3.活動無耐力4.有感染危險內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第46頁4.藥品治療（1）糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂：①糾正代謝性酸中毒。②水鈉紊亂防治。③高鉀血癥防治。④低鈣血癥、高磷血癥治療。（2）高血壓治療：首選血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑。（3）貧血治療：主要應(yīng)用重組人紅細胞生成素。（4）防治感染：選取腎毒性最小抗生素。（5）其它治療：包含高脂血癥治療、高尿酸血癥治療、糖尿病治療、皮膚瘙癢治療，以及口服吸附或?qū)a療法排泄尿毒癥毒素等。4.替換治療透析療法（血液透析、腹膜透析）和腎移植。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第47頁（五）護理辦法1.普通護理①合理安排活動與休息。②飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白，以動物蛋白為主;確保足夠熱量，每日最少供給125.6kJ/kg(30kcal/kg)，以碳水化合物為主，供給富含維生素C、維生素B和葉酸；控制水鈉攝入，鈉鹽控制在3g/d以下，液體攝入按前1d尿量+500ml計算；控制鉀和磷攝入；促進食欲，少許多餐。Ccr（ml/min）蛋白質(zhì)攝入量[g/（kg·d）]＞200.710～200.65～100.4＜50.3CRF病人蛋白質(zhì)攝入量內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第48頁2.防治感染定時病室清潔消毒，預(yù)防交叉感染。透析、導(dǎo)尿、置管等操作，要嚴格注意無菌。幫助病人做好全身皮膚黏膜清潔衛(wèi)生。3.用藥護理①靜脈輸注必需氨基酸時要注意輸液速度，不在氨基酸內(nèi)加入其它藥品。②使用紅細胞生成素糾正貧血時，注意藥品副反應(yīng)。③使用骨化三醇治療腎性骨病，經(jīng)常監(jiān)測血鈣、血磷濃度。4.病情觀察觀察CRF癥狀、體征改變，有沒有感染征象、電解質(zhì)紊亂征象，水腫改變，監(jiān)測腎功效等。（六）健康教育

1.主動治療病因及預(yù)防誘發(fā)病情進展和發(fā)作危險原因。2.正確面對疾病、保持樂觀、健康心態(tài)。3.合理安排休息與活動。4.攝取優(yōu)質(zhì)低蛋白和足夠熱量飲食，控制水、鈉、鉀和磷攝入。5.主動預(yù)防感染。6.控制高血壓、蛋白尿，防止使用腎毒性藥品。7.自我監(jiān)測病情，定時門診隨訪。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第49頁重點提醒1.急性腎衰竭是由各種原因引發(fā)腎功效在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）突然急劇下降而出現(xiàn)氮質(zhì)廢物潴留和尿量降低綜合征。最常見是急性腎小管壞死。主要表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮升高和水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。主要治療是血液透析，護理重點是飲食護理和預(yù)防感染。2.慢性腎衰竭是指慢性腎臟病引發(fā)腎小球濾過率進行性下降，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水及電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)臨床綜合征。最常見病因是慢性腎小球腎炎。CRF可分為4個階段：①腎功效代償期。②腎功效失代償期。③腎功效衰竭期（尿毒癥前期）。④尿毒癥期。治療重點包含營養(yǎng)治療、控制高血壓、糾正貧血等，血液透析是最主要治療方法。護理重點是休息和飲食護理。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第50頁案例5－3分析1.主要治療辦法：①馬上血液透析。②馬上選取血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑控制高血壓和降低腎小球內(nèi)高濾過。③營養(yǎng)治療。2.飲食指導(dǎo)：①優(yōu)質(zhì)低蛋白，以動物蛋白為主。②供給足夠熱量。③限制含鉀高食物。3.健康教育內(nèi)容：①主動治療慢性腎炎，戒煙。②按醫(yī)囑透析治療。③定時復(fù)查腎功效、血清電解質(zhì)。④合理飲食。⑤預(yù)防感染。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第51頁

血液凈化療法護理

血液凈化療法（bloodpurification）是指以人工方式去除留存于人體血液內(nèi)有害物質(zhì)（包含內(nèi)源性或外源性毒物），糾正內(nèi)環(huán)境紊亂各種方法總稱。血液透析和腹膜透析是血液凈化技術(shù)中最常用有效方法。內(nèi)科護理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第52頁

一、血液透析血液透析（haemodia