二級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實行細(xì)則（2023年版）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值1.1依據(jù)功能與任務(wù)，擬定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目的，重在提高中醫(yī)臨床療效。（3分）查閱相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的貫徹情況。醫(yī)院未擬定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣2分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未貫徹，每項扣1分，部分貫徹，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。31.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（12分）1.2.1醫(yī)院年度工作計劃可以體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。查閱評審前3年相關(guān)資料。醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。21.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點?？?、學(xué)科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。查閱評審前3年相關(guān)資料。無具體措施,每項扣1分;無資金投入,每項扣1分,措施未貫徹,每項扣1分,部分貫徹,酌情扣分(最少每項扣0.5分)。31.2.3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的貫徹情況。未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未貫徹，每項扣1.5分，部分貫徹，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。31.2.4醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（涉及中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。查閱評審前3年相關(guān)資料。未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣1分）。41.3醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目的中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（13分）1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。查閱相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人員。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實行，扣1分。2★1.3.2科室綜合考核目的中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)?？剖揖C合考核目的中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實行，扣3分。61.3.3醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分派方案中。未實行績效工資管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分派方案中，不得分。51.4積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（22分）1.4.1將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目的責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。查閱上年度相關(guān)資料。未納入院長目的責(zé)任制或未納入醫(yī)院年度工作計劃，不得分；無擬定的對口支援單位，扣2分；無鼓勵措施，扣2分。41.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負(fù)責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。查閱相關(guān)資料，訪談基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)人。無專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，扣1分；相關(guān)人員不熟悉基層指導(dǎo)工作，扣1分。21.4.3查閱評審前3年相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人員。未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項扣1分）。31.4.4按照國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參與國家中醫(yī)藥管理局組織召開的視頻會議、交流與實地考察，查閱參與培訓(xùn)人員登記表，抽查2名相關(guān)人員培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況。未建立視頻平臺，不得分；未按規(guī)定參與國家視頻會議、交流與培訓(xùn)活動，扣5分；不知曉培訓(xùn)內(nèi)容，每人扣2分。81.4.5按照國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定，建立遠(yuǎn)程會診平臺，并開展會診工作。實地考察，查閱會診患者登記表。未建立遠(yuǎn)程會診平臺，不得分；未開展會診工作，扣3分。5評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值2.1.嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)規(guī)定。（50分）★2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣0.5分。72.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。42.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。52.1.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例≥70%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。52.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)規(guī)定。每個臨床科室不符合規(guī)定，扣1分。72.1.6院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。每低于標(biāo)準(zhǔn)10個百分點，扣1分。32.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、教學(xué)、科研部門的重要負(fù)責(zé)人通過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長應(yīng)通過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅瓮ㄟ^中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。院長不符合規(guī)定，扣2分；其他每人不不符合規(guī)定，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。62.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護理、科研、教育等重要職能部門負(fù)責(zé)人（涉及正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣1分。42.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。52.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具有中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或通過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)規(guī)定。臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具有中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或通過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不符合規(guī)定，每個科室扣1分；科主任不符合規(guī)定，每個科室扣1分。42.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認(rèn)真組織實行。（16分）2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。查閱相關(guān)資料，并抽查1項措施的貫徹情況。無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未貫徹，扣2分，部分貫徹，酌情扣分。42.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并貫徹。查閱上年度工作計劃，并抽查1項措施的貫徹情況。年度工作計劃中無相關(guān)措施，不得分；措施未貫徹，扣2分，部分貫徹，酌情扣分（最少每項扣1分）。42.2.3醫(yī)院有重點?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實行。查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。無選拔與激勵機制，不得分；未組織實行，扣2分。42.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查1項具體措施的貫徹情況。未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未貫徹，扣2分，部分貫徹，酌情扣分（最少每項扣1分）。42.3認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（29分）2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》規(guī)定,開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。查閱相關(guān)資料。未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。62.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。未開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或院內(nèi)輪轉(zhuǎn)等院內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn)，不得分；未按計劃和規(guī)定培訓(xùn)，每人扣1分。32.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和規(guī)定培訓(xùn)，每人扣2分。52.