解讀近幾年指南-個體化管理血脂異常正式完整版

解讀最新指南_個體化管理血脂異常文檔ppt強調(diào)LDL-C是主要干預(yù)的致動脈粥樣硬化脂蛋白12345殊途同歸，五點共性強調(diào)降低ASCVD風(fēng)險為干預(yù)目的強調(diào)生活方式改善是基石強調(diào)他汀治療是主要手段強調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心ASCVD首次出現(xiàn)在國際臨床指南的標題中2021治療血膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASVCD）風(fēng)險指南臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術(shù)（新增）Circulation.2021;129(25Suppl2):S1-45.ASCVD2021NLA指南22021ACC/AHA指南1與ACC/AHA指南相比，

NLA指南中確診ASCVD的定義更為寬泛1-2ASCVD包括以下疾?。盒募」Ｋ?MI)或其他急性冠脈綜合征冠狀動脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾?。ê纂疟龋?.90）其他有臨床證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病，如：冠狀動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤頸動脈斑塊，管腔狹窄≥50%臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動脈粥樣硬化源性的外周動脈疾病1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2021;63(25PtB):2889–2934.2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2021Sep-Oct;8(5):473-88.LDL-C每降低1.0mmol/L，則心血管風(fēng)險降低*：主要血管事件風(fēng)險降低20%主要冠脈事件風(fēng)險降低23%ClinTher.2021;31(2):236-44.*薈萃分析：涵括25個RCTs，總計155,613名患者.以HDL-C為干預(yù)靶目標潛在不良反應(yīng)第1年第2年第3~5年第6年BMJ.2003;326(7404):1423.*薈萃分析：涵括58個RCTs，總計76,359名患者.缺血性心臟病及非致死性心?；颊呤褂盟r間越長，越是受益！Lancet.2021;380(9841):581-90.*薈萃分析：涵括27個RCTs，總計174,149名患者.安慰劑對照及活性藥物對照.患者風(fēng)險越高，LDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！每千人可避免主要血管事件他汀降脂幅度每千人可避免血管性死亡他汀降脂幅度2021ACC/AHA未推薦LDL-C或非HDL-C目標值作為治療目標的理由RCTs清楚地表明：降低ASCVD是來自于最大耐受劑量他汀強化治療，而不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標值以LDL-C或非HDL-C目標值作為治療目標有3個問題：當(dāng)前的臨床試驗數(shù)據(jù)未顯示治療應(yīng)達到何種目標。我們不知道更低的治療目標與另一較高目標相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險的額外降低幅度。為了實現(xiàn)特定的目標，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前證據(jù)表明：盡管該聯(lián)合治療可以進一步降低LDL-C，但沒有被證明減少ASCVD。使用LDL-C目標值可能會導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療不足，或者在RCT未證明降低ASCVD事件的非他汀藥物的過度治療：

因為達標了，會導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療未達最佳劑量為了達到某一特定靶標，加用無RCTs獲益證據(jù)的非他汀類藥物2021AHA/ACC指南的膽固醇管理策略4類獲益人群啟動治療：無論基線LDL-C水平，直接啟動合適強度的他?。ù蟛糠秩巳菏褂酶邚姸人?，包括確診ASCVD者，家族性高膽固醇血癥患者，40-75歲的糖尿病患者伴有10年ASCVD危險評分≥7.5%）治療目標：無需了解LDL-C目標水平，持續(xù)高強度他汀治療，檢測血脂，僅了解LDL-C是否降低≥50%核心原則：取消LDL-C靶標，積極強化他汀治療Circulation.2021;129(25Suppl2):S1-45.Circulation.2021;129(25Suppl2):S1-45.一級預(yù)防既往指南強調(diào)膽固醇管理的重要意義，

但同時討論多種脂質(zhì)異常的管理NCEPATPIII強調(diào)膽固醇同時關(guān)注TG2021ESC指南關(guān)注多種血脂參數(shù)EuropeanHeartJournal(2021)32,1769–1818Circulation.2002;106:3143–34212021ACC/AHA新指南

