2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)

2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)新生兒敗血癥仍然是威脅新生兒生命的重大疾病，其在存活新生兒中的發(fā)病率為4.5‰~9.7‰。1986年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組

新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)初步方案2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組

新生兒敗血癥診療方案2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì)感染專業(yè)委員會(huì)

新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(shí)2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)進(jìn)一步規(guī)范新生兒敗血癥的診斷及治療幫助新生兒科醫(yī)生嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用及停用指征2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)膿毒癥：指各種病原體（包括細(xì)菌、病毒、原蟲等）感染所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征血液（或者腦脊液等無(wú)菌腔隙）能培養(yǎng)出致病菌（包括細(xì)菌和真菌）引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征稱敗血癥細(xì)菌仍是引起新生兒膿毒癥的主要病原體新生兒科醫(yī)生更習(xí)慣用敗血癥而非細(xì)菌性膿毒癥與前兩版方案保持一致細(xì)菌SepsisSepticaemia

真菌燒傷缺氧及再灌流損傷SIRS感染真菌寄生蟲細(xì)菌

焦建成，余加林．新生兒敗血癥診斷研究進(jìn)展．中華兒科雜志2010，48（1）：32-35其他其他2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)創(chuàng)傷病毒2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)EOS：一般發(fā)病時(shí)間≤3日齡LOS：一般>3日齡2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)大多系母體病原菌垂直傳播（產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染）早產(chǎn)和（或）低出生體重兒

最重要的危險(xiǎn)因素

胎齡越小、出生體重越低，風(fēng)險(xiǎn)越大胎膜早破（PROM）≥18h羊膜腔內(nèi)感染2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)1.早產(chǎn)和（或）低出生體重兒美國(guó)BW>2500g發(fā)病率0.57‰BW1500~2500g發(fā)病率1.38‰BW<1500g發(fā)病率10.96‰。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)2.胎膜早破（PROM）≥18hPROM常常伴隨著早產(chǎn)79%的EOS患兒母親有PROM≥18h的病史。PROM可能是母體絨毛膜羊膜炎的表現(xiàn)為病原菌的入侵提供了機(jī)會(huì)PROM的母體羊膜腔微生物檢出率是胎膜完整的母體羊膜腔微生物檢出率的2.3倍羊膜腔內(nèi)檢出GBS，EOS發(fā)生的概率為20%伴發(fā)PROM且母體產(chǎn)時(shí)沒(méi)有預(yù)防性使用抗菌藥物，EOS發(fā)生概率將上升到33%~50%。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)3.羊膜腔內(nèi)感染：包括羊水、胎盤、絨毛膜感染，臨床上主要指絨毛膜羊膜炎患或不患絨毛膜羊膜炎的母親，新生兒患EOS的概率相差4.5倍。絨毛膜羊膜炎最主要的臨床表現(xiàn)是母親發(fā)熱臨床通常以母親體溫>38℃為基本診斷條件，且同時(shí)具備下述中的2項(xiàng)即可診斷：母親WBC>15×109/L；母親HR>100次/min；胎兒心動(dòng)過(guò)速（>160次/min）；母親子宮觸痛，羊水渾濁或發(fā)臭。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)系院內(nèi)感染和社區(qū)獲得性感染。早產(chǎn)和（或）低出生體重兒

首要危險(xiǎn)因素。GA<28周發(fā)病率超過(guò)1/3，ELBW發(fā)生率30%~40%，胎齡越小，體重越低，發(fā)病率越高。住院時(shí)間越長(zhǎng)，院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)越大。有創(chuàng)診療措施機(jī)械通氣、PICC、UAC/UVC、PN等。不合理應(yīng)用抗菌藥物不恰當(dāng)?shù)男律鷥禾幚聿粷嵦幚砟殠?、挑“馬牙”、擠乳房、擠癰癤等2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)EOS國(guó)外：GBS及大腸埃希菌國(guó)內(nèi)：腸桿菌屬為主（如大腸埃希菌），GBS，李斯特菌LOS國(guó)外：凝固酶陰性葡萄球菌（CONS），表皮葡萄球菌最多國(guó)內(nèi)：除CONS外，金黃色葡萄球菌，G-菌如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌等2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)EuroNeoNet

