婦產科學習資料：筆記

?子宮韌帶

圓韌帶：維持子宮呈前傾位置

闊韌帶：限制子宮向兩側傾斜

主韌帶：固定宮頸位置，防止子宮下垂

宮能韌帶：維持子宮前傾位置

?骨盆

韌帶：能結節(jié)韌帶：部骨、尾骨與坐骨結節(jié)間

能棘韌帶：能骨、尾骨與坐骨棘間，其寬度即為坐骨切跡寬度，判斷中骨盆是否

狹窄

真假骨盆分界：恥骨聯(lián)合上緣+骼恥緣+舐岬上緣

類型：

①女型：呈橫橢圓形，骨盆側壁直，坐骨棘不突出，恥骨弓較寬，坐骨棘間徑10cm,

最常見；

②扁平型：呈扁橢圓形，恥骨弓寬，骨盆淺，較常見；

③類人猿型：長橢圓形，骨盆側壁內聚，坐骨棘突出，恥骨弓較窄；

④男型：三角形，骨盆腔呈漏斗形，往往造成難產。

骨產道：

①骨盆入口平面：恥骨弓上緣+骼恥緣+舐岬上緣

入口前后徑（真結合徑）：11cm

入口橫徑：13cm

入口左/右斜徑：12.75cm

②中骨盆平面（最小平面）：恥骨聯(lián)合下緣+坐骨棘+舐骨下端

前后徑：11.5cm

橫徑：10cm

③骨盆出口平面：兩三角形平面

出口前后徑：11.5cm

橫徑：9cm

前矢量徑：6cm

后矢量徑：8.5cm

橫徑+后矢量徑＞15cm,胎頭可娩出

?月經(jīng)血特征：

①暗紅色，可有子宮內膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細胞

②含前列腺素及大量纖溶酶，故不凝

③出血多時可有凝血

?幽體激素：

①含21碳的孕激素：孕酮

②含19碳的雄激素：睪酮

③含18碳的雌激素：雌二醇、雌酮、雌三醇

腺垂體生殖激素：

①促性腺激素：卵泡刺激素FSH、黃體生成素LH

②催乳激素PRL

?受精卵著床必備條件：

①透明帶消失

②胚泡細胞滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞

③胚泡和子宮內膜同步發(fā)育且功能協(xié)調

④孕婦體內有足夠數(shù)量的孕酮，子宮有一個極端的敏感期允許著床

?子宮內膜蛻膜變：

①底蛻膜：胎盤母體部分

②包蛻膜：胚泡表面，后與真蛻膜融合

③真蛻膜：覆蓋宮腔其他部分

?胎兒發(fā)育（8W為胚胎，9W為胎兒）

8W末：初具人形，B超可見心臟搏動

12W末：四肢可活動

16W末：可確認性別，出現(xiàn)呼吸運動，出現(xiàn)自覺胎動

20W末：出現(xiàn)胎脂、少許頭發(fā)，出現(xiàn)吞咽、排尿功能，聽及胎心音

24W末：眉毛

28W末：此時出生易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合癥

身長與月數(shù)關系：前5個月身長=月數(shù)2

后5個月身長=月數(shù)*5

?胎兒血循環(huán)特點：

①來自胎盤的1條臍靜脈（肝圓韌帶）、2條臍動脈（腹下韌帶）+動脈導管

②卵圓孔未閉，多于出生后6個月完全閉鎖

③肺循環(huán)阻力較大

④無純動脈血，而是動靜脈混合血

?胎盤功能

①氣體交換

②營養(yǎng)物質供應

③排出胎兒代謝產物

④分泌激素

⑤防御功能

⑥合成功能：（人絨毛膜促性腺激素hCG、人胎盤生乳素HPL、雌激素、孕激素、縮

宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶……）

?胎盤功能檢查

①胎動（＜10次/12h提示功能低下）

②孕婦尿雌三醇值（＞15mg/24h正常，＜10mg危險）

③尿雌激素/肌酎（＞15正常，＜10危險）

④血清游離雌三醇值（＜40nmol/L提示功能低下）

⑤測定孕婦血清人胎盤生乳素HPL（正常4-llmg/L）

⑥胎兒電子監(jiān)護儀與B型超聲聯(lián)合檢測（NST、OCT/CST）

⑦陰道脫落細胞檢查

?羊水：

8W：5-10ml

10W：30ml

20W：400ml

38W：1000ml

40W：800ml

過期妊娠：小于300ml

比重：1.007-1.025

PH：7.20

?孕婦體重：

12W前無明顯變化

13W起平均每周增加不超過350g

足月時增加12.5KG

?早期妊娠（13W末前）診斷

①癥狀、體征

⑴停經(jīng)

