PCI患者的他汀治療策略課件

介入治療中他汀應用PCI患者的他汀治療策略課件第1頁目錄介入治療發(fā)展與現(xiàn)實狀況介入治療中他汀干預他汀干預主動意義他汀干預安全考量應激狀態(tài)下肝功效藥品相互作用 PCI患者的他汀治療策略課件第2頁健康者有心血管疾病史有急性心梗史有卒中史Peetersetal.EurHeartJ;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy60歲以上男性平均預期壽命02468101214161820-9.2年-7.4年-預期壽命（年）發(fā)生第一次動脈粥樣血栓形成事件后

預期壽命將縮短8-PCI患者的他汀治療策略課件第3頁-6.5年02468101214首發(fā)心梗外周動脈疾病-5.5年-8.9年-9.2年+再發(fā)心梗

+繼發(fā)腦卒中+繼腦發(fā)卒中+再發(fā)心梗

平均壽命（年）年數(shù)第二次動脈粥樣血栓形成事件發(fā)生后

深入縮短預期壽命Peetersetal.EurHeartJ;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudyPCI患者的他汀治療策略課件第4頁穩(wěn)定性心絞痛患者中

斑塊破裂發(fā)生高達30%冠狀動脈中最少一個斑塊破裂發(fā)生率出處均采取IVUS檢測30%InternationalJournalofCardiology;114:78-8232.5%Circulation;108:2473-831%Circulation;110:928-3722%JAmCollCardiol;40:904-10PCI患者的他汀治療策略課件第5頁Gruzentig介入時代開啟歷程1929年，WernerForssmann首次在人體進行心導管檢驗1958年，Dr.Sones進行了第一次意外非選擇性冠脈造影1967年，MelvinP.Judkins創(chuàng)造了以其名字命名Judkins冠狀動脈造影技術1978年Gruzintig進行了首例球囊成形術，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療新紀元MelvinP.JudkinsWernerForssmannPCI患者的他汀治療策略課件第6頁介入治療已成為

ACS治療主要伎倆PCI患者的他汀治療策略課件第7頁我國近十年來PCI術顯著增加PCI患者的他汀治療策略課件第8頁目錄介入治療發(fā)展與現(xiàn)實狀況介入治療中他汀干預他汀干預主動意義他汀干預安全考量應激狀態(tài)下肝功效藥品相互作用PCI患者的他汀治療策略課件第9頁穩(wěn)定性心絞痛患者中

可能存在多個不穩(wěn)定斑塊IntJCardiol.;102(2):201-6在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3患者冠脈中存在多個易損斑塊。易損斑塊出現(xiàn)含有累積效應，一個易損斑塊出現(xiàn)意味著可能會出現(xiàn)更多易損斑塊。PCI患者的他汀治療策略課件第10頁影像學檢驗提醒：

ACS患者有多個不穩(wěn)定斑塊經(jīng)典多個不穩(wěn)定斑塊受累血管為左前降支堵塞部分(A.箭頭所指為管腔)；IVUS在(B)和(C)發(fā)覺2個破裂斑塊。Rioufoletal,Circulation;06:804-8.血管造影IVUSPCI患者的他汀治療策略課件第11頁對冠狀動脈粥樣硬化共識ACS患者常存在多個不穩(wěn)定斑塊或“易損”斑塊，炎癥也是廣泛存在不穩(wěn)定斑塊或“易損”斑塊通常不會發(fā)生在“嚴重”狹窄部位，局部治療（PCI、CABG）可改進癥狀、緩解心絞痛，但只能針對單一重度管腔狹窄，同一冠脈或不一樣冠脈經(jīng)常還會有其它不穩(wěn)定斑塊所以，除了血管重建術外，還需進行全身/系統(tǒng)治療（他?。┮苑€(wěn)定斑塊，預防MI、卒中，降低再次PCI/CABG，并延長生命PCI患者的他汀治療策略課件第12頁COURAGE研究證實

藥品治療在穩(wěn)定性冠心病治療中基石地位HR1.05(未經(jīng)校正)(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.;356.總死亡率與心梗例數(shù).風險藥品治療 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35無事件生存024700.50.60.70.81.00.9年6531血脂目標LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他?。勒埯湶糫HDL-C:＞40mg/dlTG:＜150mg/dl藥品治療PCI+藥品治療PCI患者的他汀治療策略課件第13頁PCI術前他汀治療