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參與中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)成100%。查閱上年度相關(guān)資料。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣1分。42.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場考核不符合規(guī)定，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。62.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整。抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案。未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。5評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)立臨床科室，科室命名規(guī)范。（21分）3.１.1臨床科室≥5個(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢查科、放射科）。查閱相關(guān)資料，并實地考察。每少1個科室，不得分。8★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。實地考察。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。103.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。不符合規(guī)定，不得分。33.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)規(guī)定加強科室建設(shè)與管理。（27分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)立、設(shè)施符合相關(guān)規(guī)定。實地考察。門診、病房、急診設(shè)立與設(shè)施不符合規(guī)定，每個區(qū)域扣2分，部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣0.5分）。53.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。查閱本年度人事檔案。人員結(jié)構(gòu)不合理，扣2分；不符合規(guī)定，每人扣1分。43.2.3按照相關(guān)規(guī)定開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。查閱相關(guān)資料，并實地考察。開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達(dá)成規(guī)定，每少1項，扣0.5分。43.2.4上級醫(yī)師對的指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣1分。53.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。53.2.6三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)成相關(guān)規(guī)定。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住院、主治、副主任以上醫(yī)師各1人。未按規(guī)定開展繼續(xù)教育,每人扣1分。43.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實行本科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實行情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改善措施（21分）★3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個以上常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱2個病種診療方案及其他相關(guān)資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種，扣0.5分；未在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定本科室中醫(yī)診療方案，每個病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。43.3.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。53.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運營或歸檔病歷。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。43.3.4每年對診療方案實行情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前3年相關(guān)資料。未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣2分，總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合規(guī)定，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。43.3.5手術(shù)科室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能對的配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；手術(shù)病例未對的配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣1分43.4實行國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床途徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床途徑實行情況進行記錄分析，不斷完善和改善。（13分）3.4.1醫(yī)院至少2個以上科室實行常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床途徑，并制定實行方案。查閱2個科室的相關(guān)資料（每個科室1個病種。未制定中醫(yī)臨床途徑實行方案，每個科室扣2分。43.4.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床途徑?，F(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（抽查2個科室，每個科室1人）。未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床途徑，每人扣2.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。53.4.3臨床途徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查2個科室，每個科室抽查2份運營或歸檔病歷。無臨床途徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床途徑或診療方案，每份病歷扣1分。43.5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）3.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。53.5.2初次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。53.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。53.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》規(guī)定。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合規(guī)定，每份病歷扣0.5分。53.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》規(guī)定。抽查近1年20張門診飲片處方。處方格式及書寫不符合規(guī)定，每張?zhí)幏娇?.3分。53.6嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不對的，每份病歷扣0.5分。43.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近1年20張中成藥處方。無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?.2分。43.6.3門診中成藥使用劑量、用法對的。劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?.2分。43.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9分）現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）?？剖邑?fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。93.8按有關(guān)規(guī)定，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)8類，每少一類，扣1分；未達(dá)20種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。103.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。（20分）3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥40種。查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單。每少1項，扣1分。10★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣0.5分。63.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。實地考察，并抽查2個病區(qū)。病區(qū)未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。43.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)成規(guī)定規(guī)定。（12分）3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥5種。查閱上年度醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊許可證。無醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣2分）。3★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。查閱上年度的記錄資料，并抽查核算。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，每個指標(biāo)扣1分。73.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣0.5分。2評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值4.1地市以上中醫(yī)重點專科（專?。┻_(dá)成一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)成規(guī)定規(guī)定。（33分）4.1.1地市以上中醫(yī)重點專科（專?。?