嘔血便血專題知識(shí)專家講座

嘔血.便血海南省農(nóng)墾總醫(yī)院消化內(nèi)科韋玲嘔血便血專題知識(shí)專家講座第1頁

嘔血嘔血是消化系統(tǒng)常見癥狀示指上消化道（包含食管、胃、十二指腸、胃—空腸吻合術(shù)后空腸或胰膽等）病變或全身性疾病引發(fā)出血并經(jīng)口腔嘔出。嘔血應(yīng)與咯血相判別，后者示指鼻腔、口腔、咽喉部出血吞咽后再嘔出或呼吸道疾病引發(fā)出血。嘔血伴有黑便，但有黑便者未必都有嘔血。

嘔血便血專題知識(shí)專家講座第2頁常見出血病因及部位臨床上最常見病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜損害和胃癌，其它原因引發(fā)出血也不少見。出血病因歸納以下：1、非門脈高壓性上消化道出血2、門脈高壓引發(fā)上消化道出血3、上消化道鄰近器官疾病出血4、全身性疾病嘔血便血專題知識(shí)專家講座第3頁非門脈高壓性上消化道出血

（1）食管疾病：食管炎（反流性食管炎和食管憩室炎）、食管癌。食管物理性（賁門黏膜撕裂綜合征，即Mallory—Weisssyndrome、食管異物、放射性食管炎）和化學(xué)性（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿和藥品等）。（2）胃和十二指腸疾?。合詽儭⒎晴摅w類消炎藥引發(fā)急性黏膜損傷、胃泌素瘤。胃黏膜下橫經(jīng)小動(dòng)脈破裂（Dieulafoy?。⒀芰?、胃癌、肝息肉、胃淋巴瘤和平滑肌肉瘤等。

嘔血便血專題知識(shí)專家講座第4頁門脈高壓引發(fā)上消化道出血

1、食管胃底靜脈曲張破裂出血。2、門脈高壓性胃病出血。嘔血便血專題知識(shí)專家講座第5頁上消化道鄰近器官疾病出血

（1）膽道出血：膽囊或膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽囊癌或膽管癌。肝癌、肝動(dòng)脈瘤破入膽道系統(tǒng)。（2）胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[破潰入十二指腸或胰腺癌浸及十二指腸。（3）主動(dòng)脈瘤破入食管或肝脾動(dòng)脈瘤破入胃或十二指腸。（4）縱隔疾?。撃[或腫瘤）浸及食管。

嘔血便血專題知識(shí)專家講座第6頁全身性疾病

（1）血液疾?。貉“褰档托宰像啊⑦^敏性紫癜、血友病、白血病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，彌漫性血管內(nèi)凝血及其它凝血功效障礙性疾病等。（2）急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病、登革熱及暴發(fā)性肝炎等。（3）其它：尿毒癥、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。

嘔血便血專題知識(shí)專家講座第7頁臨床表現(xiàn)

1、嘔血和黑便2、周圍循環(huán)衰竭3、氨質(zhì)血癥4、伴隨癥狀嘔血便血專題知識(shí)專家講座第8頁嘔血和黑便

嘔血前常有上腹不適及惡心，隨即嘔吐出血性胃內(nèi)容物。嘔血顏色和量及其它伴隨癥狀取決于病變性質(zhì)、出血部位、出血量和出血速度以及在胃內(nèi)停留時(shí)間久暫。出血急、量大并在胃內(nèi)停留時(shí)間較短暫，血色鮮紅或暗紅，?；煊醒獕K；當(dāng)出血量少或在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，因?yàn)檠t蛋白與胃酸作用形成正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣。幽門以上出血常有嘔血，幽門以下部位出血假如量大而且速度快則可返流入胃并嘔出嘔血便血專題知識(shí)專家講座第9頁嘔血同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出，故普通伴有黑便。上消化道出血短時(shí)間內(nèi)達(dá)250～300ml，可引發(fā)嘔血。如出血量小于400ml，因?yàn)闄C(jī)體代償，可無顯著全身癥狀。

