2022版病歷書寫基本規(guī)范

2022版病歷書寫基本規(guī)范

2022版病歷書寫基本規(guī)輪

病歷書寫根本規(guī)靶(2022)

第一章根本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、

符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷

和住院病歷。

其次條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、

診斷、、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、

整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、型確、及時、完整、規(guī)

缸

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需^寫的

病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷

應(yīng)當(dāng)符合病歷儲存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式

中文譯名的癥狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)靶使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清

楚，表述型確，語句通順，標(biāo)點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字

上，保存原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。

不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)根據(jù)規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員

簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本

醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況

認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，探

用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)

由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為力量時,

應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的

人員簽字；為搶救患者，在法定人或被授權(quán)人無法及時簽字的

情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有

關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及

時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，

由患者的法定人或者關(guān)保人簽署同意書。

其次章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁

（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、

醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性

別、誕生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、

藥物過敏史等專案。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作

單位或住址、藥物過敏史等專案。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和禊診病

歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、

現(xiàn)病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結(jié)果,

診斷及意見和醫(yī)師簽名等。

禳診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、

病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見和醫(yī)

師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診

時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期

間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明

扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。

門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求根據(jù)住院病歷搶救記錄書

寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病

程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特別檢

查（特別）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報

告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、

查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而

成的記錄。可分為入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時

內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患者入院后24小

時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)

完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完

O

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻

狀況、誕生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體徵）及持

續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方

面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括鬢病情況、主

要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及

結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的

陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥

狀、可能的緣由或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描

述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素,

以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥

狀與主要癥狀之間的相互關(guān)保。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，

在院內(nèi)、外承受檢查與的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者供應(yīng)的藥名、

診斷和手術(shù)名稱需加引號（"”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、

睡眠、食悠、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)保、但仍需的其他疾病情況，可在

現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的安康和疾病情況。內(nèi)容包括

既往一般安康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外

傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄誕生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、

酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放

射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶安康狀況、

有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、

末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹安康狀況，有無與患者類似

疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體

溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，、粘膜，全身淺表淋巴結(jié),

頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹

部（肝、脾等），直腸，外*,脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺貏e情況。

（A）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢

查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其

他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合

分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次清楚。對

待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或?qū)掖稳朐河涗洠侵富颊咭蛲环N疾病再

次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容根本同

入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體徵）及

持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療

經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

其次十條患者入院缺乏24小時出院的，可以書寫24小時

內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院

時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出

院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

其次十一條患者入院缺乏24小時死亡的，可以書寫24小

時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、

入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過

（搶救經(jīng)過）、死亡緣由、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

其次十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和

診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、

重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意

見、醫(yī)師分析討論意見、所探取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改

及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)

師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首

次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別

診斷）、診療計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全

面分析、歸納和整理后寫出本病例特徵,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有

鑒別診斷意義的陰性癥狀和體徵等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）:根據(jù)病例特點，提出初

步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；

并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常

性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或

試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記

錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。

對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至

少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記

錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程

記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、

診斷、鑒別診斷、當(dāng)前措施療效的分析及下一步診療意見等的

記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。

內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體徵、

診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，

內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診

療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師

查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病

情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師

以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診

困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持

人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小

結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，

醫(yī)師和醫(yī)師分別對患者病情