是生存率一個獨立預測因子6-monthmortalityofpatientspretreatedwithstatins(n=1337)vsthosenotstatinspretreated(n=3715)atthetimeofPCIChanAW,etal.Circulation;105(6):691-6PCI患者的他汀治療策略課件第14頁他汀治療提升血管手術后生存率DurazzoAE,etal.JVascSurg:39(5):967-75100名血管術后~30天患者，隨機接收阿托伐他汀20mg或撫慰劑治療6個月主要終點心血管死亡+非致命性心肌梗死+缺血性卒中+不穩(wěn)定心絞痛PCI患者的他汀治療策略課件第15頁他汀治療提升血管手術后長久生存率0204060801001.00.75.50.250時間(月)生存率他汀(+)他汀(-)WardRP,etal.IntJCard;104(3):264-8446例連續(xù)infrainguinal旁路手術回顧性分析P<0.004PCI患者的他汀治療策略課件第16頁PCI術前、術后他汀治療獲益機制針對動脈粥樣硬化病變治療：斑塊穩(wěn)定和消退心臟和血管整體干預：改進心功效和血管內皮功效易損患者干預：預防心臟猝死PCI患者的他汀治療策略課件第17頁ACS治療中他汀

快速起效及獲益潛在作用機制改進內皮細胞完整性和血運降低斑塊基質降解降低斑塊炎癥降低血小板聚集和血栓形成降低再灌注損傷PCI患者的他汀治療策略課件第18頁目錄介入治療地位與局限介入治療中他汀干預他汀干預主動意義他汀干預安全考量應激狀態(tài)下肝功效藥品相互作用PCI患者的他汀治療策略課件第19頁他汀誘導肝酶異常原因他汀相關肝酶異常原因不明，常規(guī)劑量時發(fā)生率并不總是高于撫慰劑組。轉氨酶升高可能為脂質下降(血液？肝細胞?)藥動學效應。肝酶升高他汀劑量老年性別并存疾病(包含肝病)聯(lián)適用藥飲酒他汀種類×PCI患者的他汀治療策略課件第20頁他汀相關肝酶異常轉歸減量/停藥,肝酶多能恢復正常即使不調整劑量，70%仍可自行下降(一過性肝酶異常)肝酶增高者繼用他汀,亦無肝衰竭報道使用大劑量他汀,無證據(jù)表明與顯著肝損傷及肝衰竭相關他汀相關肝酶異常PCI患者的他汀治療策略課件第21頁他汀相關轉氨酶異常處理合并嚴重肝損傷和肝功效不全癥象者不論轉氨酶高低及其成因，均應馬上停藥并轉肝病科處理他汀所致無癥狀性孤立性轉氨酶增高者輕度增加，無需停藥半月內連續(xù)兩次>3xULN，減量或換藥其它原因所致肝酶異常或慢性活動性肝病可繼用他汀聯(lián)合使用保肝藥品有利于醫(yī)患溝通和降低醫(yī)療糾紛PCI患者的他汀治療策略課件第22頁肝臟安全性檢驗：基線檢驗：開始治療前復查：開始治療后12周或劑量增加后12周沒有科學依據(jù)支持長久監(jiān)測必要性，因為肝酶監(jiān)測并不能提供臨床益處，反而有可能造成不適當停藥并增加費用AmJCardiol;97[suppl]:77C–81CAmJCardiol;97[suppl]:89C–94C他汀治療過程中監(jiān)測-國外PCI患者的他汀治療策略課件第23頁開始藥品治療時 血脂、安全性檢驗(肌酶、肝酶等)達標、安全未達標6-12月復查調整劑量————

達標、安全4~8周復查————6-12月復查中國成人血脂異常防治指南（修訂版草案）他汀治療過程中監(jiān)測-中國PCI患者的他汀治療策略課件第24頁他汀肝臟安全性評價當前市場上他汀，總體是安全，且耐受性良好。綜合已經(jīng)有證據(jù)，支持他汀是對肝臟安全藥品ALT升高：起始或中等劑量發(fā)生率<1%，高劑量80mg/d<3%，轉氨酶異常與臨床肝病發(fā)生率增高不含有相關性他汀相關孤立轉氨酶升高，不代表顯著肝損害或肝功效不全從預防心腦血管死亡獲益來看，使用他汀獲益更多，在臨床中需充分使用他汀，無需過分關注肝毒性相對而言，瑞舒伐他汀肝臟安全性更加好PCI患者的他汀治療策略課件第25頁

瑞舒伐他汀治療，肝臟影響小*連續(xù)檢測2次升高>正常上限3倍BrewerHB.AmJCardiol;92(Suppl):23K–29K氟伐他汀(20,40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20mg)洛伐他汀(20,40,80mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C降低(%)ALT>正常上限３倍(%)ALT>正常上限3倍*

:LDL-C降低百分比幅度PCI患者的他汀治療策略課件第26頁1.BrewerHB.AmJCardiol;92(Suppl):23K–29K2.ShepherdJetal.AmJCardiol;94:882-888瑞舒伐他汀肝臟安全性即使肝轉氨酶升高不常見，但被認為是他汀類藥品治療并發(fā)癥之一臨床試驗中10-40mg瑞舒伐他汀引發(fā)血清轉氨酶*顯著性升高發(fā)生率很低(0.2%)，與當前已上市其它他汀類藥品中所觀察到發(fā)生率相同1,2*在2個連續(xù)場所發(fā)生ALT>3xULNPCI患者的他汀治療策略課件第27頁目錄介入治療發(fā)展與現(xiàn)實狀況介入治療中他汀干預他汀干預主動意義他汀干預安全考量應激狀態(tài)下肝功效藥品相互作用PCI患者的他汀治療策略課件第28頁藥品安全性至關主要在美國每年發(fā)生超出200萬例嚴重藥品副反應（ADRs）每年有10萬人死于藥品副反應ADRs是第4位死因超出呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故