首次直接鎖定膽固醇管理進行推薦

新指南只是在回顧降膽固醇治療的高質(zhì)量循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，對“誰將接受何種降膽固醇藥物的何種強度治療”進行推薦。

專家組承認新指南不是像之前的ATPIII報告一樣為血脂紊亂的檢查、評估和治療提供綜合管理方法，而僅僅是為了ASCVD風(fēng)險的降低（提供膽固醇治療管理的推薦）。2021AHA/ACC新指南

與NCEPATPIII的重要區(qū)別NCEPATPIIIAHA/ACC公布時間2001年公布（2004年更新）2013年制定目的降低CHD風(fēng)險降低ASCVD風(fēng)險，包括CHD、卒中/TIA、外周動脈疾病或血管重建風(fēng)險評估風(fēng)險分層

/主要風(fēng)險因素以確定LDL-C目標Framingham10年風(fēng)險評分(CHD死亡

+非致死性MI)匯集隊列方程（致死或非致死性CHD+致死或非致死性卒中)風(fēng)險分層3個主要風(fēng)險分層：CHD或CHD風(fēng)險等同；≥2個風(fēng)險因素且10年CHD風(fēng)險≤20%；0-1個風(fēng)險因素且10年CHD風(fēng)險

<10%CHD風(fēng)險等同：糖尿病、臨床CHD、癥狀性頸動脈疾病、外周動脈疾病4類他汀獲益人群:確診ASCVD；原發(fā)性

LDL–C≥190mg/dL(≥4.9mmol/L)；無ASCVD的糖尿病

；無糖尿病或CVD且10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%治療靶標LDL-C作為首要靶標CHD或

CHD等同：<100mg/dL(<2.6mmol/L)(極高?；颊呃硐脒x擇<70mg/dL[<1.8mmol/L])≥2個風(fēng)險因素且10年CHD風(fēng)險≤20%:<130mg/dL(<3.4mmol/L)(如果風(fēng)險10-20%理想選擇<100mg/dL[<2.6mmol/L),0-1個風(fēng)險因素且10年風(fēng)險<10%:<160mg/dL(<4.1mmol/L)他汀治療強度作為目標大部分4類他汀獲益人群推薦高強度他汀(LDL-C降低>50%):阿托伐他汀

(40)80mg瑞舒伐他汀20(40)mg治療推薦他汀

(或膽汁酸螯合劑或煙酸)治療，達到LDL-C目標最大耐受劑量他汀作為降低ASCVD事件的一線選擇單純用RCT研究指導(dǎo)臨床實踐存在問題:

RCT入選患者的高選擇性vs臨床患者的復(fù)雜性RCT主要用來評價治療干預(yù)的有效性和安全性，而不是用來解決臨床問題，因此RCT均有嚴格的入選和排除標準RCT證據(jù)中經(jīng)常缺乏的患者群：女性、老年、亞裔人群、多種合并癥、手術(shù)相關(guān)人群（如瓣膜性心臟病等）RCT入選患者具有高選擇性：臨床實際中，患者情況復(fù)雜多樣vs老年肝功能異常腎功能異常心功能異常各種心臟手術(shù)……2021年ESC/EAS健康飲食&常規(guī)體力活動&管理體重&戒煙正常血管/LDL-C浸潤*薈萃分析：涵括58個RCTs，總計76,359名患者.2002;106:3143–34212021;129(25Suppl2):S1-45.EurHeartJ.強調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心其他有臨床證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病，如：同等劑量他汀下，中國人發(fā)生疾病肌病及轉(zhuǎn)氨酶升高均高于歐洲人>10倍！首要靶標：non-HDL-C和LDL-C均為治療的首要靶標2006;114(21):2217-2225.2003;31(12):902-908.LDL-C目標值<2.應(yīng)該共同關(guān)注non-HDL-C和LDL-C的目標值，因為兩者可能未同時達標，而致動粥膽固醇的有效管理有望實現(xiàn)兩大靶標的同時達標NLA:新治療靶點—致動脈粥樣硬化性膽固醇6mmol/L),2021;129(25Suppl2):S1-45.RCT主要關(guān)注藥物干預(yù)vs臨床干預(yù)的多樣性RCT一般僅關(guān)注某種藥物治療干預(yù)的療效，而未考慮生活方式、行為習(xí)慣等因素影響RCT關(guān)注藥物研究：臨床實際中，除藥物外可能存在多種干預(yù)vs生活方式行為習(xí)慣……

