典型案例低血糖、低血鈉1

一例低血糖、低血鈉的

臨床觀察及護理第一頁，共二十六頁。病情匯報患者陳亞生，男，57歲，住院號：202211501，因“右肺癌術(shù)后二年余，腦轉(zhuǎn)移四月余〞于2022年04月27日收住中醫(yī)腫瘤科，05-03因“咳嗽、氣急〞轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，自帶PICC管一根，精神萎，極度消瘦。住院期間反復(fù)出現(xiàn)胸部疼痛不適，伴惡心、反酸，嘔吐膽汁樣液體，食欲差，予抗感染、制酸護胃、促胃腸動力、止痛等治療。第二頁，共二十六頁。病情變化（一）病情變化（二）第三頁，共二十六頁。病情變化〔一〕05-1616：10患者突然出現(xiàn)言語不清、目光呆滯、口角歪斜，急診CT示：左側(cè)額頂葉稍高密度影，轉(zhuǎn)移可能；胸腰椎、右側(cè)肩胛骨多發(fā)高密度影，考慮轉(zhuǎn)移；慢性肺氣腫伴感染；雙側(cè)胸腔積液；肝囊腫、腹水。17：39測血糖1.6mmol/l，立即遵醫(yī)囑予50%葡萄糖60ml靜推，并以10%葡萄糖靜滴，后病癥緩解，復(fù)測血糖13.87mmol/l。19：00血糖2.8mmol/l，繼續(xù)10%葡萄糖靜滴。21:30改病重，持續(xù)監(jiān)測血糖。05-1701：00測血糖2.1mmol/l，予口服巧克力一塊，后血糖波動在2.3-7.3mmol/l。17：00后血糖維持在正常水平。

第四頁，共二十六頁。該病人發(fā)生了什么？低血糖第五頁，共二十六頁。意識模糊、煩躁、頭昏眼花、視物模糊、目光呆滯、言語不清、口角歪斜震顫、惡心、暖和、虛弱、焦慮

注意力不集中該病人低血糖表現(xiàn)典型低血糖病癥腎上腺素能性神經(jīng)低血糖性其他

震顫頭昏眼花饑餓流汗意識模糊虛弱焦慮疲倦視物模糊惡心語言困難—暖和注意力不集中—心悸困倦—顫抖——第六頁，共二十六頁。該患者發(fā)生低血糖的原因分析長期反復(fù)嘔吐、納差、進食少、消耗多惡液質(zhì)，極度消瘦，糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常腫瘤組織侵犯胰腺導(dǎo)致胰島功能破壞，胰島素、胰高血糖素、腎上腺糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、生長激素分泌及利用異常腫瘤組織侵犯肝臟導(dǎo)致葡萄糖生成減少，利用率下降化療藥物的毒性作用，損害胰島細胞，抑制胰島素的合成和分泌，影響血糖代謝。腎功能不全，腎臟對胰島素滅活能力減弱，影響糖代謝第七頁，共二十六頁。該患者低血糖的救治17：3950%葡萄糖60ml靜推，并以10%葡萄糖靜滴。19：0010%葡萄糖靜滴。05-1701：00口服巧克力一塊，第八頁，共二十六頁。

什么是低血糖低血糖：靜脈血糖≤2.8mmol/L糖尿病治療過程中最常見的并發(fā)癥糖尿病人只要血糖值≤3.9mmol/L，就可以判斷為低血糖糖尿病患者一生中，平均有30%的患者經(jīng)歷過低血糖昏迷，2-3%的患者有反復(fù)發(fā)生的低血糖?；颊叩脱腔杳?小時以上，由于腦細胞發(fā)生不可逆損害，病死率非常高。血糖系指血液中的葡萄糖，是人類活動的重要能量，對維持人體的物質(zhì)代謝、臟器功能，尤其是腦神經(jīng)組織所需要的葡萄糖幾乎完全依賴于血糖的持續(xù)供能。短暫低血糖可能引起明顯的腦功能障礙，長期而嚴重的低血糖將會導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷乃至死亡。。第九頁，共二十六頁。低血糖的嚴重危害低血糖導(dǎo)致反響性高血糖〔索莫吉效應(yīng)〕，造成血糖波動，病情加重。長期反復(fù)嚴重低血糖〔2.1mmol/L〕發(fā)作可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，引起病人性格變異、精神失常、癡呆。低血糖還可以刺激心血管系統(tǒng)，促發(fā)心律失常、心肌梗死、腦卒中等。低血糖昏迷過久未被發(fā)現(xiàn)可造成死亡。索莫吉現(xiàn)象患者出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)后，身體會產(chǎn)生反彈性高血糖，患者低血糖和高血糖病癥交替出現(xiàn)第十頁，共二十六頁。低血糖的預(yù)防患者惡心嘔吐、進食量明顯減少時應(yīng)監(jiān)測三餐前及睡前血糖，建立完善的血糖監(jiān)測記錄。鼓勵患者少食多餐，不能進食時指導(dǎo)飲用糖飲料。盡量防止使用對心、腎、肝毒性大的藥物，必要時應(yīng)減少劑量。重視病人的主訴，盡早采取措施。第十一頁，共二十六頁。低血糖的救治早期、輕度低血糖：僅有出汗、心慌、乏力、饑餓等病癥，神志清醒時應(yīng)立即口服相當于15g碳水化合物3～4片葡萄糖片、一杯〔250ml〕牛奶、半杯〔125ml〕果汁或碳酸飲料、2-3塊糖塊、2湯勺蜂蜜、糖漿或果凍〔20g〕15min后測血糖如仍低于3.9mmol/L繼續(xù)補充以上食物一份。一般十幾分鐘后低血糖病癥就會消失。在進食以上食物后，可再適當食用些米飯或饅頭等食物以防止低血糖的再次發(fā)作。第十二頁，共二十六頁。病人神志已發(fā)生改變:50%葡萄糖40-60ml靜脈注射，原因不明時，可用10%萄萄糖持續(xù)靜脈滴注，以防低血糖的再次發(fā)生。血糖低于2.1mmol/L：應(yīng)該用50%葡萄糖40-60ml靜脈注射，以迅速提升血糖，防止造成中樞神經(jīng)不可逆的損害。嚴重低血糖的救治有條件者可以用胰高糖素1ml肌肉注射第十三頁，共二十六頁。病情變化〔二〕07-0417：45患者突然意識模糊，不能說話，稍感煩躁，測血糖6.2mmol/l，予開放靜脈通路，氧氣吸入，備搶救車，急查血常規(guī)、血生化。WBC：2.10×109、Cl：90.00mmol/l、Na:121.10mmol/l，請神經(jīng)內(nèi)科會診，予補充氯化鈉、氯化鉀。

