介入技術(shù)操作規(guī)范

介入技術(shù)操作規(guī)范經(jīng)皮穿刺術(shù)經(jīng)皮穿刺術(shù)是介入放射學(xué)的基礎(chǔ)，重要目的是建立通道，涉及血管與非血管性通道，進(jìn)而完畢診斷和治療過程，也可穿刺實(shí)體器官，進(jìn)行活檢診斷和治療。一、基本技術(shù)【器材與藥物】1．穿刺針：是經(jīng)皮穿刺術(shù)的重要器械，分為血管穿刺針和Chiba針等，常用14~23G。2．活檢針：根據(jù)穿刺針頭的形態(tài)和抽取組織細(xì)胞的方式不同，可分為細(xì)胞抽吸針和組織切割針兩大類；前者多為細(xì)針，重要用于獲取細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌學(xué)材料，后者涉及自動(dòng)或彈射式活檢槍，取材較多，可供組織學(xué)檢查。另一類特殊的活檢針是鋸齒狀的旋切針，常用于骨活檢。3．治療針：涉及21~22G千葉針和套管針，重要用于實(shí)體腫瘤經(jīng)皮消融治療。4．定位針：重要用于小的乳腺病變的術(shù)前定位，常用者為Kopans針和Homer針。5．藥物：經(jīng)皮穿刺消融術(shù)的常用藥物涉及無水乙醇、醋酸、熱生理鹽水或熱造影劑。【操作方法】1．血管穿刺術(shù)：穿刺的血管涉及動(dòng)脈和靜脈，一般采用局部麻醉，對(duì)不合作者和嬰幼兒需作全麻。方法涉及Seldinger穿刺法和改良穿刺法，目前多采用后者。2．活檢術(shù)：1）導(dǎo)向手段涉及電視透視、超聲、CT和MRI等，各有優(yōu)點(diǎn)和局限性，應(yīng)根據(jù)病變所在的部位、大小、深度、范圍和患者的經(jīng)濟(jì)能力綜合考慮。2）術(shù)前準(zhǔn)備：選定穿刺點(diǎn)后，對(duì)穿刺點(diǎn)及其周邊皮膚進(jìn)行消毒，鋪洞巾或無菌單，用1%~2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局部麻醉。3）根據(jù)病變性質(zhì)和檢查目的，采用抽吸針或切割針穿刺進(jìn)入病灶內(nèi)，影像掃描核算針頭位置無誤后，進(jìn)行活檢。4）對(duì)取材標(biāo)本及時(shí)進(jìn)行涂片、細(xì)菌培養(yǎng)或固定，然后送檢。5）并發(fā)癥：重要有疼痛、出血、感染、鄰近組織器官損傷和腫瘤沿針道種植轉(zhuǎn)移等。3．腫瘤消融術(shù)：1）影像導(dǎo)向手段與活檢術(shù)類似，超聲和CT是最常用的手段，磁共振為此后發(fā)展的一個(gè)方向。2）操作方法與活檢基本相同，注射藥物時(shí)要注意觀測(cè)其在瘤體內(nèi)的彌散情況，必要時(shí)可行病灶多點(diǎn)穿刺與注射，同時(shí)注意防止藥液進(jìn)入血管。3）副反映與并發(fā)癥：除了與穿刺活檢類似的一些并發(fā)癥外，另有一些與藥物有關(guān)的反映，如藥物刺激引起的疼痛、腫瘤壞死引起的發(fā)熱等?！緫?yīng)用范圍】1．建立血管通道，進(jìn)而進(jìn)行血管內(nèi)的診斷與治療。2．進(jìn)入非血管管腔,如經(jīng)皮穿刺膽管造影與引流術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺腎盂造瘺以及經(jīng)皮胃造瘺等。3．穿刺實(shí)體器官，進(jìn)行腫瘤等占位性病變的活檢、腫瘤消融治療、囊腫的抽吸硬化、膿腫穿刺引流等。二、重要臨床應(yīng)用一、胸部疾患經(jīng)皮穿刺【適應(yīng)證】1．肺部原發(fā)性腫瘤2．肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤3．胸壁腫瘤4．胸膜腫瘤5．縱隔腫瘤6．肺部因素不明的劇烈咳嗽及嚴(yán)重肺氣腫患者【禁忌證】1．血管性病變?nèi)鐒?dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等2．廣泛性肺纖維化病變3．無法控制的劇烈咳嗽及嚴(yán)重的肺氣腫患者4．心肺功能不全者5．有凝血功能障礙者【注意事項(xiàng)】1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，積極控制影響穿刺的咳嗽等癥狀。2．穿刺點(diǎn)選在相鄰肋骨的上緣與病灶應(yīng)呈水平或垂直方向，進(jìn)針路線應(yīng)避開葉間裂。3．穿刺時(shí)患者應(yīng)全身肌肉放松，安靜呼吸，不必機(jī)械屏氣，穿刺針從胸壁進(jìn)入肺組織的速度應(yīng)快捷，以免針尖劃破臟層胸膜。4．縱隔穿刺時(shí)為便于穿刺針尖進(jìn)入病灶，可先用針體彎曲的穿刺針，也可根據(jù)需要自行調(diào)整。５．進(jìn)針過程中，應(yīng)及時(shí)透視觀測(cè)穿刺針進(jìn)針方向和所在位置，特別是細(xì)針穿刺，很容易偏離，需要隨時(shí)監(jiān)測(cè)調(diào)整。6．抽吸或切割標(biāo)本時(shí)，應(yīng)注意多位置、多方向性，腫瘤中心有壞死時(shí)，針尖應(yīng)盡量靠近腫塊邊沿部，以提高病變穿刺的檢出率，但針尖應(yīng)始終在病灶內(nèi)活動(dòng)。7．取完標(biāo)本，穿刺針退出肺組織邊沿部位時(shí)，穿刺針導(dǎo)入自體血凝塊或明膠海綿條可防止氣胸或血胸的發(fā)生。8．穿刺結(jié)束后，患者應(yīng)留在放射科觀測(cè)1~2小時(shí)，特別是門診病人更不能容易離開。9．若穿刺失敗，可間隔4~5d后再穿刺。10．若病變?cè)趦蓚?cè)肺時(shí)，不能同時(shí)穿刺，應(yīng)間隔3~5d再行另一側(cè)穿刺。二、腹部臟器經(jīng)皮穿刺【適應(yīng)證】1．肝臟惡性腫瘤、囊腫和膿腫2．膽囊和膽管的良、惡性腫瘤3．胰腺腫瘤和囊腫以及脾臟腫瘤4．腎臟腫瘤5．盆腔臟器的良、惡性腫瘤6．腎上腺腫瘤7．因素不明的腹腔腫大淋巴結(jié)【禁忌證】1．疑為血管性病變或病變與大血管有密切聯(lián)系者2．胃腸道病變3．有凝血機(jī)制障礙者4．有全身性感染者 三、腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療上腹部癌痛的基本原理就是采用較大劑量的酒精或石碳酸注入腹腔神經(jīng)叢處，使神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)元變性、脫髓鞘，從而阻斷神經(jīng)的傳入途徑，解除來自上腹部臟器的疼痛?！具m應(yīng)癥】胰腺癌、慢性胰腺炎、肝臟腫瘤、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤和克隆病引起的上腹部頑固性疼痛?！窘勺C】1．凝血機(jī)制障礙。2．心、肝、腎功能嚴(yán)重衰竭?！静l(fā)癥】經(jīng)腹穿刺途徑一般很少引起并發(fā)癥，經(jīng)背穿刺可引起如下并發(fā)癥：1．癱瘓2．單側(cè)肢體麻痹3．一過性血尿4．椎間盤損傷5．