臨床流行病學完整教學課件

臨床流行病學完整教學課件2臨床流行病學ClinicEpidemiology3一、流行病學概念

Epidemiology,研究疾病或健康狀況在人群中的分布狀況以及影響分布的因素，探索病因，制定疾病防治措施并對其效果進行評價的科學。緒論任務：揭示現(xiàn)象找出原因制定措施研究內容：

傳染病和非傳染性疾病傷害健康狀況4流行病學中的基本概念：人群（population）分布（distribution）危險因素（riskfactor)、暴露（exposure）疾病（disease）或結局（outcome）緒論5二、流行病學發(fā)展史學科形成前期

-18世紀學科形成期

18世紀末-20世紀初學科發(fā)展期（現(xiàn)代流行病學時期）

20世紀40、50年代-6Hippocrates(460-377BC)第一個流行病學家主要的流行病學著作：《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》《OnAirs,WatersandPlaces》主要貢獻：流行病學觀察環(huán)境在疾病發(fā)生中起著很重要的作用學科形成前期7古代中國：“疫”，“時疫”，“疫癘”“疫者，民皆病也”；“五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀相似”五疫：木火土金水疫

8意大利威尼斯－最早的檢疫14世紀外來船只必須在港外停留檢疫40天quadraginta(拉丁語，意思為40)→

quarantine1423年成立了首家傳染病隔離醫(yī)院中國：隋朝開設“癘人坊”以隔離麻風病人9JohnGraunt(1620-1674)利用死亡數(shù)據(jù)進行死亡分布及規(guī)律性研究創(chuàng)制了第一張壽命表，計算期望壽命用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷提出設立比較組的思想將統(tǒng)計學引入流行病學領域《NaturalandPoliticalObservationsMadeUpontheBillsofMortality》10JamesLind(1716-1794)學科形成期VitC缺乏–壞血病病因假說(1747)

將12名患病船員分為6組進行不同飲食干預的對比試驗

開創(chuàng)了流行病學臨床試驗的先河11EdwardJenner(1749-1823)(1796)接種牛痘預防天花開創(chuàng)了主動免疫的先河12WilliamFarr(1807-1883)在英國首創(chuàng)人口和死亡的常規(guī)資料收集提出許多流行病學的重要概念：標化死亡率、人年、劑量反應關系、患病率患病率＝發(fā)病率×病程現(xiàn)代流行病學的奠基人之一公共衛(wèi)生運動的領導者之一13JohnSnow(1813-1858)倫敦寬街－霍亂爆發(fā)標點地圖法霍亂是介水傳播流行病學現(xiàn)場調查、分析與控制的經(jīng)典實例14LondonEpidemiologicalSociety(1850)全世界第一個流行病學學會標志著流行病學學科的形成

15LouisPasteur(1822-1895)微生物理論(germtheory)主張改革臨床實踐，減少微生物相關疾病的傳播開發(fā)了雞霍亂、炭疽、豬丹毒疫苗減毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一種顯微鏡看不到的物質傳播的（即病毒），并開發(fā)疫苗治療和預防狂犬病巴斯德殺菌法16RobertKoch(1843-1910)確定了結核桿菌和霍亂弧菌1905年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎確定了水凈化在疾病預防過程中的重要性確定微生物為致病因子時，Henle-Koch提出4條原則：在相應疾病患者中總是能檢出該病病原體(必要病因)在其他疾病患者中不能檢出該病原體(效應特異性)能從相應疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病(充分病因)能從患該病的動物中分離到相同病原體17JosephGoldberger(1914-1930)糙皮?。嬍橙狈?煙酸缺乏),而非傳染病20世紀學科復興飲水加氟預防齲齒(1930s－)水中高氟

氟斑牙

不易得齲齒臨床觀察

流行病學調查

公共衛(wèi)生干預18學科發(fā)展期第二次流行病學革命(現(xiàn)代流行病學)－非傳染性疾病RichardDoll&AustinBradfordHill吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活方式的研究領域開辟了慢性病病因學研究的新天地19FraminghamHeartStudy分層分析法，1959NathanMantelWilliamHaenszel相對危險度、比值比：Cornfield1951年20JonasEdwardSalk脊髓灰質炎疫苗現(xiàn)場試驗(1954)

現(xiàn)場：美國+加拿大+芬蘭研究對象：1-3年級兒童觀察對照設計：近100萬人安慰劑對照設計：40余萬人結果：保護率60%~90%21流行病學方法發(fā)展，流行病學應用領域進一步擴大多變量分析；logistic模型偏倚的識別與控制；隨機對照臨床試驗；安慰劑和盲法；META分析；循證醫(yī)學22我國流行病學的發(fā)展

伍連德：鼠疫調查收回檢疫權消滅天花，控制霍亂

1958年翻譯蘇聯(lián)“流行病學”

1960年蘇德隆主編“流行病學”流行病學的擴展，成為醫(yī)學的一門學科流行病學研究進展23三、流行病學研究方法觀察法（observationalmethods）實驗法（experimentalmethods）理論和方法的研究：理論流行病學（theoreticalmethods）緒論2425觀察法流行病學是在人群中進行研究，所以研究者實際上不能或不能全部掌握或控制所研究對象發(fā)生的條件，觀察法就是用研究者的感覺器官去獲得研究所需要的的資料，對研究對象不施加任何干預因素。觀察性流行病學方法的分類緒論26抽樣推論樣本、p研究人群目標人群總體μ和ρ普查和抽樣調查27

研究人群

病例組

對照組+-+-abcd是否患病

過去A/(a+b)c/(c+d)暴露率人數(shù)暴露狀況現(xiàn)在病例對照研究示意圖28aba/(a+b)cdc/(c+d)前瞻性觀察

暴露分組

結局率人數(shù)現(xiàn)在將來隊列研究基本模式29實驗流行病學對某些研究對象施加某種（干預）因素，觀察這些因素對結局的影響。根據(jù)研究對象不同，又可分為：臨床試驗（clinicaltrial）人群現(xiàn)場試驗（communityfieldtrial）或社區(qū)試驗、干預研究（interventionstudy)緒論30效應實驗性研究干預因素對照措施隨機分組ABCDA/(A+B)C/(C+D)研究對象分組方法實驗組對照組干預實驗流行病學模式31流行病學研究的特點現(xiàn)場與人群的觀點疾病包括傳染病和非傳染性疾?。òń】禒顩r定量和對比與比較從疾病的頻率和分布入手，研究疾病病因和防治方法預防的觀點宏觀+微觀緒論32描述疾病與健康狀態(tài)的分布特點探討病因與影響流行的因素疾病監(jiān)測應用于診斷、療效判斷、選擇治療方案及預后的評價疾病的預防與控制的對策與措施應用于醫(yī)療、衛(wèi)生、保健服務的決策和評價四、流行病學的研究范圍及應用緒論33流行病學研究實例JohnSnow倫敦寬街霍亂調查陰道腺癌病因調查Doll&Hill吸煙與肺癌關系研究反應停與短肢畸形關系調查軍團病心肌梗塞行為與疾病艾滋病

???????緒論34五、流行病學分支

按研究技術分緒論環(huán)境流行病學職業(yè)流行病學生態(tài)流行病學……流行病學傳染病流行病學臨床流行病學流行病學遺傳流行病學血清流行病學生態(tài)流行病學……流行病學地理流行病學分子流行病學流行病學