在醫(yī)院中ADRs，其中3%-5%原因為藥品相互作用，是能夠預防LazarouJetal.JAMA1998;279(15):1200–1205.GurwitzJHetal.AmJMed;109(2):87–94.PCI患者的他汀治療策略課件第29頁PROSPERStudyGroup.Lancet.;360:1623-30.各種藥品適用臨床常見且不可防止患者數(shù)藥品治療數(shù)0100200300400500600700撫慰劑(n=2913)普伐他汀(n=2891)1234567891011121314160平均伴隨藥品治療數(shù)=3.6最大伴隨藥品治療數(shù):撫慰劑=14

普伐他汀=16PROSPER研究中合并藥品數(shù)PCI患者的他汀治療策略課件第30頁合并各種心血管用藥日漸增多

急性心肌梗塞出院患者中合并使用ACEI、阿司匹林、β-受體阻滯劑和降脂藥情況10年變遷Spenceretal,AmericanHeartJournal,150(4):838-842PCI患者的他汀治療策略課件第31頁正在應用藥品數(shù)發(fā)生相互作用百分比(%)025507510024818%50%90%Williamsetal.IrJMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.聯(lián)適用藥產(chǎn)生藥品間相互作用機率PCI患者的他汀治療策略課件第32頁藥品相互作用藥品相互作用是指兩種或以上藥品同時或先后使用時，其吸收、分布或排泄受影響，發(fā)生可覺察改變，出現(xiàn)期望、無關緊要或不利作用。PCI患者的他汀治療策略課件第33頁不利藥品相互作用藥品A藥品B相互

作用血藥濃度升高血藥濃度降低增加劑量毒副作用增加出現(xiàn)不應有

副作用效應下降費用增加PCI患者的他汀治療策略課件第34頁藥品相互作用

主要發(fā)生在藥品代謝過程中多數(shù)藥品需要進行代謝后，生產(chǎn)水溶性物質后，從腎臟排出部分藥品被稱為“前藥”，需經(jīng)代謝后產(chǎn)生活性成份，發(fā)揮作用現(xiàn)有60%以上藥品是經(jīng)過細胞色素P450酶代謝細胞色素P450酶3A4是主要同工酶各種藥品經(jīng)過同一酶代謝時，易產(chǎn)生相互作用。PCI患者的他汀治療策略課件第35頁經(jīng)細胞色素P450代謝藥品他汀慣專心血管藥品慣用其它藥品CYP4503A4阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀胺碘酮、氨氯地平(洛活喜)、地高辛、氯吡格雷(波立維)、地爾硫卓、硝苯地平、非洛地平、氯沙坦(科素亞)、異搏定伊曲康唑(斯皮仁諾)、奧美拉唑(洛賽克)、環(huán)胞霉素A、葡萄汁CYP4502C9氟伐他汀瑞舒伐他汀維拉帕米奎尼丁硝苯地平、華法林、吉非羅齊、那格列奈(唐力)、波生坦、格列苯脲、格列美脲、甲苯磺丁脲氟西汀(百優(yōu)解)、舍曲林(左洛復)、諾氟沙星、大蒜、苯妥英鈉、賽來考昔PCI患者的他汀治療策略課件第36頁PCI術后藥品治療PCI術后抗栓治療其它藥品治療ADPantagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSHeparinASAGPIIb/IIIas經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南()PCI患者的他汀治療策略課件第37頁PCI術后二級預防藥品治療抗血小板/抗凝治療：阿司匹林：無過敏及出血風險增加支架術后患者，阿司匹林100mg/d，長久服用（I類推薦，證據(jù)水平B）。氯吡格雷：置入DES者，無高危出血風險時75mg/d至術后最少12個月。置入BMS者，75mg/d最少1個月，最好12個月（出血風險增高者最少2周）（I類推薦，證據(jù)水平B）。全部接收PCI但未置入支架STEMI患者，氯吡格雷應最少連續(xù)14d（I類推薦，證據(jù)水平B）。阿司匹林過敏或不能耐受者可用氯吡格雷替換（I類推薦，證據(jù)水平A）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南()PCI患者的他汀治療策略課件第38頁PCI術后二級預防藥品治療抗高血壓治療：初始治療使用β受體阻滯劑和(或)ACEI，必要時加用其它降壓藥品，以使血壓達標(<140/90mmHg，慢性腎病或糖尿病者應<130/80mmHg)(I類推薦，證據(jù)水平A)。調脂治療：使用他汀類藥品到達以下目標：⑴LDL-C<2.60mmol/L(I類推薦，證據(jù)水平A)。⑵極高?；颊?如ACS、糖尿病)，LDL-C<2.