⑵早孕反應

⑶尿頻

⑷乳房變化

⑸婦科檢查

②輔助檢查

⑴妊娠試驗：早早孕試紙法

⑵B超

⑶超聲多普勒

⑷宮頸粘液檢查

⑸基礎體溫

?胎產式、胎先露、胎方位

縱產式：頭先露：枕先露（6種）

面先露（6種）

臀先露（6種）

橫產式：肩先露（4種）

。枕骨M須骨S能骨Sc肩胛骨A前P后T橫

?推算預產期：

末次月經(jīng)為第一天，月份+9或-3,日數(shù)+7可相差1-2周

?新生兒Apgar評分

體征0分1分2分

心率0<100叁100

呼吸0淺慢不規(guī)則佳

肌張力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲，活動好

喉反射無有些動作咳嗽、惡心

皮膚顏色全身蒼白軀干紅，四肢青紫全身粉紅

用于判斷新生兒窒息及嚴重程度

8-10分正常

4-7分輕度窒息、青紫窒息

0-3分重度窒息、蒼白窒息

1分鐘評分反映宮內情況

5分鐘評分反映復蘇效果

惡化順序：皮膚顏色一呼吸一肌張力一反射一心率

復蘇順序：心率一反射一皮膚顏色一呼吸一肌張力

?檢測胎兒宮內缺氧和胎兒酸中毒情況:

Manning評分

2分0分

NST(30min)叁2次胎動伴胎心加速＜2次胎動，胎心加速＜15bpm,持續(xù)＜15s

￡15bpm,持續(xù)叁15s

胎兒呼吸運動(30min)叁1次，叁30s無，或持續(xù)＜30s

胎動(30min)叁3次軀干和肢體運動W2次軀干和肢體運動；無活動肢體完全伸展

肌張力叁1次軀干和肢體伸展無活動；肢體完全伸展；伸展緩慢，部分復屈

復屈，手指攤開合攏

羊水量羊水暗區(qū)垂直直徑叁無或最大暗區(qū)垂直直徑＜2cm

2cm

10分無急慢性缺氧

8-6分可能有急性或慢性缺氧

6-4分有急或慢性缺氧

4-2分有急性缺氧伴慢性缺氧

2-0分有急慢性缺氧

?BPS評分，即胎兒生物物理象監(jiān)測，包括四項

①胎兒呼吸樣運動(FBM)2分

②胎動(FM)2分

③胎兒張力(FT)2分

④羊水量(AFV)2分

總評分W5分者提示存在胎兒宮內窘迫。

?高危兒標準

①孕齡＜37周或叁42周

②出生體重＜2500g

③大于孕齡兒

④出生后1分鐘Apgar評分三3分

⑤產時感染

⑥高危孕婦的新生兒

⑦手術產兒

⑧新生兒的兄姐有新生兒期死亡

?胎兒成熟度檢查

①計算胎齡

②測子宮長度、腹圍：胎兒體重(g)=宮高(cm)*腹圍(cm)+200

③B超測量:雙頂徑(BPD)

④羊水檢測：

⑴羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)＞2提示肺成熟

⑵測出羊水磷脂酰甘油提示肺成熟

⑶羊水泡沫試驗提示肺成熟

⑷羊水肌酊值叁176.8Pmol/L提示腎成熟

⑸羊水膽紅素類物質△OD45O＜0.02提示肝成熟

⑹羊水淀粉酶值碘顯色法叁450U/L提示唾液腺成熟

⑺羊水含脂肪細胞出現(xiàn)率＞20%提示皮膚成熟

?孕期常見癥狀：

①便秘

②痔瘡

③消化系統(tǒng)癥狀

④腰背痛

⑤下肢及外陰靜脈曲張

⑥貧血

⑦下肢肌肉痙攣

⑧下肢浮腫

⑨仰臥位低血壓

⑩假絲酵母菌性陰道炎

?妊娠時限:

12周前早期流產<1000g

12周不足28周晚期流產<1000g

28周不足37周早產

37周不滿42周足月產

42周后過期產

?決定分娩4因素：

①產力

②產道

③胎兒

④精神心理因素

?子宮收縮力特點

①節(jié)律性

②對稱性（自兩側宮角部向下）

③極性（自宮底向下遞減）

④縮復作用

?枕先露分娩機制：

①銜接：雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平

②下降：貫穿分娩的全過程

③俯屈：遇肛提肌阻力，借杠桿作用完成

④內旋轉：從中骨盆平面到骨盆出口平面，旋轉45°,適應中骨盆及出口平面前后徑

較大

⑤仰伸：枕骨下部達恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點，逐漸仰伸

⑥復位及外旋轉：外旋轉可用外力輔助

⑦胎肩及胎兒娩出

?假臨產特點：

①宮縮持續(xù)時間段（＜30s）且不恒定，間歇時間長且不規(guī)律，宮縮強度不增加

②宮縮時不適主要集中在下腹部，宮頸管不短縮，宮口不擴張

③常在夜間出現(xiàn)，清晨消失

④給予強鎮(zhèn)靜藥能抑制宮縮

?先兆臨產臨床表現(xiàn)：

①假臨產

②胎兒下降感（輕松感）

③見紅

?臨產診斷標準

①規(guī)律宮縮（＞30s,間歇5-6分鐘）

②先露下降

③宮口擴張

?產程分期

①第一產程：宮頸擴張期，臨產開始至宮口完全擴張（開全10cm）,初產經(jīng)

產6-8h

②第二產程：胎兒娩出期，宮口完全擴張到胎兒娩出，初產l-2h,經(jīng)產不超過lh

③第三產程：胎盤娩出期，胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出，5-15min,不超過30min