個。查閱相關(guān)資料，實地考察。每少1個，扣2分。44.1.2?？拼参粩?shù)（不含加床）≥20張。?？拼参粩?shù)＜20張，每低10%，扣1分。44.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣3分。54.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團隊任職。查閱相關(guān)資料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人不符合規(guī)定，扣1分。44.1.5?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)成100%。查閱10份病房運營病歷或10份門診病歷。辨證論治不準(zhǔn)確，每份扣2分。64.1.6中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。查閱上年度記錄資料。中醫(yī)治療率＜60%，扣2分；優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率＜70%，每個病種扣1分。64.1.7專科服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增長。查閱評審前3年記錄資料。門診量未逐年增長，扣2分；出院人數(shù)未逐年增長，扣2分。44.2制定并實行專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。擬定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（17分）4.2.1按照規(guī)定制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。查閱相關(guān)資料。未制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。44.2.2制定年度重點?？乒ぷ饔媱?，內(nèi)容應(yīng)涉及實行中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。查閱評審前3年相關(guān)資料。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。44.2.3制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。查閱評審前3年相關(guān)資料未制定具體措施，不得分；措施未貫徹，每項扣1分，部分貫徹，酌情扣分（最少扣0.5分）。44.2.4擬定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本專科收治病種前列。未擬定優(yōu)勢病種，不得分；擬定的優(yōu)勢病種達(dá)不到收治病種前列，每個病種扣1分；擬定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分，最多扣1分）。54.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實行本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（28分）★4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。查閱2個病種診療方案及其它相關(guān)資料。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；低于2個病種診療方案，每少一個病種，扣4分；中醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣?，每個病種扣2分，反映不充足，酌情扣分（每個病種最少扣1分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣1分。84.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。6★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運營病歷。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。64.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實行情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。查閱評審前3年相關(guān)資料。未對診療方案實行情況和中醫(yī)臨床療效進行評價，每個病種扣4分；未定期評價，每個病種扣2分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病種扣1分；中醫(yī)療效評價不客觀，每個病種扣1分。84.4開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。（12分）4.4.1有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣2分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣2分。44.4.2?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。44.4.3名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。44.5開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。（10分）4.5.1至少有3項?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。專科技術(shù)及特色療法每少一項，扣2分；操作規(guī)范不具體，每項扣1分；未在臨床應(yīng)用，每項扣1分。44.5.2醫(yī)師純熟掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法?？己瞬缓细?，每人扣2分。44.5.3無計劃，不得分；未實行，扣1分。2評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。25.2中藥房設(shè)立達(dá)成《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（26分）5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。實地考察。每少1個部門（組），扣0.5分。35.2.2中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣0.5分。35.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項扣1分。55.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。35.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實地考察。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。35.2.6中藥房負(fù)責(zé)人中查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。不符合規(guī)定，不得分。25.2.7查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。不符合規(guī)定，每人扣1分。55.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)查閱審查前2年相關(guān)資料。無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，不得分；有培訓(xùn)計劃，未實行，扣1分。25.3嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。（19分）★5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評估記錄等）。無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合規(guī)定或有偽、劣藥品及明令嚴(yán)禁購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣1.5分；評估記錄不完整，扣1.5分。55.3.2中藥飲片驗收管理查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。45.3.3查閱相關(guān)資料，并實地考察。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護記錄不完整，扣1分。35.3.4查閱相關(guān)資料，實地考察，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。25.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±查閱相關(guān)資料，實地考察，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合規(guī)定，每劑扣0.5分（最多扣2分）。55.4按規(guī)定積極使用小包裝中藥飲片。（3分）查閱相關(guān)資料，實地考察。小包裝中藥飲片少于300種，扣1.5分；臨床未使用，扣2分。35.5嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（17分）5.5.1無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。55.5.2布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施設(shè)備和輔助用品配備不完善，扣0.5分。35.5.3煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)保證清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。35.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。25.5.5無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合規(guī)定，每處扣1分。45.6嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。35.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.1醫(yī)院配備有負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師查閱相關(guān)資料，并實地考察。無負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，扣2分；無中藥征詢窗口或工作臺，扣1分；無征詢記錄，扣1分。25.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理查閱相關(guān)資料并抽查2份病歷。無制度或無中藥不良反映報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反映，每例扣1分。25.7查看評審前3年相關(guān)資料。未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結(jié)果未公布，扣1分。35.7查看評審前3年相關(guān)資料。未開展宣傳與教育，不得分。3第六章中醫(yī)護理（60分） 評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。（22分）6.1.1制定貫徹《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。查閱相關(guān)資料并抽查1項措施的貫徹情況。