消化系統(tǒng)筆記-zbs

1/1消化系統(tǒng)筆記-zbs消化系統(tǒng)5-10ml便隱血陽性；50-100ml黑便；250-300ml嘔血；600ml神志不清；1000ml休克（20%）000ml休克胃食管返流：

返酸、燒心；劍突后燒灼感、返酸和胸痛。

一過性下段食管括約肌松弛。

內(nèi)鏡檢查是最準(zhǔn)確的方法。

如果內(nèi)鏡檢查陰性，測24小時食管PH監(jiān)測。

治療：

質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）并發(fā)癥：

上消化道出血、反流性狹窄、Barrett食管（癌前病變：

定時隨訪觀察）、食管腺癌賁門失弛緩征：

X線鳥嘴征，咽下困難，胸骨后沉重感或阻塞感。

胃食管靜脈曲張：

X線表現(xiàn)：

蟲蝕、蚯蚓、菊花、串珠樣。

食管癌：

進食哽咽感，摩擦樣疼痛（早期）、進行性吞咽困難（中晚期）；食管中段發(fā)病率最高病理組織形態(tài)分類：

1、髓質(zhì)型2、縮窄型3、蕈傘型4、潰瘍型5、腔內(nèi)型（一厚一窄，一突出一凹陷）X線表現(xiàn)：

食管壁僵硬早期：

局限+?。煌砥冢?/p>

缺損、狹窄+梗阻確診：

內(nèi)鏡取活檢普查：

食管拉網(wǎng)脫落細胞檢查治療：

手術(shù)治療（食管頸段3cm，食管上段4cm，食管中段全切，食管下段5cm）對于大于70歲以上的不手術(shù)，選放療。

食管切除上、中段行胃食管頸部吻合術(shù)；下段行胃食管弓上吻合術(shù)。

急性胃炎：

1、黏膜層2、黏膜下層3、肌層4、漿膜層主細胞：

消化壁細胞：

分泌鹽酸和內(nèi)因子。

非甾體藥導(dǎo)致急性胃炎原因是抑制前列腺素合成。

診斷：

胃鏡Curling潰瘍：

燒傷所致。

Cushing潰瘍：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致。

慢性胃炎：

1、多灶萎縮性胃炎（B型胃炎）：

幽門螺旋桿菌感染，（發(fā)病部位：

胃竇部）Hcl不減少。

治療：

2種抗生素+質(zhì)子泵抑制劑【奧美拉唑+克拉霉素+甲硝唑】或膠體鉍+2種抗生素2、自身免疫性胃炎（A型胃炎）：

血液中存在自身抗體如壁細胞抗體壁細胞總數(shù)減少內(nèi)因子減少VitB12吸收不良惡性貧血。

（發(fā)病部位：

胃體部）Hcl減少。

確診：

胃鏡中度以上不典型增生為癌前病變，定期隨訪。

炎癥靜息時主要是淋巴細胞和漿細胞浸潤，活動期中性粒細胞浸潤。

消化性潰瘍：

NSAID類藥物（吲哚美辛等）：

抑制前列腺素。

胃潰瘍可發(fā)生癌變，十二指腸潰瘍不會發(fā)生癌變。

一、胃潰瘍：

HP感染為主要因素，潰瘍發(fā)生于胃竇小彎側(cè)。

進食疼痛緩解（進食痛）二、十二指腸潰瘍：

HP感染為主要因素，潰瘍發(fā)生于十二指腸球部前壁。

饑餓疼痛進食緩解（饑餓痛）并發(fā)癥：

1、穿孔，位于疾病好發(fā)部位。

【十二指腸潰瘍前壁穿孔，后壁出血】穿孔檢查：

立位X線腹平片檢查：

膈下游離氣體(金標(biāo)準(zhǔn)），肝濁音界消失（銀標(biāo)準(zhǔn)）治療：

輕的保守治療，重的修補，不輕不重胃大切。

手術(shù)方式：

畢I：

治療胃潰瘍，胃和十二指腸吻合畢II：

治療十二指腸潰瘍，胃和空腸吻合★★★畢II式胃大部切除術(shù)后：

嘔吐物為大量膽汁，不含食物，慢性輸入段梗阻（十二指腸至吻合口部分為輸入段）嘔吐量少不含膽汁，急性輸入段梗阻嘔吐物為含膽汁食物，輸出段梗阻消化道出血：