?第二產程會陰切開指征：

①會陰過緊

②胎兒過大

③估計分娩時會陰撕裂不可避免

④母兒有病理情況急需結束分娩

?第三產程胎盤剝離征象：

①宮體變硬呈球形，下段被擴張，宮體呈狹長型被推向上，宮底升高達臍上

②剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長

③陰道少量出血

④接產者用手掌尺側在產婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不

再回縮

?分娩鎮(zhèn)痛必備條件：

①對產婦及胎兒不良作用小

②藥物起效快，作用可靠，便于給藥

③避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動

④產婦清醒，能配合分娩過程

?惡露

血性惡露（3-4d）——漿液惡露（10d）——白色惡露（3W）

?流產臨床表現(xiàn)

早期流產（12W前）：先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛

晚期流產（12W后）：先出現(xiàn)腹痛（陣發(fā)性子宮收縮），而后出現(xiàn)陰道流血

「繼續(xù)妊娠

先兆流產4「不全流產

-難免流產Y

l完全流產

?先兆流產處理

①臥床休息，禁性生活，必要時給予對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜藥

②保胎治療：黃體功能不足者可肌注黃體酮或口服維生素E

③甲狀腺功能減退者口服小劑量甲狀腺片

④重視心理治療

⑤治療2周后，臨床癥狀加重，流產不可避免時，應終止妊娠

?難免流產處理

①早期流產應及時行刮宮術，對妊娠物仔細檢查，并送病理檢查

②晚期流產可用縮宮素，檢查妊娠物，必要時刮宮清除宮腔內殘留物

③應給予抗生素預防感染

?不全流產處理

①一經(jīng)確診，盡快性刮宮術或鉗刮術，清除宮內殘留組織

②陰道大量出血伴休克者，應同時輸血輸液

③給予抗生素預防感染

?稽留流產處理

①處理前應查血常規(guī)，出凝血時間、血小板計數(shù)、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝

血塊收縮試驗及血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）等，并做好輸血準備

②凝血功能正常時，口服快雌醇或肌注苯甲酸雌二醇，提高子宮肌對縮宮素的敏感性

⑴子宮＜12孕周，行刮宮術，肌注縮宮素，避免子宮穿孔（可分次刮宮）

⑵子宮＞12孕周，靜注縮宮素，促使胎兒、胎盤排出

③凝血功能障礙時，盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血、新鮮冰凍血漿等，待凝

血功能好轉后，再行刮宮

?習慣性流產處理

①孕前遺傳咨詢

②女方進行婦科檢查、子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查

③宮頸內口松弛者應在妊娠前行宮頸內口修補術或孕12-18周行宮頸內口環(huán)扎術

④原因不明的習慣性流產出現(xiàn)妊娠征兆時，及時補充維生素E,肌注黃體酮

⑤安定情緒、臥床休息、禁性生活

⑥主動免疫治療

?流產合并感染處理

①若陰道流血不多，選用廣譜青霉素2-3日，帶感染控制后再行刮宮

②若陰道流血量多，靜滴抗生素及輸血同時，先用卵圓鉗將宮腔內殘留大塊組織夾出,

使出血減少，禁用刮匙全面搔刮宮腔，以免擴散感染

③術后繼續(xù)應用廣譜抗生素，感染控制后再行徹底刮宮

④合并感染性休克者，積極抗休克治療，病情穩(wěn)定后再行徹底刮宮

⑤感染嚴重或盆腔膿腫行程，應行手術引流，必要時切除子宮

?早產常見原因

①胎膜早破、絨毛膜羊膜炎（最常見）

②下生殖道及泌尿道感染

③子宮過度膨脹及胎盤因素

④子宮畸形

⑤妊娠合并癥與并發(fā)癥

⑥宮頸內口松弛

⑦每日吸煙三10支，酗酒

?先兆早產診斷

①妊娠28周而不足37周

②出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮

③宮頸管縮短

?早產臨床診斷

①妊娠滿28周而不足37周

②出現(xiàn)規(guī)則宮縮（20分鐘叁4次，持續(xù)叁30s）

③宮頸縮短叁75%

④宮頸擴張叁2cm

?早產與妊娠晚期生理性子宮收縮的鑒別

①宮縮：前者規(guī)則有痛感，后者不規(guī)則無痛感

②宮頸管：前者縮短，后者無變化

③宮口：前者擴張，后者無變化

?早產治療

原則：盡量抑制宮縮，延長孕周，確實危及胎兒生命，設法提高早產兒存活率

①一般治療：絕對臥床，左側臥位，禁性生活

②藥物治療：

⑴抑制宮縮藥：82-腎上腺能受體激動劑（利托君、沙丁胺醇）、硫酸鎂、鈣拮抗劑

（硝苯地平）、前列腺素合成酶抑制劑（口引味美辛）

⑵控制感染：抗生素

⑶預防新生兒呼吸窘迫綜合癥：糖皮質激素促胎肺成熟

③分娩處理：

⑴慎用鎮(zhèn)痛藥

⑵停用抑制宮縮藥

⑶孕婦吸氧

⑷可作會陰切開術預防新生兒顱內出血

⑸對胎位異常者，權衡后剖腹產

?早產預防

①定期產前檢查，指導孕期衛(wèi)生，積極治療泌尿道、生殖道感染，孕晚期節(jié)制性生活

②積極治療妊娠合并癥及預防并發(fā)癥，預防胎膜早破及亞臨床感染

③宮頸內口松弛者，應于妊娠14-18W行宮頸內口環(huán)扎術

?分娩期并發(fā)癥

①產后出血

②羊水栓塞

③子宮破裂

④臍帶異常

?胎兒成熟障礙臨床分期

①第I期：過度成熟，表現(xiàn)為胎脂消失，皮下脂肪減少，皮膚干燥松弛多皺褶，頭發(fā)

