病歷文書(shū)規(guī)范課件

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

病歷文書(shū)規(guī)范一、病歷書(shū)寫(xiě)：要規(guī)范（釋疑·解惑）（一）急診留觀病歷1、留觀病歷，類(lèi)同門(mén)診病歷，決不能按住院記錄格式書(shū)寫(xiě)，—稱(chēng)入室記錄，時(shí)間記錄到時(shí)、分。2、留觀病歷內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系電話(huà)；主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、藥物過(guò)敏史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查及特殊檢查，初步診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。3、不要首頁(yè)、入院記錄、出院記錄和首次病程記錄等。病歷文書(shū)規(guī)范4、每班至少要有一次查房記錄，病情變化時(shí)，隨時(shí)處置并記錄。5、患者留觀12小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄（記錄在病程記錄續(xù)紙上）。6、需要請(qǐng)會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)完成會(huì)診記錄（要求同住院病歷）。7、急診留觀結(jié)束時(shí)，寫(xiě)出室記錄，并記錄患者去向，——收住院、轉(zhuǎn)院、死亡、自動(dòng)離院等，必要時(shí)請(qǐng)患者或家屬簽名。8、留觀病歷，統(tǒng)一編號(hào)，送存病案室，不可存急診科（室）。病歷文書(shū)規(guī)范（二）入院記錄（住院病歷：由實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；內(nèi)容在入院記錄的基礎(chǔ)上，增加系統(tǒng)回顧和病歷摘要）。1、主訴主訴指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。一般不超過(guò)20個(gè)字，內(nèi)容不超過(guò)3個(gè)，如發(fā)熱4d，皮疹1d。描寫(xiě)時(shí)間盡量明確，避免用“數(shù)天”等；起病急者，時(shí)限以時(shí)、分計(jì)算。病歷文書(shū)規(guī)范

主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢查結(jié)果替代癥狀，但下列情況例外：①體檢發(fā)現(xiàn)，而無(wú)癥狀——異常檢查結(jié)果作為主訴，如“×天前查體發(fā)現(xiàn)高血壓”，“×天前查體發(fā)現(xiàn)×側(cè)卵巢囊腫/膽囊結(jié)石/×側(cè)甲狀腺囊腫”……②腫瘤術(shù)后行放/化療者，如右肺癌術(shù)后一月，為行第×次放/化療入院。③骨折術(shù)后取除內(nèi)固定者，可寫(xiě)“×骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后1年，再入院取除內(nèi)固定”。④“×乳腫塊活檢為乳腺癌，入院手術(shù)”。病歷文書(shū)規(guī)范2、現(xiàn)病史“與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄”?！兑?guī)范》2010版P18將“……仍需治療的高血壓、糖尿病、血脂異?！庇浫爰韧分?，似屬不妥。病歷文書(shū)規(guī)范3、既往史再次或多次入院記錄中，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育、家族史、體格檢查的書(shū)寫(xiě)要求同入院記錄，不能省略，也不能簡(jiǎn)寫(xiě)“同第一次入院記錄”?！兑?guī)范》2003版為“其個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史可以省略，只補(bǔ)充新情況”。病歷文書(shū)規(guī)范4、體格檢查①直腸肛門(mén)，外生殖器檢查※《規(guī)范》2010版：P19“患者拒查”