腹腔內(nèi)注射引起的化學(xué)性腹膜炎【注意事項(xiàng)】1．注射酒精時(shí)，由于阻滯劑可彌散到膈肌、背部肌肉和神經(jīng)可引起疼痛，加入局麻劑后可明顯緩解上述癥狀。2．經(jīng)腹穿刺后一定得行CT掃描，以尋找針尖位置，如針尖位于腹積極脈壁內(nèi)或膈肌腳等組織器官內(nèi)，決不能貿(mào)然注射、阻滯劑，否則將產(chǎn)生不良后果。3．注射阻滯劑后部分病人可出現(xiàn)一過性低血壓，同時(shí)伴有心律增快。低血壓狀態(tài)一般不超過24小時(shí)，通過加快輸液即可糾正低血壓狀態(tài)。4．由于交感神經(jīng)被阻滯后，副交感神經(jīng)興奮性相對(duì)增強(qiáng)，引起腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，故術(shù)后病人可出現(xiàn)輕度腹瀉，一般數(shù)日內(nèi)即可恢復(fù)正常。經(jīng)皮穿刺引流術(shù)引流術(shù)是通過穿刺針、導(dǎo)管等器械，在影像系統(tǒng)導(dǎo)引下對(duì)體內(nèi)局限性膿液、積液、積氣和管道系統(tǒng)阻塞引起的膽汁或尿液滯留進(jìn)行疏導(dǎo)的一系列技術(shù)。對(duì)于惡性腫瘤自身，其并不能進(jìn)行針對(duì)性治療，但通過此類技術(shù)解決腫瘤導(dǎo)致的管道阻塞，恢復(fù)相應(yīng)器官的功能，可延長(zhǎng)患者生命，提高生活質(zhì)量，為進(jìn)一步治療打下基礎(chǔ)。對(duì)于良性病變則可達(dá)成治愈的目的。一、經(jīng)皮穿刺肺膿腫引流術(shù)【適應(yīng)證】1．急性肺膿腫合并引流支氣管狹窄或阻塞，使膿液引流不暢，內(nèi)科治療效果不明顯。2．外傷性肺膿腫和腫瘤壞死引起混合感染而引流支氣管不暢，一時(shí)又不能手術(shù)治療者?！窘勺C】1．引流支氣管通暢，可以得用轉(zhuǎn)換體位引流的肺膿腫。2．多發(fā)性或多房性小肺膿腫。3．尚屬蜂窩組織炎而未液化的肺膿腫。4．惡性腫瘤內(nèi)液化壞死。【注意事項(xiàng)】1．對(duì)未累及胸膜腔的肺膿腫，應(yīng)盡量選擇環(huán)甲膜穿刺途徑，防止感染擴(kuò)散。如肺膿腫靠近肺表面已有胸膜增厚粘連而經(jīng)胸壁穿刺引流，穿刺針應(yīng)從便于膿液流出和有胸膜增厚的部位進(jìn)入膿腫。一般應(yīng)靠下部或背部，使低垂部位得到引流。2．導(dǎo)管留置后應(yīng)加強(qiáng)穿刺口護(hù)理，以防合并感染。3．在引流的同時(shí)，應(yīng)給予足量敏感的抗生素。4．注射造影劑和沖洗膿腔應(yīng)采用低壓力、低流量的方法，以防止引起膿毒血癥。5．引流過程中，應(yīng)每1~2d進(jìn)行一次膿腔造影，以觀測(cè)引流效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決膿腫間隔或分房膿腫。6．除合并其它嚴(yán)重合并癥外，不應(yīng)過早拔除引流導(dǎo)管。二、經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)【適應(yīng)證】1．膽管癌、胰腺癌、膽總管結(jié)石、胰腺炎等所致的膽道梗阻伴肝功能損害和嚴(yán)重黃疸時(shí)，常于外科手術(shù)前作經(jīng)皮肝穿膽道引流。2．不能手術(shù)的膽管癌、胰腺癌、肝門轉(zhuǎn)移癌等惡性病變和無法手術(shù)治療的膽道良性狹窄。3．良性膽道狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)前作減壓準(zhǔn)備。4．急性梗阻性化膿性膽管炎的急救。5．通過引流減壓再經(jīng)導(dǎo)管行取石。【禁忌證】1．多發(fā)性肝內(nèi)膽管梗阻。2．彌漫性膽管內(nèi)腫瘤。3．凝血機(jī)制差、全身衰竭、大量腹水、膿毒血癥等，為相對(duì)禁忌、【并發(fā)癥及解決】1．膽道出血PTCD成功后，有少量血性膽汁較常見，一般不需特殊治療可自行停止。僅少量需要止血藥或輸血治療。如大量出血者，應(yīng)經(jīng)引流管造影，如導(dǎo)管行徑肝血管內(nèi)，應(yīng)立即撤出。如膽管繼續(xù)出血，應(yīng)行肝動(dòng)脈造影，以了解出血因素，必要時(shí)行肝動(dòng)脈栓塞。2．膽汁漏膽汁可經(jīng)穿刺點(diǎn)漏入腹腔或腹壁外，臨床約3.5％~10％可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎癥狀。根據(jù)不同的漏出的因素可采用相應(yīng)的解決；引流管細(xì)于擴(kuò)張通道----調(diào)換粗引流管；引流管不夠進(jìn)一步，部分測(cè)孔位于肝實(shí)質(zhì)，升至位于肝外-----將引流管進(jìn)一步，或換邊孔少的引流管；引流管引流不暢-----可行引流管造影，明確因素并作針對(duì)性解決。3．逆行膽道感染術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素。造影前盡量放出較多的膽汁，再注入等量或稍少的對(duì)比劑。、4．導(dǎo)管堵塞或脫位5．穿刺導(dǎo)管時(shí)穿過胸膜腔可引起膽道胸膜腔瘺、氣胸和血胸，因此，穿刺應(yīng)在透視下進(jìn)行，避開肋膈角。【注意事項(xiàng)】1．術(shù)前通過CT、B超、生化等檢查，明確診斷，以便掌握適應(yīng)癥和選擇引流方式。2．引流管的側(cè)孔，應(yīng)完全置入膽管內(nèi)，不應(yīng)留于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，以免引起出血。3．.多次穿刺時(shí)，穿刺針不要退出肝臟，以免過多損傷肝包膜。4．術(shù)后24小時(shí)內(nèi)注意觀測(cè)體溫、脈搏、血壓，注意膽汁內(nèi)血液量和有無腹膜刺激征。5．需長(zhǎng)期引流者，需教會(huì)患者及家屬引流管的護(hù)理，防止導(dǎo)管阻塞和脫落。經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)是在影像導(dǎo)向引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管向靶血管內(nèi)注入或送入栓塞物質(zhì)，使之閉塞從而達(dá)成預(yù)期治療目的的技術(shù)。重要作用機(jī)制是：阻塞靶血管使腫瘤或靶器官導(dǎo)致缺血壞死；阻塞或破壞異常血管床、腔隙和通道使血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常；阻塞血管使其遠(yuǎn)端壓力下降或直接封堵破裂的血管以利于止血。一、總論【適應(yīng)癥】1．異常血流動(dòng)力學(xué)的糾正或恢復(fù)，涉及全身各處的動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤及靜脈曲張等。