嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展課件

嚴(yán)重肝病的支持療法

研究進(jìn)展嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展肝衰竭新認(rèn)識(shí):定義

嚴(yán)重急性肝炎（Severeacutehepatitis）:急性肝炎伴黃疸及凝血障礙者，預(yù)后通常較佳，亦可發(fā)展為肝衰竭或慢性肝炎(Gill等)ALF范疇

-慢性乙型肝炎發(fā)生再活化(reactivation)-HDV重疊感染

-從e抗原到e抗體的血清學(xué)轉(zhuǎn)換所致肝衰竭

-國(guó)外:更看重本次急性發(fā)作的影響,對(duì)乙型肝炎的隱性肝病過(guò)程常常忽略不計(jì)

-我國(guó):更強(qiáng)調(diào)乙型肝炎慢性化和重型化的連續(xù)發(fā)展過(guò)程，而國(guó)外更看重本次急性發(fā)作的影響嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展肝衰竭新認(rèn)識(shí)：病因ALFSG：總結(jié)美國(guó)16個(gè)醫(yī)療中心，206例ALF患者病因女性：73%，年齡：15~76歲（平均年齡39歲）乙酰醋氨酚，特異性藥物反應(yīng)分別占37%及18%肝炎病毒僅占14%（包括HAV4%及HBV8%）未見(jiàn)HCV所致FHF嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展

嚴(yán)重急性肝炎、FHF及SFHF的臨床特征臨床特征 嚴(yán)重急性肝炎 FHF SFHF肝性腦病 無(wú) 有 有肝性腦病發(fā)作時(shí)間 無(wú)關(guān) ≤2周 >2周非OLTx者存活率 預(yù)后良好 40% 20%慢性肝病 罕見(jiàn) 罕見(jiàn) 常見(jiàn)腦水腫 無(wú) +++ +++感染 罕見(jiàn) 常見(jiàn) 常見(jiàn)低血糖 可能 +++ +++心血管系統(tǒng)衰竭 無(wú) +++ +++多器官功能不全 無(wú) +++ +++OLTx：原位肝移植嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展醋氨酚特應(yīng)性藥物反應(yīng)病毒未定其他嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展表8急性肝衰竭患者的存活率系列例數(shù)時(shí)間（年）內(nèi)科治療存活OLT后存活未行OLT死亡匹茲堡1771983~199514%49%37%ALFSG2011998~200036%29%35%ALFSG（AcuteLiverFailureStudyGroup）：急性肝衰竭研究小組（美國(guó)）StockmannHBAC,etal.EurJGastroenterolHepatol,2002,14:195嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展肝細(xì)胞大量壞死肝功能衰竭代謝紊亂+毒物積聚影響肝細(xì)胞再生和功能恢復(fù)嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展總體水、電解質(zhì)紊亂是防治酸堿失衡的重要手段呼堿：治療原發(fā)病是防治呼堿的主要措施代堿：消除醫(yī)源性因素如合理使用利尿劑、皮質(zhì)激素和堿性藥物代酸：防治各種并發(fā)癥如感染、肝腎綜合征和上消化道出血酸堿失衡的防治嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展三重酸堿失衡（TABA）的處理

治療非常棘手，目前尚無(wú)理想的方法

pH正常或接近正常時(shí)以治療原發(fā)病為主可酌情輸注生理鹽水，以緩沖酸堿血癥，促進(jìn)未測(cè)定的陰離子（UA）的排泄注意電解質(zhì)紊亂的糾正切忌盲目使用酸性或堿性藥物，以免引起嚴(yán)重酸血癥或堿血癥酸堿失衡的防治嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展低鈉血癥主要為稀釋性低鈉血癥，也可發(fā)生缺鈉或消耗性低血鈉輕癥(血鈉≥120mmol/L)且無(wú)CNS癥狀：不補(bǔ)鈉，限水重癥(血鈉≤120mmol/L)且合并CNS癥狀：5%GS或NS鈉補(bǔ)充公式：

鈉缺乏(mmol/L)=(120—測(cè)得血清鈉)×體重(kg)×0.2先補(bǔ)充總量的1/3～1/2，以后視病情決定水、電解質(zhì)紊亂的防治嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展低鉀血癥首先消除引起低鉀血癥的因素鉀缺乏(mmol/L)＝(正常血清鉀—測(cè)得血清鉀)×體重(kg)×0.4臨床按0.2%～0.4%（平均0.3%）靜滴每日靜脈補(bǔ)鉀不宜超過(guò)10g注意：細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡需15h水、電解質(zhì)紊亂的防治嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展高鉀血癥

多發(fā)生于肝衰竭的晚期，常伴有腎功能障礙使用醛固酮拮抗劑者常無(wú)少尿治療

-消除使血鉀升高的誘因

-對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性（靜脈注射鈣劑）

-促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)(如靜注葡萄糖和胰島素或碳酸氫鈉)-增加鉀鹽的排出（如利尿、導(dǎo)瀉和透析療法）