20122019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)多樣部分EOS臨床表現(xiàn)不典型（尤其是早產(chǎn)兒）剛出生時(shí)無(wú)明顯癥狀，但很快出現(xiàn)休克、DIC以及死亡臨床診斷更多依靠產(chǎn)前高危因素及實(shí)驗(yàn)室檢查2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)系統(tǒng)位置臨床表現(xiàn)全身發(fā)熱，體溫不穩(wěn)，反應(yīng)差，喂養(yǎng)差，水腫，Apgar評(píng)分低消化系統(tǒng)黃疸，腹脹，嘔吐或胃潴留，腹瀉及肝脾腫大呼吸系統(tǒng)呼吸困難以及呼吸暫停，發(fā)紺等；其中EOS可以呼吸暫?；蚝粑狡葹槭滓憩F(xiàn)且持續(xù)超過(guò)6h循環(huán)系統(tǒng)面色蒼白，四肢冷，心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩，皮膚大理石樣花紋，低血壓或CRT>3s泌尿系統(tǒng)少尿及腎功能衰竭血液系統(tǒng)出血，紫癜2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)病原學(xué)檢查血液非特異性檢查腦脊液檢查血培養(yǎng)尿培養(yǎng)核酸檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)不成熟中性粒細(xì)胞（包括早、中、晚幼粒細(xì)胞和桿狀核細(xì)胞）/總中性粒細(xì)胞（I/T）血小板計(jì)數(shù)C反應(yīng)蛋白（CRP）降鈣素原血液非特異性檢查的篩查組合2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)血培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)出結(jié)果時(shí)間慢，一般至少需要2d敏感度低，細(xì)菌檢出率更低He等研究發(fā)現(xiàn)，在其疑似的EOS中血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅4%左右。由于新生兒尤其低、極低或超低出生體重兒取血量的限制，導(dǎo)致血培養(yǎng)敏感度更差。要求每次抽血量不少于1ml。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)對(duì)于低水平的菌血癥（≤4CFU/ml），送0.5ｍl血不可靠

25%的新生兒膿毒癥處于這水平

(≤4

CFU/ml)但＞1/2送去做培養(yǎng)的血標(biāo)本量少于

0.5

mlVolumeofbloodsubmittedforculturefromneonates.JClinMicrobiol.1986;24(3):353–356血培養(yǎng)量(ml)CFU=4/mlCFU=1/ml0.50.810.361.00.920.602.00.990.82如果可能，送1ｍL血做培養(yǎng)！SchelonkaRL.JPed19962019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)128