按研究學科分肺癌流行病學心血管流行病學精神病行病學……流行病學艾滋病流行病學腫瘤流行病學流行病學

按研究內容分35用流行病學原理和方法去設計(Design)、測量(Measurement)和評價(Evaluation)臨床醫(yī)學中的問題。把現(xiàn)代流行病學與臨床醫(yī)學結合起來的一門醫(yī)學交叉學科。臨床流行病學是以臨床疾病和病人為基礎，探索其所屬人群中疾病分布的特征、可能致病因素、轉歸以及評價防治措施的效果和效益，為改進醫(yī)療和保健措施等提供依據(jù)的科學。六、臨床流行病學(ClinicalEpidemiology)36臨床流行病學研究的內容

類型研究問題正常與異常如何判斷正常與異常、正常值范圍？疾病診斷試驗方法的真實性與可靠性？試驗策略？疾病頻率該疾病在人群中的發(fā)生率（發(fā)病、死亡）、疾病的分布特征？危險因素哪些因素與疾病的發(fā)生有關、何種聯(lián)系以及聯(lián)系強度的高低？如何確定病因？預后疾病發(fā)展的預后如何？生存率？生命質量？治療臨床治療方法的有效性？藥物的敏感性？以及效益分析？37七、與其它學科的關系與衛(wèi)生統(tǒng)計學的關系與臨床學科的關系與其它預防醫(yī)學的關系與電子計算機（數(shù)據(jù)庫）的關系與基礎醫(yī)學學科的關系緒論醫(yī)學研究常用指標醫(yī)學研究常用指標絕對數(shù)：分類變量資料整理后所得到的數(shù)據(jù)。發(fā)病例數(shù)、死亡人數(shù)相對數(shù)分類：

率（rate）比(ratio)

比例（proportion）疾病的定量研究：絕對數(shù)與相對數(shù)率：在一定條件下，某種現(xiàn)象實際發(fā)生數(shù)與可能發(fā)生該現(xiàn)象總例數(shù)之比，用來說明該現(xiàn)象發(fā)生的頻度。

K為比例基數(shù)，常為100%、1000‰、100000/10萬。作為疾病率包含以下三個基本要素：（1）分子：為具有某陽性特征如癥狀、體征、死亡、殘疾、實驗室異常等事件數(shù)。該陽性特征必須有明確評價標準；（2）分母：為陽性特征的人所在人群總數(shù)（即所有可能發(fā)生該陽性特征的例數(shù)），包括具有與不具有陽性特征的例數(shù)；（3）規(guī)定觀察時間，通常以年為時間單位。醫(yī)學研究常用指標比：表示分子與分母間兩種情況（如兩個絕對數(shù)值或兩個相對數(shù)）的關系可以有單位的，如每千人口的醫(yī)院床位數(shù)；也可以是無單位的，是一種比（或率）除以另一種比（或率），如比數(shù)（值）比（oddsratio,OR）、相對危險度（relativerisk,RR）、人口性別比、標準化死亡比醫(yī)學研究常用指標比例：表示某事物或現(xiàn)象內部各組成部分的比重。說明部分與整體之間的關系，即部分在整體中占的比重，通常以100為比例基數(shù)，故常稱為百分比。構成比只能說明某一部分在總體中所占比重的大小，而不能說明該事件發(fā)生頻率的高低。

醫(yī)學研究常用指標表某鎮(zhèn)四個鄉(xiāng)急性傳染病發(fā)生情況醫(yī)學研究常用指標醫(yī)學研究中常用的指標死亡率發(fā)病率患病率罹患率病死率感染率續(xù)發(fā)率生存率醫(yī)學研究常用指標死亡率（mortalityrate、deathrate）表示在一定時期內（通常指一年），在特定的人群中發(fā)生死亡的頻率。用來測量人群死亡危險性。注意點：比例基數(shù)K

同期平均人口數(shù)死亡專率嬰兒死亡率

粗死亡率標準化死亡率標準化方法醫(yī)學研究常用指標死亡專率某期間內(因某病)死亡總數(shù)疾病別死亡專率＝×K

同期平均人口數(shù)死亡專率計算的分母必須是與分子相對應的人口。如計算宮頸癌死亡率，分母應為女性人口；嬰兒死亡率：

某一年1歲以內嬰兒死亡人數(shù)與當年活產數(shù)之比。嬰兒：活產兒分娩后到1足歲之內?；町a：分娩后的胎兒具有以下四個指標中的任一個即為活產：（1）呼吸，（2）心跳，（3）臍帶搏動，（4)隨意肌抽動嬰兒死亡率是反映社會經(jīng)濟及衛(wèi)生狀況的一項敏感指標。與粗死亡率相比，不受人口構成影響，各國之間可以直接比較。病死率（fatalityrate）表示在某時期內某病病人中因該病死亡者的比例。

影響因素：疾病的嚴重程度、醫(yī)療水平和診斷能力的高低當某種疾病的發(fā)病與死亡處于比較穩(wěn)定狀態(tài)時：醫(yī)學研究常用指標發(fā)病率（incidencerate）表示在一定時期內（通常為一年）某人群某病新病例出現(xiàn)的頻率。使用發(fā)病率時，要考慮以下幾個因素：發(fā)病時間觀察時間暴露人口數(shù)（分母）新發(fā)病例數(shù)。醫(yī)學研究常用指標發(fā)病率主要是根據(jù)病例報告而獲得。如報告制度不健全，診斷技術不高，則誤診、漏診病例很多時，影響其準確度。發(fā)病率也可按疾病種類、年齡、性別、職業(yè)、地區(qū)及不同人群而分別統(tǒng)計計算。不同人群比較要標準化罹患率（attackrate）也是衡量人群新病例發(fā)生頻度的指標。觀察時間通常以日、周、月或一次流行或爆發(fā)期時間，即在短時期內新病例的發(fā)生情況。使用時較發(fā)病率靈活，一般多用于小范圍和短時期的疾病流行。醫(yī)學研究常用指標患病率（prevalencerate）又稱現(xiàn)患率，指在特定時間內，特定人群中某種疾病的病例數(shù)（新、舊病例數(shù)）與同期平均人口數(shù)之比?；疾÷士煞譃槠陂g或時期患病率（periodprevalencerate）和時點患病率（pointprevalencerate）醫(yī)學研究常用指標患病率、發(fā)病率的關系：當某人群某病的發(fā)病率和該病的病程在相當長時間內保持穩(wěn)定時：患病率=發(fā)病率×病程醫(yī)學研究常用指標例如：某大城市白血病患病率，急性白血病為6.7/百萬，慢性白血病為56.1/百萬，二者年發(fā)病率分別為32.4/百萬、29.0／百萬，急性與慢性白血病的病程分別為：急性病程(D)=P/I=6.7/32.4=0.21年≈2.5月慢性病程(D)=56.1/29.0=1.93年≈23月使患病率升高的因素病程延長未治愈者的壽命延長新病例增加（發(fā)病率增加）病例遷入健康者遷出易感者遷入診斷水平提高報告率提高使患病率降低的因素病程縮短新病例減少（發(fā)病率下降）病例遷出健康者遷入治愈率提高（病死率下降）影響患病率的因素感染率指在調查時所檢查的整個人群中某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例。調查時某病感染人數(shù)感染率＝調查時受檢人數(shù)續(xù)發(fā)率（secondaryattackrate,SAR）也稱二代發(fā)病率。表示在原發(fā)病例出現(xiàn)后，受其傳染而發(fā)生的二代病例占易感者人數(shù)的比值。原發(fā)病例和續(xù)發(fā)病例（二代病例）的概念原發(fā)病例續(xù)發(fā)病例醫(yī)學研究常用指標續(xù)發(fā)率研究用途：分析傳染病傳染性的強弱、流行因素或評價防疫措施的效果。醫(yī)學研究常用指標新加坡的“超級傳染事件”鏈，圖中1、6、35、130、127是“超級傳染者”。謝淑云，中華流行病學雜志，2003預后測量指標1.治愈率：