無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未貫徹，每項扣1分。36.1.2明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責(zé)。查閱相關(guān)資料。護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、護士長的職責(zé)不明確，每人扣0.5分。26.1.3病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達(dá)成0.4:1的規(guī)定。實地考察，并抽查近3個月護理人員排班表。病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合規(guī)定，不得分。36.1.4制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時規(guī)定，定期考核，措施到位。查閱培訓(xùn)計劃及中級、初級護士技術(shù)檔案各2份。無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未貫徹或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣0.5分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時不符合規(guī)定，每份技術(shù)檔案扣0.5分。4★6.1.5積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目不少于2項。抽查2個科室，查閱相關(guān)資料并實地考察。醫(yī)院未開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目少于2項，每科扣1分。46.1.6開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。查閱上年度相關(guān)資料。未開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1分。36.1.7建立護理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年1次）召開會議。查閱相關(guān)資料。無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機制貫徹不到位，扣1分。36.2執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。（17分）6.2.1制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實行?，F(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關(guān)資料。中醫(yī)護理常規(guī)少于2個，每個病區(qū)扣3分；未組織實行，每個病種扣1分。66.2.2積極開展?？浦嗅t(yī)特色護理，涉及為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。抽查1個病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實地考察，每個病區(qū)訪談1名患者。未開展?？浦嗅t(yī)特色護理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，扣3分。76.2.3在入院評估等資料中，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。抽查2份相關(guān)記錄，并實地考察。未體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，每份記錄扣2分。46.3護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，可以提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（2１分）6.3.1護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)。現(xiàn)場考核2名護士（含1名護士長）。護士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，扣3.5分，護士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。66.3.2護士掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作。按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3分；<80分，每人扣5分。96.3.3護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)?，F(xiàn)場考核2名護士。護士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）6評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。（6分）7.1.1貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文獻(xiàn)規(guī)定。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)會議記錄，不得分。37.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實行。查閱相關(guān)資料，并抽查2項措施的貫徹情況。未制定實行方案，不得分；措施未貫徹，每項扣1.5分。37.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（10分）7.2.1醫(yī)院宗旨充足體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。查閱相關(guān)資料，并實地考察。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充足，扣1分。37.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充足,扣1分。37.2.3院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充足,扣1.5分。47.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（16分）7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維?，F(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運用，每人扣1.5分。67.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范?，F(xiàn)場考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員，門診服務(wù)臺人員各1名）。醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分。37.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。查閱相關(guān)資料。無特定禮儀，不得分。37.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，并開展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣3分；部分體現(xiàn)，酌情扣分；未開展培訓(xùn)，扣2分。47.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（23分）7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。實地考察。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充足，扣2分。3★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識，扣5分；宣傳不充足，扣3分。20評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值8.1為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。（6分）8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目的。查閱相關(guān)資料。醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目的不明確，扣1.5分。38.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實行。查閱相關(guān)資料，并抽查2項措施的貫徹情況。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計劃，不得分；具體措施未貫徹，每項扣1分；部分貫徹，每項扣0.5分。38.2按照規(guī)定，合理設(shè)立和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺。（17分）8.2.1具有提供“治未病”服務(wù)的平臺，具有健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康征詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。查閱相關(guān)資料，實地考察。無“治未病”服務(wù)提供平臺，功能不滿足，不得分。48.2.2人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。醫(yī)護人員配備局限性4人，或中醫(yī)類別人員＜70%，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，酌情扣分。58.2.3設(shè)備配置滿足“治未病”服務(wù)需要。查科室設(shè)備清單并實地考察設(shè)備配置不能滿足“治未病”服務(wù)需要，酌情扣分。48.2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。查閱相關(guān)資料。檢查無工作制度，扣1分；無服務(wù)規(guī)范，扣1分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務(wù)規(guī)范不全，每項扣0.5分；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣1分。48.3按照規(guī)定規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。（10分）8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。查閱相關(guān)材料，并實地考察。未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，扣1分；不能提供原始材料，扣1分。28.3.2收集、整理健康管理數(shù)據(jù)。未收集、整理健康管理數(shù)據(jù)，不得分；不能提供原始材料，扣2分。38.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。查閱相關(guān)材料，并實地考察。未開展中醫(yī)體檢和評估，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣1分。28.3.4提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（涉及中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。38.4積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（7分）8.4.1積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。