濃密，指（趾）甲長，身體瘦長，容似“小老頭”

②第II期：胎兒缺氧，肛門括約肌松馳，胎糞排出，羊水及胎兒皮膚黃染，羊膜和臍

帶綠染，圍生兒病率及死亡率最高

③第in期：胎兒全身因糞染歷時較長而廣泛黃染，指（趾）甲和皮膚呈黃色，臍帶、

胎膜呈黃綠色，預后較第n期好

?過期妊娠對母兒影響

①對圍生兒影響：胎兒成熟障礙，胎兒窘迫，胎糞吸入綜合癥，新生兒窒息等

②對母體影響：胎兒窘迫、頭盤不稱，產程延長，顱骨鈣化不易變形，巨大兒等致手

術產率及產傷增加

?過期妊娠診斷

①核實孕周，排卵后叁280日或停經(jīng)叁42周

②判斷胎盤功能

?過期妊娠終止妊娠指征：

①宮頸條件成熟（Bishop宮頸成熟度評分）

②胎兒體重34000g或胎兒生長受限

③12小時內胎動＜10次或NST無反應型，OCT陽性或可疑

④尿E/C值持續(xù)低值

⑤羊水過少（羊水暗區(qū)＜3cm）和（或）羊水糞染

⑥并發(fā)重度子癇前期或子癇

?過期妊娠剖宮產指征：

①引產失敗

②產程長，胎先露部下降不滿意

③產程中出現(xiàn)胎兒窘迫

④頭盆不稱

⑤巨大兒

⑥臀先露伴骨盆輕度狹窄

⑦高齡初產婦

⑧破膜后，羊水少、黏稠、糞染

⑨同時存在妊娠合并癥與并發(fā)癥，如糖尿病、慢性腎炎、重度子癇前期等

?妊娠期高血壓疾病高危因素：

①初產婦

②孕婦年齡過小或大于35歲

③多胎妊娠

④妊娠期高血壓病史及家族史

⑤慢性高血壓

⑥慢性腎炎

⑦抗磷脂抗體綜合征

⑧糖尿病

⑨肥胖

⑩營養(yǎng)不良

?低社會經(jīng)濟狀況

?妊娠高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)

分類臨床表現(xiàn)

妊娠期首次出現(xiàn)BP叁140/90mmhg,并于產后12周恢復正常,尿蛋白（-）；

妊娠期高血壓

少數(shù)可有上腹部不適或血小板減少。產后方可確診。

妊娠20周后出現(xiàn)BP叁140/90mmhg,尿蛋白叁0.3/24h（+）或隨機尿蛋

輕度子癇前期

白（+）；可伴上腹不適、頭痛等癥狀。

BP￡160/110mmhg,尿蛋白叁2.0g/24h或隨機尿蛋白叁（++）,血清肌

重度子癇前期酎叁106Hmol/L,血小板〈100X10-9/L,血LDH升高，血清ALT或AST

升高，持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙，持續(xù)性上腹不適。

子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。

高血壓孕婦妊娠20周前無尿蛋白，出現(xiàn)尿蛋白￡0.3g/24h；

慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進一步升高或血小板＜100

XlO'9/Lo

妊娠前或妊娠20周前舒張壓叁90mmhg（排除滋養(yǎng)細胞疾?。?，妊娠期無

妊娠合并慢性高血壓

明顯加重，或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周后。

?重度子癇前期的臨床癥狀和體征

重度子癇前期為妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿并伴隨一下至少一種臨床癥狀和體征:

1、收縮壓￡160-180mmHg或舒張壓SllOmmHg

2、尿蛋白＞5.0g/24h或隨機尿蛋白（+++）以上

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

4、腦血管意外

5、視力模糊，眼底點狀出血，極少患者發(fā)生皮質性盲

6、精神狀態(tài)改變和嚴重頭痛（頻發(fā)，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥不緩解）

7、肝功能障礙，肝細胞損傷，血清轉氨酶至少升高2倍

8、上腹部或右上象限痛等包膜腫脹癥狀，肝被膜下出血或破裂

9、少尿，尿量＜500ml/24h

10、肺水腫，心衰

11、血小板〈10X109/L

12、凝血功能障礙

13、微血管病性溶血

14、胎兒生長受限，羊水過少，胎盤早剝

?子癇臨床表現(xiàn)

①產前子癇較多，約1/4發(fā)生于產后48小時

②抽搐進展迅速，前驅癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷

③隨之深部肌肉僵硬，發(fā)展成典型全身高張痙攣驚厥，有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持

續(xù)約1-1.5分鐘，無呼吸動作

④抽搐停止，呼吸恢復，患者仍昏迷，最后意識恢復，但困惑、易激惹、煩躁

?妊娠高血壓疾病診斷

①病史：高危因素及臨床表現(xiàn)，特別注意有無頭痛、視力改變、上腹不適等

②高血壓：持續(xù)M140/90mmHg,舒張壓不隨患者情緒變化而劇烈變化，故間隔4小時

或以上兩次舒張壓叁90mmHg亦可診斷

尿蛋白：￡0.3g/24h或相隔6小時兩次隨機尿蛋白濃度叁30mg/L（+）

④水腫：體重異常增加（0.9Kg/W或2.7Kg/4W）,水腫特點為自踝部逐漸向上延伸的

凹陷性水腫，休息后不緩解

膝部以下+

大腿++

外陰及腹壁+++

全身水腫或伴有腹水++++

⑤輔助檢查：

1、血液檢查

2、肝腎功能測定ALT、AST升高ALB下降肌酎升高

3、尿液檢查尿比重、尿常規(guī)