反映疾病防治近期效果。2、生存率（survivalrate）反映疾病防治遠期效果。指在接受某種治療的病人或患某病的人中，經(jīng)若干年隨訪(通常為1,3,5年)后，尚存活的病人數(shù)所占的比例。通常指隨訪n年的存活率。醫(yī)學研究常用指標35歲肝癌死亡70歲肺癌死亡壽命損失家庭、社會的影響醫(yī)學研究常用指標潛在減壽人年數(shù)（potentialyearsoflifelost,PYLL)ai各個年齡組減壽值＝75－年齡組中值di

每個年齡組的死亡人數(shù)醫(yī)學研究常用指標減壽率（PYLL%)=PYLL/N×100%朱益民，中國公共衛(wèi)生，1999朱益民，中國公共衛(wèi)生，1999朱益民，中國公共衛(wèi)生，1999傷殘調整健康生命年

DALY（disabilityadjustedlifeyear）

指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括：

因早死所致的壽命損失（yearsoflifelost，YLL）因疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年（yearslivedwithdisability，YLD）該指標是一個定量計算因各種疾病造成的早死與傷殘對健康壽命年損失的綜合指標，即是對疾病死亡和疾病傷殘而損失的健康壽命年的綜合測量，是用于測量疾病負擔的主要指標之一。生命質量人的壽命由兩部分組成，生命的質量和生命的數(shù)量，生命質量是決定生命價值的內在要素，是生命價值的基礎。生命數(shù)量代表著人類生命量的范疇，表示個體生存時間的長度，對病人來說就是疾病的病程或個體接受某一特定醫(yī)療干預后的生存時間，對一般人或正常人來說就是平均期望壽命，其測定相對于生命質量容易、準確生命質量包括兩個方面：第一是基本質量，指個體的身心和智力狀態(tài)，是區(qū)別正常人與不合格人的標準；第二是相對質量，即生命與他人和社會相互作用的道德意義狀態(tài)。醫(yī)學研究常用指標美國醫(yī)學博士WengerNK認為生命質量由3

部分組成：1.功能狀態(tài)，即病人進行各種日常生活的能力以及是否能進行正常人所需的各種常規(guī)活動。包括日常生活能力、社會工作能力、智能、情緒狀態(tài)及經(jīng)濟狀況5

個方面。2.重視感受狀態(tài)，即病人本人評定上述的認識因人而異。3.癥狀，生命質量可由疾病本身所致的癥狀及各種治療引起的副作用而改變。WHO

給生命質量的定義為：不同文化和價值體系中的個人對與他們的目標、期望、標準及所關心的事情有關的生存狀況的體驗，此定義則強調生命質量中的文化背景、價值觀念和個人的主觀體驗WHO健康調查簡易量表SF-36,由36

個單項組成，包括8

個主要方面:皆按百分制評分：生理機能;角色生理；心理健康狀況；角色心理狀況；社會機能；活力；軀體疼痛；主觀健康狀況.疾病生命質量測定量表：腫瘤，糖尿病等三、疾病流行的強度散發(fā)(sporadic)：指某病在某地區(qū)的發(fā)病率呈歷年來一般水平。流行（epidemic）：指某地區(qū)某病發(fā)病率明顯超過歷年的散發(fā)發(fā)病率水平。爆發(fā)(Outbreak)

在一集體單位或小居民區(qū)短時間內突然發(fā)生許多病例的現(xiàn)象。大流行（pandemic）即疾病蔓延迅速，涉及地域廣，往往在比較短的期間內越過省界、國界、甚至洲界，而形成大流行。

描述性研究

Descriptivestudy臨床流行病學研究基本方法

利用已有的資料或對專門調查的資料，按不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征描述疾病或健康狀態(tài)的分布情況。探討某些因素與疾病或健康狀況間的關系，提供病因線索。基本方法：橫斷面研究(Cross-sectionalstudy)

相關性研究（Ecologicalstudy）

病例報告（casereport）描述性研究橫斷面研究一、基本概念

在特定時間點與特定范圍內，以個人為單位收集并描述人群中的有關變量(因素)以及疾病或健康狀況的分布情況；并分析有關因素與疾病之間的關系。又稱現(xiàn)況調查（prevalencestudy）或患病率研究二、橫斷面調查目的描述疾病或健康狀況、因素的分布特點。研究人群的有關因素與疾病或健康狀況之間的關系，提供病因線索或建立病因假設。疾病監(jiān)測確定高危人群建立某些人體生理指標的參考值范圍。三、橫斷面調查的類型普查（census）抽樣調查（Samplingsurvey）抽樣推論代表性？？目標人群樣本結果調查實施總體μ和ρ普查（1）概念：即全面調查：在一定的時間內，對特定范圍人群的每一個成員進行調查。（2）目的：疾病的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷；確定一個人群某種疾病的全部病例。（3）優(yōu)點：①理論上所有的病人多能查到，以便能及時治療（三早）。②無抽樣誤差。（4）缺點：調查質量不高，效益不高，費用高（5）條件：疾病患病率高、檢測方法簡便、又有效的治療措施、足夠的人力等。1.普查實例：第六次全國人口普查目的：提供全國基本人口數(shù)據(jù)內容：人口普查主要調查人口和住戶的基本情況，內容包括：性別、年齡、民族、受教育程度、行業(yè)、職業(yè)、遷移流動、社會保障、婚姻生育、死亡、住房情況等。普查對象：中華人民共和國境內居住的自然人。標準時點：2010年11月1日零時。普查方案：以戶為單位進行登記，戶分為家庭戶和集體戶。采用按現(xiàn)住地登記的原則組織：國務院《全國人口普查條例》（第576號令）2.抽樣調查

定義：從總體中用一定方法抽出一部分研究對象作為樣本，對樣本人群進行調查，根據(jù)樣本的結果來估計總體人群的特征。樣本代表性：抽樣隨機化、足夠樣本含量抽樣方法

隨機抽樣：遵循隨機化原則，保證總體中每一個對象都有同等機會被選入作為研究對象

非隨機抽樣（如典型調查typicalsurvey)：試驗者根據(jù)試驗調查的目的、要求和被調查對象的總體情況，有意識地選擇某些對象進行試驗。實例和評價

為了解某地居民住房需求，某機構在最佳人居環(huán)境展覽會現(xiàn)場采用隨機抽樣的方法選擇調查對象，并進行問卷調查。共訪問問卷1200份，回收有效問卷1182份，其中有住宅購買意向的問卷1010份。該調查顯示，該地居民住宅需求比較旺盛，需求率達到1010/1182×100％＝85.45％。藥家鑫案法庭調查與“民意”的代表性2010年10月20日西安音樂學院學生藥家鑫駕車撞人后，因擔心被受害者記住車牌號，竟持刀連刺受害者8刀，致使本來只被撞成輕傷的受害者死亡。在西安中級法院開庭審理藥家鑫一案時，現(xiàn)場500名旁聽人員，每人都收到一份“旁聽人員旁聽案件反饋意見表”，問卷上除了庭審的合議庭成員名單，還有兩個問題：您認為對藥家鑫應處以何種刑罰？您對旁聽案件庭審情況的具體做法和建議？有500人參加旁聽，但其中400人都是大學生這一特定的群體，而受害者是農民，農民群體參加旁聽的人很少，村民和受害人親屬才區(qū)區(qū)的25人。此外，在400名大學生中，參與問卷調查的有藥家鑫所在西安音樂學院的學生，該校學生的人數(shù)比其他學校的學生還多。3.常用的抽樣方法單純隨機抽樣(simplerandomsampling)系統(tǒng)抽樣（systematicsampling)分層抽樣（stratifiedsampling)整群抽樣（clustersampling)兩級或多級抽樣（multistagesampling)