嘔血便血專題知識(shí)專家講座第10頁周圍循環(huán)衰竭

出血在400～1000ml時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗、四肢冷和脈搏快等循環(huán)血量不足表現(xiàn)；短時(shí)間出血量超1000ml或循環(huán)血量20%，則稱為消化道大出血，病人出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，如脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克。普通在出血3～4小時(shí)后可出現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞降低和血細(xì)胞比容下降。病人同時(shí)可有白細(xì)胞輕度上升，體溫也有輕度升高，但普通不超出37.5℃.嘔血便血專題知識(shí)專家講座第11頁氨質(zhì)血癥出血后因?yàn)檠涸谀c道吸收，可出現(xiàn)一過性氨質(zhì)血癥，如無繼續(xù)出血普通連續(xù)3～4天后開始下降。嘔血便血專題知識(shí)專家講座第12頁伴隨癥狀嘔血伴慢性重復(fù)發(fā)作上腹痛，并呈周期性、節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，嘔血伴慢性上腹痛，無顯著規(guī)律并有厭食及消瘦者，應(yīng)警覺胃癌；嘔血伴肝顯著腫大、質(zhì)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)，多為肝癌；大量嘔血伴脾大，有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或腹水，提醒肝硬化門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血；伴皮膚黏膜出血見于血液病、敗血癥、重癥肝炎等；嘔血便血專題知識(shí)專家講座第13頁伴黃疸、寒戰(zhàn)、右上腹絞痛者，可由膽系疾病所引發(fā)；伴黃疸、發(fā)燒及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于一些傳染病、如鉤端螺旋體病等。嘔血便血專題知識(shí)專家講座第14頁診療

1、相關(guān)病史

消化性潰瘍出血多有慢性上腹痛史。食管胃底靜脈曲張破裂出血多有病毒性肝炎、黃疸、血吸蟲病、慢性酒精中毒病史。膽道出血多有膽道蛔蟲、膽道結(jié)石、膽道化膿感染史。進(jìn)食中出現(xiàn)嘔血常有攝入粗糙帶刺食物或食管內(nèi)異物史。急性胃黏膜病變多有外傷史、敗血癥、急性心肌梗死、腦血管病、大面積燒傷等病史。猛烈嘔吐后出現(xiàn)嘔血常為食管賁門黏膜撕裂綜合征。

嘔血便血專題知識(shí)專家講座第15頁2、臨床表現(xiàn)

3、輔助檢驗(yàn)

（1）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)可有紅細(xì)胞及血紅蛋白降低，白細(xì)胞升高，若血小板降低伴或不伴有白細(xì)胞、紅細(xì)胞降低，應(yīng)考慮肝硬化脾功效亢進(jìn)；便潛血可陽性；肝功效檢驗(yàn)肝硬化患者血清白蛋白降低，可有過無酶學(xué)改變，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；腎功效檢驗(yàn)?zāi)蛩氐軌蛏撸c源性氨質(zhì)血癥），肌酐普通正常嘔血便血專題知識(shí)專家講座第16頁（2）內(nèi)鏡檢驗(yàn)：對(duì)于上消化道出血診療和判別診療含有主要意義，確診為上消化道出血后，有條件單位應(yīng)進(jìn)行急診胃鏡檢驗(yàn)，以明確出血原因并能夠行局部止血藥噴灑、電灼、鈦夾、曲張靜脈硬化、套扎等治療，（3）影像學(xué)檢驗(yàn)：包含超聲、CT、MRI，對(duì)于肝硬化診療意義重大，能夠判斷有沒有肝硬化并能夠測(cè)定門靜脈寬度、門靜脈壓力。嘔血便血專題知識(shí)專家講座第17頁判別診療

1、嘔血應(yīng)與口、鼻、咽喉部出血相區(qū)分，如鼻出血、齒齦出血，扁桃體切除術(shù)后吞下血液等，經(jīng)過問詢病史和局部檢驗(yàn)并不難判別。2、嘔血與咯血判別臨床上有時(shí)嘔血和咯血判別比較困難，其判別關(guān)鍵點(diǎn)見表1—8—1嘔血便血專題知識(shí)專家講座第18頁判別關(guān)鍵點(diǎn)嘔血咯血病因消化道潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血、胃癌等肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌肺炎肺膿腫、心臟病等出血前癥狀上腹部不適，惡心嘔吐等喉部癢感、胸悶、咳嗽等出血方式嘔出，可為噴射狀咯出出血顏色暗紅色、棕色、有時(shí)為鮮紅色鮮紅色酸堿反應(yīng)酸性堿性黑便柏油便，嘔血停頓仍可連續(xù)多日普通沒有。咽下多時(shí)可有痰性狀無痰咯血后常有血痰數(shù)日表1—8—1嘔血與咯血判別