4、眼底檢查視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度反映本病的嚴重程度

?妊娠高血壓疾病的鑒別診斷

子癇前期一一慢性腎炎

子癇：

①癲癇

②腦炎

③腦腫瘤

④腦血管畸形破裂出血

⑤糖尿病高滲性昏迷

⑥低血糖昏迷

?妊娠高血壓疾病的預測

①平均動脈壓(MAP)測定：MAP=收縮壓+2義舒張壓

3

MAP￡85mmHg時，有發(fā)生子癇前期傾向

MAP叁140mmHg時，已發(fā)生腦血管意外，導致孕婦昏迷或死亡

②翻身試驗(ROT)：左側臥位側血壓，翻身仰臥5min后再測，若舒張壓升高叁20minHg,

發(fā)生子癇前期傾向

③尿酸測定：孕24周，血清尿酸值＞5.9mg/L

④血液流變學實驗：低血容量及血液粘度高是妊高癥基礎，血細胞比容叁0.35,全血

黏度＞3.6,血漿粘度＞1.6

⑤尿鈣測定：尿Ca/CrWO.04

?妊娠期高血壓治療

可住院也可回家治療

①休息，左側臥位，充足睡眠三10小時

②鎮(zhèn)靜，對精神緊張，焦慮或睡眠欠佳者可予鎮(zhèn)靜劑，加地西泮

③密切監(jiān)護母兒狀態(tài)

④間斷吸氧

⑤注意飲食

?子癇前期治療：

住院治療

①休息，左側臥位，充足睡眠三10小時

②鎮(zhèn)靜藥物：

a）地西泮

b）冬眠藥物：哌替咤、異丙嗪、氯丙嗪

c）其他鎮(zhèn)靜藥物分娩前6h禁用

③解痙：首選硫酸鎂

④降壓藥理想降壓至140-155/90-105mmHg

a）周圍血管擴張劑：肌屈嗪

b）a、B腎上腺受體阻斷劑：拉貝洛爾

c）鈣拮抗劑：硝苯地平、尼莫地平

d）a受體激動劑：甲基多巴

e）血管擴張劑：硝普鈉

f）腎素血管緊張素類藥物：妊娠期禁用

⑤擴容：不主張，嚴重低蛋白血癥，貧血時使用，人血清蛋白、血漿、全血等

⑥利尿：不主張，全身性水腫，急性心衰、肺水腫時用，唉塞米

⑦適時終止妊娠

?妊娠高血壓疾病終止妊娠指征：

①子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時仍無明顯好轉者

②子癇前期患者孕周己超過34周

③子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者

④子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟者，可用地塞米松促胎肺

成熟后終止妊娠

⑤子線控制后2小時，可考慮終止妊娠

?妊娠高血壓疾病延長妊娠指征：

①孕齡不足32周，經(jīng)治療好轉，無器官功能障礙或胎兒情況惡化，可考慮延長孕周

②孕齡32-34周

a）尿蛋白<5.0g/24h

b）輕度胎兒生長受限，胎兒檢測指標良好

c）羊水輕度過少，彩色多普勒超聲測量示無舒張期臍動脈血返流

d）重度子癇前期經(jīng)治療后血壓下降

e）無癥狀，僅實驗室檢查示胎兒缺氧而治療后好轉

?子癇處理：

①控制抽搐：硫酸鎂

②血壓過高時給予降壓藥

③糾正缺氧和酸中毒

④抽搐控制2h后終止妊娠

⑤護理

⑥密切觀察病情變化

?硫酸鎂作為解痙劑的作用機制：

①鎂離子抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷信息傳導，骨骼肌松弛

②鎂離子刺激血管內皮細胞合成前列腺素，抑制內皮素合成，降低機體與血管緊張素

II的反應，從而緩解血管痙攣狀態(tài)

③鎂離子通過阻斷谷氨酸通道阻止鈣內流，解除血管痙攣，減少內皮損傷

④鎂離子提高孕婦與胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝

?硫酸鎂使用指征：

①控制子癇抽搐及防止再抽搐

②預防重度子癇前期發(fā)展成為子癇

③子癇前期臨產前用藥防止抽搐

?硫酸鎂使用注意事項：

①定時檢查膝腱反射是否減弱或消失

②呼吸不少于16次/分

③尿量每小時不小于25ml或每24小時不少于600ml

④準備鈣劑（中毒時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml）

⑤腎功能不全者減量或停用

⑥有條件者檢測血鎂濃度

⑦產后24-48小時停藥

?妊娠劇吐終止妊娠指征：

①持續(xù)黃疸

②持續(xù)蛋白尿

③體溫升高，持續(xù)38°C以上

④心動過速（叁120）

⑤伴發(fā)Wernicke綜合癥等，危及孕婦生命時

?異位妊娠結局：

①輸卵管妊娠流產

②輸卵管妊娠破裂

③陳舊性宮外孕

④繼發(fā)性腹腔妊娠

?異位妊娠臨床表現(xiàn)：

①停經(jīng)