1、消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因2、出血時上消化道潰瘍最常見的并發(fā)癥。

5-10ml便隱血陽性；50-100ml黑便；250-300ml嘔血；600ml神志不清；1000ml休克（20%）手術(shù)指征：

1、不久前發(fā)生過類似的大出血2、非手術(shù)治療失敗3、同時合并瘢痕性幽門梗阻的。

4、60歲以上的瘢痕性幽門梗阻：

1、嘔吐發(fā)酵酸性宿食，無膽汁2、導(dǎo)致低氯低鉀性堿中毒【所有消化系統(tǒng)疾病中低鉀伴隨堿中毒，高鉀伴隨酸中毒】體檢可見震水音，鋇餐檢查手術(shù)治療的絕對適應(yīng)征。

幽門螺旋桿菌檢查：

1、胃鏡活檢培養(yǎng)（金標(biāo)準(zhǔn)），只用于科研2、碳13、碳14尿素呼吸實驗3、HP抗體：

流行病學(xué)篩查球后潰瘍：

發(fā)生十二指腸乳頭近端的后壁促胃液素瘤（卓-艾綜合癥、胃泌素瘤）：

不典型部位（十二指腸降段、橫段、空腸近端）發(fā)生多發(fā)性潰瘍。

胃切除并發(fā)癥：

1、殘胃癌：

至少5年，一般20-25年。

傾倒綜合征：

早期傾倒綜合征：

循環(huán)血容量驟減。

晚期傾倒綜合征：

低血糖綜合征堿性反流性胃炎：

發(fā)生在畢II手術(shù)術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，膽汁、胰液進入殘胃所致。

表現(xiàn)上腹部持續(xù)燒灼樣痛膽汁性嘔吐、體重減輕三聯(lián)征。

胃癌：

HP感染為主要因素（60%）。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移左鎖骨上淋巴結(jié)。

發(fā)病部位胃竇小彎側(cè)臨床表現(xiàn)：

消瘦、貧血X線鋇餐檢查為首選檢查。

早期胃癌：

局限于黏膜和黏膜下，不論大小及是否轉(zhuǎn)移。

小胃癌：

＜10mm以下；微小胃癌＜5mm；一點癌：

【所有癌癥除了肝癌都是淋巴轉(zhuǎn)移，肝癌是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移】★★★★胃竇部胃小彎側(cè)淋巴回流至幽門上淋巴結(jié)；胃竇部胃大彎側(cè)淋巴回流至幽門下淋巴結(jié)胃大彎上部淋巴回流至胰脾淋巴結(jié)，胃小彎上部淋巴回流至腹腔淋巴結(jié)。

女性患者胃癌可形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱Krukenberg瘤（胃癌晚期轉(zhuǎn)移）。

治療：

手術(shù)：

胃癌在胃竇部切除范圍為胃大彎側(cè)距腫瘤邊緣5cm；幽門側(cè)切距腫瘤邊緣3-4cm。

如果胃癌在賁門處，則切除范圍為下緣距腫瘤邊緣5cm，賁門側(cè)距腫瘤邊緣3-4cm。

手術(shù)后化療藥物：

5-氟尿嘧啶。

分期：

T1：

黏膜層或黏膜下層；T2：

穿透肌層，不穿透漿膜；T3：

穿透漿膜；T4：

穿透漿膜侵犯附近器官。

肝硬化：

我國乙肝為肝硬化最常見的原因脾靜脈占門靜脈血流的20%。

腹水大于1000毫升有液波震顫。

肝硬化失代償期表現(xiàn)：

★①肝功能減退雌激素滅活減少出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌合成凝血因子減少出血★②門脈高壓三大臨床表現(xiàn)：

脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水。

門脈高壓有三支側(cè)支循環(huán)開放，其中以食管和胃底靜脈曲張為肝硬化特征性表現(xiàn)。

肝硬化腹水：

繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。

并發(fā)癥：

1、消化道大出血，最常見的并發(fā)癥。

2、肝性腦病，最嚴重的并發(fā)癥，是死亡最常見的原因。

3、自發(fā)性腹膜炎，大腸桿菌為致病菌。

慶大霉素治療4、肝腎綜合癥，腎前性腎衰。

肝功能檢查：

轉(zhuǎn)氨酶（ALT）40腹水：

肝硬化腹水自發(fā)性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎清亮清亮渾濁1.01比重大漏出液介于滲漏之間滲出液李凡他實驗（-）李凡他實驗（++）李凡他實驗（+++）腹水治療：

原則上先用螺內(nèi)酯（保鉀利尿），無效時加用呋塞米或氫氯噻嗪。

門脈高壓：

最主要病因是肝硬化。

★★★★★分類：

1、肝前型2、肝內(nèi)型3、肝后性。

我國以肝內(nèi)型常見，占95%。

肝蒂包括的有：

門靜脈、肝動脈、肝膽管。

賁門周圍血管離斷術(shù)離斷4組血管：

1、冠狀靜脈2、胃短靜脈3、胃后靜脈4、左膈下靜脈肝性腦病：

病因：

1、低鉀低氯堿中毒2、上消化道大出血后，紅細胞里有血紅蛋白，導(dǎo)致氨增多。

3、便秘4、缺氧5、低血糖臨床分期：

一期（前驅(qū)期）：

輕度性格改變和行為失常，撲翼（擊）樣震顫【肝震顫：

包蟲病】二期（昏迷前期）：

意識錯亂，睡眠障礙，行為失常三期（昏睡期）：

昏睡和精神錯亂，但可以喚醒四期（昏迷期）：

神智完全喪失，不能喚醒。

治療：

1、禁食蛋白2、禁用肥皂水灌腸3、用藥：

谷氨酸鉀4、口服乳果糖肝膿腫：

病因.：

膽道：

膽道蛔蟲、膽管結(jié)石等，是引起細菌性肝膿腫的主要原因。

臨床表現(xiàn)：

寒顫、高熱為最早最常見的癥狀。

肝癌：

分類：

1、微小肝癌（直徑2cm）2、小肝癌（直徑2cm，5cm）3、大肝癌（直徑5cm，10cm）4、巨大肝癌（直徑10cm）轉(zhuǎn)移途徑：

肝內(nèi)播散；肝癌最常見的肝外轉(zhuǎn)移器官為肺。

輔助檢查：

1、AFP400g/L，持續(xù)1個月；AFP200g/L，持續(xù)8周，可診斷原發(fā)性肝癌。

2、B超查見2cm肝癌特征性占位病變，AFP400g/L，可診斷肝癌。

3、兩種影像學(xué)檢查均發(fā)現(xiàn)2cm肝癌特征性占位病變。

治療：

早期手術(shù)治療，一般情況好，肝功能好，腫瘤局限的課左放療。

化療：

原則上不做全身化療。

膽道疾病：

膽總管長8cm，直徑0.8cm膽囊結(jié)石：

膽絞痛為典型表現(xiàn)，呈陣發(fā)性，向肩部或背部放射。

【有絞痛的為膽囊結(jié)石】20%-40%終身無癥狀，為靜止性結(jié)石Murphy征陽性。

首選B超檢查膽囊切除指征：

1、結(jié)石直徑大于3cm2、膽囊息肉大于1cm3、膽囊無功能：

瓷化膽囊4、膽囊鈣化5、癌變膽囊切除時發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑為1cm以上時，行膽總管探查術(shù)。

