傷口護理課件

傷口護理

------傷口護理學習大綱：傷口分類傷口愈合傷口評估傷口護理案例傷口

傷口護理

傷口是因物力、機械、熱力、低溫、化學物質(zhì)及生理異常等因素造成人體皮膚的缺損或破壞，伴有一定量正常組織的丟失及皮膚正常功能的受損。傷口護理分類：按傷口開放分：按污染程度：按愈合時間：按受傷類型：閉合性開放性1清潔清潔污染污染感染2急性傷口慢性傷口3機械性外傷冷熱損傷化學損傷4傷口護理傷口的分類急性傷口是指自創(chuàng)面形成的前2個星期內(nèi)的所有創(chuàng)面。手術(shù)切口(Surgicalincision)

皮膚擦傷（Abrasion）

燒傷（Burns）供皮區(qū)（Donorsite）

慢性傷口在急性傷口的基礎(chǔ)上，由于某些不利的影響因素如感染、異物等導致創(chuàng)面愈合過程受阻，愈合過程部分或完全停止，使創(chuàng)面愈合時間超過2個星期。褥瘡（Pressuresores）

下肢血管性（動脈性/靜脈性）潰瘍（LegUlcer）

糖尿病性足潰瘍(Diabeticfoot)

其他難愈合創(chuàng)面（Hard-to-healing）

傷口護理傷口的分類：1988年由美國護理學雜志從歐洲引進了創(chuàng)面RYB分類方法RYB方法將II期或延期愈合的開放創(chuàng)面（包括急性和慢性創(chuàng)面）分為紅、黃、黑及混合型。紅色創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合過程中的炎癥期、增生期或成熟期；加以保護。黃色創(chuàng)面，是感染創(chuàng)面或含有纖維蛋白的腐痂，清創(chuàng)和控制感染。黑色創(chuàng)面，含有壞死組織，同樣無愈合傾向。應進行徹底清創(chuàng)（自溶/外科）。包含兩種或兩種以上的顏色，去除黑、黃傷口，盡快達到紅色創(chuàng)面期。傷口護理傷口愈合：愈合過程分為三期：炎癥期、增生期、穩(wěn)定期特征：鮮紅色、傷口縮小、上皮增生覆蓋時間：1-21天特點：紅腫熱痛時間：0-5天特征：傷口瘢痕收縮，上皮覆蓋完成，顏色變淺，抗拉力增強。時間：21天至數(shù)月炎癥期增生期穩(wěn)定期傷口護理整體評估：年齡、營養(yǎng)組織血流灌注免疫系統(tǒng)功能神經(jīng)系統(tǒng)功能凝血系統(tǒng)功能特殊性質(zhì)的藥物傷口評估：傷口護理傷口局部評估：傷口的類別傷口的外觀

傷口的大小,深度,潛行傷口的滲液

傷口周圍皮膚情況

局部疼痛情況

傷口護理放射性皮炎壓瘡潰瘍類別癌癥傷口非一期愈合的手術(shù)傷口傷口的類別：傷口護理傷口的外觀：外觀

ADBCE感染壞死黃色腐肉

表皮增生肉芽生長傷口護理傷口滲液：

水分，淀解物，營養(yǎng)蛋白消化酶生長因子炎性中間物

廢物傷口護理滲液顏色的意義：膿性渾濁，粘稠粉紅色或紅色綠色

內(nèi)有白細胞及細菌

炎癥反應，感染出現(xiàn)紅細胞，提示毛細血管損傷細菌感染（綠膿桿菌)黃色或褐色

傷口出現(xiàn)腐肉灰色或藍色與使用含有銀離子有關(guān)傷口護理傷口周圍皮膚：

浸潤

水腫

硬化彈性完整性

顏色

腫脹

色素沉著傷口護理評估：每例患者在每次揭除敷料時的疼痛程度。判斷標準為：0為無痛，

1-3分輕微疼痛

4-6分為中度疼痛

7-9分為重度疼痛

10分為劇烈疼痛

數(shù)字化疼痛記分表（NPIS）疼痛評估傷口護理傷口測量標準的傷口記錄常使用時鐘記錄法

表面測量

深度測量

潛行深洞測量12點鐘定位在頭部方向傷口護理表面測量頭腳傷口護理壓瘡1（右肩胛區(qū)下緣）

皮膚破潰、表面黑痂面積1.5cm×3cm傷口無滲出周圍組織無紅腫無疼痛傷口護理傷口表面測量一般使用單位直尺，測量傷口的最長徑和最寬徑傷口護理傷口深度測量用無菌棉簽直接深入傷口的最深處，于傷口表面齊點，測量棉簽入的深度則是傷口深度。傷口底部覆蓋黑痂，首次記錄焦痂未移時的深度，接著記錄焦痂移除后的深度。傷口護理傷口深度測量傷口護理使用測量工具或參照物傷口尺棉棒換藥器械傷口護理潛行測量

