病歷查閱授權(quán)書(shū)怎么寫(xiě)

病歷查閱授權(quán)書(shū)怎么寫(xiě)合同編號(hào)：__________甲方（授權(quán)方）：__________乙方（被授權(quán)方）：__________鑒于甲方需要查閱、復(fù)印或摘錄乙方保管的病歷資料，為確保雙方權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本授權(quán)書(shū)，共同遵守。第一條授權(quán)范圍1.1甲方授權(quán)乙方允許其查閱、復(fù)印或摘錄與甲方有關(guān)的所有病歷資料。1.2甲方授權(quán)乙方在辦理病歷查閱過(guò)程中，有權(quán)了解與甲方病情相關(guān)的所有醫(yī)療信息。1.3甲方授權(quán)乙方在未經(jīng)甲方同意的情況下，不得將病歷資料泄露給第三方。第二條授權(quán)期限本授權(quán)書(shū)自簽字蓋章之日起生效，有效期為_(kāi)___年，自有效期滿之日起自動(dòng)失效。第三條病歷資料的保管與使用3.1乙方應(yīng)妥善保管甲方的病歷資料，確保資料的安全、完整。3.2乙方在辦理病歷查閱過(guò)程中，應(yīng)遵循醫(yī)療保密原則，不得泄露甲方的隱私。3.3乙方僅限于為甲方提供病歷查閱服務(wù)，未經(jīng)甲方同意，不得將病歷資料用于其他目的。第四條違約責(zé)任4.1任何一方違反本授權(quán)書(shū)的規(guī)定，導(dǎo)致對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.2乙方未經(jīng)甲方同意，泄露甲方病歷資料的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償甲方因此造成的一切損失。第五條爭(zhēng)議解決5.1本授權(quán)書(shū)簽訂后，如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。5.2本授權(quán)書(shū)簽訂地為準(zhǔn)。第六條其他約定6.1本授權(quán)書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本授權(quán)書(shū)未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。甲方（授權(quán)方）：__________乙方（被授權(quán)方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.病歷查閱授權(quán)書(shū)2.雙方有效身份證件復(fù)印件3.病歷資料復(fù)印件4.授權(quán)委托書(shū)（如有）5.其他與病歷查閱相關(guān)的文件二、違約行為及認(rèn)定：1.未經(jīng)甲方同意，乙方泄露甲方病歷資料，視為違約行為。2.乙方未按照本授權(quán)書(shū)規(guī)定的時(shí)間、方式提供病歷查閱服務(wù)，視為違約行為。3.甲方未按照約定支付相關(guān)費(fèi)用，視為違約行為。4.雙方未按照本授權(quán)書(shū)約定履行義務(wù)，導(dǎo)致合同無(wú)法履行，視為違約行為。三、法律名詞及解釋?zhuān)?.甲方：指授權(quán)查閱病歷資料的一方。2.乙方：指被授權(quán)查閱病歷資料的一方。3.病歷資料：指與甲方病情相關(guān)的醫(yī)療記錄和信息。4.授權(quán)范圍：指甲方授權(quán)乙方查閱、復(fù)印或摘錄的病歷資料范圍。5.違約行為：指合同一方未履行合同約定的義務(wù)，導(dǎo)致合同目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)的行為。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.病歷資料遺失或損壞：乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并采取補(bǔ)救措施，如重新提供病歷資料。2.乙方未按時(shí)提供服務(wù)：甲方有權(quán)要求乙方履行合同約定，如仍不履行，可向法院提起訴訟。3.甲方未支付費(fèi)用：乙方有權(quán)拒絕提供病歷查閱服務(wù)，直至甲方支付完畢。4.雙方發(fā)生爭(zhēng)議：可通過(guò)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為患者，需要查閱自己的病歷資料。2.甲方為患者家屬，代替患者查閱病歷資料。3.甲方為保險(xiǎn)公司，需要查閱被保