急性膽囊炎：

膽囊管梗阻，細菌繁殖發(fā)生感染膽囊壞疽穿孔為急性膽囊炎最嚴重的并發(fā)癥。

肝外膽管結(jié)石：

Charcot三聯(lián)征：

腹痛、寒顫高熱和黃疸。

急性梗阻化膿性膽管炎：

Reynolds五連征：

Charcot三聯(lián)征+休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)。

治療：

T管引流，14天拔除。

★★☆★★黃疸進行性加重的只有兩種癌癥：

胰頭癌和膽管癌，呈波動性的為壺腹癌。

膽道蛔蟲：

鉆頂樣疼痛。

不切膽囊。

急性胰腺炎：

病因：

膽道疾病。

癥狀：

1、腹痛為主要表現(xiàn)，上腹中部（膽絞痛為右上腹部）疼痛劇烈呈持續(xù)性，可向腰背部帶狀放射，彎腰體位可減輕疼痛。

2、惡心、嘔吐及腹脹：

嘔吐后腹痛不緩解。

3、Grey-Turner征：

雙脅腹部皮膚紫藍色。

4、Cullen征：

臍周皮膚青紫。

輔助檢查：

1、血清淀粉酶：

8小時升高，1-2天達高峰后開始下降，持續(xù)3-5天。

2、尿淀粉酶：

發(fā)病12-24小時升高，持續(xù)1-2周。

血淀粉酶高低和疾病嚴重程度不成正比。

血鈣2.0mmol/L表示急性壞死型胰腺炎。

影像學(xué)診斷：

首選B超。

對診斷更有價值的是增強CT。

治療：

1、禁食水2、抗生素3、抑肽酶：

抑制胰酶活性4、奧曲肽：

讓胰腺的分泌變少。

可引起胰腺炎的藥物：

四腎噻硫磺（四環(huán)素、腎上腺糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、磺胺）出血壞死型胰腺炎易并發(fā)膿腫、假性囊腫、瘺管形成。

急性胰腺炎禁用嗎啡（引起Oddi括約肌收縮，加重胰腺炎）胰腺癌：

首選B超檢查，CT檢查效果較好。

無痛性梗阻性黃疸，黃疸進行性加重。

Courvoisier征：

可捫及囊性、無壓痛、光滑并可推移的腫大膽囊。

★★★反3征象：

胃腸鋇餐透視可見十二指腸曲擴張或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反3行等征象。

腸道疾?。?/p>

克羅恩病：

發(fā)病部位：

回腸末端全程疾病，全壁性腸炎，跳躍性改變，容易穿孔，形成瘺管，非干酪樣壞死，常見并發(fā)癥為腸梗阻，黏膜鋪路石樣改變。

瘺管形成是克羅恩病臨床特征之一。

治療：

1、柳氮磺吡啶（適應(yīng)于病變在結(jié)腸輕、中型者）2、對于柳氮磺吡啶治療無效、反復(fù)發(fā)作的用糖皮質(zhì)激素，用于活動期，常用潑尼松。

潰瘍性結(jié)腸炎：

自身免疫病，抗生素治療無效，很少穿孔。

發(fā)病部位：

直腸和乙狀結(jié)腸。

活動期的重要表現(xiàn)：

黏液膿血便，里急后重。

X線表現(xiàn)：

鉛管征。

并發(fā)癥：

中毒性巨結(jié)腸診斷：

結(jié)腸鏡檢查治療：

1、柳氮磺吡啶是治療本病的常用藥物2、糖皮質(zhì)激素：

用于急性發(fā)作和柳氮磺吡啶治療無效的。

腸結(jié)核：

好發(fā)部位：

回盲結(jié)合部X線鋇餐檢查：

跳躍征。

干酪樣壞死，形成環(huán)形潰瘍。

抗結(jié)核治療【腸傷寒與長軸平行，阿米巴呈燒瓶狀，痢疾呈地圖狀，腸癌呈火山口狀，腸結(jié)核環(huán)狀與腸長軸垂直。

】結(jié)核性腹膜炎：

感染途徑：

腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延粘連型多見，腹部揉面干并發(fā)癥：

腸梗阻常見診斷：

1、腹腔鏡活檢2、腹水結(jié)核桿菌培養(yǎng)腸易激綜合征：

功能性疾病臨床表現(xiàn)：

腹痛、排便習(xí)慣和排便性狀改變。

疾病不影響睡眠，睡眠質(zhì)量影響排便，精神緊張可使癥狀加重。

腸梗阻：

腸粘連為最常見的因素痛、吐、脹、閉。

查體腸鳴音亢進。

金屬音缺血缺氧導(dǎo)致代謝性酸中毒。

腸梗阻診斷中最重要的是確認腸壁有無血運障礙。

【嬰兒腸套疊三大典型臨床表現(xiàn)：

腹痛、血便、腹部腫塊】結(jié)腸癌：

好發(fā)部位：

乙狀結(jié)腸。

腫塊型：

腫塊主體向腸腔突出，轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后好，多發(fā)于右半結(jié)腸。

