壓瘡的護理課件

壓瘡的預防及護理基礎護理學教研室王娟5-2壓瘡的護理學習目標：1、能說出壓瘡的定義及其發(fā)生的原因；2、能說出壓瘡的易患人群及危險因素；3、能理解壓瘡的好發(fā)部位；4、能綜合應用各種措施預防壓瘡的發(fā)生；5、掌握壓瘡的治療與護理5-2壓瘡的護理5-2壓瘡的護理5-2壓瘡的護理5-2壓瘡的護理定義原因評估治療及護理預防學習內(nèi)容5-2壓瘡的護理定義：

壓瘡(pressureulcer)是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。5-2壓瘡的護理壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時間組織損傷

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆損傷

32/240間歇性緩解輕微變化

壓力＋持續(xù)時間－－－－壓瘡5-2壓瘡的護理壓瘡的預防和護理在護理領域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學的進步而顯著控制。在全球范圍來看發(fā)病率與15年前相比沒有明顯的下降趨勢.國內(nèi)外也將壓瘡的發(fā)生率作為評價護理質(zhì)量的指標之一.

(壓瘡—護理質(zhì)量的指示劑)5-2壓瘡的護理國內(nèi)以前的觀點認為壓瘡是完全可以預防的,提出壓瘡的標準為0,帶入院者不準擴大。國外護理的觀點認為壓瘡部分是可以預防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否則有生命危險.護理不當確實能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。5-2壓瘡的護理壓瘡—發(fā)生率(國外有關資料統(tǒng)計)

住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國23.7%到39.5%接受康復治療的截癱患者至少有一個部位發(fā)生壓瘡.壓瘡病人的護理量增加50%.5-2壓瘡的護理壓瘡—轉(zhuǎn)變率如果事先做一個PU發(fā)生危險因素評估，凡認為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會發(fā)生PU。通過培訓病人體位擺放、減壓設施的應用、增加護理人力、新的制度指導原則，PU發(fā)生率可降至11.5%。有學者做了一項調(diào)查:已發(fā)生的PU中95%是可以預防的，而只有5%是屬于不可避免的。5-2壓瘡的護理原因：（一）力學因素

1、垂直壓力(pressure)2、摩擦力(friction)3、剪切力(shearingforce)5-2壓瘡的護理正常的毛細血管內(nèi)壓力為16~32mmHg當局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌流。當局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡。5-2壓瘡的護理

剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。骨頭肌肉脂肪皮膚5-2壓瘡的護理摩擦力引起壓瘡的機制摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運動的力。5-2壓瘡的護理（二）營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因（三）潮濕皮膚經(jīng)常受到潮濕及排泄物刺激，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。（四）年齡老年人皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。5-2壓瘡的護理（五）體溫升高組織對氧的需求量增加（六）矯形器械使用不當血液循環(huán)受阻（七）機體活動和（或）感覺障礙血液循環(huán)障礙；保護性反射遲鈍5-2壓瘡的護理壓瘡高發(fā)科室

神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU等共同危險因素5-2壓瘡的護理

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適操作不當5-2壓瘡的護理評估：（一）高危人群的評估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護

5-2壓瘡的護理5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。5-2壓瘡的護理（二）危險因素的評估通過評分的方式，對危險性進行評估。(Braden評分法,Norton評分法)

分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。5-2壓瘡的護理Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險；13―14分，中度危險；10―12分，高度危險；9分以下，極度危險5-2壓瘡的護理<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險Norton量表5-2壓瘡的護理入院病人壓瘡危險因素分析流程用BRADENSCALE進行評分是否新病人入院低危高危中危是否壓瘡高危病人填寫壓瘡報表并在護理記錄單上記錄存在的問題活動方式和活動能力感覺潮濕營養(yǎng)摩擦和剪切力上報科護士長護理部組織院壓瘡小組會診5-2壓瘡的護理（三）易患部位的評估好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆起處。臥位不同，好發(fā)部位也不同。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）5-2壓瘡的護理仰臥位：

枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。5-2壓瘡的護理側(cè)臥位：

耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。

5-2壓瘡的護理俯臥位：

耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。5-2壓瘡的護理坐位：

坐骨結(jié)節(jié)5-2壓瘡的護理預防勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換5-2壓瘡的護理1.定時翻身2.保護骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定（一）避免長期受壓5-2壓瘡的護理