②腹痛：一側下腹部撕裂樣疼痛

③陰道流血：量少、暗紅

④暈厥與休克：腹腔內出血及劇烈腹疼所致

⑤腹部包塊

⑥面色蒼白，下腹明顯壓痛反跳痛，出血較多時有移動性濁音

?異位妊娠診斷：

未發(fā)生流產或破裂時，診斷困難，需采用輔助檢查

①血8-hCG測定：異位妊娠hCG水平較正常妊娠低

②超聲診斷：宮腔內空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內探及胚芽及原始心管搏動

③B-hCG測定與超聲結合：血B-hCGM18KU/L而B超未見宮內妊娠囊，高度懷疑異

位妊娠

④陰道后穹窿穿刺：抽出暗紅色不凝血

⑤腹腔鏡檢查：金標準

⑥子宮內膜病理檢查

⑦宮頸舉痛

?異位妊娠鑒別診斷

停經(jīng)腹痛陰道流血休克體溫盆腔檢查WBC血紅陰道后0-hCGB超

蛋白穹窿穿檢測

刺

輸卵管多有突然撕裂量少，暗程度正宮頸舉痛，正常下降多為陰多為陽一側附件低回

妊娠樣劇痛，由紅可有蛻與外常，直腸子宮或稍性性聲區(qū)，其內有妊

一側向全膜管型排出血有時陷凹有腫高娠囊

腹擴散出不成低熱塊

比例

流產有下腹中央開始量程度正常宮口稍開，正常正常多為陽多為陽宮內可見妊娠

陣發(fā)性墜少，后增與外子宮增大或稍性性囊

痛多，鮮紅，出血變軟低

有小血塊成正

或絨毛排比

出

急性輸無兩下腹持無無升高舉宮頸時升高正常陰性陰性兩側附件低回

卵管炎續(xù)性疼痛兩側下腹聲區(qū)

疼痛

急性闌無持續(xù)性疼無無升高無腫塊，直升高正常陰性陰性子宮附件區(qū)無

尾炎痛，從上腹腸指檢右異常回音

開始經(jīng)臍側高位壓

周轉至右痛

下腹

黃體破多無下腹一側無或有如無或正常無腫塊，一正常下降陰性陰性一側附件低回

裂突發(fā)性疼月經(jīng)量輕度側附件壓或稍聲區(qū)

痛痛高

卵巢囊無下腹一側無無稍高宮頸舉痛，稍高正常陰性陰性一側附件低回

腫蒂扭突發(fā)性疼卵巢腫塊聲區(qū)，邊緣清

轉痛邊緣清晰，晰，有條索狀蒂

蒂部觸痛

明顯

?異位妊娠治療：

①期待療法：少數(shù)可發(fā)生自然流產或吸收，癥狀輕而無需手術或藥物治療。

②藥物療法：

a）甲氨蝶玲（MTX）

b）中藥

③手術治療：

a）保守手術：有生殖要求

b）根治手術：適用于無生殖要求的輸卵管妊娠內出血并發(fā)休克的急癥患者

c）腹腔鏡手術（主要方法）：吸出部分囊液后注入MTX

?異位妊娠期待療法指征：

①疼痛輕微，出血少

②隨診可靠

③無輸卵管妊娠破裂證據(jù)

④血B-hCG<1000U/L且繼續(xù)下降

⑤輸卵管妊娠包塊直徑<3cm或未探及

⑥無腹腔內出血

?異位妊娠藥物療法指征：

①無藥物治療禁忌癥

②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產

③輸卵管包塊叁4cm

④血B-hCG<2000U/L

⑤無明顯內出血

?異位妊娠手術治療指征：

①

生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內出血征象

②

③診斷不明確

④異位妊娠有進展（血B-hCG高水平，大包塊）

⑤隨診不可靠

期待療法與藥物療法禁忌

?卵巢妊娠診斷標準：

①雙側輸卵管正常

②胚泡在卵巢組織內

③卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連

④胚泡壁上有卵巢組織

?腹腔妊娠診斷標準：

①兩側輸卵管和卵巢正常，無近期妊娠癥狀

②無子宮腹膜瘦形成

③妊娠只存在于腹腔內，無輸卵管妊娠等可能性

?宮頸妊娠診斷標準：

①膨大的宮頸上方為正常大小的子宮

②妊娠產物完全在宮頸管內

③分段刮宮，宮腔內未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產物

?胎盤早剝Sher分度及臨床表現(xiàn):