2．止血，涉及動(dòng)脈性出血和靜脈性出血，前者如外傷性盆腔和內(nèi)臟出血、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血、嚴(yán)重鼻衄和頜面部出血、大咯血、手術(shù)后出血等；后者重要指保守治療無效的食道胃底靜脈曲張出血。3．血流重分布。對(duì)栓塞或灌注化療過程中，難以避開的非靶血管進(jìn)行保護(hù)性栓塞，避免不必要的副作用和并發(fā)癥。4．富血性腫瘤的治療。一方面作為術(shù)前輔助性治療以減少術(shù)中出血，提高腫瘤切除率；另一方面作為惡性腫瘤的姑息治療。5．內(nèi)科性器官切除，重要目的是消除或克制器官亢進(jìn)的功能、減少體積或使之徹底清除。重要涉及脾功能亢進(jìn)和某些血液病、腎病引起的頑固性高血壓和大量蛋白尿、異位妊娠等?！窘砂Y】1．血管一般禁忌癥。2．難以恢復(fù)的靶器官功能衰竭（除非為滅能目的）和惡液質(zhì)患者。3．導(dǎo)管未能進(jìn)一步靶血管，在栓塞過程中隨時(shí)有也許退出者。4．導(dǎo)管部前方有重要的非靶血管不能避開，誤栓也許發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者?！静僮鞣椒ā?．根據(jù)靶血管部位，進(jìn)行經(jīng)皮穿刺插管，作選擇性或超選擇性血管造影，以證實(shí)診斷，明確病變部位、性質(zhì)。2．根據(jù)造影結(jié)果，擬定要栓塞的靶血管。3．將導(dǎo)管尖盡也許插入或靠近靶血管。4．選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ镔|(zhì)，在透視監(jiān)視下，緩慢釋放栓塞物質(zhì)于靶血管內(nèi)，防止誤栓。5．栓塞劑導(dǎo)入后，再次造影，觀測(cè)栓塞效果，達(dá)成栓塞目的后，拔除導(dǎo)管，壓迫止血，包扎穿刺口?！咀⒁馐马?xiàng)】1．必須明確病變性質(zhì)、部位范圍及限度，切忌盲目。如胃腸道出血，必須經(jīng)內(nèi)鏡和血管造影證實(shí)有明確的出血點(diǎn)或出血?jiǎng)用}的準(zhǔn)確部位后，才干施放栓塞劑。2．對(duì)的選擇栓塞劑，要根據(jù)病變的性質(zhì)，栓塞目的，靶血管的粗細(xì)，把血管的解剖特點(diǎn)和側(cè)支循環(huán)情況，選擇適宜的栓塞劑。如栓塞止血和手術(shù)前栓塞，宜選用短、中期栓塞劑；腫瘤姑息治療，血管畸形栓塞，宜選用永久性栓塞劑；盆腔病變作栓塞治療時(shí)，應(yīng)栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈近端，而不宜選用液態(tài)或細(xì)顆粒栓塞劑，以免導(dǎo)致臟器缺血壞死；在栓塞效果相同的情況下，應(yīng)盡量選用不宜反流，有雙重療效，操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，不透X線的栓塞劑。3．掌握好釋放栓塞劑的壓力和速度，頭頸部動(dòng)脈栓塞最佳選用帶囊導(dǎo)管以防栓塞劑反流。4．準(zhǔn)確估計(jì)栓塞范圍及限度。5．導(dǎo)管應(yīng)盡量接近靶血管，在充足栓塞病變組織的同時(shí)，盡量保護(hù)健康組織。【并發(fā)癥】1．過度栓塞引起的并發(fā)癥，如肝功能衰竭、胃腸道或膽道穿孔、皮膚壞死等。2．誤栓非靶血管或器官。3．感染，常發(fā)生于實(shí)質(zhì)性器官栓塞時(shí)。二、臨床應(yīng)用一、消化道出血栓塞術(shù)【適應(yīng)癥】1．胃、十二指腸炎癥及潰瘍出血；2．食道胃底靜脈曲張破裂出血；3．肝膽外傷出血及動(dòng)脈瘤破裂出血；4．賁門粘膜出血（Mallory-Weiss撕裂綜合征）；5．消化道腫瘤或血管畸形出血；6．外科手術(shù)后出血?！窘勺C】采用栓塞術(shù)治療消化道出血，雖然沒有絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎重對(duì)待：1．作過胃大部切除和有血管解剖變異的病人2．肝硬化晚期和肝細(xì)胞癌引起的門靜脈栓塞并發(fā)胃食管靜脈曲張出血者，不僅作經(jīng)門靜脈穿刺危險(xiǎn)性大，并且使導(dǎo)管超越阻塞段出血者，不僅作經(jīng)門靜脈穿刺危險(xiǎn)性大，并且使導(dǎo)管超越阻塞段進(jìn)人肝外門靜脈系統(tǒng)是困難的，即使勉強(qiáng)通過，對(duì)門靜脈側(cè)支循環(huán)通路的栓塞會(huì)加重門靜脈高壓。3．凝血機(jī)制不全的患者。如凝血酶原時(shí)間超過對(duì)照組7s以上，或者血小板計(jì)數(shù)低于30×109／L者。4．對(duì)于活動(dòng)性出血引起低血容量狀態(tài)尚未糾正而必須作栓塞治療者，栓塞前造影時(shí)切忌作藥物血管造影，以避免血管擴(kuò)張促發(fā)或加重休克。5．對(duì)嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡失調(diào)或已有肝、腎功能衰竭的患者，必須作栓塞治療時(shí)，應(yīng)盡量減少造影劑注人量，以減少腎臟功能損害和促發(fā)肝腎綜合征的機(jī)會(huì)。6．穿刺插管途徑中有血管性疾患者。二、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)【適應(yīng)證】1．由外傷、病理活檢穿刺、良惡性腫瘤等因素引起的腎出血，涉及連續(xù)性由外傷、病理活檢穿刺、良惡性腫瘤等因素引起的腎出血，涉及連續(xù)性血尿和向腹腔內(nèi)出血。2．由腎內(nèi)動(dòng)脈的小分支狹窄引起的腎性高血壓。3．惡性腎腫瘤手術(shù)前栓塞或晚期的姑息性栓塞治療。4．腎臟內(nèi)的動(dòng)脈血管瘤、動(dòng)靜脈瘺等血管性病變?！窘勺C】重要有碘過敏和心、肝、腎功能嚴(yán)重不全?！静l(fā)癥】重要有栓塞后綜合征、腎及腎周膿腫、誤栓其他臟器等。三、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)【適應(yīng)證】1．對(duì)不能外科手術(shù)切除或?qū)煛⒎暖煙o效的原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌，可作為重要治療手段之一。手術(shù)前輔助性栓塞可使癌腫缺血萎縮，易于切除，減少出血。2．肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺，動(dòng)靜脈畸形及血管瘤3．外傷引起的肝動(dòng)脈出血4．其它因素所致的膽道出血【禁忌證】1．嚴(yán)重肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的腫瘤或廣泛性轉(zhuǎn)移瘤；2．門靜脈完全阻塞；3．肝腎功能嚴(yán)重不全；4．肝膿腫?！