原理：從總體N個單位中,隨機抽取n個單位作為研究對象,構成樣本,每個單位被抽中的概率相等,均為p=n/N。

方法：抓鬮法、投硬幣法（50％）、抽簽法、摸球法和隨機數(shù)字法

標準誤：均數(shù)的標準誤：率的標準誤：（1）單純隨機抽樣隨機數(shù)字法抽樣將總體中的每個對象排序、編號；給每個對象確定一個隨機數(shù)字預先確定選擇研究對象的方法根據(jù)隨機數(shù)字選擇研究對象進行選擇12345…1007859169543..55把隨機數(shù)字除以3余數(shù)02121…1余數(shù)是1作為研究對象單純隨機抽樣缺點適用于數(shù)目不大的情況總體數(shù)量大時，必須有所有人的名單，編號、抽樣麻煩，抽到的個體分散，資料收集困難，可行性不大。樣本的代表性不一定好（2）系統(tǒng)抽樣機械抽樣按照一定順序，機械地每隔若干單位抽取一個單位。方法將總體各個體單位按某種標志排列、連續(xù)編號根據(jù)總體數(shù)N和確定的樣本數(shù)n，計算抽樣距離（N/n）第一段距離內，隨機抽取一個號碼，作為第一個調查樣本單位將第一個樣本單位的號碼加上抽樣距離，得到第二個樣本單位，以此類推，直至滿足樣本量。優(yōu)點:事先不需要知道總體內的單位數(shù)現(xiàn)場可操作性強樣本在總體中的分布均勻，代表性較好抽樣誤差小于單純隨機抽樣缺點:

抽取的間隔恰與某種周期性分布一致，樣本有偏性K=N/n從N個總體中抽取n作為研究對象總體層層層總體人群中，某個變量影響研究指標（變異大）。將總體按影響變異較大的指標如年齡、性別、文化水平、等進行分為若干次級總體（層）在每一層內單純隨機抽樣（3）分層抽樣可按年齡、性別、經(jīng)濟收入、教育水平、疾病程度等分層將一個內部變異很大的總體分成一些內部變異較小的層(每一層內個體變異越小越好，層間變異越大越好)，結果準確性比單純隨機抽樣更高保證總體中每一層都有個體被抽到除了能估計總體，還能分別估計各個層內的情況組織管理更方便層內樣本的確定：

按比例分配：最優(yōu)分配：（5）整群抽樣將總體分成若干群組，抽取其中部分群組作為觀察單位組成樣本，被抽到群組中的全部個體均作為調查對象。(例如，按地理區(qū)域、行政區(qū)域、組織單位、班級等劃分群組)。某鄉(xiāng)以村或居民區(qū)為單位進行整群抽樣，抽取5個村或居民區(qū)的居民為研究對象若被抽中亞群內的所有對象組成研究樣本，稱為單純整群抽樣；若只調查群內部分個體，稱為二階段抽樣。優(yōu)點：簡便、節(jié)省人力與物力要求：亞群間變異不能太大，否則抽樣誤差大。適當擴大樣本數(shù)（1/2）（5）多級抽樣

結合上述抽樣方法運用于大型流行病學調查

方法從總體中抽取范圍較大的單元（一級抽樣）從一級單元中抽取范圍較小的單元（二級抽樣）

浙江省一級抽樣以縣或市、區(qū)為單位抽樣A縣C市D區(qū)E市B縣以鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道為單位抽樣甲鄉(xiāng)乙鄉(xiāng)丙鄉(xiāng)丁鄉(xiāng)以村或居民區(qū)為單位抽樣1243756以戶為單位抽樣樣本戶二級抽樣三級抽樣四級抽樣以戶為單位調查抽樣4.樣本含量估計影響樣本含量的因素1、容許誤差：樣本均數(shù)和總體均數(shù)的最大誤差；2、確定控制容許誤差的概率α；3、總體的標準差或預期現(xiàn)患率(P)

均數(shù)調查的樣本含量：

率的調查的樣本含量條件：P符合二項分布；α=0.05；d=10%PP為預期現(xiàn)患率例現(xiàn)擬調查小學生血紅蛋白含量，估計標準差為3g/dl，d不超過0.5g/dl，α=0.05，問需調查多少人？

本例s=3、d=0.5、α=0.05,按公式計算：

n=[(2×3)/0.5]2=144（人）

即需要調查144人。例擬調查血吸蟲感染率，據(jù)過去資料估計流行率P=30%，設α=0.05，d=0.1P，問需調查多少人?本例，P=0.30、α=0.05，按公式計算:

n=400×[(1-0.3)/0.3]=933(人)

即需要調查933人。實例：抽樣調查樣本含量估計優(yōu)點：省錢、省力、快速、覆蓋面大，

準確性高。缺點：實施與分析比較復雜，不適用于率很低的疾病5.抽樣調查的特點一般不設對照組特定時點或期間確定因果聯(lián)系受限對不改變的暴露因素，可作因果推論用現(xiàn)在的暴露（特征）來替代或估計過去情況是有條件的定期重復進行可獲得發(fā)病率資料

四、現(xiàn)況研究的特點1.明確目的和類型2.研究對象3.抽樣方法4.樣本含量5.資料收集：疾病、暴露因素等資料。

橫斷面6.偏倚與控制7.資料分析五、研究設計與實施原始資料的檢查與核對；數(shù)據(jù)整理和分類描述性分析

按不同的人口學特征計算各種指標：

計數(shù)資料：患病率、陽性率，感染率等

計量資料：均數(shù)±標準差、中位數(shù)與四分位間距三間分布的描述暴露因素與疾病關系分析六、資料分析

表2160名正常成年女子的血清甘油三酯（mmol/L）

編號血清甘油三脂編號血清甘油三脂10.51……20.521531.6530.591541.6640.611551.6750.611561.6760.621571.6970.631581.780.641591.71……1601.77住院號年齡身高體重住院天數(shù)職業(yè)文化程度分娩方式妊娠結局20256552716571.55無中學順產足月20256532216074.05無小學助產足月20258302515868.06管理員大學順產足月20225432316169.05無中學剖宮產足月20224662515962.011商業(yè)中學剖宮產足月20245352715768.02無小學順產早產20258342015866.04無中學助產早產20194642415870.53無中學助產足月20257832915457.07干部中學剖宮產足月觀察單位observations個體individuals變量variablesQuantitativedata計量資料Qualitativedata計數(shù)資料Units；elements計量資料的描述計數(shù)資料的描述暴露與結局（疾?。╆P系患病無病

合計患病率暴露組ABA＋BA/（A＋B）非暴露組CDC+DC/（C+D）合計A＋CB+DN1、從暴露出發(fā)，分析不同暴露狀況下的患病情況>3.84,p<0.05;

