中國二型糖尿病防治指南專家講座

中國2型糖尿病防治指南介紹南充市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科何明海中國二型糖尿病防治指南第1頁主要內(nèi)容中國2型糖尿病流行病學(xué)糖尿病診療與分型糖尿病防治中三級預(yù)防糖尿病管理高血糖藥品治療高血壓血脂異常低血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病特殊情況糖尿病初診和隨診簡明方案

……中國二型糖尿病防治指南第2頁中國2型糖尿病流行病學(xué)中國二型糖尿病防治指南第3頁我國糖尿病流行特點2型糖尿病占90％以上，1型糖尿病約占5％，其它類型糖尿病僅占0.7％；城市妊娠糖尿病患病率靠近5%。經(jīng)濟發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率相關(guān)：研究發(fā)覺發(fā)達(dá)地域糖尿病患病率顯著高于不發(fā)達(dá)地域，城市高于農(nóng)村。未診療糖尿病百分比高于發(fā)達(dá)國家：新診療糖尿病患者占總數(shù)60%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家(美國約48%)。男性、低教育水平是糖尿病易患原因：在調(diào)整其它危險原因后，男性患病風(fēng)險比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險增加57%。表型特點：我國2型糖尿病患者平均BMI約在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者平均BMI多超出30kg/m2;餐后高血糖百分比高,在新診療糖尿病中，單純餐后血糖升高占近50%。國內(nèi)缺乏兒童糖尿病流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)覺，近年來20歲以下人群中2型糖尿病患病率顯著增加。

中國二型糖尿病防治指南第4頁我國糖尿病流行原因城市化：中國城鎮(zhèn)人口百分比已從年34%上升到年43%。老齡化：-08年調(diào)查中60歲以上老年人糖尿病患病率在20%以上，比20

30歲人患病率高10倍。在調(diào)整其它原因后，年紀(jì)每增加10歲糖尿病患病率增加68%。生活方式改變肥胖和超重百分比增加：在-08年調(diào)查資料中，按WHO診療標(biāo)準(zhǔn)，超重占25.1%，肥胖占5%，篩查方法:調(diào)查使用一步法OGTT篩查方法，結(jié)果顯示在新診療糖尿病中46.6%患者是空腹血糖<7.0mmol/l,不過OGTT后2小時血糖≥11.1mmol/l，糖尿病前期人群中70%是孤立IGT。中國人易感性中國二型糖尿病防治指南第5頁糖代謝分類中國二型糖尿病防治指南第6頁糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中國二型糖尿病防治指南第7頁糖尿病分型1型糖尿病

a)免疫介導(dǎo)