静l(fā)癥】重要涉及肝功能一過性損傷、肝膿腫、胃十二指腸穿孔、膽囊穿孔等。【注意事項(xiàng)】1．肝動(dòng)脈解剖變異較多，若癌腫有邊沿性顯影不全，應(yīng)考慮到副肝動(dòng)脈供血，應(yīng)注意尋找。2．導(dǎo)管尖應(yīng)盡量接近或直接進(jìn)入腫瘤供血?jiǎng)用}。3．肝動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)容易建立，故栓塞治療肝癌時(shí)，應(yīng)先注入微球或液態(tài)栓塞劑，以破壞更多的癌腫毛細(xì)血管床，再注入粗顆粒栓塞劑以提高栓塞效果。肝外傷出血時(shí)宜選擇粗顆粒栓塞劑。4．栓塞劑用一定量的化療藥物混合，以利栓塞后局部仍有藥物釋放。5．為防止栓塞動(dòng)脈再通，可導(dǎo)人微型不銹鋼圈栓塞中心供血?jiǎng)用}。6．栓塞術(shù)后，可根據(jù)情況給予消炎和保肝治療。四、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)【適應(yīng)證】1．結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等因素引起的突發(fā)性大咯血，特別對(duì)反復(fù)咯血而因素不明或心肺功能差、內(nèi)科治療無效或外科無條件手術(shù)的患者更為合用；2．治療原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌?！窘勺C】1．有凝血功能障礙者；2．碘過敏者；3．心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；4．非咯血引起的全身情況衰竭者；5．肺瘀血、肺動(dòng)脈先天性缺如或嚴(yán)重狹窄者；6．支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈共干者，特別應(yīng)引起警惕；7．肺外傷后肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈、混合出血者?！静l(fā)癥】重要的嚴(yán)重并發(fā)癥是脊髓損傷，引起橫斷性截癱及感覺障礙和尿潴留。其它尚有小腸壞死、肋間皮膚壞死等?！咀⒁馐马?xiàng)】1．導(dǎo)管不能完全阻塞支氣管動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈，以防阻斷脊髓動(dòng)脈血流。2．有支氣管動(dòng)脈變異時(shí)，要對(duì)各支氣管動(dòng)脈逐個(gè)造影，甚至對(duì)鎖骨下動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈進(jìn)行造影，以便發(fā)現(xiàn)變異供血?jiǎng)用}，凡參與病變供血者，都應(yīng)一一進(jìn)行栓塞。3．釋放栓塞劑時(shí)，導(dǎo)管尖應(yīng)進(jìn)一步支氣管動(dòng)脈開口1cm以上，推注栓塞劑的壓力要低，速度要慢，以防栓子反流。4．與脊髓動(dòng)脈共干時(shí)，可采用微導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行栓塞，否則應(yīng)視為禁忌證。五、肺動(dòng)脈栓塞術(shù)【適應(yīng)證】1．少數(shù)來源于肺動(dòng)脈供血的大咯血2．肺動(dòng)脈瘤3．肺動(dòng)靜脈畸形4．肺轉(zhuǎn)移性腫瘤證實(shí)由肺動(dòng)脈供血者【禁忌證】1．兩肺彌漫性小動(dòng)靜脈瘺。2．較嚴(yán)重肺瘀血。3．嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭及凝血機(jī)制不全4．碘過敏及全身衰竭等【并發(fā)癥】重要是局限性肺梗死，繼發(fā)感染可形成肺膿腫?！咀⒁馐马?xiàng)】1．行肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，導(dǎo)管要通過右心房和右心室，有時(shí)可出現(xiàn)心律紊亂，甚至發(fā)生心跳驟停。故應(yīng)事先準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)、心臟除顫和心肺復(fù)蘇設(shè)備和急救藥品。操作過程中要有專人監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密觀測(cè)，一旦出現(xiàn)心律異常，一方面要使導(dǎo)管尖離開心壁，并采用其它對(duì)癥解決措施。2．肺動(dòng)脈造影拍攝側(cè)位片時(shí)，應(yīng)兩側(cè)分別注射造影劑攝片，避免互相重疊，影響觀測(cè)。3．用不銹鋼圈栓塞動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形時(shí)，其直徑要等于或略大于血管徑。一般應(yīng)釋放2枚以上，甚至充滿整個(gè)瘤腔。4．動(dòng)靜脈瘺有多個(gè)瘺口時(shí)，應(yīng)逐個(gè)將其栓塞。若多個(gè)病灶分散在兩側(cè)肺葉，一次栓塞有困難時(shí)，可分期栓塞。5．用造影劑或液態(tài)硅酮橡膠充盈球囊腔時(shí)，要注意壓力和容量，以防球囊破裂。六、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)【適應(yīng)證】1．外傷性脾破裂出血；2．繼發(fā)于門靜脈高壓的胃底食管靜脈曲張出血；3．脾功能亢進(jìn)所致的血液系統(tǒng)改變經(jīng)內(nèi)科治療無效者；4．脾臟腫瘤、骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥及免疫克制等疾病的輔助治療?！窘勺C】1．肝硬化伴有嚴(yán)重黃疸和大量頑固性腹水者；2．凝血機(jī)制不全者；3．肝、腎功能嚴(yán)重不全者；4．碘過敏者；5．全身衰竭或血漿白蛋白過低者?！静l(fā)癥】1．脾梗死導(dǎo)致的左上腹疼痛和發(fā)熱；2．脾膿腫；3．反映性胸膜滲出和肺部感染；4．其它臟器誤栓；5．脾一門靜脈血栓形成。七、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)【適應(yīng)證】1．盆腔腫瘤外科手術(shù)前輔助性栓塞和姑息性治療栓塞2．盆腔臟器外傷性出血和手術(shù)后出血；3．分娩后大出血；4．骨盆骨折大出血；5．盆腔臟器的血管性疾病?！静l(fā)癥】重要是過度栓塞引起的臟器組織壞死、臀部劇烈疼痛等，選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ麆┒嗫杀苊狻！咀⒁馐马?xiàng)】’1．導(dǎo)管應(yīng)盡也許超選擇性地插入損傷出血?jiǎng)用}或病變臟器的供血?jiǎng)用}分支，萬一超選擇性插管有困難，也應(yīng)盡也許使導(dǎo)管尖端超過髂內(nèi)動(dòng)脈后干開口處，以免引起臀部劇痛。