翻身記錄卡

姓名：王曉床號：5日期/時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者13/48am左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410am平臥位局部皮膚無法紅，良好趙蘭13/412am右側(cè)臥位良好趙蘭13/41pm平臥位良好趙蘭13/43pm左側(cè)臥位良好趙蘭5-2壓瘡的護理避免局部組織長期受壓－定時翻身更換體位應該是30度角傾斜的位置（交替著，右側(cè)，背部，左側(cè)），如果患者可以耐受或者她/他的醫(yī)療狀況允許的話，可以使用俯臥的姿勢。避免使用增加壓力的姿勢，比如90度側(cè)臥位或半臥位。5-2壓瘡的護理保護骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊水褥墊等保護設備.5-2壓瘡的護理預防壓力的誤區(qū)對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。5-2壓瘡的護理（二）避免摩擦力和剪切力（三）避免局部潮濕等不良刺激保持皮膚和床單的清潔干燥是預防壓瘡的有效措施（四）每日進行全范圍關節(jié)活動，促進血液循環(huán)（五）對于臀部發(fā)紅的，給予臀部烤燈法（六）背部按摩護理（七）增進病人營養(yǎng)5-2壓瘡的護理全背按摩：

俯臥或側(cè)臥，兩手或一手蘸少許50%乙醇以手掌大小魚際作按摩。護士斜站在病人右側(cè)，用手掌的大魚際肌，從病人肩胛部開始，沿脊柱兩側(cè)向下按摩，再以拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第七頸椎處。5-2壓瘡的護理受壓處局部按摩：蘸少許50%乙醇，以手掌大小魚際部分緊貼皮膚，壓力均勻的按向心方向按摩，由輕到重，再由重到輕，每次3～5分鐘。對于因受壓而出現(xiàn)反應性充血的皮膚組織則不主張按摩。5-2壓瘡的護理預防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。5-2壓瘡的護理1.頻繁、過度清潔皮膚

預防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者避免使用堿性清潔劑5-2壓瘡的護理康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預防翻身床正確的翻身手法5-2壓瘡的護理預防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。

5-2壓瘡的護理目前臨床主要存在問題護士教育不夠重視對壓瘡評估不夠準確在壓瘡預防和治療方面還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄尾∪思凹覍僦R的缺乏5-2壓瘡的護理《快速參考指南》總結(jié)了關于壓瘡預防和治療的以循證為基礎的指導方針。它是歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）和美國壓瘡顧問小組（NPUAP）歷經(jīng)4年共同努力的成果5-2壓瘡的護理根據(jù)美國國家壓瘡顧問小組制定的分期：（1）懷疑深層組織損傷（2）I期（3）II期（4）III期（5）IV期（6）無法分期5-2壓瘡的護理治療與護理分為四期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞死潰瘍期淤血紅潤期5-2壓瘡的護理可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。5-2壓瘡的護理Daniel經(jīng)組織學檢查發(fā)現(xiàn)肌肉在500mmHg壓力、4h后出現(xiàn)壞死，皮膚則于800mmHg壓力、8h后或200mmHg、16h后發(fā)生壞死可見肌肉因其代謝活躍而最先受累。這一結(jié)果與臨床上的閉合性壓瘡相符，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛5-2壓瘡的護理懷疑深層組織損傷出現(xiàn)血皰時，針刺后將液體排出，粘貼透明敷料/優(yōu)拓等敷料處理。如無血皰，應做好預防的同時，注意觀察評估損傷的演變也許由一個在暗黑色創(chuàng)面上的水皰開始，傷口也許進一步演變成由薄焦痂覆蓋。創(chuàng)面可能愈合或即使可能愈合或即使給予適當?shù)闹委?，傷患處也會急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織。5-2壓瘡的護理

皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。I期壓瘡5-2壓瘡的護理臨床表現(xiàn)局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力后短時間內(nèi)不消退。此期皮膚完整性尚未破壞，為反應性充血表現(xiàn)，去除原因可很快恢復正常。護理1、除去病因，加強預防2、做好六勤，加強營養(yǎng)5-2壓瘡的護理I度壓瘡------壓紅使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進血運，改善壓紅和淤血5-2壓瘡的護理表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。II期壓瘡5-2壓瘡的護理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。

護理保護皮膚，避免感染1.加強營養(yǎng)，預防感染2.水泡處理：5-2壓瘡的護理II度壓瘡------水皰處理方案：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。5-2壓瘡的護理

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。

III期壓瘡5-2壓瘡的護理臨床表現(xiàn)水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

護理清潔傷口，清除壞死組織，5-2壓瘡的護理全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出