b)特發(fā)性2型糖尿病其它特殊類型糖尿病

a)胰島B細(xì)胞功效遺傳性缺點b)胰島素作用遺傳性缺點c)胰腺外分泌疾病d)內(nèi)分泌病e)藥品和化學(xué)品所致糖尿病f)感染所致g)不常見免疫介導(dǎo)糖尿病h）其它與糖尿病相關(guān)遺傳綜合征妊娠期糖尿?。℅DM）包含糖尿病妊娠和妊娠期IGT中國二型糖尿病防治指南第8頁糖尿病管理基本標(biāo)準(zhǔn)教育自我血糖監(jiān)測飲食運動中國二型糖尿病防治指南第9頁基本標(biāo)準(zhǔn)糖尿病治療近期目標(biāo)是控制糖尿病，預(yù)防出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是經(jīng)過良好代謝控制到達(dá)預(yù)防慢性并發(fā)癥，提升糖尿病患者生活質(zhì)量和延長壽命。為了到達(dá)這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善糖尿病教育管理體系。為患者提供生活方式干預(yù)和藥品治療個體化指導(dǎo)。中國二型糖尿病防治指南第10頁教育管理團體執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師），糖尿病教育者（教育護士），營養(yǎng)師，運動康復(fù)師，患者及其家眷。必要時還能夠增加眼科醫(yī)生，心血管醫(yī)生，腎病醫(yī)生，血管外科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，足病醫(yī)生和心理學(xué)醫(yī)生。中國二型糖尿病防治指南第11頁教育內(nèi)容疾病自然進(jìn)程糖尿病臨床表現(xiàn)糖尿病危害，包含急慢性并發(fā)癥防治，尤其是足部護理個體化治療目標(biāo)個體化生活方式干預(yù)辦法和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其它藥品之間相互作用,規(guī)范胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結(jié)果意義和應(yīng)采取對應(yīng)干預(yù)辦法自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等詳細(xì)操作程序當(dāng)發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時應(yīng)對辦法糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護中國二型糖尿病防治指南第12頁自我血糖監(jiān)測-----監(jiān)測頻率血糖控制差病人或病情危重者應(yīng)天天監(jiān)測4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時可每七天監(jiān)測1-2天。使用胰島素治療者在治療開始階段每日最少監(jiān)測血糖5次，到達(dá)治療目標(biāo)后每日監(jiān)測2-4次；使用口服藥和生活方式干預(yù)患者達(dá)標(biāo)后每七天監(jiān)測血糖2-4次。中國二型糖尿病防治指南第13頁血糖監(jiān)測時間餐前血糖檢測，當(dāng)血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關(guān)注，有低血糖風(fēng)險者（老年人，血糖控制很好者）也應(yīng)測定餐前血糖。餐后2小時血糖監(jiān)測適合用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能到達(dá)治療目標(biāo)者。睡前血糖監(jiān)測適合用于注射胰島素患者，尤其是注射中長期有效胰島素患者。夜間血糖監(jiān)測適合用于胰島素治療已靠近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時監(jiān)測血糖。猛烈運動前后宜監(jiān)測血糖。中國二型糖尿病防治指南第14頁血糖監(jiān)測方案使用基礎(chǔ)胰島素患者在血糖達(dá)標(biāo)前每七天監(jiān)測3天空腹血糖，每兩周復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜;在血糖達(dá)標(biāo)后每七天監(jiān)測3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每個月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜。使用預(yù)混胰島素者在血糖達(dá)標(biāo)前每七天監(jiān)測3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每兩周復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每七天監(jiān)測3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每個月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜。未使用胰島素治療者強化血糖監(jiān)測方案：每七天3天天天5到7點血糖監(jiān)測，主要在藥品調(diào)整期間使用。未使用胰島素治療低強度血糖監(jiān)測方案：每七天三天天天一餐前后或每七天三天早餐前睡前血糖監(jiān)測，以此既掌握血糖控制趨勢又能了解進(jìn)餐對血糖影響，如疑有沒有癥狀低血糖則應(yīng)重點監(jiān)測餐前血糖。中國二型糖尿病防治指南第15頁醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療膳食中由脂肪提供能量不超出飲食總能量30%膳食中碳水化合物所提供能量應(yīng)占總能量50%-60%腎功效正常糖尿病個體，推薦蛋白質(zhì)攝入量占供能比10%-15%。有顯性蛋白尿患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg/d，從GFR下降起，即應(yīng)實施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)入量0.6g/kg/d，并同時補充復(fù)方

-酮酸制劑中國二型糖尿病防治指南第16頁2型糖尿病綜合控制目標(biāo)中國二型糖尿病防治指南第17頁中國成人糖化血紅蛋白控制標(biāo)準(zhǔn)中國二型糖尿病防治指南第18頁

HbA1c與平均血糖水平相關(guān)關(guān)系中國二型糖尿病防治指南第19頁高血糖治療路徑中國二型糖尿病防治指南第20頁高血糖藥品治療口服降糖藥品胰島素治療中國二型糖尿病防治指南第21頁胰島素起始治療1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替換治療。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療基礎(chǔ)上，假如血糖依然未到達(dá)控制目標(biāo)，即可開始口服藥品和胰島素聯(lián)合治療。普通經(jīng)過較大劑量各種口服藥品聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時，就能夠考慮開啟胰島素治療。對新發(fā)病并與1型糖尿病判別困難消瘦糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥品。在糖尿病病程中（包含新診療2型糖尿病患者），出現(xiàn)無顯著誘因體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。依據(jù)患者詳細(xì)情況，可選取基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。中國二型糖尿病防治指南第22頁胰島素起始治療中基礎(chǔ)胰島素使用基礎(chǔ)胰島素包含中效人胰島素和長期有效胰島素類似物。

