工傷授權(quán)委托書格式

工傷授權(quán)委托書格式合同編號(hào)：__________工傷授權(quán)委托書甲方（用人單位）：__________地址：__________法定代表人：__________聯(lián)系電話：__________乙方（受傷職工）：__________身份證號(hào)：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方與乙方之間的勞動(dòng)合同關(guān)系，乙方在工作過程中不幸發(fā)生工傷，為了更好地處理相關(guān)工傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，特此簽訂本授權(quán)委托書。一、委托事項(xiàng)1.乙方授權(quán)甲方代表其辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)、工傷待遇等相關(guān)工傷事宜。2.乙方授權(quán)甲方在辦理上述工傷事宜過程中，向相關(guān)部門提交的文件、證明材料以及其他相關(guān)事宜，均視為乙方親自提交。二、委托期限本授權(quán)委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至工傷事宜處理完畢之日止。三、委托權(quán)限1.甲方有權(quán)在授權(quán)范圍內(nèi)代表乙方與相關(guān)部門進(jìn)行溝通、協(xié)商，辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。2.甲方有權(quán)在授權(quán)范圍內(nèi)代表乙方參加工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)等事宜，并簽署相關(guān)文件。3.甲方有權(quán)在授權(quán)范圍內(nèi)代表乙方領(lǐng)取工傷待遇，包括但不限于工傷醫(yī)療費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。四、甲方義務(wù)1.甲方應(yīng)認(rèn)真履行授權(quán)委托書所確定的義務(wù)，確保乙方的合法權(quán)益得到充分保障。2.甲方應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)行事，不得超越授權(quán)范圍或以乙方的名義從事與工傷事宜無關(guān)的活動(dòng)。3.甲方應(yīng)妥善保管乙方提供的相關(guān)材料，確保信息安全，不得泄露乙方個(gè)人信息。五、乙方義務(wù)1.乙方應(yīng)如實(shí)提供與工傷事宜相關(guān)的所有材料，并積極配合甲方的調(diào)查、核實(shí)等工作。2.乙方應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)授權(quán)甲方辦理相關(guān)工傷事宜，不得干涉甲方的正常辦理。六、違約責(zé)任1.任何一方違反本授權(quán)委托書的規(guī)定，導(dǎo)致工傷事宜處理不善或乙方權(quán)益受損的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.甲方超越授權(quán)范圍或以乙方的名義從事與工傷事宜無關(guān)的活動(dòng)，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決本授權(quán)委托書在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本授權(quán)委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本授權(quán)委托書的修改、補(bǔ)充應(yīng)由甲乙雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽訂。甲方（用人單位）：__________乙方（受傷職工）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.受傷職工的身份證復(fù)印件2.勞動(dòng)合同復(fù)印件3.工傷認(rèn)定決定書復(fù)印件4.勞動(dòng)能力鑒定報(bào)告復(fù)印件5.工傷醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)復(fù)印件6.工傷康復(fù)費(fèi)用單據(jù)復(fù)印件7.工傷待遇相關(guān)文件復(fù)印件8.授權(quán)委托書簽字樣本二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未在授權(quán)范圍內(nèi)行事，超越授權(quán)范圍或以乙方的名義從事與工傷事宜無關(guān)的活動(dòng)，屬于違約行為。2.甲方未妥善保管乙方提供的相關(guān)材料，導(dǎo)致信息泄露，屬于違約行為。3.乙方未如實(shí)提供與工傷事宜相關(guān)的所有材料，或未積極配合甲方的調(diào)查、核實(shí)等工作，屬于違約行為。4.任何一方未履行本授權(quán)委托書規(guī)定的義務(wù)，導(dǎo)致工傷事宜處理不善或乙方權(quán)益受損，屬于違約行為。三、法律名詞及解釋：1.工傷：指在勞動(dòng)合同關(guān)系期間，職工因工作原因受到的傷害或者患有的職業(yè)病。2.授權(quán)委托書：是指甲乙雙方簽訂的，由乙方授權(quán)甲方代表其辦理工傷事宜的書面文件。3.勞動(dòng)能力鑒定：是指對(duì)工傷職工的勞動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，以確定其傷殘等級(jí)和勞動(dòng)能力喪失程度的活動(dòng)。4.工傷醫(yī)療：指工傷職工因治療工傷而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。5.工傷康復(fù)：指工傷職工因工傷造成的身體功能障礙進(jìn)行康復(fù)治療的活動(dòng)。6.工傷待遇：指工傷職工依法應(yīng)享受的待遇，包括醫(yī)療、康復(fù)、傷殘補(bǔ)助金等。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方在授權(quán)范圍內(nèi)行事時(shí)，遇到相關(guān)部門不予認(rèn)可的情況。解決辦法：甲方應(yīng)向相關(guān)部門提供授權(quán)委托書和相關(guān)證明材料，以便順利辦理工傷事宜。2.問題：乙方提供的材料不齊全或不符合要求。解決辦法：乙方應(yīng)按照甲方的要求，補(bǔ)充完善相關(guān)材料，確保工傷事宜的順利進(jìn)行。3.問題：工傷醫(yī)療費(fèi)用或工傷康復(fù)費(fèi)用超出預(yù)期。解決辦法：甲方應(yīng)與乙方協(xié)商，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整工傷醫(yī)療或康復(fù)方案，以確保費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)。4.問題：甲方在辦理工傷事宜過程中，泄露乙方個(gè)人信息。解決辦法：甲方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)乙方個(gè)人信息的保護(hù)，對(duì)泄露信息的責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)，并采取措施防止類似事件再次發(fā)生。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.用人單位代表受傷職工辦理工傷認(rèn)定手續(xù)。2.用人單位代表受傷職工進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。3.用人