2．髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞一般不采用無水乙醇、丁氰脂等液態(tài)栓塞劑，因其有引起臟器缺血壞死的危險(xiǎn)。但對(duì)毛細(xì)血管瘤、動(dòng)靜脈畸形的供血?jiǎng)用}可以作超選擇性插管時(shí)，亦可選用。經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注術(shù)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注術(shù)是通過介入放射學(xué)的方法，建立由體表到達(dá)靶動(dòng)脈的通道（導(dǎo)管），再由該通道注入藥物以達(dá)成局部治療的一種方法。與靜脈全身給藥相比，這種方法可以提高療效、減少副作用。一、總論【器材】1．常規(guī)器材與選擇性血管造影所用相同，重要有穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器和導(dǎo)管等。2．特殊器材涉及同軸導(dǎo)管系統(tǒng)、球囊阻塞導(dǎo)管、灌注導(dǎo)絲、灌注導(dǎo)管、全植入式導(dǎo)管藥盒、藥物注射泵等。【方法】1．常規(guī)行選擇性血管造影了解病變的性質(zhì)、大小、血供、側(cè)支循環(huán)等情況。2．一次沖擊性動(dòng)脈藥物灌注，合用于惡性腫瘤化療、溶栓治療等。3．長(zhǎng)期藥物灌注分為普通導(dǎo)管留置法和經(jīng)皮導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)，前者合用于消化道出血和溶栓治療，后者重要用于腫瘤的姑息性治療?！具m應(yīng)證】1．肺、肝、胃、盆腔原發(fā)性惡性腫瘤及骨肉瘤的姑息性治療或外科手術(shù)前輔助治療以及與放療協(xié)同治療。2．轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療。3．治療肝、脾、腎、消化道及盆腔臟器的出血。4．溶解血栓。二、臨床應(yīng)用一、惡性腫瘤的動(dòng)脈灌注化療【適應(yīng)證】全身原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的手術(shù)前輔助化療或晚期姑息性治療。【禁忌證】1．一般介入治療禁忌證。2．全身嚴(yán)重衰竭，不能耐受藥物副反映者?！静l(fā)癥】1．惡心嘔吐等胃腸道反映；2．脊髓損傷，常見于支氣管動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈灌注時(shí)；3．抗癌藥物副作用，如骨髓克制、心腎毒性等；4．其它一般介入治療并發(fā)癥?！咀⒁馐马?xiàng)】1．一般情況下，導(dǎo)管尖應(yīng)盡量接近腫瘤，特別是四肢骨腫瘤灌注治療。多分支供血者，應(yīng)先將一些小分支栓塞，再將導(dǎo)管選擇性插進(jìn)重要供血?jiǎng)用}，盡也許減少抗癌藥進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)正常動(dòng)脈，引起動(dòng)脈內(nèi)膜增生，導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端供血局限性。我們?cè)龅?例抗癌藥引起動(dòng)脈內(nèi)膜嚴(yán)重增生，導(dǎo)致趾端壞死者。胃及十二指腸的癌腫因側(cè)枝供血豐富，可不必作超選擇性插管。2．應(yīng)用抗癌藥一次性灌注治療時(shí)，宜選用大劑量沖擊治療或較大劑量間斷脈沖治療（間隔2~4d）。留置導(dǎo)管聯(lián)合用藥連續(xù)灌注時(shí)，細(xì)胞周期非特異性藥物宜較大劑量脈沖治療，細(xì)胞周期特異性藥物等宜用動(dòng)脈輸液泵連續(xù)滴注。3．留置導(dǎo)管時(shí)，穿刺口外的導(dǎo)管應(yīng)縫合固定牢固，防止引起導(dǎo)管尖移位，每隔1~2d應(yīng)造影觀測(cè)導(dǎo)管尖位置，如有移動(dòng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。4．導(dǎo)管留置期間，注入藥物或肝素生理鹽水，之后應(yīng)將導(dǎo)管尾端的三通開關(guān)關(guān)嚴(yán)固定包好，防止漏血，使導(dǎo)管內(nèi)凝血阻塞或引起感染。5．導(dǎo)管留置灌注一般為5~7d，最長(zhǎng)者可達(dá)12d。6．在導(dǎo)管留置期間應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血液檢查，如發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞下降等骨髓克制現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)停止灌注。7．灌注期間應(yīng)積極解決惡心嘔吐等藥物副反映。8．及時(shí)觀測(cè)相鄰臟器或遠(yuǎn)側(cè)肢體有無缺血等的反映。二、臟器出血的藥物灌注治療【適應(yīng)證】1．胃腸道出血，涉及食管賁門粘膜撕裂、炎癥等因素引起的彌漫性胃粘膜出血、潰瘍出血、吻合口出血、血管性疾病破裂出血、腫瘤出血、外傷出血等。2．脾臟外傷引起的滲血或彌漫性小動(dòng)脈出血?！窘勺C】灌注血管收縮劑治療出血，并沒有絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎重：1．胰腺動(dòng)脈出血時(shí)，因胰動(dòng)脈對(duì)加壓素等血管收縮劑不敏感，除非導(dǎo)管超選擇性插入出血的胰動(dòng)脈分支內(nèi)，否則會(huì)因相鄰臟器動(dòng)脈收縮而加劇出血。2．較大動(dòng)脈血管破裂出血時(shí)，因血管收縮劑不能立即奏效，應(yīng)配合栓塞或手術(shù)治療措施，以免延誤。3．慢性十二指腸潰瘍周邊的炎性血管無正常的肌層組織，對(duì)血管收縮劑不敏感，出血時(shí)加壓素灌注治療常無效。4．肝、腎及盆腔臟器的血管床對(duì)血管收縮劑不敏感。應(yīng)以栓塞為首選?！静l(fā)癥】1．抗利尿反映，如尿潴留、腦積水、電解質(zhì)失調(diào)等；2．心血管系統(tǒng)反映，如腹痛、腹瀉等，常見于腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈灌注時(shí)?！咀⒁馐马?xiàng)】1．導(dǎo)管位置必須準(zhǔn)確，除胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈不必作超選擇性插管，在其主干灌注藥物即可達(dá)成控制出血的目的外，其他部位的出血，超選擇限度較高，控制出血的效果越好。特別是血管有變異時(shí)，仔細(xì)尋找出血點(diǎn)的直接供血?jiǎng)用}支使非常必要的。2．