>6.63,P<0.01現(xiàn)患比研究人群n按暴露狀況2、從患病出發(fā)，分析不同疾病狀況下的暴露情況暴露組非暴露組合計暴露率患病ABA＋BA/（A＋B）無病CDC+DC/（C+D）合計A＋CB+DN現(xiàn)患優(yōu)勢比(PrevalenceOddsRatio,POR)研究人群n按患病狀況常用的流行病學調查方法有來自同一群體的自然形成的同期對照組，結果具有可比性可同時觀察多種因素七、橫斷面研究的優(yōu)點八、橫斷面研究的缺點難以確定暴露與疾病的時間順序研究某個時點上的患病情況，不能獲得發(fā)病率資料，除非在一個穩(wěn)定的群體中，連續(xù)進行同樣的現(xiàn)況調查難以調查死亡病例、病程短、已痊愈的病例倫敦寬街霍亂流行的地區(qū)分布1854年秋季，倫敦寬街爆發(fā)霍亂，10天內死去500多人，在霍亂爆發(fā)后的6天內發(fā)病嚴重的街道有3/4以上的居民離去。

當時霍亂病原體尚未發(fā)現(xiàn)，Snow集中精力調查發(fā)生疫情的地點和死亡病例，發(fā)現(xiàn)幾乎所有的死亡病例都發(fā)生于離寬街水井不遠的地方，且他們都飲用寬街供水站的水,Snow根據(jù)疾病分布進行分析，教區(qū)霍亂暴發(fā)與寬街供水站的水井有密切關系，而以后的研究進一步證實了這一假設。經(jīng)封閉水井，爆發(fā)即告終止。

英國醫(yī)師John.Snow運用了流行病學調查，分析了霍亂的流行情況。Snow關于霍亂的調查，運用了描述性研究的方法，分析霍亂的人群現(xiàn)象、地區(qū)差異等情況，了解霍亂的分布，根據(jù)分布特點，提出霍亂暴發(fā)與寬街供水站有關這一假設。

一、概念：又稱相關性研究（correlationalstudy）。以人群組為基本單位收集和分析資料，從而進行暴露與疾病關系的研究。它描述某疾病或健康狀態(tài)在各人群中所占的百分數(shù)或比數(shù)，以及有各項特征者在各人群中所占的百分數(shù)或比數(shù)。從這兩類群體數(shù)據(jù)分析某疾病或健康狀態(tài)的分布與人群特征分布的關系，從而探求病因線索。生態(tài)學研究（ecologicalstudy）

描述性研究的一種

群體的水平上研究某種因素與疾病的關系

以群體為觀察和分析單位

描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病的關系提供病因線索，產生病因假設評估人群干預措施的效果

二、目的三、相關性研究研究類型生態(tài)比較研究（ecologicalcomparisonstudy）比較在不同人群中疾病的發(fā)病率或死亡率的差別，了解這些人群中某些因素的出現(xiàn)率并同疾病的發(fā)病率或死亡率對比看是否一致，從而為探索病因找到線索。生態(tài)趨勢研究（ecologicaltrendstudy）系指連續(xù)觀察一個或多個人群中平均暴露水平的改變和某疾病的發(fā)病率、死亡率的變化的關系。CorrelationbetweenbreastcancermortalityratesandpercapitaconsumptionlevelsoffatTotaldietaryfatintake(g/day)Age-adjusteddeathrateper100,000血吸蟲與大腸癌的關系家庭持槍率與槍傷死亡率的關系反應停銷售量與短指畸形病例數(shù)的關系經(jīng)濟，出結果快提供病因未明疾病的病因線索對個體劑量無法測量的情況，是唯一可供選擇的方法適用于研究因素暴露變異范圍小，較難測量暴露與疾病的關系人群干預措施的評價及估計疾病發(fā)展趨勢

優(yōu)點四、優(yōu)點與局限生態(tài)學謬誤:當生態(tài)學上的聯(lián)系與事實并不相符時稱為“生態(tài)學謬誤”（ecologicalfallacy）或“生態(tài)偏倚”（ecologicalbias）難以控制混雜因素:相關并不一定有真實聯(lián)系暴露水平只是近似值或平均水平，而不是個體。存在多重共線性問題難以確定因果聯(lián)系

局限性疾病分布疾病分布一、概念：疾病的分布是指疾病的人群現(xiàn)象，表現(xiàn)為在不同的時間、地區(qū)、人群上發(fā)生的頻度。疾病的兩重性：個體性：如癥狀、體征、功能變化等臨床現(xiàn)象；群體性：什么地區(qū)、什么時候、哪些人群發(fā)病以及發(fā)病的強度。二、研究疾病分布的資料和來源1、常規(guī)性資料人口資料：出生、死亡資料；疾病資料：傳染病報告；結核病及麻風的登記資料；寄生蟲資料：血吸蟲、瘧疾、絲蟲?。坏胤讲≠Y料：地方性甲狀腺腫、氟中毒；勞動衛(wèi)生監(jiān)測和職業(yè)病資料；癌癥和心血管疾病等慢性病監(jiān)測資料；門診和住院的疾病疾病資料；其他：出生缺陷、人工流產資料等。2、現(xiàn)場調查資料疾病分布三、疾病流行的強度散發(fā)(sporadic)暴發(fā)(outbreak)流行(epidemic）大流行(pandemic）疾病分布散發(fā)定義指發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點方面無明顯聯(lián)系，散在發(fā)生。

適用于范圍較大的地區(qū)散發(fā)原因疾病常年流行或因預防接種使人群維持一定的免疫水平隱性感染為主的疾病傳播機制不易實現(xiàn)的傳染病長潛伏期傳染病暴發(fā)

定義

指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內突然有很多相同的病人出現(xiàn)。傳染病:病人多有相同的傳染源或傳播途徑，如托幼機構的麻疹非傳染性疾病:如食用毒菌引起的食物中毒

表2-1某單位食物中毒的暴發(fā)發(fā)病人數(shù)201510522242468101214發(fā)病時間9日10日疾病流行強度某航班乘客中的沙門氏菌病發(fā)病時間分布圖12PM12PM12AM12AM12AMMarch13March14Onset(3-hourperiods)Supper4a.m.Snack10a.m.2a.m.1p.m.Flighttime流行與大流行定義指某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年發(fā)病率水平。

當其發(fā)病率水平超過該地一定歷史條件下的流行水平時；涉及地域廣，往往在比較短的期間內越過省界、國界、甚至洲界稱大流行（pandemic），如流感、霍亂的世界大流行。14世紀歐洲黑死?。ㄊ笠撸?346-1353年歐洲暴發(fā)鼠疫（黑死病,blackdeath）,死亡2500萬人，人口減少1/3。Caffa上個世紀發(fā)生了三次大流行：1918年的“西班牙流感”：全球大約4000-5000萬人死亡1957年的“亞洲流感”:死亡200萬1968年的“香港流感”:100萬。流感大流行1997-至今H5N1型流感病毒2009-H1N1型流感病毒

2009年H1N1型流感病毒

疾病分布的形式

地區(qū)分布人群分布時間分布疾病的人群、地區(qū)、時間分布的綜合描述四、空間分布1、空間的劃分方法按行政區(qū)域劃分；按自然地理環(huán)境狀況劃分2、國家間分布3、國家內分布4、城鄉(xiāng)分布的差異疾病分布倫敦寬街霍亂流行的地區(qū)分布1854年秋季，倫敦寬街爆發(fā)霍亂，10天內死去500多人，在霍亂爆發(fā)后的6天內發(fā)病嚴重的街道有3/4以上的居民離去。