查閱相關(guān)資料，并實地考察。未開展，不得分；＜5項，每少1項，扣1分。48.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項扣1分。3第二部分綜合服務(wù)功能（350分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（4分）1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位查閱相關(guān)資料。未體現(xiàn)公益性，不得分。21.1.1.2參與并完畢各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。未參與并完畢各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康征詢、募捐等）等，不得分。2★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)立、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。（3分）查閱相關(guān)資料。不符合規(guī)定，不得分。3二、醫(yī)院服務(wù)（17分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分）1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)記。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。查閱相關(guān)資料，并實地考察。診療環(huán)境不符合規(guī)定，每項扣0.3分；無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。21.2.1.2支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn).查閱相關(guān)資料，并實地考察。無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，每項扣0.5分。21.2.1.3開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。21.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。實地考察。秩序混亂，每處扣0.5分。21.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。查閱相關(guān)資料。未呈下降趨勢，扣1分。11.2.2（3分）1.2.2.1加強急診工作，貫徹首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。查閱相關(guān)資料，并實地考察。首診負(fù)責(zé)制未貫徹，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分；11.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣0.5分。11.2.2.3有保證相關(guān)人員及時參與急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定期間內(nèi)進行急診會診。查閱相關(guān)資料，并實地考察。無相關(guān)制度，不得分；需急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\的比例未達(dá)成95%以上，扣0.5分。11.2.3維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。（3分）1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療保障支付項目。查閱相關(guān)資料，并實地考察。未公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，扣0.5分；未公開基本醫(yī)療保障支付項目，扣0.5分。11.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情批準(zhǔn)權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。11.2.3.3實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時解決并答復(fù)投訴人。查閱相關(guān)資料，并實地考察。未實行“首訴負(fù)責(zé)制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點及方式，扣0.3分；無解決患者投訴記錄，扣0.3分。11.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（1.5分）實地考察。不能提供相關(guān)服務(wù)，每項扣0.5分。1.51.2.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分）查閱相關(guān)資料，并實地考察。無相關(guān)計劃和具體措施，或無嚴(yán)禁吸煙的醒目的記，不得分。0.5三、應(yīng)急管理（9分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、防止等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，連續(xù)改善傳染病管理，無傳染病漏報，無管理因素導(dǎo)致傳染病播散。（2分）查閱相關(guān)資料。無專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分；發(fā)生傳染病漏報，扣0.5分；發(fā)生管理因素導(dǎo)致傳染病播散，扣0.5分。21.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充足發(fā)揮中醫(yī)藥作用的規(guī)定，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。查閱相關(guān)資料。應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。11.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定。查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)職責(zé)，每人扣0.3分。11.3.3加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，貫徹責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。（2分）1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一負(fù)責(zé)人。查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一負(fù)責(zé)人，扣0.3分。0.51.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。無協(xié)調(diào)機制、部門和人員，每項扣0.2分。0.51.3.3.3有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。11.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對的重要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反映能力。（1分）查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預(yù)案，扣0.5分；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，扣0.5分。11.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分）1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握重要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握重要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。1.51.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。0.5四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值1.4.1承擔(dān)政府分派的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（2分）查閱相關(guān)資料，并實地考察。未承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，扣1分；無相關(guān)制度扣0.5分；無具體措施扣0.5分。；21.4.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（2分）查閱相關(guān)資料。未承擔(dān)中檔及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或未承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)，扣1分；無專（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣1分。21.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（1分）查閱相關(guān)資料。無制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。11.4.4有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（2分）查閱相關(guān)資料。無制度和辦法，扣1分，未開展調(diào)查研究，扣0.5分；無科研經(jīng)費支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣0.5分。2評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值2.1確立核對制度，辨認(rèn)患者身份。（11分）2.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)記（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。查閱相關(guān)資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。未制定患者身份標(biāo)記制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確，每份病歷扣0.6分。3★2.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“核對制度”，至少同時使用兩種患者身份辨認(rèn)方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（嚴(yán)禁僅以房間或床號作為辨認(rèn)的唯一依據(jù)）。查閱相關(guān)資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。無核對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。42.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者辨認(rèn)措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度貫徹情況。