水、電解質(zhì)紊亂的防治嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展低鎂血癥

臨床上常難以發(fā)現(xiàn)原因

-肝內(nèi)不能結(jié)合鎂的結(jié)締組織增多

-鎂結(jié)合白蛋白減少

-繼發(fā)性醛固通增多癥和調(diào)節(jié)障礙可致鎂丟失

-攝入不足或腹瀉丟失低鎂血癥可與低鉀血癥同時(shí)存在如低鎂血癥不予糾正，單純糾正低鉀血癥很難奏效可用硫酸鎂加入GS中緩慢滴注靜滴門(mén)冬氨酸鉀鎂可同時(shí)糾正低鉀血癥和低鎂血癥

水、電解質(zhì)紊亂的防治嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展門(mén)冬氨酸鉀鎂的細(xì)胞作用機(jī)制嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展低鈣血癥鈣與磷代謝關(guān)系密切，鈣磷乘積是一常數(shù)人工肝治療后常見(jiàn)低鉀血癥和低鈣血癥糾正低鉀時(shí)及時(shí)補(bǔ)鈣，可使鈣和鉀同步恢復(fù)正常

水、電解質(zhì)紊亂的防治嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展一般支持療法新鮮冰凍血漿（FFP）、白蛋白或冷沉淀（含凝血因子及纖維連接蛋白）保證營(yíng)養(yǎng)供給：1500-2000大卡/日,中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑250ml，靜滴，2/周糾正低血糖、低鈉、低鉀、缺氧及堿中毒等

嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展治療:重肝（常用療法）

門(mén)冬氨酸鉀鎂 促進(jìn)肝細(xì)胞代謝，改善肝功能、降低膽紅素及維持電解質(zhì)平衡還原型谷胱甘肽（泰特、古拉定） 活性基團(tuán)SH鍵可參與解毒和抗氧化反應(yīng)胰高糖素/胰島素療法 促進(jìn)肝細(xì)胞再生、降低血氨、糾正氨基酸失衡前列腺素E1（PGE1） 提高肝細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而抑制磷酸脂酶對(duì)肝細(xì)胞的破壞 抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞釋放TNFα

通過(guò)蛋白激酶系統(tǒng)解除核內(nèi)組蛋白對(duì)DNA合成的阻遏，促進(jìn)肝細(xì)胞再生 拮抗血栓素，擴(kuò)張小血管，改善肝、腎循環(huán)嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展前列腺素E1（PGE1）提高肝細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而抑制磷酸脂酶對(duì)肝細(xì)胞的破壞抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞釋放TNFα通過(guò)蛋白激酶系統(tǒng)解除核內(nèi)組蛋白對(duì)DNA合成的阻遏，促進(jìn)肝細(xì)胞再生拮抗血栓素，擴(kuò)張小血管，改善肝、腎循環(huán)嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展促進(jìn)肝細(xì)胞再生常用制劑人胎肝細(xì)胞（FLC）懸液肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)肝細(xì)胞生長(zhǎng)刺激物質(zhì)（HSS）作用機(jī)制

通過(guò)刺激DNA合成而促進(jìn)肝細(xì)胞再生抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞釋放TNFα嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展防治肝腎綜合征禁用腎毒性藥物嚴(yán)格限制入水量大劑量速尿小劑量多巴胺+速尿靜滴特利加壓素加白蛋白N-乙酰半胱氨酸血液凈化療法（CBP）：CRRT嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展CRRT治療肝腎綜合征清除中小分子毒素及過(guò)多水分，緩解肝衰竭引起的肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征等，保持肝衰竭患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定我科治療3例晚期肝衰竭并發(fā)肝腎綜合征患者，治療后均有好轉(zhuǎn)，2例肝腎綜合征得到逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展NAC治療肝衰竭的機(jī)制

抗氧化作用NAC分子中含有活性巰基（-SH）,

可對(duì)抗不同原因所致的組織氧化損傷改善組織缺氧NAC可通過(guò)增加氧運(yùn)輸及彌散而改善組織缺氧擴(kuò)血管活性NAC是一種血管活性藥物，可改善肝腎血液循環(huán)嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展防治消化道大出血

氫離子受體拮抗劑雷尼替丁，或氫泵抑制劑洛賽克靜注維生素K1、凝血酶原復(fù)合物和多次輸新鮮血去甲腎上腺素8mg溶于冰鹽水持續(xù)胃管滴入生長(zhǎng)抑素靜滴療效較好食道靜脈曲張破裂出血者需三腔管氣囊壓迫止血

嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展腹水和腹膜炎腹水排鉀利尿藥和保鉀利尿藥合用(安體舒通加速尿)與血漿、白蛋白配合可提高利尿效果自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎大多為需氧菌感染選用新型喹諾酮類與第三、四代頭孢菌素聯(lián)合抗內(nèi)毒素血清冷沉淀（含纖維連接蛋白）可促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展防治肝性腦病和腦水腫口服乳果糖或拉克替醇谷氨酸鹽不易透過(guò)血腦屏障，且易堿化血液,趨于不用氫氯精氨酸解氨的能力有限，但可糾正堿中毒乙酰谷氨酰胺易透過(guò)血腦屏障對(duì)抗假性神經(jīng)遞質(zhì)左旋多巴對(duì)肝性腦病有效而對(duì)預(yù)后無(wú)改善，現(xiàn)已少用富含支鏈氨基酸制劑:早期應(yīng)用療效較佳防治腦水腫