疾病在不同國家及同一國家不同地區(qū)的分布有些疾病僅發(fā)生于某些地區(qū)有些疾病雖在全世界均可發(fā)生，但不同地區(qū)的分布各有特點日本的胃癌及腦血管病的調整死亡率或年齡死專率居首位惡性腫瘤以澳大利亞和新西蘭最高肝癌多見于亞洲、非洲乳腺癌、腸癌多見于歐洲、北美洲

世界若干國家與地區(qū)女性乳腺癌年齡調整發(fā)病率（1/10萬）（1969～1973）疾病分布世界艾滋病地區(qū)分布疾病分布

疾病在同一國家內的不同地區(qū)分布血吸蟲病

僅限于南方一些省份HIV感染者

云南鼻咽癌

廣東，故有“廣東瘤”之稱食管癌

河南林縣肝癌

江蘇啟東原發(fā)性高血壓北方>南方2003年SARS流行地區(qū)分布中國北京中國累計報告艾滋病病毒感染者和病人分布圖（截止2007年10月底）1-100101-500501-10001001-50005001-10000>10000HIV感染者數(shù)

疾病的城鄉(xiāng)分布

城市

農村人口多，密度大人口密度低交通擁擠，人口流動性大交通不便，與外界交往少較少經(jīng)水傳播傳染病流行腸道傳染病易流行蟲媒傳染病<農村蟲媒傳染病>城市慢性病及腫瘤發(fā)病率某些地方病發(fā)病率出現(xiàn)職業(yè)性損害呼吸道傳染病不易流行中國20個城市及其近遠郊縣的男性肺癌標化死亡率（1/10萬）城鄉(xiāng)分布的差異疾病分布

疾病的地區(qū)聚集性（endemicclustering）

定義

疾病頻率高于周圍地區(qū)的情況

意義提示一個感染因子的作用提示局部環(huán)境污染的存在5、地方性(endemic)

：自然環(huán)境和社會因素的影響而使一些疾病，包括傳染性和非傳染病，常在某一地區(qū)呈現(xiàn)發(fā)病率增高或只在該地區(qū)存在的現(xiàn)象。幾種地方性特點：統(tǒng)計地方性自然地方性自然疫源性地方病輸入性疾病疾病分布統(tǒng)計地方性由于生活習慣、衛(wèi)生條件或宗教信仰等社會因素而導致一些疾病發(fā)病率在某些地區(qū)長期顯著地高于其他地區(qū)，這種情況與該地區(qū)自然條件無關，稱統(tǒng)計地方性。自然地方性由于某些地區(qū)自然環(huán)境的影響，而使一些疾病只在這些地區(qū)存在，這種情況稱自然地方性。自然疫源性一些疾病的病原體不依靠人而能獨立地在自然界的野生動物中綿延繁殖，并且在一定條件下可傳染給人。這種情況稱自然疫源性。6、判斷地方性疾病的依據(jù)在當?shù)鼐幼〉母魅巳航M中該病發(fā)病率均高，并隨年齡增長而上升。在其他地區(qū)居住的相似人群中，該病的發(fā)病率均低，甚至不發(fā)病。外來的健康人，到達當?shù)匾欢〞r間后發(fā)病，其發(fā)病率和當?shù)鼐用裣嗨?。遷出該地區(qū)的居民，該病的發(fā)病率下降、患者癥狀減輕或呈自愈趨向。對該病易感的動物可能發(fā)生類似的疾病。疾病分布五、時間分布

暴發(fā)（outbreak)

季節(jié)性(seasonalvariation)

周期性（cyclicchange）長期變異（seculartrend）疾病分布5.1暴發(fā)或短期波動（rapidfluctuation）指疾病在較小范圍的人群中，短時間內，突然發(fā)生許多相同病例的現(xiàn)象。描述短期波動，可根據(jù)觀察的期限，按疾病出現(xiàn)時間，起病緩急，規(guī)定觀察單位（小時、天、周、旬）繪制成發(fā)病曲線（或直方圖）。從發(fā)病高峰向前推算暴露時間，進而研究波動的原因。暴發(fā)常用于少量人群，在較大數(shù)量的人群中出現(xiàn)爆發(fā)時，常稱之為短期波動。

疾病分布傳染病食用污染食物引起的甲型肝炎暴發(fā)非傳染性疾病

1972年7～10月間上海市桑毛蟲皮炎的暴發(fā)

1952年12月上旬倫敦大霧僅一周，支氣管炎的死亡人數(shù)就較前一周超出9.3倍，全部死亡高出2.6倍自然災害及人為造成的環(huán)境污染某單位食物中毒的時間分布乙型副傷寒水型爆發(fā)病曲線（3日計）疾病分布CasesofInfluenza-likeIllnessAmongResidentsofaNursingHomeinRuralMinnesotaOnset(3-hourperiods)某航班乘客中的沙門氏菌病發(fā)病時間分布圖12PM12PM12AM12AM12AMMarch13March14Onset(3-hourperiods)Supper4a.m.Snack10a.m.2a.m.1p.m.Flighttime圖從流行曲線和潛伏期推算暴露日期5.2季節(jié)性

疾病生呈現(xiàn)每年有些月份發(fā)病頻率升高的現(xiàn)象。分為：嚴格季節(jié)性和季節(jié)性升高。反映了某季節(jié)內一些自然和社會因素對致病因素的作用，如溫度、濕度、生活習慣、社會交往。研究疾病的季節(jié)性可使我們了解疾病的流行特征，探索影響因素，為預防措施提供依據(jù)。疾病的發(fā)病季節(jié)性特征也可供疾病鑒別診斷。疾病分布四省市流行性乙型腦炎季節(jié)分布（1955）疾病分布

2000年印度大腸桿菌O157：H7發(fā)病的季節(jié)變化圖2-11冠心病、腦卒中季節(jié)發(fā)病構成疾病分布北京地區(qū)心急梗死發(fā)病人數(shù)按月分布季節(jié)性升高的原因病原體的生長繁殖受氣候影響媒介昆蟲季節(jié)消長均受到溫度、濕度、雨量的影響與野生動物的生活習性及家畜的生長繁殖等有關受人們的生活方式、生產、勞動條件及醫(yī)療衛(wèi)生水平變化等影響與人們暴露病原因子的機會及人群易感性有關5.3周期性

指一些疾病發(fā)生頻率具有規(guī)律地相隔若干時間發(fā)生較大流行的現(xiàn)象。

常呈周期性流行的疾病有白喉（間隔2

4年）和麻疹（間隔1

2年）疾病分布某市1968-1981年麻疹發(fā)病率（1/100000）年份人口數(shù)發(fā)病數(shù)年份人口數(shù)發(fā)病數(shù)19683,200,0001,92419752,316,03964,647692,301,00040,880762,359,4314,835702,304,5214,209772,378,1062,298712,308,81843,447782,481,9712,041722,308,7094,228793,022,6472,502732,310,65224,061803,060,4751,800742,311,84412,251813,092,1021,900兒童計劃免疫5.4長期變動或長期趨勢