胎盤剝離面積疼痛程度體征腹部檢查其他

I度小無腹痛或輕微貧血不明顯子宮軟，大小與妊娠產后檢查見胎盤母體

周數(shù)相符，胎位清楚，面有凝血塊及壓跡方

胎心率正常可診斷

n度1/3突發(fā)持續(xù)性腹痛，腰無陰道流血或流血量不子宮大與妊娠周數(shù)，

酸或腰背痛，程度與多，貧血程度與陰道流血宮底隨胎盤后血腫增

胎盤后積血量成正比量不相符大而升高，胎盤附著

處壓痛明顯，宮縮有

間歇，胎位可捫及，

胎兒存活

ni度超過1/2較n度重惡心、嘔吐、面色蒼白、子宮硬如板狀，于宮無凝血功能障礙屬

四肢濕冷脈搏細數(shù)、血壓縮間歇不能松弛，胎Illa；

下降等休克癥狀，程度與位捫不清，胎心消失有凝血功能障礙屬

陰道流血量不成正比111b

?胎盤早剝并發(fā)癥：

①DIC

②產后出血

③急性腎衰竭

④羊水栓塞

?胎盤早剝治療：

①糾正休克：補充血容量

②及時終止妊娠：一旦確診n度或ni度胎盤早剝，應及時終止妊娠

③處理并發(fā)癥

a）凝血功能障礙

i.補充凝血因子

ii.肝素：DIC高凝階段應用

iii.抗纖溶藥物：肝素化及補充凝血因子基礎上用（氨基乙酸）

b）腎衰竭：利尿藥、透析治療

c）產后出血：縮宮素、子宮按摩、凝血因子、子宮次全切除術

?胎盤早剝剖宮產指征：

①n度胎盤早剝，特別是初產婦，不能在短時間內完成分娩者

②I度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒

③HI度胎盤早剝，產婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者

④破膜后產程無進展者

?前置胎盤分類：

①完全性前置胎盤（中央性前置胎盤）

②部分性前置胎盤

③邊緣性前置胎盤

?前置胎盤臨床表現(xiàn)：

①癥狀：妊娠晚期或臨產時發(fā)生無誘因、無痛性反復陰道流血

②體征：與出血量有關，面色蒼白，脈搏細促，血壓下降，易并發(fā)胎位異常

?前置胎盤的診斷：

①病史及臨床表現(xiàn)：多次刮宮、分娩史、子宮手術史，吸煙或濫用麻醉藥史，高齡產

婦，雙胎妊娠等

②輔助檢查：B超

③產后檢查胎盤胎膜：前置部位的胎盤母體面有陳舊性黑紫色血塊附著，或胎膜破口

距胎盤邊緣胎盤邊緣＜7cm,則為前置胎盤

?前置胎盤鑒別診斷：

①I型胎盤早剝

②臍帶帆狀附著

③前置血管破裂

④胎盤邊緣血竇破裂

⑤宮頸病變

?前置胎盤對母兒影響

①產后出血

②植入性胎盤

③產褥感染

④早產及圍產兒死亡率高

?前置胎盤治療：

處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、防止感染

①期待療法：

a）住院、左側臥位、禁性生活

b）間斷吸氧

c）宮縮抑制劑延長孕周（力爭36周）

d）地塞米松促胎肺成熟

②剖宮產終止妊娠

?前置胎盤期待療法適用指征：

①妊娠＜34周

②胎兒＜2000g,胎兒存活

③陰道流血量不多

④一般情況良好

?前置胎盤終止妊娠指征：

①反復多量出血，甚至休克

②36周以上

③胎兒肺成熟

④胎兒窘迫征象或胎心異常

⑤出血量多，危及胎兒

⑥胎兒死亡或難以存活畸形

?多胎妊娠診斷：

①家族史、促排卵藥史、胚胎移植史

②早孕反應重，體重增加迅速，腹部增大明顯，壓迫癥狀早及明顯

③子宮大于停經(jīng)周數(shù)，腹部可觸及多個肢體或3個以上胎極

④B超

兩羊膜囊間隔厚度>2mm提示雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎

<2mm提示雙羊膜囊單絨毛膜雙胎

?多胎妊娠并發(fā)癥：

①妊娠期高血壓病

②妊娠期肝內膽汁淤積病ICP

③貧血

④羊水過多

⑤胎膜早破

⑥宮縮乏力

⑦胎盤早剝

⑧產后出血

⑨流產

?多胎妊娠圍生兒并發(fā)癥：

①早產

②胎兒生長受限

③雙胎輸血綜合癥TTTS

④胎頭交換及抬頭碰撞

⑤臍帶異常

⑥胎兒畸形

?多胎妊娠終止妊娠指征：

①合并急性羊水過多，壓迫癥狀明顯，孕婦腹部過度膨脹，呼吸困難，嚴重不適

②胎兒畸形

③母親有嚴重并發(fā)癥

④已到預產期不臨產，胎盤功能衰退者

?巨大胎兒高危因素：

①糖尿病

②營養(yǎng)過剩、肥胖、體重過高

③父母身材高大

④經(jīng)產婦

⑤孕期過長

⑥羊水過多

?羊水過多（＞2000ml）病因：

①胎兒畸形

②多胎妊娠

③胎盤臍帶病變

④母兒血型不合

⑤孕婦患病

?羊水過多處理：

①合并畸形：人工破膜引產（高位破膜）

②正常胎兒：

a）孕周＜37周，胎肺不成熟者，盡量延長孕周，經(jīng)腹羊膜腔穿刺放羊水

b）前列腺合成酶抑制劑：口引味美辛一一抑制胎兒排尿

c）病因治療：糖尿病、妊娠高血壓病治療

d）人工破膜終止妊娠

?羊水過少（＜300ml）病因

①胎兒畸形（泌尿系統(tǒng)）

②胎盤功能減退

③羊膜病變

④胎膜早破

⑤孕婦患病

?胎兒生長受限（FGR）分類及臨床表現(xiàn)：

①內因性均稱型FGR：體重、身長、頭徑相稱，但均小于該孕齡正常值。外表無營養(yǎng)