使用方法：繼續(xù)口服降糖藥品治療，聯(lián)合中效或長期有效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位/千克體重。依據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，依據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)

如三個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。

中國二型糖尿病防治指南第23頁胰島素起始治療中預(yù)混胰島素使用使用方法：每日一次預(yù)混胰島素：起始胰島素劑量普通為0.2單位/千克體重/日，晚餐前注射。依據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，依據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。每日兩次預(yù)混胰島素：起始胰島素劑量普通為0.4-0.6單位/千克體重/日，按1：1百分比分配到早餐前和晚餐前。依據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，依據(jù)血糖水平每次調(diào)整劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。

1型糖尿病在蜜月期階段，能夠短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射。中國二型糖尿病防治指南第24頁手術(shù)治療手術(shù)方式與療效可調(diào)整胃束帶術(shù)術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%胃旁路術(shù)隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。手術(shù)緩解標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后僅用生活方式治療可使A1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，2h血糖≤10mmol/L，不用任何藥品治療，可視為2型糖尿病已緩解

中國二型糖尿病防治指南第25頁手術(shù)適應(yīng)癥BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿??；BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過口服藥品聯(lián)合胰島素治療6個月以上A1c≥7%；年紀(jì)在18-60歲之間；2型糖尿病病程≤5年；胰島本身免疫抗體測定陰性，C肽水平不低于0.3mg/L；無其它腹部手術(shù)禁忌癥。中國二型糖尿病防治指南第26頁高血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg降壓藥品選擇時應(yīng)考慮療效、心腎保護作用、安全性、依從性以及對代謝影響等原因供選擇藥品主要有ACEI、ARB、CCB、利尿劑、β受體阻斷劑。其中ACEI或ARB為首選藥品，為到達(dá)降壓目標(biāo)，通常需要各種降壓藥品聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)適用藥推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)降壓藥品，能夠聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥品、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β-受體阻滯劑,尤其是合并冠心病者。中國二型糖尿病防治指南第27頁血脂異常糖尿病患者每年應(yīng)最少檢驗一次血脂，用調(diào)脂藥品治療者，需要增加檢測次數(shù)。在進(jìn)行調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。不論當(dāng)前血脂水平怎樣，全部之前已罹患心血管疾病糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使LDL-C降至2.07mmol/L以下或較基線狀態(tài)降低30%-40%。假如甘油三酯濃度超出4.5mmol/L，能夠先用降低甘油三酯為主貝特類藥品治療，以減小發(fā)生胰腺炎危險性。中國二型糖尿病防治指南第28頁2型糖尿病抗血小板治療推薦：1.含有心血管疾病病史糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-150mg/天作為二級預(yù)防辦法。2.以下人群應(yīng)使用阿司匹林作為糖尿病患者心血管事件一級預(yù)防辦法：A．含有高危心血管風(fēng)險患有糖尿病、心血管風(fēng)險增加且無血管疾病史，以及不增加出血風(fēng)險（既往有消化道出血病史，或胃潰瘍，或近期服用增加出血風(fēng)險藥品，如NSAIDS或華法林）成人應(yīng)服用小劑量（75-150mg/天）阿司匹林作為一級預(yù)防。心血管風(fēng)險增加成人糖尿病患者包含大部分男性>50歲或女性>60歲合并一項危險原因者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?；B．含有中危心血管風(fēng)險（含有一個或多個危險原因年輕患者，或無危險原因老年患者，或10年心血管風(fēng)險5-10%患者）糖尿病患者能夠考慮使用小劑量（75-150mg/天）阿司匹林作為一級預(yù)防；C．基于潛在出血不良反應(yīng)可能抵消潛在獲益，所以不推薦阿司匹林用于低危心血管風(fēng)險（男性<50歲或女性<60歲無其它心血管危險原因；10年心血管風(fēng)險<5%）成人糖尿病患者。中國二型糖尿病防治指南第29頁3．因為21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險增加有一定相關(guān)性，所以不推薦這類人群應(yīng)用阿司匹林。4．對于已經(jīng)有心血管疾病且對阿司匹林過敏糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（75mg/天）作為替換治療。5．聯(lián)合治療，發(fā)生急性冠脈綜合征糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治療一年。6．其它抗血小板藥品可作為替換治療藥品用于以下幾類患者，如阿司匹林過敏、有出血傾向、接收抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林活動性肝病患者。中國二型糖尿病防治指南第30頁低血糖對非糖尿病患者來說，低血糖癥診療標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平小于2.8mmol/L。而接收藥品治療糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范圍。低血糖分類：（1）嚴(yán)重低血糖：需要旁人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀顯著改進(jìn)或消失；（2）癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀；（3）無癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀。中國二型糖尿病防治指南第31頁低血糖診治流程中國二型糖尿病防治指南第32頁急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性高血糖狀態(tài)糖尿病乳酸性酸中毒中國二型糖尿病防治指南第33頁慢性并發(fā)癥糖尿病腎臟病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變糖尿病心腦血管病下肢血管病變糖尿病足中國二型糖尿病防治指南第34頁糖尿病特殊情況妊娠糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠

中國二型糖尿病防治指南第35頁妊娠糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病篩查有高度糖尿病危險妊娠婦女全部妊娠婦女應(yīng)在妊娠24-28周采取以下兩種方法之一測定血糖：a）一步法：進(jìn)行75克OGTT檢測。b）兩步法：先行50克OGTT進(jìn)行初篩，服糖后1小時血糖高于7.2mmol/L者進(jìn)行75克OGTT。GDM分級：A1級：FPG＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2小時血糖＜6.7mmol/L；A2級：FPG≥5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制餐后2小時血糖≥6.7mmol/L者，需使用胰島素控制血糖。中國二型糖尿病防治指南第36頁妊娠糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中國二型糖尿病防治指南第37頁兒童和青少年糖尿病1型糖尿病2型糖尿病特殊類型糖尿病中國二型糖尿病防治指南第38頁兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo)中國二型糖尿病防治指南第39頁老年糖尿病老年糖尿病特點老年糖尿病絕大多數(shù)為2型糖尿病，其異質(zhì)性較大，其年紀(jì)，病程，基本健康狀態(tài)，并發(fā)癥，合并癥，以及預(yù)期生存期均不一樣。部分病人是過去發(fā)生糖尿病，隨年紀(jì)增大進(jìn)入老年期，這種病人常伴有顯著慢性并發(fā)癥。新診療老年糖尿病多數(shù)起病遲緩，多無癥狀，往往因為常規(guī)體檢或因其它疾病檢驗血糖或尿糖時發(fā)覺。部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如高血糖高滲狀態(tài)，心、腦血管意外以及視力改變等。少數(shù)老年糖尿病患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮和認(rèn)知功效減退。中國二型糖尿病防治指南第40頁老年糖尿病治療注意事項老年人隨年紀(jì)增加常伴有器官功效減退，伴心、腎、肝、肺功效不全者，應(yīng)注意口服降糖藥適應(yīng)癥和禁忌癥因老年人對低血糖耐受差，尤其在病程長，已經(jīng)有高危心腦血管風(fēng)險老年患者，低血糖能夠誘發(fā)心，腦血管事件，甚至造成死亡。所以在治療中重點是防止低血糖發(fā)生，而非強化治療控制血糖。血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵照個體化標(biāo)準(zhǔn)，可略寬于普通成人。中國二型糖尿病防治指南第41頁糖尿病圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備及評定對于擇期手術(shù)，應(yīng)對血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全方面評定，包含心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。對于急診手術(shù)，主要評定血糖水平以及有沒有酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時糾正。中國二型糖尿病防治指南第42頁術(shù)中處理對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥品即可使血糖控制達(dá)標(biāo)2型糖尿病患者，在接收小手術(shù)時，術(shù)中不需要使用胰島素。在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制目標(biāo)為5.0-11mmol/L。術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以預(yù)防低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖簡單方法，需依據(jù)血糖改變及時調(diào)整葡萄糖與胰島素百分比。中國二型糖尿病防治指南第43頁術(shù)后處理在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣患者高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），經(jīng)過連續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10