指一長期間內（幾年或幾十年）疾病的臨床特征、發(fā)病率、死亡率等的變動情況，也包括病原體的型別、毒力及其他致病因素的變動趨勢。疾病分布Age-AdjustedCancerIncidenceRatesforMalesbySite,UnitedStates,1973–1995圖美國等國家愛滋病時間分布疾病分布疾病分布WomenMenNumberofCancerDeathsMenWomenTrendsintheNumberofCancerDeathsAmong

MenandWomen,US,1930-2003Source:USMortalityPublicUseDataTape,2003,NationalCenterforHealthStatistics,CentersforDiseaseControlandPrevention,2006.6、人群分布

年齡性別職業(yè)民族、種族行為、生活方式宗教婚姻與家庭流動人口圖幾種急性傳染病發(fā)病率年齡曲線（Mausner1985）疾病在年齡間分布差異的原因大多數(shù)傳染病年齡分布的差別主要是由于機體的免疫狀態(tài)、暴露機會等不同。研究疾病年齡分布的目的確定疾病的高危人群及重點保護對象；探索流行因素，提供病因線索；分析傳染病的年齡分布動態(tài)，了解人群的免疫狀況；制定預防措施并評價其效果。研究疾病年齡分布的分析方法

橫斷面分析(crosssectionalanalysis)：即描述某年或若干年的不同年齡組的某病發(fā)病專率或死亡專率。

出生隊列分析(birthcohortanalysis)：是以同一年代出生的人群組為一個出生隊列，對不同出生隊列在不同的年齡階段某病的發(fā)病率或死亡率所進行的分析。這種分析常用于慢性病的年齡分布。

癌癥－男性>女性肺癌：云南個舊錫礦，13.23：1

云南宣威地區(qū)，0.91：1

傳染?。行?gt;女性慢性肝炎：男性>女性冠心?。耗行?gt;女性

地甲病－女性>男性

美國15種主要死因性比例

（男性死亡率／女性死亡率）死因性比例死因性比例全部死因1.80腎炎、腎病綜合征和腎病1.58觸犯法律者3.88惡性腫瘤1.51慢性阻塞性肺部疾病3.13毒血癥1.40自殺3.05血管硬化癥意外及災難2.96圍生期死亡1.26慢性肝病及肝硬化2.19腦血管病1.19心臟病2.01先天性畸型1.15肺炎及流感1.86糖尿病1.04中國主要惡性腫瘤死亡率位次腫瘤名稱死亡率構成比性比例1胃癌15.4123.032.062食管癌14.9522.342.003肝癌10.0915.082.594宮頸癌5.067.565肺癌4.977.432.136腸癌3.545.291.357白血病2.523.771.258鼻咽癌1.882.811.969乳腺癌1.342.000.0210腦瘤1.251.871.34途徑病例數(shù)構成比%單純靜脈注射毒品414717.60靜脈注射毒品兼有同性戀

18817.98男性同性戀1576566.93血友病及其他血凝不正常者1970.84婦女，其配偶為雙性戀者510.22異性戀者其配偶為靜脈注射毒品2531.07接受輸血者

4241.80不知原因者8333.53合計23551100美國15歲以上成人艾滋病病例分類圖24-4美國常見疾病男女調整死亡率的性別比（美國生命統(tǒng)計報告，47卷，1998）性別分布差別的原因：男女暴露或接觸致病因素的機會不同。兩性的解剖、生理特點及內分泌等生物性因素有差異。女性較男性有更少的機會從事一些危險性很大的職業(yè)有關。兩性生活方式、嗜好不同。職業(yè)：與暴露機會，勞動條件，經(jīng)濟地位，文化衛(wèi)生水平，勞動強度，精神緊張程度等有關。種族和民族：不同的種族和民族的人群在遺傳因素、社會經(jīng)濟狀況、風俗習慣、生活習慣、飲食習慣、地理環(huán)境、自然條件、宗教的教義和教規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生質量和水平等方面有所不同。社會階層：社會階層是與工薪收入、職業(yè)、文化教育程度、生活狀況、醫(yī)療保障相關的一個術語。疾病發(fā)生與社會因素有關，而社會階層最能體現(xiàn)各種社會因素的綜合。行為、生活方式吸煙酗酒體力活動過少吸毒婚外性行為暴飲暴食缺少睡眠肥胖、精神緊張?zhí)悄虿　⒐谛牟〉热狈﹀憻捨鼰煼伟?、食管癌、肝癌、冠心病等藥物濫用不安全性行為艾滋病、乙肝等死因生活方式和行為人類生物學環(huán)境保健服務制心臟病47.628.615.15.7腦血管意外43.236.114.86.0惡性腫瘤45.245.27.02.6意外死亡18.83.467.610.3呼吸系統(tǒng)39.130.517.213.3消化系統(tǒng)23.828.419.528.4傳染病15.98.818.956.5其它8.752.919.618.9合計37.332.119.710.9表24-2我國前8類死因與4種主要因素的關系（％）（1歲以上男女合計）（梁浩材，1988）ProportionsofHIVinfectionsindifferentpopulationbyregionIDU: InjectingDrugUsersMSM: MenhavingsexwithmenCSW: CommercialSexWorkersLatinAmericaMSM26%IDU19%CSW4%Allothers38%SouthandSouth-EastAsia*CSWclients13%EasternEuropeandCentralAsiaMSM4%IDU67%CSW5%Allothers17%CSWclients7%* IndiawasomittedfromthisanalysisbecausethescaleofitsHIVepidemic(whichislargelyheterosexual)masks theextenttowhichotherat-riskpopulationsfeatureintheregion’sepidemics.MSM5%IDU22%CSW8%Allothers24%CSWclients41%Figure2

流動人口傳染病爆發(fā)流行的高危人群疫區(qū)與非疫區(qū)間傳染病傳播紐帶對傳播性傳播疾病起不可忽視作用給兒童計劃免疫的落實增加難度疾病的人群、地區(qū)、時間分布的綜合描述

圖美國肥胖的地區(qū)和時間分布Obesity*TrendsAmongU.S.Adults

(*BMI

30,or~30lbsoverweightfor5’4”person)199119952000Source:MokdadAH,etal.JAMA1999;282:16,2001;286:10.

NoData<10%10%-14%15-19%

20%196移民流行病學（migrantepidemiology）

通過觀察某種疾病在移民人群、移居國當?shù)厝巳杭霸幼巳旱募膊“l(fā)病率或死亡率差別，以探索遺傳和環(huán)境因素在該病病因中的作用。應用原則：1．若某病發(fā)病率和死亡率的差別是由環(huán)境因素造成，則該病在移民人群中發(fā)病率或死亡率與原居住國的人群不同，而接近于移居國的發(fā)病率或死亡率。2．若該病的發(fā)病率或死亡率是由遺傳因素起作用，則移民與原居住國人群的發(fā)病率或死亡率相同，而不同于移居國。疾病分布日本居民、在美國的日本移民、美國白人

死因標化死亡比（1959－1962）疾病分布出生隊列分析法（birthcohortanalysis)

應用于年齡別死亡率的分析，實際上是一種將發(fā)病時間與年齡綜合分析。將同一年出生的人，置于相同暴露條件下，觀察其不同年齡的死亡率，從而說明不同年齡的人對某病的易感性和致病因子的強度。疾病分布橫斷面分析（crosssectionalanalysis）