伴貧血。

潰瘍型：

多發(fā)生在左半結(jié)腸，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差，易發(fā)生梗阻。

浸潤型：

多發(fā)生于乙狀結(jié)腸和直腸交界處，易致腸腔狹窄、梗阻。

【★☆★分期及5年生存率重要】B期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

A期：

80%；B期：

65%；C期：

30%。

早期表現(xiàn)：

排便習(xí)慣和排便性狀的改變。

急性闌尾炎：

轉(zhuǎn)移性右下腹痛闌尾類癌：

嗜銀細胞。

病因：

闌尾腔阻塞，60%由淋巴濾泡增生引起。

體征：

1、結(jié)腸充氣實驗（Rovsing征）：

2、腰大肌實驗（psoas征）：

左側(cè)臥，右大腿后伸。

闌尾在腰大肌前方（盲腸后位）。

3、閉孔內(nèi)肌實驗（obturator征）：

屈曲內(nèi)旋。

闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。

闌尾周圍膿腫：

一經(jīng)診斷穿刺抽膿，多選擇保守治療。

3個月后擇期手術(shù)。

老人和兒童闌尾炎病情與體征不匹配，易發(fā)生穿孔。

孕婦闌尾切口應(yīng)偏上。

診斷慢性闌尾炎時間：

72小時仍有鋇劑殘留。

直腸肛管疾?。?/p>

齒狀線上：

1、靜脈回流：

直腸上靜脈叢，回流至門靜脈。

2、淋巴引流：

至腹主動脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)。

3、直腸上、下動脈。

4、內(nèi)臟神經(jīng)。

齒狀線下：

1、靜脈回流：

直腸下靜脈叢，經(jīng)肛門靜脈回流至腔靜脈。

2、淋巴引流：

引流至腹股溝及髂外淋巴結(jié)。

3、肛門動脈。

4、軀體神經(jīng)。

直腸指檢為簡單有效的檢查方法，可使75%早期直腸癌得到確診。

肛裂：

典型臨床表現(xiàn)：

劇烈疼痛，便秘和出鮮紅血。

肛裂三聯(lián)征：

肛裂、前哨痔、齒狀線上相應(yīng)的乳頭肥大。

直腸肛周膿腫：

一經(jīng)確診，立即切開引流。

【瘺管：

兩個開口；竇道：

一個開口】痔瘡：

好發(fā)部位為截石位3、7、11點。

無痛性、間歇性便后出血是內(nèi)痔的典型癥狀。

直腸癌：

根治性手術(shù)是治療的主要方法。

★★★★手術(shù)選擇：

1、經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：

直腸癌下緣距肛門7cm以內(nèi)。

2、經(jīng)腹腔直腸癌手術(shù)（Dixon手術(shù)）：

直腸癌下緣距肛門10cm以上。

3、經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠端封閉術(shù)（Hartmann手術(shù)）：

適用于老弱病殘4、拉下式直腸癌手術(shù)：

：

直腸癌下緣距肛門7cm-10cm以內(nèi)。

消化道出血：

血管加壓素（垂體后葉素）：

有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者禁用。

氣囊壓迫止血：

是食管靜脈曲張出血最有效的止血措施。

急性化膿性腹膜炎：

原發(fā)性：

溶血性鏈球菌。

繼發(fā)性：

教多見，G-桿菌感染（大腸桿菌多見）。

腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、腹肌緊張），最常見的發(fā)病原因為急性闌尾炎穿孔。

早期為化學(xué)性炎癥；6-8小時后可發(fā)展為細菌性炎癥或直接為化膿性炎癥。

（6-8小時以內(nèi)手術(shù)）腹脹是病情加重的重要標(biāo)志。

腹腔膿腫：

膈下膿腫：

X線患側(cè)膈肌抬高。

寒戰(zhàn)、高熱。

直腸盆腔膿腫：

直腸或膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）。

直腸指檢，已婚女性可經(jīng)后穹窿穿刺切開引流。

子宮直腸陷窩膿腫：

里急后重。

腸間膿腫：

腹部壓痛。

查看膿腫：

B超最好，CT