P23“根據(jù)需要作檢查”——勿需檢查，未見(jiàn)異常，未查。？一律寫(xiě)“未見(jiàn)異?！?“未查”?、谏窠?jīng)反射記錄要具體，不能寫(xiě)“生理反射存在，病理反射未引出”。病歷文書(shū)規(guī)范5、“專(zhuān)科情況應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況”，——外科（手術(shù)科室）系列入院記錄中應(yīng)有此項(xiàng)內(nèi)容。6、輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查號(hào)及檢查時(shí)間。入院后的輔助檢查報(bào)告單，收到后24小時(shí)內(nèi)貼于病歷中“粘貼紙”上，其異常結(jié)果應(yīng)在病程記錄中作分析并處置。病歷文書(shū)規(guī)范7、診斷①初步診斷：指經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷，如“××待查”，應(yīng)在其下列出臨床上首先考慮的至少兩個(gè)診斷。如暫時(shí)不能明確診斷，可在病名后標(biāo)注“？”。病歷文書(shū)規(guī)范②（入院記錄）診斷：對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，根據(jù)三級(jí)醫(yī)師查房制度要求，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫(xiě)在病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等欄內(nèi)，入院記錄上不再要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”和“最后診斷”等。病歷文書(shū)規(guī)范③病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)門(mén)（急）診診斷：同“入院證”所填診斷。入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。出院診斷：指病人出院時(shí)醫(yī)師所做的（最后）診斷。主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病的診斷。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）以外的其他診斷?！鲈涸\斷中刪除“并發(fā)癥（含手術(shù)、麻醉）”，合入其他診斷項(xiàng)目中，與ICD—10編碼原則相一致。病歷文書(shū)規(guī)范④產(chǎn)科診斷入院診斷，指下列次序排列：妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)，如39周，37周+3）、孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否。產(chǎn)科異常情況。其他科共存病。如：初步診斷宮內(nèi)孕39周+6、孕2產(chǎn)0，左枕前，待產(chǎn)。妊娠高血壓綜合征（中度）病歷文書(shū)規(guī)范產(chǎn)科疾病的診斷：指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。）待產(chǎn)、臨產(chǎn)——正常產(chǎn)（見(jiàn)前）?！a(chǎn)科診斷并發(fā)癥——主要診斷，而產(chǎn)科診斷寫(xiě)入其他診斷欄內(nèi)，屬病理產(chǎn)。病歷文書(shū)規(guī)范⑤診斷書(shū)寫(xiě)要求：疾病診斷構(gòu)成的基本成分（要素）為病因＋解剖部位＋病理改變＋臨床表現(xiàn)＋分期和分型。⑥其他診斷按下列順序排列書(shū)寫(xiě)：本科疾病在前，他科疾病在后。原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后。損傷與中毒的疾病在前，非此類(lèi)疾病在后。傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后。急性疾病在前，慢性疾病在后。后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后。危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后?；ㄙM(fèi)醫(yī)療費(fèi)用和精力多的、住院時(shí)間長(zhǎng)的在前，少的、短的在后。病歷文書(shū)規(guī)范（三）病程記錄1、鑒別診斷（首次病程記錄），鑒別診斷不少于3種《規(guī)范》有多種描述：“有金標(biāo)準(zhǔn)可明確診斷的可不寫(xiě)鑒別診斷”?！坝行┰\斷明確，鑒別診斷可以略述”，但不能寫(xiě)“勿需鑒別”?！霸\斷明確的同一種疾病反復(fù)住院時(shí)或癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫(xiě)鑒別診斷”?！耙延忻鞔_的病理檢查結(jié)果，可以不寫(xiě)鑒別診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）”?！辉试S只寫(xiě)“診斷明確，勿需鑒別”等字樣?！状尾〕逃涗浭侵富颊呷朐汉笥山?jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病歷文書(shū)規(guī)范2、日常病程記錄：繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，要點(diǎn)是：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次，具體到時(shí)、分。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48h內(nèi)完成，副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師首次查房記錄72h內(nèi)完成?；颊呷朐汉蟆⑹中g(shù)后須連續(xù)記錄三天病程記錄（不包括術(shù)后經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的首次病程記錄）。術(shù)后三天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄。“術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)”。病歷文書(shū)規(guī)范

患者出院當(dāng)日或前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意其出院的病程記錄，并有上級(jí)醫(yī)師簽名。輔助檢查結(jié)果均應(yīng)在病程記錄中記載，并分析其在診斷與治療上的意義。所有用藥及更改原有治療方案或增加其他治療措施，均應(yīng)在病程中詳細(xì)記錄更改的具體內(nèi)容及理由。會(huì)診病例（包括其他科會(huì)診、院內(nèi)外大會(huì)診）應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況，另頁(yè)填寫(xiě)會(huì)診記錄單。各種有創(chuàng)診療操作，必須在操作當(dāng)天的病程記錄中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過(guò)程、結(jié)果及患者的一般情況，術(shù)后注意等。病歷文書(shū)規(guī)范