無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份辨認(rèn)措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。32.1.4使用“腕帶”作為辨認(rèn)患者身份標(biāo)記。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。未使用“腕帶”，每人扣1分。12.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（6分）★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考察。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。32.2.2建立手術(shù)部位辨認(rèn)標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實行者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。32.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善解決醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況擬定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，可以有效辨認(rèn)和確認(rèn)“危急值”。查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。32.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者辨認(rèn)信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。抽查5項“危急值”解決記錄，并現(xiàn)場追蹤考察。“危急值”解決記錄不符合規(guī)定，每項扣0.5分。32.3.3建立積極報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。22.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、解決預(yù)案和工作流程。查閱相關(guān)資料。無報告制度、解決預(yù)案及工作流程，不得分。32.4.2制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護士。無風(fēng)險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。2一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）查閱評審前3年相關(guān)資料。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。33.1.2合理設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護理質(zhì)量）每少1個，扣0.3分；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個扣0.3分。33.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負(fù)責(zé)實行全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和連續(xù)改善方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善實行方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。4二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考察。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。73.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（3分）查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)不得分；未貫徹分級分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報告，每項技術(shù)扣0.3分；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項技術(shù)扣0.3分。33.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實行。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采用相應(yīng)措施減少醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（5分）3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。查閱相關(guān)資料。無預(yù)警機制和處置預(yù)案，不得分。23.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，涉及立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。3（40分）（一）臨床檢查質(zhì)量管理（20分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值3.3.1.1臨床檢查部門設(shè)立、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。（5分）3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的規(guī)定，全院臨床實驗室集中設(shè)立、統(tǒng)一管理、資源共享。查閱相關(guān)資料并實地考察。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。未集中設(shè)立、統(tǒng)一管理，不得分。13.3.1.1.2臨床檢查項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢查項目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。查閱相關(guān)資料，并實地考察。臨床檢查項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合規(guī)定，扣0.5分；微生物檢查項目對院感控制及合理用藥不能提供充足支持，扣0.5分。13.3.1.1.3提供24小時急診檢查服務(wù)，明確急診檢查報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。實地考察，并抽查3個檢查項目（臨檢、生化、免疫各1項）。不能提供24小時急診檢查服務(wù)，不得分；檢查報告時間不符合規(guī)定，每項扣0.5分。23.3.1.1.4檢查項目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。查閱相關(guān)資料，并實地考察。檢查項目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢查設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。13.3.1.2有實驗室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實行并記錄。（7分）3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。查閱相關(guān)資料。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。未開展安全培訓(xùn)，扣0.5分13.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。查閱相關(guān)資料，并實地考察。分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標(biāo)志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。23.3.1.2.3實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進行充足的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并具體記錄解決過程。查閱相關(guān)資料，并實地考察。實驗室設(shè)施、個人防護不符合規(guī)定或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；警示標(biāo)記不符合規(guī)定、或無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。23.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保存各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關(guān)資料。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。13.3.1.2.5實驗室化學(xué)危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合規(guī)定。查閱相關(guān)資料，并實地考察。無化學(xué)危險品管理制度或未貫徹、實驗室廢棄物、廢水解決流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。13.3.1.3由具有臨床檢查專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢查質(zhì)量控制活動。（1分）查閱相關(guān)資料。資質(zhì)不符合規(guī)定，每人扣0.2分；。13.3.1.4檢查報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）查閱相關(guān)資料，實地考察并抽查10份檢查報告單。未開展室內(nèi)質(zhì)控或未參與室間比對或室間質(zhì)評工作，扣2分；未按照檢查結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢查報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。53.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參與室間質(zhì)評。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項扣0.5分；未對超過允許范圍的項目及時進行校準(zhǔn)和糾正，扣0.5分。POCT項目應(yīng)未開展院內(nèi)比對扣0.5分2醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值3.3.23.3.查閱相關(guān)資料，并實地考察。未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（涉及床邊急診）檢查服務(wù)，每項扣1分。33.3.2查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其別人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。23.3.查閱相關(guān)資料，并實地考察?？剖覠o緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程，扣0.5分。13.3.2.2建立規(guī)章制度，貫徹崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（53.3.查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。23.3.查閱相關(guān)資料，并實地考察。