不良表現(xiàn)，器官分化與成熟度與孕齡相符，但各器官細胞數(shù)均減少。產后新生兒多

有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，伴小兒智力障礙。

②外因性不均成型FGR：新生兒外表呈營養(yǎng)不良或過熟兒，發(fā)育不均稱，身長、頭徑

與孕齡相符而體重偏低。生后軀體發(fā)育正常，容易發(fā)生低血糖。

③外因性均稱型FGR：新生兒身長、體重、頭徑均小于該孕齡正常值，外表有營養(yǎng)不

良表現(xiàn)，各器官細胞數(shù)目減少。新生兒生長和智力發(fā)育受到影響。

?胎兒生長受限診斷：

①臨床指標：

a）子宮長度、腹圍值連續(xù)3周測量均在第10百分位數(shù)以下

b）胎兒發(fā)育指數(shù)=子宮長度（cm）-3（月份+1）,指數(shù)在-3~3為正常，《3提示FGR

c）孕晚期，體重增長＜0.5kg/w

②輔助檢查：

a）B超：頭圍/腹圍（HC/AC）；雙頂徑（BPD）；羊水量；胎盤成熟度

b）彩色多普勒超聲檢查：孕晚期臍動脈S/D三3正常，＜3提示FGR

?FGR宮內監(jiān)護：

①NST無應激試驗

②BPS評分

③羊水

④胎動

⑤多普勒

⑥生長速度

⑦胎盤激素

?FGR終止妊娠指征：

①治療后FGR無改善，胎兒停止生長3周以上；

②胎盤提前老化，伴有羊水過少等胎盤功能低下表現(xiàn)；

③NST、胎兒生物物理評分及臍動脈S/D比值測定等，提示胎兒缺氧；

④妊娠合并癥、并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命；

?引產藥物：依沙丫咤

促宮頸成熟藥：地諾前列醇

?胎兒急性缺氧病因：

①前置胎盤、胎盤早剝

②臍帶異常

③母體嚴重血循環(huán)障礙致胎盤灌注急劇減少

④縮宮素使用不當

⑤孕婦應用麻醉藥劑鎮(zhèn)靜劑過量，抑制呼吸

?胎兒慢性缺氧病因：

①母體血液含氧量不足

②子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血液灌注不足

③胎兒運輸及利用氧能力下降：胎兒嚴重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、畸形、母兒

血型不合、宮內感染、顱內出血、顱腦損傷等

?急性胎兒窘迫臨床表現(xiàn)及診斷：

①主要在分娩期，多因臍帶異常、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮過強、產程延長及休克

等引起

②胎心率異常：早期＞160bpm,嚴重時＜120bpm

③羊水胎糞污染

④胎動異常

⑤酸中毒：PH＜7.20(7.25-7.35)；PO2＜10mmHg(15-30)；PaCO2＞60mmHg(35-55)

?慢性胎兒窘迫臨床表現(xiàn)及診斷：

①主要在妊娠末期，常延續(xù)至臨產并加重，多因妊高癥、慢性腎炎、糖尿病等所致

②胎動減少或消失：＜10次/12h

③胎兒電子監(jiān)護異常：

a)NST無反應型

b)無胎動與宮縮時，胎心率＞180或＜120bpm,持續(xù)lOmin以上

c)基線變異頻率＜5bpm

d)OCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速

④胎兒生物物理評分低

⑤胎盤功能低下

a)24h雌三醇(E3)＜10mg或連續(xù)監(jiān)測減少30%,尿雌激素/肌酎＜10

b)妊娠特異B1糖蛋白＜100mg/L

c)胎盤生乳素＜4mg/L

⑥羊水胎糞污染

?羊水污染分度：

①I度：淺綠色，常見胎兒慢性缺氧

②II度：深綠色或黃綠色，提示胎兒急形缺氧

③in度：棕黃色、稠厚，提示胎兒缺氧嚴重

?急性胎兒窘迫處理：

①一般處理：左側臥位，給氧，糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂

②病因治療：

a)不協(xié)調性子宮收縮過強一一宮縮抑制藥(硫酸鎂)

b)羊水過少一一經(jīng)腹羊膜腔輸液

③盡快終止妊娠：

a)宮口未全開：剖宮產

b)宮口全開：盡快陰道產

④做好新生兒窒息搶救準備

?慢性胎兒窘迫處理：

①一般處理：左側臥位，定時吸氧，積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥

②期待療法：孕周小，胎兒娩出后存活可能性小，盡量保守治療，延長胎齡，促肺成

熟

③終止妊娠：妊娠近足月，胎動減少，OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速，胎兒

生物物理評分<3分，行剖宮產

?急性胎兒窘迫剖宮產指征：

①胎心率<120bpm或>180bpm,伴羊水n度污染

②羊水ni度污染伴羊水過少

③胎兒電子監(jiān)護CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速

④胎兒頭皮血PH<7.20

?胎膜早破病因：

①生殖道微生物上行性感染

②羊膜腔壓力升高

③胎膜受力不均

④營養(yǎng)因素

⑤宮頸內口松弛

⑥細胞因子

⑦孕晚期性交

?胎膜早破診斷：

①突感有較多液體從陰道流出，有時可混有胎脂及胎糞，無腹痛等先兆

②陰道窺器檢查見陰道后穹窿有羊水積聚或有羊水自宮口流出

③陰