-限制水的輸入量

-用20%甘露醇嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展肝性腦病的最新定義及分型傳統(tǒng)觀點(diǎn)：HE系嚴(yán)重肝病所致，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征有關(guān)HE的最新共識(shí)（2001年）將“嚴(yán)重肝病”修正為“嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙”將HE分為三種主要類型

A型為急性肝衰竭相關(guān)（ALFA-HE），不包括慢性肝病伴發(fā)的急性HEB型為不伴有內(nèi)在肝病的嚴(yán)重門(mén)體分流，需肝活檢提示肝組織學(xué)正常

C型指在慢性肝病/肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE，不論其臨床表現(xiàn)是否急性實(shí)踐指導(dǎo)嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展類型定義亞型亞型分型A急性肝衰竭相關(guān)HEB門(mén)-體分流相關(guān)HE，且無(wú)內(nèi)在肝細(xì)胞疾病C與肝硬化及門(mén)脈高壓陣發(fā)性HE誘因型和/或門(mén)-體分流相關(guān)HE自發(fā)型(無(wú)明顯誘因)

復(fù)發(fā)型持續(xù)性HE輕型重型治療依賴型輕微HE表肝性腦病的新分類法A：acuteliverfailure;B:bypass;C:cirrhosisFerenciP,etal.Hepatology,2002,35:716-721實(shí)踐指導(dǎo)嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展肝性腦病實(shí)踐指導(dǎo)：營(yíng)養(yǎng)療法急性HE：首日禁食蛋白飲食，短期（4日）禁食不必要慢性HE：蛋白加雙糖飲食可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)蛋白的耐受植物和奶制品蛋白可提供更高熱卡，前者還可提供大量的纖維素，有利于維護(hù)結(jié)腸正常菌群及酸化腸道蛋白攝入量

1~1.5g/d/kg主張口服BCAA制劑醋酸鋅220mg，口服2/日；可減少二價(jià)陽(yáng)離子的吸收實(shí)踐指導(dǎo)嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展MasA,etal.JHepatol,2003,38:51-58嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展肝性腦病實(shí)踐指導(dǎo)：腸道清洗降低腸道氮質(zhì)負(fù)荷可使用各種緩瀉劑以非吸收雙糖為佳（可清除氮源性化合物）嚴(yán)重意識(shí)障礙者用灌腸等滲甘露醇1g/kg，口服可有效預(yù)防GI出血后的HE實(shí)踐指導(dǎo)嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展肝性腦病實(shí)踐指導(dǎo)：非吸收雙糖

急性肝衰竭：口服乳果糖45ml/h，直至大便排空；此外維持稀軟大便，2~3次/d（乳果糖15~45ml，2~3次/d）;乳果糖300ml，加水至1L，右側(cè)臥位保留灌腸1h慢性肝衰竭：首劑乳果糖勿需加量實(shí)踐指導(dǎo)嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展肝性腦病實(shí)踐指導(dǎo)：非吸收抗生素急性HE新霉素（3~6g/d）1~2周慢性HE新霉素（1~2g/d）長(zhǎng)期服用，定期查腎功能，每年查聽(tīng)力；療效不佳者可合用乳果糖；也可用甲硝唑?qū)嵺`指導(dǎo)嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展肝性腦病實(shí)踐指導(dǎo)：OA美國(guó)尚未上市鳥(niǎo)氨酸可為尿素循環(huán)提供底物門(mén)冬氨酸可通過(guò)轉(zhuǎn)氨，生成谷氨酸鹽OA既可口服又可靜滴經(jīng)用于急、慢性HE，療效滿意實(shí)踐指導(dǎo)嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展門(mén)冬氨酸-鳥(niǎo)氨酸的作用機(jī)制線粒體胞液谷氨酰胺尿素谷氨酰胺酶NH4+NH4+氨基甲酰磷酸酶Cbm-PHCO3-CitCitOrnArgArg-SucOrn+谷氨酰胺線粒體ZytosolNH4+谷氨酰胺谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺尿素鳥(niǎo)氨酸+a-酮戊二酸門(mén)冬氨酸蘋(píng)果酸-酮戊二酸胞液嚴(yán)重肝病的支持療法研究進(jìn)展肝性腦病實(shí)踐指導(dǎo)：影響神經(jīng)傳導(dǎo)藥物迄今經(jīng)循證資料分析尚不能作為正式推薦氟馬西尼（1mg，靜注）可用于HE及苯二氮卓過(guò)量攝入者，可致癲癇發(fā)作，但尚未見(jiàn)于HE患者溴癮亭（30mg，3/日）可用于慢性