患者情況千差萬別，因此使用固定劑量的他汀可能并不適用于所有患者。2021最新PREDIMED研究：

健康生活方式顯著降低外周動脈疾病發(fā)生風(fēng)險地中海飲食代表了健康，簡單、清淡以及富含營養(yǎng)的飲食。

PREDIMED：在西班牙進行的多中心、隨機、一級預(yù)防飲食研究，7,477例受試者隨機分為三組：地中海飲食補充橄欖油、地中海飲食補充堅果，或指導(dǎo)低脂飲食（對照組）。中位隨訪4.8年研究終點為癥狀性外周動脈疾病事件。年外周動脈疾病事件率對照組地中海飲食+堅果地中海飲食+橄欖油地中海飲食+橄欖油組：HR,0.34（），地中海飲食+堅果組：HR,0.50（95%CI:0.30-0.81）兩個地中海飲食干預(yù)組間未觀察到統(tǒng)計學(xué)差異JAMA.2021;311(4):415-4172021年NLA血脂異常管理建議（草案）由美國血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機構(gòu)——美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）制定最重要的目標是協(xié)調(diào)過去所發(fā)布的血脂異常管理指南證據(jù)來源：RCT研究，包括主要終點研究、亞組分析和隊列分析；以及流行病學(xué)、機制和基因的研究等由于該指南草案是在2013年ACC/AHA膽固醇管理指南頒發(fā)后不久浮出臺面，因此受到更為廣泛的關(guān)注首要靶標：non-HDL-C和LDL-C均為治療的首要靶標致動脈粥樣硬化膽固醇——non-HDL-C和LDL-C——均是治療的首要靶標應(yīng)該共同關(guān)注non-HDL-C和LDL-C的目標值，因為兩者可能未同時達標，而致動粥膽固醇的有效管理有望實現(xiàn)兩大靶標的同時達標共同關(guān)注、同時達標

更理想實現(xiàn)致動粥膽固醇管理JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2021Sep-Oct;8(5):473-88.2121NLA:新治療靶點—致動脈粥樣硬化性膽固醇致動脈粥樣硬化性膽固醇水平（非HDL-C和LDL-C）為主要治療靶點。將非HDL-C列于首位，是由于NLA專家組一致認為非HDL-C比LDL-C更為適合作為主要靶點，原因在于：在觀察性研究以及臨床試驗中膽固醇水平變化或治療期間膽固醇水平來看，非HDL-C比LDL-C更具有預(yù)測價值；當(dāng)非HDL-C和LDL-C的結(jié)果不一致時，非HDL-C水平與ASCVD風(fēng)險之間的關(guān)系更為密切；含載脂蛋白B顆粒及其攜帶的膽固醇水平的升高是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的根本原因，因此也是干預(yù)的主要目標；普遍可以檢測非HDL-C，無需額外的費用，無需空腹NLA:繼續(xù)保留降膽固醇目標值A(chǔ)CC/AHA血脂指南爭議最大之處就在于取消了血脂達標值NLA血脂異常建議保留了降膽固醇治療目標值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣ASCVD危險分層治療目標考慮開始藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危<130(<100)≥190(≥160)中危<130(<100)≥160(≥130)高危<130(<100)≥130(≥100)極高危<100(<70)≥100(≥70)基線膽固醇水平嚴重升高者，藥物治療可能難以達到前述目標值，此時可將非HDL-C或LDL-C降低之50％作為替代目標依據(jù)現(xiàn)狀和大多指南，他汀治療的LDL-C目標正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期一級預(yù)防二級預(yù)防生活方式管理是基石健康飲食&常規(guī)體力活動&管理體重&戒煙