是描述不同年齡組的發(fā)病率、患病率和死亡率的常用方法，多用于傳染病的分析。優(yōu)缺點

只能說明同一時期不同年齡和不同年代各年齡組的疾病頻率變化。不能說明不同年代出生者各年齡組的疾病頻率變化。不能正確顯示致病因子與年齡的關系，尤其是慢性病。出生隊列分析（birthcohortanalysis）是對同一年代出生的人群組在不同年齡階段某病的發(fā)生頻率進行分析的方法。將疾病年齡分布和時間分布結合起來描述的方法。用于評價疾病的年齡分布長期變化趨勢及提供病因研究線索。能分辨出年齡本身、所處時代特點、暴露經(jīng)歷三個方面的作用。Age,period,andbirthcohorteffects病例對照研究

case-controlstudy

流行病學研究基本方法某單位某日發(fā)生許多腹瀉病人，初步調查發(fā)現(xiàn)可能與該單位食堂就餐有關。如何調查此次事件的病因？問題以目標人群中患有某種疾病的人(病例組）和未患該病或正常人（對照組）為研究對象，調查過去暴露于某個危險因素的情況及程度，比較兩組暴露史的差別，以分析暴露因素與疾病有無關聯(lián)以及關聯(lián)程度的大小。一、病例對照研究原理

對照組abcd是否患病

過去A/(a+b)c/(c+d)暴露率人數(shù)暴露狀況現(xiàn)在病例組病例對照研究模式圖病例對照研究的特點屬于觀察性研究方法回顧性研究從果到因研究二、病例對照研究的設計1.明確研究目的，提出假設病例對照研究主要檢驗某因素與疾病之間的關系。通過查閱文獻和描述性研究，提出研究假設-選題。

檢驗性病例對照研究：吸煙與肺癌？農藥接觸與乳腺癌？

探索性病例對照研究：無假設型，篩選青年女性陰道腺癌研究；肥胖相關的遺傳易感性研究（全基因組）

病例定義

在研究時已經(jīng)患病的人。診斷標準代表性疾病分型和嚴重程度

病例來源

醫(yī)院：一家或多家醫(yī)院已明確診斷病例。

社區(qū)人群：普查結果；疾病發(fā)病或死亡登記報告資料。

病例類型新發(fā)病例：回憶偏倚低；代表性好；受生存因素影響少；易合作現(xiàn)患病例死亡病例：易發(fā)生Neymanbias

2.病例選擇對照定義：研究時不患所研究疾病的人，包括其他病人和健康人設立對照目的排除非研究因素的影響選擇原則：代表性、可比性、暴露不能作為選擇對照的依據(jù)。對照來源以人群為基礎的病例對照研究以醫(yī)院為基礎的病例對照研究3.對照選擇匹配概念選擇對照的方法，使對照在某些因素的分布與病例組保持一致。匹配因素常用的配比變量有年齡、性別、居住地、出生地、社會經(jīng)濟水平、民族、病情輕重、疾病類型。

一旦被匹配后，就無法分析該匹配因素與疾病的關系。匹配作用增加病例組與對照組的均衡性與可比性?？刂仆獠恳蛩?消除非研究因素的作用，提高提高研究效率。匹配類型：群體匹配和個體匹配4.病例和對照的匹配頻數(shù)匹配（frequencymatching）在選擇對照組時，使某些因素在對照組中與病例組中的分布在整體上相同。年齡、性別、種族等分布一致N2

對照N1病例成組病例對照研究實例：綠茶與子宮內膜癌的病例對照研究casecontroltotalPvalue<45104(10.45)124(11.41)2280.91845-163(16.83)172(15.8233550-230(23.12)255(23.46)48555-156(15.68)165(15.18)32160-160(16.08)186(17.11)346>65182(18.29)185(17.02)367按年齡頻數(shù)匹配后，病例組和對照組年齡的分布成組病例對照研究資料整理表暴露不暴露小計病例aba+b對照cdc+d合計a+cb+dn根據(jù)病例組中每個個體的匹配因素的特點，選擇與其相匹配的對照。配比的病例對照研究

個體匹配(Individualmatching)controlscases配比的病例對照研究:1case:Rcontrols配對病例對照研究1case:1control研究效率R123456∞efficiency11.331.501.601.671.712.00

如何在病例數(shù)受限的條件下，如少見病或罕見疾病，進行病因研究？對照數(shù)量和研究效率對子的種類暴露情況對子數(shù)病例對照1++A2+-C3-+B4--D病例+-對照+AB-CD配對病例對照數(shù)據(jù)整理配對病例對照研究的對子類型實例：青年女性陰道腺癌的病因調查1966-1969年波士頓Vincent紀念醫(yī)院收治7例陰道腺癌患者，年齡15-22歲；通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)腫瘤的2％，而陰道腺癌僅占陰道癌的5～10％；以往陰道腺癌的年齡均在25歲以上；因此，這7例異常病例：腫瘤類型異常；時間、地區(qū)分布異常集中；年齡分布異常分布差異提示了線索：該地區(qū)有某些因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關。病例組：8例（同地區(qū)另一醫(yī)院一例），均經(jīng)病理確診；對照組：每個病人配4個對照，共32個對照，選自與病例同一醫(yī)院（病房）出生、出生日期與病例前后不超過5天的女青年。調查：設計幾十種有關因素，對病例組、對照組及其她們的母親進行了調查。研究因素包括母親年齡、吸煙史、母親以前流產史、此次懷孕陰道出血史、母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素的情況、哺乳史和妊娠期間射線接觸史等。研究背景研究設計研究結果把不應該匹配的因素進行匹配，不僅增加了工作難度，而且使病例組和對照組在這個因素的分布人為一致。如果該因素與研究因素也存在聯(lián)系，就可能使研究因素和疾病之間的關聯(lián)減弱或消失。如在研究飲酒與食管癌關系時，吸煙是否應該作為匹配因素？匹配過頭（Overmatching)5、病例對照研究的樣本含量影響樣本含量的因素被研究因素在對照人群中的暴露率（率越高樣本越?。?。估計該因素造成的相對危險度（RR）或暴露比值比（OR）OR越大樣本越小。需要達到的檢驗顯著性水平，α=0.01樣本大于α=0.05。把握度1-β：把握度要求越高樣本越大。設計類型：成組設計和配比設計p0和p1：對照組和病例組的估計暴露率p1=(OR

p0)/(1

p0+OR

p0)；q0=1

p0，q1=1

p1；P=(p0+p1)/2,q=1p’；成組設計的病例對照研究樣本含量估計例：擬用病例對照研究方法研究吸煙與肺癌的關系，預期吸煙者肺癌的危險性OR=2，人群吸煙率約為20%，α=0.05，β=0.10，估計樣本量n。p1=(OR

p0)/[(1+p0(OR-1)]=(0.2*2)/[(1+0.2*(2-1)]=0.33/KnowledgeCenter/toolkitcalculators/samplesizecalculators.aspx使用在線軟件估計m為需要結果不一致的對子數(shù)。M=m/pepe

p0q1+p1q0M為研究需要的總對子數(shù)，pe為病例組和對照組暴露情況不一致的對子數(shù)出現(xiàn)的頻率。p0和p1分別是人群中估計的暴露率和病例組估計的暴露率。1:1配對病例對照研究的樣本含量對每一種暴露因素必須有嚴格的定義，并盡量與其他研究者的定義一致，以便相互比較。根據(jù)研究目的精選暴露因素回顧性方法調查暴露狀況：問卷調查、查閱記錄、電話訪問等。制定調查表6、暴露資料的收集及測量Neversmokersweredefinedassubjectswhohadneversmokedorhadsmokedfewerthan100cigarettesinhisorherlifetime.Formers