914新生兒的隊(duì)列研究在生后7天內(nèi)，只有2%培養(yǎng)（＋）＜1%報(bào)告GBS，大腸埃希菌，或其他已知嚴(yán)重的新生兒致病菌絕大多數(shù)(98%)不能經(jīng)培養(yǎng)來(lái)證明膿毒癥ReeseH.EmpiricUseofAmpicillin/Cefotaxime,ComparedWithAmpicillin/Gentamicin,forNeonatesatRiskforSepsisIsAssociatedWithanIncreasedRiskofNeonatalDeathPediatrics.2006;117;672019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)尿培養(yǎng)需采用清潔導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺抽取的尿液標(biāo)本，僅用于LOS的病原學(xué)診斷。對(duì)于EOS，尿培養(yǎng)意義不大對(duì)LOS，尿培養(yǎng)有診斷價(jià)值：其靈敏度為100％，特異度為14%~84%尿袋中細(xì)菌假陽(yáng)性率較高，特異度較低，污染所致2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)核酸檢測(cè)隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的檢測(cè)病原體核酸，如檢測(cè)細(xì)菌16SrRNA基因的PCR試劑盒用于臨床。白細(xì)胞計(jì)數(shù)采血時(shí)間：6小時(shí)齡以后（EOS）或起病6h以后（LOS）6小時(shí)齡~3日齡≥30×109/L，≥3日齡為≥20×109/L，或任何日齡<5×109/L，均提示異常。該項(xiàng)指標(biāo)在EOS中診斷價(jià)值不大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少比增高更有價(jià)值。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)不成熟中性粒細(xì)胞（包括早、中、晚幼粒細(xì)胞和桿狀核細(xì)胞）/總中性粒細(xì)胞（I/T）出生至3日齡I/T≥0.16為異常，≥3日齡≥0.12為異常。I/T可能在25%~50%無(wú)感染患兒中升高，故只是該項(xiàng)升高，診斷新生兒敗血癥的證據(jù)不足。陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)99%。血小板計(jì)數(shù)在診斷敗血癥中特異度及靈敏度均不高，且反應(yīng)較慢，不能用于抗菌藥物效果及時(shí)評(píng)判，但血小板減低與預(yù)后不良有關(guān)。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)C反應(yīng)蛋白（CRP）CRP在感染后6~8h升高，24h達(dá)到頂峰6小時(shí)齡內(nèi)CRP≥3mg/L，6~24小時(shí)齡≥5mg/L提示異常，>24小時(shí)齡≥10mg/L提示異常。在生后或者懷疑感染后6~24h以及再延24h后連續(xù)2次測(cè)定，如均正常，對(duì)敗血癥（包括EOS以及LOS）的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到99.7%，可以作為停用抗菌藥物的指征。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)降鈣素原≥0.5mg/L提示異常，通常在感染后4~6h開(kāi)始升高，12h達(dá)峰值。3日齡內(nèi)降鈣素原有生理性升高，參考范圍應(yīng)該考慮生后日齡。EOS疑似病例，降鈣素原更多作為抗菌藥物停藥的指征，一般連續(xù)2次（間隔24h）降鈣素原值正?？煽紤]停用抗菌藥物。LOS中降鈣素原在診斷以及停藥方面都有一定指導(dǎo)價(jià)值。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)血液非特異性檢查的篩查組合盡管很多非特異性檢查在EOS中陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值不高，但對(duì)LOS的診斷及指導(dǎo)停藥方面仍有一定價(jià)值。由于新生兒各系統(tǒng)發(fā)育成熟度不一，機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)也不固定，所以必須綜合判斷。不同非特異性檢查批次中≥2項(xiàng)陽(yáng)性有一定的診斷價(jià)值。需要注意的是，這樣組合非特異性指標(biāo)，其對(duì)新生兒敗血癥的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值仍然不高。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)腦脊液檢查23%的新生兒敗血癥患兒可能合并腦膜炎。新生兒腦膜炎中血培養(yǎng)陰性率高達(dá)38%，血培養(yǎng)陰性不能作為排除新生兒腦膜炎和敗血癥的指標(biāo)。腰椎穿刺指征（下列3項(xiàng)任意1項(xiàng)）：（1）血培養(yǎng)陽(yáng)性；（2）有臨床表現(xiàn)且非特異性感染指標(biāo)≥2項(xiàng)陽(yáng)性；（3）抗感染治療效果不佳。足月兒只有實(shí)驗(yàn)室檢查異常（指不包括血培養(yǎng)陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查）而無(wú)臨床表現(xiàn)的EOS，不需常規(guī)做腦脊液檢查。取腦脊液后2h內(nèi)完成檢驗(yàn)，否則糖濃度和白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)下降。通常多數(shù)足月正常新生兒腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)<20×106個(gè)/L，蛋白<1.7g/L及糖>400mg/L（或>當(dāng)時(shí)血糖的40%）。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)EOS疑似診斷：3日齡內(nèi)有下列任何一項(xiàng)：①異常臨床表現(xiàn)，②母親有絨毛膜羊膜炎，③早產(chǎn)PROM≥18h。如無(wú)異常臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性，間隔24h的連續(xù)2次血非特異性檢查<2項(xiàng)陽(yáng)性，則可排除敗血癥。臨床診斷：有臨床異常表現(xiàn)并滿足下列任何一項(xiàng)：①血液非特異性檢查≥2項(xiàng)陽(yáng)性，②腦脊液檢查為化膿性腦膜炎改變，③血中檢出致病菌DNA。確定診斷：有臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)或腦脊液（或其他無(wú)菌腔液）培養(yǎng)陽(yáng)性。感染性休克:在診斷新生兒敗血癥前提下，合并心動(dòng)過(guò)速及低灌注體征，如意識(shí)狀態(tài)改變、周圍脈搏比中心脈搏慢、皮膚花紋或肢端發(fā)冷、CRT＞3s及尿量減少等LOS臨床診斷和確定診斷均為>3日齡，其余條件分別同EOS。