病例討論課件

腦病科病例討論

易鳳珠

2016-5-17病例討論病例討論目的解決護(hù)理中的難點(diǎn)問題。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)不足，以達(dá)到不斷提高、不斷進(jìn)步的目的。病例討論

總綱病史匯報(bào)護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理討論病例討論基本病史患者：付孝平性別：男性年齡：46歲因“突發(fā)左側(cè)肢體無力19天”于2016年5月7日18：30收住入院。病例討論基本病史現(xiàn)病史

：患者入院前19天因情緒激動(dòng)后突感左側(cè)肢體無力，伴言語不清及口角歪斜、流涎，頭昏、頭痛不適，無四肢抽搐、無心悸、氣促、意識(shí)障礙，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，行頭顱CT提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度陰影，腦出血，出血約70ml，立即行手術(shù)治療，術(shù)后呈淺昏迷狀態(tài)，約術(shù)后5天偶有睜眼，但仍呈昏睡狀態(tài)，患者家屬為方便照顧，為進(jìn)一步康復(fù)理療，遂來我院就診，門診以“腦出血恢復(fù)期”收入我科。入院癥見：昏睡，不能被喚醒，不能對(duì)答，左側(cè)肢體無力，口角歪斜，無惡心、嘔吐，面紅，目赤，口干，低熱不適，偶有咳嗽、咳痰，二便失禁，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦有力。病例討論基本病史既往史：既往體質(zhì)良好，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、慢性腎病、冠心病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等病史，手術(shù)史：2016-04-18因腦出血行手術(shù)治療，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。個(gè)人史：出生于原籍，常住本地，否認(rèn)粉塵放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)疫區(qū)居住史，煙齡20年、平均每天吸煙40支，酒齡20年，偶有飲酒，否認(rèn)性病及冶游史。病例討論入院查體

生命體征T：37.7℃P:86次/分R:20次/分BP：113/78mmHg病例討論入院查體專科檢查：平車推入病房，昏睡，查體無法配合，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，右側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反射消失，左側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射遲鈍，頸阻（-），口角歪斜，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，雙側(cè)肢體肌張力無明顯異常，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，巴氏征陰性。病例討論輔助檢查日期血紅蛋白g/L130-170總蛋白g/L65-85白蛋白g/L40-55血小板10＾9/L125-3502016-5-711060.1033.70451.102016-5-1110962.6034.20345.00CT檢查：1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血2、雙側(cè)蝶竇炎性改變3、左肺中下葉感染4、右側(cè)顳頂骨缺如，考慮術(shù)后改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：病例討論入院診斷中醫(yī)診斷：中風(fēng)西醫(yī)診斷：1、腦出血恢復(fù)期（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）2、高血壓病2級(jí)極高危3、消化道出血4、重度營養(yǎng)不良5、肺部感染病例討論

中醫(yī)證型：施護(hù)原則：病例討論治療要點(diǎn)內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)，病重；暫禁食；完善相關(guān)檢查；予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，腦苷肌肽營養(yǎng)腦神經(jīng)，奧美拉唑護(hù)胃，氨溴索化痰，醒腦靜醒腦開竅、脂肪乳+氨基酸營養(yǎng)支持，補(bǔ)液（維持電解質(zhì)平衡）、抗炎等對(duì)癥治療；待病情穩(wěn)定后予以針灸（百會(huì)人中內(nèi)關(guān)極泉尺澤足三里豐隆合谷肩髃合谷陽陵泉）等穴、中頻、推拿，康復(fù)訓(xùn)練；病例討論病史匯報(bào)2016-5-7患者入院第一天，體溫在37.7-38.2℃之間，昏睡，禁食，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，右側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反射消失，左側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射遲鈍；院外帶入，氣管切開及胃腸減壓，減壓器內(nèi)可見少量咖啡色液體，固定妥當(dāng)；患者全身皮膚完整；遵醫(yī)囑予以吸氧、退熱、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、化痰、醒腦開竅、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。2016-5-8患者體溫仍波動(dòng)在36.9-38℃之間，持續(xù)溫水擦浴，嗜睡，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，右側(cè)瞳孔5mm,對(duì)光反射消失,左側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射遲鈍.持續(xù)胃腸減壓，減壓器里無液體。2016-5-9于09:33遵醫(yī)囑停胃腸減壓并留置胃管，進(jìn)食流質(zhì)飲食。2016-5-10患者體溫下降至37℃，體溫恢復(fù)正常。2016-5-12患者意識(shí)發(fā)生改變，昏睡，保留胃管通暢，固定妥當(dāng)，氣管切開處無紅腫滲液，全身皮膚清潔干燥完整。2016-5-13患者突然心率上升至140次/分，呼吸急促，遵醫(yī)囑吸痰一次，予以地西泮10mg靜脈注射后心率下降至97次/分，呼吸平穩(wěn)。病例討論主要護(hù)理問題意識(shí)障礙：與腦出血導(dǎo)致高級(jí)神經(jīng)受到抑制有關(guān)清理呼吸道無效：與患者意識(shí)障礙及咳嗽無力有關(guān)體溫過高：與肺部感染有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床，營養(yǎng)不良有關(guān)潛在并發(fā)癥：再次腦出血病例討論護(hù)理措施1.意識(shí)障礙：24小時(shí)留陪，專人照顧，嚴(yán)密觀察意識(shí)和生命體征的變化。絕對(duì)臥床休息，提供安靜舒適的環(huán)境，減少探視，避免各種不良情緒的影響。若患者煩躁不安，應(yīng)加床檔保護(hù)，采取頭高腳底位，頭偏向一側(cè)。病例討論護(hù)理措施2.清理呼吸道無效：人工氣道濕化：保持呼吸道濕化是人工氣道管理目標(biāo)之一，有效的管理人工氣道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染，遵醫(yī)囑給予鹽酸氨溴索霧化吸入及濕化，用濕紗布覆蓋氣管出口。預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，降低醫(yī)源性氣道感染的機(jī)會(huì)，并每日進(jìn)行氣管切開護(hù)理更換敷料。定時(shí)為患者翻身拍背，以利于痰液的排出。病例討論護(hù)理措施3.體溫過高：降低體溫，進(jìn)行溫水擦浴，如體溫升高至39度以上，可遵醫(yī)囑物理降溫或藥物降溫，行降溫措施后30分鐘應(yīng)測量體溫。加強(qiáng)病情觀察，每日測量4次，高熱時(shí)每四小時(shí)測量一次。保持清潔和舒適，每日進(jìn)行口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。鼻飼多注水，每天1500-2000ml，宜清談流質(zhì)飲食。⑤汗出濕衣及時(shí)更換。病例討論護(hù)理措施4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：避免局部皮膚長期受壓，每兩小時(shí)翻身拍背一次，建立床頭翻身卡，使用氣墊床。協(xié)助翻身，更衣，換床單時(shí)，一定要抬高病人身體，避免拖拉等動(dòng)作，保護(hù)病人皮膚，每日用溫水清潔皮膚，后便后及時(shí)擦洗和更換，保持床單位清潔干爽，平整，無碎屑。用50％紅花酒精按摩骨突處，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，防止壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生病例討論護(hù)理措施5.潛在并發(fā)癥：再次腦出血避免顱內(nèi)壓增高，床頭抬高30度，以利于顱內(nèi)