嘔血便血專題知識(shí)專家講座第19頁3、食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張破裂出血區(qū)分：（1）食管靜脈曲張破裂嘔血：出血急，多為鮮紅色，普通量較大，往往有誘因，如進(jìn)食質(zhì)硬或粗糙食物，偶因腹壓增高而致。常有慢性肝臟病史或引發(fā)門脈高壓疾病史。查體可見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水、黃疸等體征。（2）非食管靜脈曲張破裂嘔血：若出血發(fā)生于胃、十二指腸，普通呈咖啡色，量大時(shí)可呈暗紅色，多與食物混雜。往往伴有胃、十二指腸對(duì)應(yīng)疾病表現(xiàn)。若出血發(fā)生于食管、賁門，嘔血顏色可鮮紅，但普通量較小，易止血，無引發(fā)門脈高壓和肝功效損害對(duì)應(yīng)表現(xiàn)。嘔血便血專題知識(shí)專家講座第20頁處理標(biāo)準(zhǔn)1、普通治療2、補(bǔ)充血容量3、藥品止血4、三腔二囊管壓迫止血5、手術(shù)治療嘔血便血專題知識(shí)專家講座第21頁普通治療首先囑患者臥床休息，嚴(yán)密觀察心率、脈搏、血壓等生命體征。有缺氧者應(yīng)吸入氧氣，煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑。有繼續(xù)嘔血者應(yīng)將頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢以防窒息?；顒?dòng)性出血期間禁食。普通在嘔血停頓12小時(shí)以上可進(jìn)少許冷或流質(zhì)食物。出血量大時(shí)可在胃內(nèi)放置胃管，既可抽取胃液判斷出血是否停頓，同時(shí)也可經(jīng)胃管灌注止血藥品及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

嘔血便血專題知識(shí)專家講座第22頁補(bǔ)充血容量

依據(jù)預(yù)計(jì)失血量補(bǔ)充血容量，當(dāng)血紅蛋白低于70g/L，收縮壓低于90mmHg有失血性休克臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)輸血。肝硬化患者應(yīng)輸新鮮血。老年患者在輸血過程中應(yīng)注意心肺功效，防止因輸液、輸血過快、過多引發(fā)肺水腫，在補(bǔ)充血容量同時(shí)應(yīng)注意糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。嘔血便血專題知識(shí)專家講座第23頁藥品止血

（1）去甲腎上腺素：將8mg去甲腎上腺素加入冰鹽水100～200ml中，分次口服，可使出血小動(dòng)脈收縮，起到短暫止血作用。（2）抑酸藥：抑酸藥能夠提升胃內(nèi)pH值有利于止血。臨床慣用有H2受體拮抗劑，如西咪替丁400mg靜滴，每6～8小時(shí)一次；雷尼替丁300mg，天天一次靜滴；法莫替丁40～80mg，天天1～2次靜滴，對(duì)消化道出血都有很好療效。質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑抑酸效果更強(qiáng)，天天40～80mg靜滴或靜脈推注。嘔血便血專題知識(shí)專家講座第24頁（3）血管加壓素：慣用于門脈高壓、食管—胃底靜脈曲張破裂出血。普通以垂體后葉素10～20U靜脈推注、然后以0.2～0.4U/分鐘靜脈連續(xù)滴注，止血后間量至0.1U/分鐘。對(duì)消化性潰瘍出血、急性糜爛出血性胃炎亦有很好療效。為降低不良反應(yīng)可與與硝酸甘油等擴(kuò)血管藥品同用。（4）生長(zhǎng)抑素及其類似物：臨床慣用有兩種，一個(gè)示人工合成8肽，首劑以0.1mg靜推，繼之以25～50微克/小時(shí)靜脈連續(xù)滴注；另外一個(gè)為生長(zhǎng)抑素14肽，首劑以250微克靜推，繼之以250微克/小時(shí)靜脈連續(xù)滴注。嘔血便血專題知識(shí)專家講座第25頁三腔二囊管壓迫止血

近期止血效果很好。但應(yīng)注意防止窒息、食管壁缺血壞死、吸入性肺炎等并發(fā)癥。

嘔血便血專題知識(shí)專家講座第26頁手術(shù)治療

對(duì)原因和部位不明上消化道大出血，經(jīng)主動(dòng)非手術(shù)止血治療后，出血仍不能得到有效控制，應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查術(shù)。