輸血或使用血液制品，當(dāng)天病程中應(yīng)記錄輸血指征、輸血種類(lèi)及量、有無(wú)輸血反應(yīng)等。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、疑難病例討論等亦屬日常病程記錄重要組成部分。上級(jí)醫(yī)師查房：①根據(jù)不同患者進(jìn)行重點(diǎn)分析，不能寫(xiě)“同意目前診斷及治療”、“同意目前處理，繼續(xù)觀察”、“同意診斷，擇期手術(shù)”等代替查房意見(jiàn)。②上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，應(yīng)記錄其姓名、職稱(chēng)，列有標(biāo)題，由記錄者簽名并有查房的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。病歷文書(shū)規(guī)范

手術(shù)前要有術(shù)者查看患者的病程記錄，時(shí)限截止麻醉實(shí)施生效前，“術(shù)前小結(jié)”中要記錄之。危重患者搶救記錄中需詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)、搶救醫(yī)師的姓名、職稱(chēng)及治療意見(jiàn)，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄的，在搶救結(jié)束后6小時(shí)如實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。臨時(shí)醫(yī)師開(kāi)出相應(yīng)等級(jí)的醫(yī)囑，分為大、中、小搶救（據(jù)此計(jì)費(fèi)）。搶救成功——生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)24h以上；若再次出現(xiàn)危重情況進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算，最后一次搶救無(wú)效死亡，前幾次為成功，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者臨終前搶救，不按搶救計(jì)算。病歷文書(shū)規(guī)范

死亡搶救記錄，是指患者臨終前的搶救記錄，如患者家屬放棄搶救，則將臨終治療情況、患者家屬意見(jiàn)、在場(chǎng)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)詳細(xì)記錄，必須請(qǐng)患者家屬簽字確認(rèn)。死亡病例，經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行尸檢，須向死者家屬告知并簽署“尸檢意見(jiàn)書(shū)”；如拒絕尸檢者，醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中如實(shí)記錄，死者家屬簽字。與病人或其親屬或其單位領(lǐng)導(dǎo)的談話(huà)，其意見(jiàn)及要求應(yīng)詳細(xì)記錄在當(dāng)日病程記錄中，另頁(yè)書(shū)寫(xiě)“醫(yī)患溝通記錄”。病歷文書(shū)規(guī)范

手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查/特殊治療同意書(shū)，要有手術(shù)者（操作者）和經(jīng)治醫(yī)師（第一助手）共同簽字。術(shù)前小結(jié)擇期手術(shù)病例必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在手術(shù)前24h內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但其內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來(lái)。術(shù)前小結(jié)中“并記錄手術(shù)者查看患者的情況等”。中等以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論記錄中等以上手術(shù)（由外科各學(xué)科自己界定，報(bào)醫(yī)務(wù)科備查，動(dòng)態(tài)管理）都要有術(shù)前討論記錄，由科主任（副）主任醫(yī)師主持。病歷文書(shū)規(guī)范

傳染病報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師接收到傳染病患者后填寫(xiě)“傳染病報(bào)告卡”；在臨時(shí)醫(yī)囑中寫(xiě)“上報(bào)傳染病疫情”的醫(yī)囑，當(dāng)班護(hù)士執(zhí)行。階段小結(jié)每月對(duì)患者病情及診療情況作一總結(jié)?！g(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。自動(dòng)出院或放棄搶救及治療者，必須在當(dāng)天的病程記錄中詳細(xì)記錄患者或其委托的近親屬的意見(jiàn)和要求，并由患者本人/委托人簽字。病歷文書(shū)規(guī)范住院患者不得請(qǐng)假離院，以免院外遭意外而釀成醫(yī)療糾紛。