是否他汀治療？（依據(jù)危險分層）強化他汀治療是否加用其他降脂藥？（最大劑量他汀能否被耐受或治療達標）無ASCVD者LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)ASCVD者LDL-C<70mg/dl(1.8mmol/L)總結(jié)新指南，各有亮點,具體推薦不同，核心理念一致：核心目標：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選LDL-C主要干預(yù)或治療靶標依據(jù)新指南，降低ASCVD風(fēng)險ASCVD一級預(yù)防:LDL-C小于100mg/dl，或小于130mg/dl, 或按長期風(fēng)險評估,或低,中,高危險分層ASCVD二級預(yù)防:LDL-C小于70mg/dl，或小于80mg/dlLDL-C目標值—循證生活方式干預(yù)是基石征戰(zhàn)ASCVD：降低非HDL-C的價值全面降低致動脈粥樣硬化膽固醇(LDL-C,VLDL-C)降低心血管剩留風(fēng)險的干預(yù)新靶點性別年齡吸煙收縮壓總膽固醇SCORE評分

五大要素EurheartJ.2021;32(14):1769-1818.2021年ESC/EAS血脂異常管理指南SCORE=歐洲嚴重心血管疾病十年風(fēng)險評估NLA:新治療靶點—致動脈粥樣硬化性膽固醇LDL-C<100mg/dl(2.2003;31(12):902-908.生活方式干預(yù)，考慮藥物治療*LDL-C<100mg/dl(2.中國使用降脂藥物達標率僅50%外周動脈粥樣硬化性疾病（含踝肱比＜0.RCT主要用來評價治療干預(yù)的有效性和安全性，而不是用來解決臨床問題，因此RCT均有嚴格的入選和排除標準適于中國人群的一級預(yù)防風(fēng)險評估2021;129(25Suppl2):S1-45.2021年IAS全球血脂異常診治建議NCEPATPIII強調(diào)膽固醇無ASCVD的糖尿??；危險程度描述極高危CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動圖負荷試驗、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運重建（PCI或CABG）、其他動脈血運重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動脈疾?。≒AD）

T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評分>10%高危

單項危險因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評分<10%中危1%≤SCORE評分<5%，應(yīng)結(jié)合其它指標來判斷低危SCORE評分<1%EurheartJ.2021;32(14):1769-1818.心血管風(fēng)險(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL(<1.8mmol/L)70-100(1.8-2.5)100-155(2.5-4.0)155-190(4.0-4.9)>190(>4.9)<1%無需血脂干預(yù)無需血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，若不受控制考慮藥物治療≥1~5%生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，若不受控制考慮藥物治療生活方式干預(yù)，若不受控制考慮藥物治療生活方式干預(yù)，若不受控制考慮藥物治療≥10%或極高危生活方式干預(yù)，考慮藥物治療*生活方式干預(yù)，且立即藥物治療生活方式干預(yù)，且立即藥物治療生活方式干預(yù)，且立即藥物治療生活方式干預(yù)，且立即藥物治療EurheartJ.2021;32(14):1769-1818.*

對于心?；颊撸还芑€LDL-C水平，均應(yīng)考慮他汀治療危險分層推薦的LDL-C目標值極高危SCORE水平≥10%LDL-C目標值<1.8mmol/L（~70mg/dL）和/或不能達標時，LDL-C降幅≥50%高危SCORE水平≥5~10%LDL-C目標值<2.5mmol/L（~100mg/dL）中危SCORE水平>1~≤5%LDL-C目標值<3.0mmol/L（~115mg/dL）EurheartJ.2021;32(14):1769-1818.中華心血管病雜志.

2007;35(5):390-419.危險程度患者類型LDL-C目標值極高危ACS或缺血性心血管病合并DM<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或C