07-0506：30小便失禁、嘔吐一次，11：00心率128次/分。07-0602：00心率130次/分，醫(yī)囑予倍他樂克25mg口服，稍降，心率維持在113-126次/分。21：47腹瀉數(shù)次，予654-2參加鹽水500ml靜滴。第十四頁，共二十六頁。病情變化〔二〕07-0701：00心率137次/分，血壓99/67mmhg。05：55心率126次/分，血壓75/57mmhg，訴腹痛難忍，醫(yī)囑予多巴胺維持，并予654-210mg參加鹽水250ml靜滴，并予補液支持治療。10：10呼吸困難，張口呼吸，口唇紫紺，心率快，血壓下降，予呼吸機輔助呼吸、多巴胺升壓等治療，未緩解。11:00轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療，護送前往。12:03突然呼吸困難，予無創(chuàng)通氣，純氧吸入，患者逐漸神志轉(zhuǎn)清醒，小劑量升壓藥維持，呼吸急促，心率快。18:48開始昏迷，心率下降，52次/分，血壓36/21mmhg，血氧測不出，瞳孔散大固定，予搶救，家屬要求放棄搶救。19:41自動出院。第十五頁，共二十六頁。該病人發(fā)生了什么？低血鈉第十六頁，共二十六頁。該病人低血鈉的表現(xiàn)？意識模糊、視物模糊、不能說話、煩躁惡心、嘔吐、腹瀉、大小便失禁脈搏細速、血壓下降Cl：90.00mmol/l、Na：121.10mmol/l第十七頁，共二十六頁。血清鈉低于120mmol/L，常發(fā)生休克。病人神志不清，木僵；昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失血清鈉低于130mmol/L。除上訴臨床表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細速、視物模糊、血壓下降、站立性暈倒；尿量減少，尿中幾乎不含Na+和Cl-重度缺鈉血清鈉低于135mmol/L。病人感頭暈疲乏、手足麻木；尿量增多，尿中Na+減少王晉豫廣東醫(yī)學;2007,28(9)細胞外液減少致血容量下降

典型低鈉血癥的臨床表現(xiàn)輕度缺鈉中度缺鈉第十八頁，共二十六頁。該患者低鈉血癥的原因分析鈉的喪失：反復(fù)嘔吐、腹瀉，喪失大量消化液。鈉攝入缺乏：納差、進食少。腎功能不全：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能紊亂.腫瘤侵犯腦組織：下丘腦-神經(jīng)垂體-抗利尿激素系統(tǒng)功能紊亂.全身水腫：鈉離子儲留在第三腔隙。第十九頁，共二十六頁。該患者低血鈉的救治07-04:GNS250ml+濃氯化鈉30ml靜脈滴注。07-05:NS500ml+濃氯化鈉30ml+氯化鉀10ml靜脈滴注BID.第二十頁，共二十六頁。什么是低血鈉癥定義:血清鈉＜135mmol/L，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的喪失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。低鈉血癥可分為：缺鈉性低鈉血癥；稀釋性低鈉血癥；消耗性低鈉血癥。第二十一頁，共二十六頁。低鈉血癥的危害嚴重者可出現(xiàn)腦幕疝。如果低鈉血癥在48小時內(nèi)發(fā)生則有很大危險，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損的后果。慢性低鈉血癥者，則有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險，特別在糾正低鈉血癥過分或過快時易發(fā)生。除腦細胞水腫和顱高壓臨床表現(xiàn)外，由于血容量縮減，可出現(xiàn)血壓低、脈細速和循環(huán)衰竭，同時有失水的體征。第二十二頁，共二十六頁。低鈉血癥的救治積極治療原發(fā)病，靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液，以糾正細胞外液的低滲狀態(tài)和補充血容量。輕中度缺鈉者，一般補充5%葡萄糖鹽溶液。重度缺鈉者，先輸晶體溶液，如平衡液、等滲鹽水；后輸膠體溶液，如羥乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血漿等以補足血容量；且晶體溶液用量要比膠體溶液大2~3倍；然后再靜脈滴注高滲鹽水，如5%氯化鈉溶液，以進一步恢復(fù)細胞外液的滲透壓。第二十三頁，共二十六頁。思考？病人突然發(fā)生不明原因性昏迷，護士該如何處理？立即通知醫(yī)生立即取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)吸氧，