潛行深洞是指外觀無法見到的深部傷口，其傷口成隧道型的分布或散布傷口護理傷口評估：測量傷口記錄=長

寬

深(厘米)：與人體縱軸平行的為長，與人體縱軸垂直的為寬。深：基底部最深的顏色。

腳頭傷口護理傷口評估：

潛行深洞/坑道舉例:六點至九點位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點有4厘米的竇道.傷口護理傷口評估

潛行深洞周圍皮膚以傷口基部形成袋形空間用無菌棉花棒量深度以順時針方向，手勢輕柔探測量最深的水平面深度傷口護理傷口評估

坑道周圍皮膚以傷口基部形成的空間，可能竇道（有盲端）或瘺管（延伸至一器官）用無菌棉花棒量深度手勢輕柔探測最深的部位，如不能觸及盲端則可能是瘺管傷口護理傷口評估結(jié)果與記錄傷口評估記錄表姓名：＿＿

性別：＿

年齡：＿

病區(qū)/床號：＿＿住院號：＿＿

評估日期＿

＿傷口評估：傷口類型：外科傷口/壓瘡/糖尿病潰瘍/靜脈潰瘍/動脈性潰瘍/癌性傷口/放射性損傷/瘺管/其他＿＿＿＿＿＿程度/分期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿部位：＿＿＿＿＿＿；范圍：＿＿＿＿＿＿；潛行：＿＿＿傷口清潔程度：清潔傷口/污染傷口/感染傷口傷口基底部顏色：紅色組織％＿；黃色組織％＿；黑色組織％＿傷口滲液：量：少量；中等；大量顏色：清澈；血水樣；黃膿；綠黃膿；褐色；＿＿＿＿＿＿氣味：無味；有異味；有臭味傷口周圍皮膚情況：紅斑；蒼白；浸漬；色素沉著；水腫；壞死；＿＿＿＿＿疼痛：局部/全身；長時間存在；偶爾；換藥時；沒有傷口愈合階段：肉芽生長階段；上皮生長階段曾給予的處理：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿影響傷口愈合的因素：全身性：年齡/營養(yǎng)不良/糖尿病/神經(jīng)系統(tǒng)疾病/免疫抑制劑/凝血機制不全/藥物/激素＿＿＿＿＿＿局部因素：感染/結(jié)痂/異物/水腫/干燥/滲液過多傷口護理傷口評估

皮層及基部組織的顏色：用紅色、黃色、黑色、粉紅來評估，不能用其他顏色來評估，如：褐色等。用1/42/43/44/4或100%75%50%25%描述不能寫其他百分比，例如10%黑色（錯誤描述），未達到25%統(tǒng)一寫25%傷口護理傷口分期黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期傷口護理傷口評估傷口滲出液

量（以10×10cm紗塊為例）-少量:濕透紗塊少于一半(5ml/24小時)

中量:濕透紗塊一半(5-10ml/24小時)