出血點(diǎn)成連供血結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)低壓推注造影劑顯示出血點(diǎn)使導(dǎo)管尖盡量接近或插入直接供血?jiǎng)用}支，或連供的兩支動(dòng)脈均灌注加壓素，但灌注的劑量和速度應(yīng)減少1/3~1/2。、3．灌注加壓素后，一般在15~20min可收到止血效果，若30min后仍繼續(xù)出血，或止血后再次出血，應(yīng)造影仔細(xì)檢查導(dǎo)管尖的位置是否對(duì)的。假如導(dǎo)管尖準(zhǔn)確無誤，應(yīng)增長(zhǎng)一倍的加壓素量灌注20~30min，在造影觀測(cè)，若仍有造影劑外滲，則應(yīng)當(dāng)考慮到局部血管床對(duì)加壓素不敏感，應(yīng)及時(shí)更換血管收縮劑或改用其他止血方法。4．結(jié)腸脾區(qū)時(shí)由腸系膜上、下動(dòng)脈供血的交界的部位，灌注一條動(dòng)脈多不能控制出血，常需要在兩支動(dòng)脈內(nèi)同時(shí)灌注。5．行腸系膜動(dòng)脈主干內(nèi)加壓素灌注時(shí)，常有腸壁收縮引起的腹痛，一般限度較快。多在30min內(nèi)緩解。若腹痛長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)，且有限度加重之勢(shì)。應(yīng)考慮到加壓素過量或?qū)Ч芗舛诉M(jìn)入細(xì)小分支，使局部血管高度收縮而缺血。應(yīng)及時(shí)減少或后退導(dǎo)管尖，必要時(shí)可先經(jīng)導(dǎo)管推入少量血管擴(kuò)張劑，在后退導(dǎo)管至腸系膜動(dòng)脈主干繼續(xù)灌注。三、動(dòng)脈血栓的溶栓藥物灌注治療【適應(yīng)證】1．由于血液高凝狀態(tài)，血流粘連或血管粥樣硬化病變等因素引起的病理性血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈或周邊動(dòng)脈栓塞。2．由于心臟附壁血栓脫落引起的血管栓塞。3．由于外傷、手術(shù)或?qū)Ч芗夹g(shù)中出現(xiàn)的意外凝血引起的血管栓塞。4．血管修補(bǔ)、移植或人工透析引起的血管栓塞。5．周邊靜脈栓子脫落引起的肺動(dòng)脈栓塞。【禁忌證】1．有凝血機(jī)能障礙者2．有近期腦血管或其它內(nèi)臟出血者3．有近期消化性潰瘍出血者4．心腎功能嚴(yán)重不全者5．妊娠期。產(chǎn)后10天和女性月經(jīng)期【并發(fā)癥】重要為出血，多發(fā)生于穿刺部位、消化系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。【注意事項(xiàng)】1．血栓的部位及范圍應(yīng)造影診斷明確。2．導(dǎo)管尖應(yīng)盡也許接近血栓，并隨血栓溶解速度及時(shí)前移。3．及時(shí)檢查觀測(cè)溶栓藥物反映，造影觀測(cè)溶栓效果。4．如血栓合并動(dòng)脈粥樣硬化等器質(zhì)性改變時(shí)，應(yīng)在溶栓之后采用球囊擴(kuò)張成形或外科手術(shù)等措施，以消除形成栓的潛在因素，鞏固溶栓效果，防止栓塞復(fù)發(fā)。5．灌注時(shí)嚴(yán)密觀測(cè)病情，如有病情惡化或藥物反映嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)停止灌注。6．如灌注24h不見血栓溶解，應(yīng)及時(shí)低壓造影檢查導(dǎo)管尖位置，若導(dǎo)管尖位置無誤，繼續(xù)灌注24h，血栓仍不溶解時(shí)，應(yīng)考慮更換其他血管再通措施，以免延誤治療時(shí)機(jī)。四、缺血性病變的灌注治療【適應(yīng)證】1．蛛網(wǎng)膜下腔出血所引起的腦血管痙攣，經(jīng)靜脈內(nèi)其它途徑給藥治療效果不佳者；2．急性非閉塞性腸系膜血管缺血；3．有動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病和雷諾氏病等引起的肢體缺血性病變；4．由藥物、損傷和凍傷等引起的周邊血管痙攣；5．血管介入操作中引起的各器官供血?jiǎng)用}的痙攣?！窘勺C】同一般血管造影。【注意事項(xiàng)】1．盡也許用細(xì)小的導(dǎo)管，操作應(yīng)純熟、輕柔，以減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷；2．灌注期間需連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和液體出入量；3．腦血管痙攣治療后補(bǔ)液中加用脫水劑、激素、低分子右旋糖酐和鈣離子抗劑等；4．腸缺血灌注治療后出現(xiàn)腹膜刺激征者，說明腸壁已發(fā)生壞死穿孔，應(yīng)及時(shí)剖腹探查，切除壞死腸管；5．四肢缺血灌注治療后口服煙酸、阿司匹林或潘生丁4周左右。經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)是采用導(dǎo)管技術(shù)擴(kuò)張或再通動(dòng)脈粥樣硬化或其它因素所致的血管狹窄或閉塞性病變的方法。重要分為球囊血管成形術(shù)和血管支架兩大類，兩者常在一起配合應(yīng)用。一、總論一、球囊血管成形術(shù)【適應(yīng)證】球囊血管成形術(shù)已用于動(dòng)脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)，重要適應(yīng)證是治療因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，大動(dòng)脈炎，纖維肌肉增生，先天性大動(dòng)脈膜性狹窄，時(shí)間較久的血栓形成，血管吻合術(shù)等因素引起的大，中血管的局限性短段狹窄或閉塞。【禁忌證】病變已形成潰瘍，狹窄段血管壁嚴(yán)重鈣化，血管腔呈偏心性狹窄，狹窄段過長(zhǎng)超過10cm者為相對(duì)禁忌證，對(duì)小血管病變效果也較差?！静僮鞣椒ê妥⒁馐马?xiàng)】1．根據(jù)臨床需要進(jìn)行診斷性血管造影，明確病變的部位，范圍和限度，涉及血管形態(tài)學(xué)改變和血流動(dòng)力學(xué)變化。2．根據(jù)血管造影結(jié)果，選擇合適的球囊導(dǎo)管：球囊直徑應(yīng)等于或稍大于（不超過1mm）狹窄血管鄰近的正常段血管直徑，球囊長(zhǎng)度一般應(yīng)長(zhǎng)于病變段長(zhǎng)度，但若病變段較長(zhǎng)，可用較短球囊分段擴(kuò)張。3．術(shù)前24小時(shí)開始適量口服抗凝藥物。4．術(shù)中在造影的基礎(chǔ)上，先測(cè)量狹窄段遠(yuǎn)近側(cè)血壓，再經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)將球囊導(dǎo)管置于狹窄段。