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)原則一旦懷疑即應(yīng)使用抗菌藥物，然后根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及其他非特異性檢查結(jié)果，判斷繼續(xù)使用、換用還是停用。疑似EOS即使暫時(shí)沒(méi)有異常臨床表現(xiàn)，在出生后應(yīng)盡早用抗菌藥物，依據(jù)圍生期的高危因素及早產(chǎn)（不成熟）的程度，或有新生兒敗血癥表現(xiàn)，或母親有絨毛膜羊膜炎。如在2~3日齡排除診斷，則必須停用抗菌藥物。應(yīng)用抗菌藥物的指征主要依靠高危因素及臨床醫(yī)生對(duì)患兒臨床表現(xiàn)的判斷，實(shí)驗(yàn)室檢查作為停抗菌藥物的依據(jù)。LOS用抗菌藥物既要考慮高危因素如插管等，也要考慮患兒的臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)a應(yīng)做腰椎穿刺的情況：血培養(yǎng)陽(yáng)性；有異常表現(xiàn)且非特異性檢查≥2項(xiàng)陽(yáng)性；抗感染治療效果不佳，不必等待血培養(yǎng)結(jié)果2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)EOS在血培養(yǎng)和其他非特異性檢查結(jié)果出來(lái)前，經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗菌藥物組合，盡早針對(duì)G+菌、G-菌，用氨芐西林（或青霉素）+第三代頭孢菌素作為一線抗菌藥物組合。盡管第三代頭孢菌素較氨基糖苷類藥物抗菌譜更廣，但是患兒的病死率、引起新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥率較高、誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生以及繼發(fā)真菌感染可能性也較高。西方：氨芐西林+氨基糖苷類（主要是慶大霉素），對(duì)GBS和李斯特菌有很好的協(xié)同殺菌作用，但用氨基糖苷類需要進(jìn)行血藥谷濃度監(jiān)測(cè)，體重1500g以下需完善耳聾相關(guān)基因檢測(cè)。我國(guó)：<6歲小兒禁用氨基糖苷類抗菌藥物，若藥物敏感試驗(yàn)提示病原菌僅對(duì)該類藥物敏感并取得家長(zhǎng)知情同意的情況下可考慮使用，但不作為首選和常規(guī)使用。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)LOS在得到血培養(yǎng)結(jié)果前，考慮到CONS以及金黃色葡萄球菌較多，經(jīng)驗(yàn)性選用苯唑西林、萘夫西林（針對(duì)表皮葡萄球菌）或者萬(wàn)古霉素代替氨芐西林聯(lián)用第三代頭孢。如懷疑銅綠假單胞菌感染則用頭孢他啶。對(duì)ELBW或者GA<28周早產(chǎn)兒預(yù)防性使用氟康唑等抗真菌藥尚有爭(zhēng)議。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)血培養(yǎng)陽(yáng)性原則：根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，能單用不聯(lián)用，如果經(jīng)驗(yàn)性選用的抗菌藥物不在藥物敏感試驗(yàn)所選的范圍內(nèi)，臨床效果好則繼續(xù)用，否則改為藥物敏感試驗(yàn)中敏感的抗菌藥物種類。GBS感染：如果患兒已經(jīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性兩聯(lián)抗菌藥物治療，可以考慮停用另一種，僅用氨芐西林或青霉素即可，合并腦膜炎者可考慮聯(lián)合三代頭孢。李斯特菌：選氨芐西林，或必要時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類藥物（在查血藥濃度、體重1500g以下患兒查耳聾基因以及家長(zhǎng)知情同意條件下）。厭氧菌：克林霉素、甲硝唑。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)MRSA和CONS：萬(wàn)古霉素、利奈唑胺，可考慮聯(lián)用萘夫西林。萬(wàn)古霉素或利奈唑胺應(yīng)當(dāng)作為整個(gè)新生兒敗血癥抗菌藥物療法選用的二、三線藥物，應(yīng)謹(jǐn)慎使用以防止產(chǎn)生耐藥，使用萬(wàn)古霉素時(shí)還應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。MRSA且萬(wàn)古霉素效果欠佳：若有藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果支持，可在臨床藥師會(huì)診同意后選用氟喹諾酮、磺胺甲惡唑聯(lián)合甲氧芐氨嘧啶等藥物。產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的病原菌：碳青霉烯類抗菌藥物如亞胺培南或美洛培南，懷疑或確診合并腦膜炎，應(yīng)避免用亞胺培南，因有引起驚厥的不良反應(yīng)，可采用美洛培南代替。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)抗菌藥物療程在10~14d血培養(yǎng)在用藥2~3d后應(yīng)該轉(zhuǎn)陰，持續(xù)陽(yáng)性需要考慮換用抗菌藥物。置管者導(dǎo)管相關(guān)感染如血培養(yǎng)出G-菌、金黃色葡萄糖球菌或者真菌，則應(yīng)拔出導(dǎo)管，如果是CONS可應(yīng)用抗菌藥物后復(fù)查。2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)并發(fā)腦膜炎頭孢噻肟+氨芐西林腦脊液培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌：萬(wàn)古霉素或利奈唑胺GBS引發(fā)的腦膜炎通常療程需要14~21dG-菌則需要21d或者腦脊液正常后再用14d，少數(shù)有并發(fā)癥（室管膜炎、腦炎、硬膜下積液等）者需要更長(zhǎng)時(shí)間銅綠假單胞菌：頭孢他啶或根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整脆弱類擬桿菌：甲硝唑2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)糾正電解質(zhì)及酸堿失衡對(duì)于感染性休克患兒，則應(yīng)在用抗菌藥物的同時(shí)，積極抗休克治療2019版新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)EOS已經(jīng)證實(shí)，母親產(chǎn)前靜脈點(diǎn)滴抗菌藥物（青霉素、氨芐西林或頭孢唑林等）能夠預(yù)防GBS引起的EOS使用指征：

①孕晚期經(jīng)培養(yǎng)或細(xì)菌16SrRNA基因證實(shí)的GBS感染或定植。

②GBS感染狀況未知但存在1項(xiàng)或多