大量:濕透第一層紗塊,(>10ml/24小時)-衡量敷料的干、濕程度

傷口護理傷口評估

滲出液顏色-清澈，粉紅水樣，黃膿，綠黃，褐色

氣味-傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味

-除去不透氣敷料時會有氣味傷口護理傷口評估

感染傷口局部癥狀：紅、腫、熱、痛、肉芽暗紅、易破碎、滲液增多、惡臭味全身癥狀：發(fā)熱＞38℃細菌培養(yǎng)：細菌數(shù)大于100000個/ml傷口延遲愈合傷口護理傷口護理程序：傷口的清潔傷口沖洗傷口填充采集培養(yǎng)清創(chuàng)記錄傷口護理傷口的清潔1212345開放傷口線性傷口傷口護理沖洗：1、準備沖洗液2、徹底沖洗整個傷口3、清潔擦干皮膚4、遵醫(yī)囑包扎或覆蓋傷口傷口護理傷口沖洗原理:水流壓力去除污染物，減少細菌。方式:壓力沖洗，脈沖式?jīng)_洗。有效距離：距離傷口2.5cm沖洗液：林格氏液。沖洗液：林格氏液。林格氏液含有鉀離子和鈣離子，在傷口區(qū)域通常有一些電子的轉(zhuǎn)移，有利于傷口周圍保護和細胞增生傷口護理確認填充物濕潤填充傷口用無菌紗布擦干傷口傷口填充：傷口護理傷口培養(yǎng)菌的保留：十點法：用生理鹽水沖洗傷口去掉過多的分泌液以十點的方式抹拭直接取基底部創(chuàng)面標本，不要取滲液（可能有雜菌）12345678910傷口護理傷口清創(chuàng)機械清創(chuàng)酶解清創(chuàng)自溶清創(chuàng)外科清創(chuàng)蛆清創(chuàng)傷口護理自溶清創(chuàng)軟化和去除壞死組織和纖維蛋白酶原覆蓋物，通過一系列傷口敷料來實現(xiàn)主要支持生物體本身自有的傷口清創(chuàng)程序，由于營造混合性環(huán)境，安全無副作用，疼痛感小，適合于深部傷口治療。高齡患者，營養(yǎng)不良慢性病，干性黑色傷口適合自溶，濕性壞疽不易用。傷口護理蛆清創(chuàng)蒼蠅中的綠蠅飼養(yǎng)后可以生長成特殊的蛆，放置在傷口上能夠起清創(chuàng)作用，他們釋放酶到周圍環(huán)境中，在很短時間內(nèi)“吃掉”壞死組織，包括濃汁和細菌。傷口護理慢性傷口治療原則T:傷口組織評價和組織壞死，組織缺損的處理M:保持傷口的濕潤平衡E:促進傷口邊緣的上皮化進程I:控制感染傷口護理負壓治療的定義是一種促進急、慢性創(chuàng)面愈合的新的治療方法，利用透明密封貼膜使開放創(chuàng)面封閉，使用專門負壓泵產(chǎn)生一定負壓，通過引流管和敷料持續(xù)或間斷作用于清創(chuàng)后的創(chuàng)面。分間歇性、持續(xù)性治療傷口護理治療主要目的4

去除滲液，降低傷口周圍水腫

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增加局部微循環(huán)血流

促進肉芽組織形成

減小傷口的復雜性及面積為手術(shù)前做好傷口床準備傷口護理患者男性，68歲，膀胱癌晚期，長期臥床，由于二便浸漬導致發(fā)生骶尾部水皰并破潰，滲出量中等，清創(chuàng)后使用水膠體敷料

案例分享：傷口護理使用水膠體敷料第1天后，發(fā)白，更換第3天后，創(chuàng)面減小，滲出減少，上皮爬行，繼續(xù)使用第8天后改用水膠體超薄敷料第11天痊愈傷口護理壓瘡（尾骶部）初診T:黑色硬痂面積8.5cm×4.5cmI:無滲液惡臭M:周圍皮膚腫脹有硬結(jié)E：形狀不規(guī)則紅腫程度不一傷口護理清創(chuàng)T:黑色壞死，黃色腐肉I:超多滲液，惡臭M：深度4cm,潛行12cmE:周圍皮膚組織硬腫傷口護理抗菌，保濕，促愈1，清創(chuàng)膠溶痂2，聚維酮碘除臭3，銀離子輔料抗感染，促進組織生長4，泡沫敷料減壓，吸收滲液傷口護理效果評價

潛行基本健康肉芽

黃色腐肉25%大量滲液肉芽輕度水腫局部仍腫脹

傷口護理效果評價

健康肉芽組織潛行分別為3.2cm、4cm滲液中量無異味周圍無腫脹傷口床收縮正常傷口護理傷口愈合率傷口愈合率＝(處理前傷口面積-處理后傷口面積）÷處理前傷口面積×100%傷口護理Ⅲ、Ⅳ級壓瘡：黃色腐肉、黑色焦痂的清創(chuàng)（自溶清創(chuàng)）清創(chuàng)：傷口護理水膠體敷料有親水性顆粒與疏水性聚合物組成分為片劑、糊劑和粉劑適應癥：靜脈炎的預防、壓瘡的預防表淺的、中等深度的傷口小到中等量滲液的傷口有脫皮或基底肉芽新鮮的傷口傷口護理水膠體敷料更換頻率：2-7天，據(jù)傷口條件及滲出預防用待自然脫落使用方法：

片狀水膠體覆蓋傷口周圍2cm范圍

糊狀水膠體填塞傷口1/2—2/3深度

粉劑均勻噴灑于創(chuàng)面?zhèn)谧o理泡沫敷料聚氨酯海綿敷料，具有高吸收性適應癥：部分或全層損傷大量滲出的傷口肉芽水腫，增生的傷口