肝素化后，對(duì)狹窄段進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張2~4次。擴(kuò)張結(jié)束，再次測(cè)量跨狹窄段壓差，并行非選擇性造影，評(píng)價(jià)即刻治療效果。5．術(shù)后一周內(nèi)，每日靜脈滴入低分子右旋糖酐500~1000ml，同時(shí)口服阿司匹林和潘生丁3~6個(gè)月抗凝，并定期復(fù)查。二、血管支架置入術(shù)【適應(yīng)證】支架以及廣泛用于動(dòng)脈，靜脈以及非血管性管腔。凡是能行球囊成形術(shù)的部位均可置入支架治療。從疾病性質(zhì)看，重要用于治療狹窄-閉塞性疾病，近年來已成功用于胸，腹積極脈瘤以及假性動(dòng)脈瘤等擴(kuò)張性動(dòng)脈疾病的治療。其適應(yīng)證重要涉及：1．PTA不易成功者或技術(shù)成功后易發(fā)生再狹窄的部位和病變；2．PTA后出現(xiàn)并發(fā)癥者，如內(nèi)膜剝落，嚴(yán)重血管痙攣等導(dǎo)致的急性血管閉塞；3．PTA再狹窄的額再次治療；4．動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄有潰瘍形成或嚴(yán)重鈣化；5．長(zhǎng)段血管狹窄或閉塞；6．腔靜脈狹窄-閉塞性病變的治療。【禁忌證】1．心腎功能嚴(yán)重不全以及其他不適宜于作插管造影者。2．廣泛的末梢血管狹窄。3．血管完全性阻塞或狹窄近段血管嚴(yán)重迂曲?！静僮鞣椒ê妥⒁馐马?xiàng)】基本同球囊血管成形術(shù)，需要特別強(qiáng)調(diào)的是：1．根據(jù)造影結(jié)果，選擇直徑，長(zhǎng)度與血管狹窄相適應(yīng)的支架種類規(guī)格。2．支架放置術(shù)前后要給予有效的抗凝藥物，這是防止術(shù)后血栓形成的重要措施。3．對(duì)需要一次放置多個(gè)支架者，一般應(yīng)先放置遠(yuǎn)側(cè)支架，再放置近側(cè)支架。在近側(cè)血管狹窄嚴(yán)重時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)支架不能通過時(shí)，也可先放置近側(cè)支架。4．血管內(nèi)支架成形術(shù)后，應(yīng)給予抗感染治療。第二節(jié)臨床應(yīng)用一、腎動(dòng)脈成形術(shù)【適應(yīng)證】球囊血管成形術(shù)（PTRA）適應(yīng)證：1．藥物難以控制的高血壓，造影發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎動(dòng)脈短段，單發(fā)，無鈣化的次全狹窄，狹窄度>70%；2．患腎功能不全，但估計(jì)有也許恢復(fù)者，健側(cè)腎內(nèi)小動(dòng)脈未出現(xiàn)彌漫性硬化表現(xiàn)；3．腎動(dòng)脈狹窄段兩側(cè)的收縮壓力差大于5.3Pa（40mmHg），患側(cè)腎靜脈內(nèi)腎素含量明顯高于健側(cè)?！局Ъ苓m應(yīng)證】1．PTRA失敗或發(fā)生血管痙攣，內(nèi)膜剝離等并發(fā)癥；2．PTRA術(shù)后再狹窄；3．腎動(dòng)脈閉塞再通后?！窘勺C】球囊血管成形術(shù)禁忌證1．腎動(dòng)脈狹窄度<70%，未引起血流動(dòng)力學(xué)改變，未出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，體征；2．腎臟嚴(yán)重萎縮，腎功能已喪失的腎動(dòng)脈閉塞；3．大動(dòng)脈炎活動(dòng)期?！局Ъ芙勺C】除上述球囊血管成形術(shù)的禁忌證外，腎動(dòng)脈支架一般不用于年齡較小的少兒患者。二、積極脈狹窄成形術(shù)【適應(yīng)證和禁忌證】1．球囊血管成形術(shù)的適應(yīng)證單純性先天性積極脈縮窄（壓差>30mmHg）；積極脈局限，短段狹窄；積極脈手術(shù)后再狹窄。2．球囊血管成形術(shù)的禁忌證復(fù)雜性先天性積極脈縮窄；積極脈長(zhǎng)段或彌漫性狹窄；積極脈完全閉塞；大動(dòng)脈炎活動(dòng)期；動(dòng)脈瘤形成；嚴(yán)重糖尿病患者；積極脈峽部發(fā)育不良。3．支架的適應(yīng)證單純性先天性積極脈縮窄（壓差>30mmHg）；積極脈手術(shù)后再狹窄；大動(dòng)脈炎和動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；完全閉塞后再通病例。4．支架的禁忌證大動(dòng)脈炎活動(dòng)期；復(fù)雜型先天性積極脈縮窄；動(dòng)脈瘤形成；嚴(yán)重糖尿病患者?！静l(fā)癥】除一般所見的穿刺部位出血，血腫，血管內(nèi)膜損傷等外，重要有血管穿通，假性動(dòng)脈瘤形成以及遠(yuǎn)端血管栓塞等。三、肢體動(dòng)脈成形術(shù)【適應(yīng)證和禁忌證】1．球囊血管成形術(shù)的適應(yīng)證短段狹窄或閉塞，跨狹窄壓差大于2.67kPa（20mmHg）；髂股動(dòng)脈狹窄伴遠(yuǎn)端血管閉塞，行髂股動(dòng)脈成形術(shù)后有助于遠(yuǎn)端肢體的側(cè)支血供形成；血管搭橋術(shù)后吻合口狹窄或搭橋血管狹窄。2．球囊血管成形術(shù)的禁忌證狹窄閉塞段病變較長(zhǎng)，>15cm；狹窄閉塞段嚴(yán)重鈣化；嚴(yán)重糖尿?。谎芡耆]塞，導(dǎo)絲不能通過；脛腓動(dòng)脈以下的小動(dòng)脈病變。3．支架的適應(yīng)證PTA失敗或發(fā)生急性閉塞的病例；短段或長(zhǎng)段狹窄；閉塞再通后；有鈣化的病變。4．支架的禁忌證不能控制的嚴(yán)重糖尿?。幻勲鑴?dòng)脈以下的小動(dòng)脈病變；血管造影檢查禁忌者。【并發(fā)癥】球囊血管成形術(shù)的并發(fā)癥有穿刺部位的出血，血腫，血管損傷，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈栓塞等；支架的重要并發(fā)癥有支架急性閉塞，支架位置不妥，移位，機(jī)械變形等。四、布-加綜合征由于肝段下腔靜脈和/或肝靜脈阻塞，引起門，腔靜脈高壓，臨床上出現(xiàn)門靜脈高壓，肝硬化，腹水以及下肢靜脈曲張等一系列表現(xiàn)，稱為布-加綜合征。重要病因是原發(fā)性下腔靜脈膜性或節(jié)段性狹窄，閉塞，也可由腫瘤壓迫，靜脈炎，血栓或瘤栓等引起。目前介入治療已經(jīng)幾乎完全取代了外科手術(shù)治療?！具m應(yīng)證】1．肝段下腔靜脈膜性或節(jié)段性狹窄，閉塞，伴或不伴血栓形成；2．伴肝靜脈阻塞的下腔靜脈膜性或節(jié)段性阻塞；3．PTA療效不佳或再狹窄病例；4．下腔靜脈癌性狹窄或閉塞?！窘勺C】1．下腔靜脈長(zhǎng)段完全性閉塞；2．患者極度虛弱，惡液質(zhì)者?！静僮鞣椒ā?．診斷性血管造影：行下腔靜脈單向或?qū)Χ穗p向診斷性血管造影，明確病變部位，類型和限度，并測(cè)定跨狹窄阻塞段壓差；2．單純狹窄球囊成形術(shù)：對(duì)于單純下腔靜脈或肝靜脈的狹窄，可行球囊擴(kuò)張術(shù)；3．