嘔血便血專題知識(shí)專家講座第27頁

便血

消化道出血，血液由肛門排出者稱便血。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色（柏油便）。少許出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血便。

嘔血便血專題知識(shí)專家講座第28頁病因1、上消化道疾病食管靜脈曲張破裂、消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、食管及胃癌等。2、小腸疾病腸結(jié)核病、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管畸形、空腸憩室或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。嘔血便血專題知識(shí)專家講座第29頁3、結(jié)、直腸疾病急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴性痢疾、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎、抗菌藥品相關(guān)性腸炎、憩室炎、放射性腸炎、白塞病、直腸孤立性潰瘍、直腸肛門損傷、痔、肛裂、肛瘺等。嘔血便血專題知識(shí)專家講座第30頁4、感染出血腸傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、重癥肝炎、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病等。5、全身性疾病白血病、血小板降低性紫癜、過敏性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C及維生素K缺乏癥、肝臟疾病等。嘔血便血專題知識(shí)專家講座第31頁不一樣出血量病理生理改變1、成人消化道出血大于5ml，可出現(xiàn)大便隱血陽性。出血達(dá)50～70ml以上可發(fā)生黑便。出血量不超出400ml，小于1000ml時(shí)，常表現(xiàn)為頭暈、出汗、四肢冷、心慌、脈搏快等。若出血量達(dá)全身血量30%～50%（1500～2500ml）即可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。嘔血便血專題知識(shí)專家講座第32頁2、血液學(xué)改變最初可不顯著，隨即因?yàn)榻M織液滲出及輸液等情況，血液貝稀釋，血紅蛋白及紅細(xì)胞可逐步降低。故出血早期不能僅依據(jù)血液學(xué)改變來判斷出血量，血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞比容只供預(yù)計(jì)出血量參考。嘔血便血專題知識(shí)專家講座第33頁臨床表現(xiàn)及診療1、便血顏色、性狀便血顏色、性狀與出血部位、出血量、出血速度及在腸道停留時(shí)間相關(guān)。上消化道或高位小腸出血在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白中鐵在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化鐵，故糞便呈黑色，更因?yàn)楦接叙ひ憾l(fā)亮，類似柏油，故又稱柏油便。若短時(shí)間（4小時(shí)內(nèi)）出血量超出1000ml，則大便可呈暗紅色，易與下消化道出血混同；低位小腸或右半結(jié)腸出血，普通為暗紅色或果醬色。

嘔血便血專題知識(shí)專家講座第34頁若血量少、出血速度慢，在腸道停留時(shí)間較長(zhǎng)（超出14小時(shí)）時(shí)，大便亦呈黑色，注意不要誤診為上消化道出血。左半結(jié)腸出血，若量多，則呈鮮紅色；若量少、停留時(shí)間長(zhǎng)，則呈暗紅色，糞便可全為血液或與糞便混合。血色鮮紅不與糞便混合，僅黏附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴射出者，提醒為肛門或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引發(fā)出血；阿米巴性痢疾糞便多為暗紅色果醬樣膿血便；急性細(xì)菌性痢疾為黏膜膿性鮮血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣糞便，并有特殊腥臭味。

嘔血便血專題知識(shí)專家講座第35頁細(xì)致觀察血性糞便顏色、性狀及氣味等對(duì)尋找病因及確立診療有幫助。少許消化道出血，無肉眼可見糞便顏色改變者稱為隱血便，隱血便須用隱血試驗(yàn)才能確定。可無自覺癥狀或僅有貧血。食用動(dòng)物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，但免疫法查大便為陰性。服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥品也可使糞便變黑，但普通為灰黑色無光澤，且隱血試驗(yàn)陰性，可資判別。嘔血便血專題知識(shí)專家講座第36頁2、伴隨癥狀下腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕者，多見于細(xì)菌性痢疾潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴性痢疾等疾病。若為老年人，有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病病史，于腹痛后出現(xiàn)便血，應(yīng)考慮缺血性腸病可能。慢性重復(fù)上腹痛且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血。腹痛伴便血還見于急性出血壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞。

嘔血便血專題知識(shí)專家講座第37頁腹痛伴里急后重提醒為肛門、直腸疾病，見于痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎及直腸