無定期校正和維護記錄，扣0.5分；設(shè)備運營完好率＜95%，扣0.5分。23.3.查閱相關(guān)資料，并實地考察。未開展，不得分。無評價結(jié)果與改善措施扣1分13.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（5分）3.3.抽查近1年X線影像、超聲檢查、各1份報告和片子。出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合規(guī)定，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。33.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并貫徹，查閱評審前3年相關(guān)記錄。未定期召開疑難病例分析與讀片會，扣1分。無重點病例隨訪扣1分23.3.23.3.查閱相關(guān)資料，并實地考察。無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。未定期檢測扣1分23.3.實地考察。無受檢者防護措施，扣1分；無工作人員防護措施，扣1分。2四、其他科室質(zhì)量管理（85分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師無分級授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級授權(quán)管理未貫徹到每一位手術(shù)醫(yī)師，扣0.3分，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)，每人扣0.2分。23.4.1.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，貫徹患者知情批準(zhǔn)管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。（53.4.1.2查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.5分。23.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂無手術(shù)治療計劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、也許出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。23.4.1.2.3貫徹患者知情批準(zhǔn)管理的查閱相關(guān)資料。無知情批準(zhǔn)制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）不完善，扣0.5分。13.4.1.3醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手術(shù)（涉及急診情況下）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。無報告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批，每份扣0.5分。33.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)查閱相關(guān)資料。無相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。23.4.1.4手術(shù)防止性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，防止使用抗菌藥物規(guī)范。（3分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無相關(guān)制度，不得分；防止性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。33.4.1.3.4.1.5.1術(shù)后初次病程記錄于術(shù)后即時完畢，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。未準(zhǔn)時完畢，每份扣0.5分；未按規(guī)定簽署，每份扣0.5分。33.4.1.5查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查，每份扣0.5分。2評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值3.4.23.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權(quán)工作，扣1分。23.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)人員配備不能滿足規(guī)定，扣1分；科主任不符合規(guī)定，扣1分。23.4.2.（4分）3.4.2查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.5分。23.4.醫(yī)師資質(zhì)不符合規(guī)定，每份扣1分。23.4.2抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情批準(zhǔn)的相關(guān)制度，不得分；無麻醉知情批準(zhǔn)書，每份扣0.5分。23.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，3.4.2查閱相關(guān)資料。無相關(guān)規(guī)范，不得分。13.4.抽查近1年3份病歷（不同科室）。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.5分。23.4.查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進行評估，每份扣0.5分。2評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實行。（2分）查閱相關(guān)資料。無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣1分；未開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣1分。23.4.3.2貫徹預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情。(2分)實地考察。未貫徹門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣1分。23.4.3.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)防止的原則，采用標(biāo)準(zhǔn)防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》解決廢物。（3分）3.4.3實地考察，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。消毒與防護用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護措施不適宜，每人扣0.5分。13.4.3實地考察。無醫(yī)療廢物（涉及污水解決）管理制度與解決規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水解決不符合相關(guān)規(guī)范，每項扣1分。23.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報，不得分；未貫徹傳染病報告責(zé)任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。23.4.3.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。（1分）3.4.3查閱近1年相關(guān)資料。未定期開展培訓(xùn)，扣0.3分；無演練記錄，扣0.2分。0.53.4.3未開展，不得分。0.5評價指標(biāo)評價方法評價細(xì)則分值3.4.4.1具有為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）查閱相關(guān)資料，實地考察，抽查5份運營或歸檔輸血病歷。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣0.2分；無應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。23.4.4.2加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。（5分）3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）。查閱評審前3年相關(guān)資料。未定期進行培訓(xùn)，不得分。13.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情批準(zhǔn)書”。抽查5份運營或歸檔的輸血病歷。未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測，每份扣0.5分；未簽署“輸血治療知情批準(zhǔn)書”，每份扣0.5分。23.4.4.2.3嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣0.5分。23.4.4.3開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實行控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反映、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（3分）3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。查閱相關(guān)資料，并實地考察。無制度，不得分。13.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運營或歸檔輸血病歷。無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。13.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實行情況記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查3份運營或歸檔輸血病歷。無方案，或無輸血感染、不良反映及處置預(yù)案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反映并記錄，扣0.5分。13.4.4.4開展血液全程管理，貫徹臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（3分）3.4.4.4.1制定輸血申報登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。查閱評審前1年相關(guān)資料。無相關(guān)制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U未履行報批手續(xù)，扣0.2分。13.4.4.4.2制定輸血前的檢查和核對制度，實行記錄及時、規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。無制度，不得分；不熟悉核對制度，每人扣0.3分；缺少實行記錄、或不規(guī)范，扣0.5分。13.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案，并貫徹。查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。無緊急用血的應(yīng)對預(yù)案，不得分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定，扣0.5分。13.4.4.5貫徹輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，保證輸血安全。（2分）3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性