閉塞再通：對(duì)下腔靜脈膜性或節(jié)段性閉塞，用穿刺針在雙向X線透視監(jiān)視下，緩慢穿刺閉塞段，再用擴(kuò)張器擴(kuò)大穿刺道，后換用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張；4．置入支架：將支架中心準(zhǔn)擬定位于病變段中心，緩慢釋放支架?！咀⒁馐马?xiàng)】1．支架直徑應(yīng)大于下腔靜脈直徑的10%~20%；2．下腔靜脈支架的近端不要突入右心房?jī)?nèi)；3．多節(jié)Z型支架，其連接部不能置于病變中心部；4．有血栓形成時(shí)，先行充足有效的溶栓后，再行穿刺，擴(kuò)張；5．再通閉塞段的操作為本癥治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一定要在雙向透視下或超聲引導(dǎo)下仔細(xì)的操作；6．術(shù)后采用強(qiáng)有力的抗凝治療一年或更長(zhǎng)時(shí)間。【并發(fā)癥】術(shù)后近期并發(fā)癥有：肺血栓栓塞、心包填塞、穿破下腔靜脈、支架位置不妥或脫失、支架內(nèi)急性血栓形成等；術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥重要有之間內(nèi)膜增生性狹窄、支架脫落或斷裂。非血管管腔擴(kuò)張術(shù)非血管管腔是指體內(nèi)的消化道、氣道、膽管、尿路以及輸尿管等軟組織的中空管腔，這些管腔發(fā)生狹窄、阻塞后，可以采用球囊擴(kuò)張或支架置入的方法進(jìn)行治療。一、總論【操作方法】1．術(shù)前影像學(xué)檢查：明確病變的部位、限度和范圍。2．建立進(jìn)入管腔的途徑：開放性管腔，如氣道、消化道、泌尿道和輸卵管，可經(jīng)體外管口放入介入操作器械；對(duì)于膽管等封閉性管腔，需經(jīng)肝穿刺膽管或經(jīng)術(shù)后T管或經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入。3．術(shù)前麻醉與用藥：氣道與消化道插管操作需進(jìn)行咽喉部局部噴霧麻醉，對(duì)兒童及神通過敏者，可用全麻，其它部位操作，也需要采用必要的麻醉措施。為減少分泌物，術(shù)前應(yīng)給予阿托品或654-2。4．操作環(huán)節(jié)：透視下經(jīng)通道插入導(dǎo)管、導(dǎo)絲，并注入造影劑，確認(rèn)導(dǎo)管位于管腔內(nèi)，明確狹窄段，進(jìn)一步用導(dǎo)管導(dǎo)絲互換法將適當(dāng)大小的球囊導(dǎo)管置于狹窄中心部位，對(duì)狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，可反復(fù)擴(kuò)張2～3次，擴(kuò)張結(jié)束后，換人造影導(dǎo)管復(fù)查造影。如效果不滿意，可在此基礎(chǔ)上置入支架。5．術(shù)后解決：術(shù)后全面監(jiān)護(hù)患者情況，注意也許發(fā)生的并發(fā)癥。消化道擴(kuò)張后頭2～3日應(yīng)進(jìn)流食、半流食，后進(jìn)軟食和普通飲食。膽管、泌尿道擴(kuò)張后需置管引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1．嚴(yán)格遵循無菌操作原則。2．介入操作前，必須進(jìn)行造影證實(shí)器械在管腔內(nèi)。3．非血管性管腔擴(kuò)張術(shù)，必須注意治療時(shí)機(jī)，如食道化學(xué)性灼傷或術(shù)后吻合口狹窄的介入治療，必須待急性水腫期過后才可進(jìn)行。二、臨床應(yīng)用一、食道狹窄(一)食道狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)【適應(yīng)證】1．各種良性病變引起的食道狹窄，如化學(xué)灼傷后、反流性食管炎所致的瘢痕狹窄、放療后、手術(shù)后、外傷或異物損傷后及先天性病變等。2．惡性腫瘤放支架前。3．功能性狹窄、賁門失弛緩癥。4．食道外壓性狹窄?！窘勺C】1．食管灼傷后急性炎癥期。2．術(shù)后瘢痕狹窄在術(shù)后3周內(nèi)不宜擴(kuò)張。3．食管癌伴食管氣管瘺?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)中必須隨時(shí)清除口咽部液體，防止誤入氣道。2．?dāng)U張球囊時(shí)，球囊也許滑至狹窄的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)，術(shù)者必須控制。3．操作要輕巧，避免粗暴，在沒有證實(shí)導(dǎo)管在消化道前不能換人球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。4．?dāng)U張的寬徑一般以20mm為好，對(duì)于放射損傷后的瘢痕不宜直接一次擴(kuò)至20mm，可以分次擴(kuò)張。5．初次擴(kuò)張時(shí)用5～8ram直徑的球囊，反復(fù)2～3次，如很順利，可立即改用大球囊，成人為20mm，兒童為12ram直徑球囊，如擴(kuò)張阻力很大或病人不能耐受則暫停。6．對(duì)于嚴(yán)重狹窄，不能一次完畢擴(kuò)張或擴(kuò)張后再狹窄者，可在初次擴(kuò)張后2周行再次擴(kuò)張?！静l(fā)癥】1．疼痛。2．食道粘膜損傷出血。3．食道穿孔或破裂：當(dāng)穿孔很小、沒有胸腔感染、癥狀輕微及沒有毒血癥狀時(shí)宜保守治療，如有氣胸、縱隔氣腫、胸腔滲液、毒血癥、呼吸功能不全和休克者必須立即手術(shù)。(二)食道狹窄支架置入術(shù)【適應(yīng)證】1．食管良、惡性腫瘤引起的食管狹窄或食管氣管瘺，已不也許手術(shù)或拒絕手術(shù)者。2．縱隔腫瘤壓迫食管引起吞咽困難者。【禁忌證】1．頸部腫瘤所致吞咽障礙則不宜放支架。2．良性食道狹窄，首選球囊擴(kuò)張治療。如球囊擴(kuò)張效果不好，可考慮放置可回收支架。3．嚴(yán)重出血傾向者。【注意事項(xiàng)】1．一般食管支架最高不能靠近環(huán)狀軟骨3cm處。2．輸送器較粗硬，必須順導(dǎo)絲小心插入。3．支架如通過賁門括約肌，宜放置防反流支架。4．食管癌放支架后作放化療時(shí)，由于腫瘤縮小，支架也許移位。【并發(fā)癥】1．支架移位；2．出血；3．支架再狹窄；4．疼痛；5．食管破裂；6．反流；7．肺部感染。二、胃十二指腸支架治療術(shù)【適應(yīng)證】惡性腫瘤浸潤(rùn)壓迫引起的胃、十二指腸管腔狹窄或閉塞和胃腸吻合口腫瘤浸潤(rùn)復(fù)發(fā)的患者【禁忌證】1．門脈高壓所致的食管、胃底重度靜脈曲張出血期2．嚴(yán)重出血傾向3．嚴(yán)重心、肺功能衰竭4．廣泛的腸粘連并發(fā)多處小腸梗阻【并發(fā)癥】1．食管、胃損傷出血2．胃腸破裂穿孔3．胰腺炎及阻塞性黃疸4．支架移位脫落5．再狹窄三、結(jié)腸、直腸支架治療術(shù)【適應(yīng)證】1．惡性腫瘤浸潤(rùn)壓迫引起結(jié)