《侵權(quán)責(zé)任法》指出：①醫(yī)生告知的對(duì)象首先是患者本人；②告知內(nèi)容是：病情、措施、風(fēng)險(xiǎn)和替代療法。值夜班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科患者，病情變化及處置應(yīng)有記錄和醫(yī)囑。病歷文書(shū)規(guī)范

危重病例、疑難病例、重大/新開(kāi)展手術(shù)、死亡病例……討論要求：①有目的；②經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情后，應(yīng)有自己的意見(jiàn)；③發(fā)言深入，事先可寫(xiě)出發(fā)言稿；④參加人員：醫(yī)、護(hù)相關(guān)醫(yī)技科室人員；⑤主持人：分析指導(dǎo)性意見(jiàn)，客觀準(zhǔn)確的結(jié)論；切忌“同意上述各位意見(jiàn)”等。主持人確認(rèn)“記錄”后，與記錄醫(yī)師雙簽字。病歷文書(shū)規(guī)范

床旁交接班病情只寫(xiě)一次，交接醫(yī)師雙簽字，內(nèi)容為：①危重表現(xiàn)；②本班處置情況；③交班時(shí)情況；④繼續(xù)觀察和需完成的處置。流程：當(dāng)班醫(yī)師交班前寫(xiě)好記錄→同接班醫(yī)師到床旁查看病人雙方簽字。病歷文書(shū)規(guī)范

教學(xué)查房記錄內(nèi)容包括：①查房與專(zhuān)題講座相結(jié)合。②查房與學(xué)術(shù)報(bào)告相結(jié)合。③查房與病例討論相結(jié)合。④查房與檢查病歷質(zhì)量相結(jié)合。⑤查房與提高專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)水平相結(jié)合。⑥查房與醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)相結(jié)合。病歷文書(shū)規(guī)范3、手術(shù)記錄中應(yīng)記錄：手術(shù)野消毒：寫(xiě)明消毒劑名稱(chēng)、濃度，不能只寫(xiě)“常規(guī)消毒術(shù)野”。第二助手不能寫(xiě)手術(shù)記錄（應(yīng)由術(shù)者寫(xiě)或第一助手寫(xiě)，術(shù)者修改簽字）。切除組織、標(biāo)本肉眼所見(jiàn)要描述，送檢標(biāo)本數(shù)目、去向，流程合理，簽字齊全，不能成為家屬的行為。改變?cè)中g(shù)方案，應(yīng)重新告知再簽字，同意后再施術(shù)，切忌“做完再說(shuō)”的作法。病歷文書(shū)規(guī)范

倡導(dǎo)“圖文并茂”的書(shū)寫(xiě)風(fēng)格。絕不可隨意“捎帶手術(shù)”，如任意切除闌尾、卵巢等。胎盤(pán)處理，遵循《醫(yī)療廢物處理規(guī)范》，禁食用、禁入藥（紫河車(chē)），不能隨意丟棄和送人，嚴(yán)格執(zhí)行簽字手續(xù)。記錄出血、輸血情況，——手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄、臨時(shí)醫(yī)囑、輸血記錄單及“輸血治療病程”中，一一核準(zhǔn)，再填于“住院病歷首頁(yè)”中。病歷文書(shū)規(guī)范（四）輔助檢查報(bào)告單1、各種輔助檢查報(bào)告，收到后于24h內(nèi)粘貼于“檢查報(bào)告單粘貼紙”，歸入病歷中。2、疊瓦式粘貼，每張報(bào)告單頁(yè)楣間隔1.0cm。3、在檢驗(yàn)報(bào)告單最上方標(biāo)出化驗(yàn)檢查日期和項(xiàng)目，如為陽(yáng)性結(jié)果用紅色標(biāo)注。4、各種檢查報(bào)告單必須與醫(yī)囑相吻合。病歷文書(shū)規(guī)范（五）關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)囑前三項(xiàng)內(nèi)容格式要求1、一般格式①——科一般護(hù)理常規(guī)（《規(guī)范》P343去掉此項(xiàng)，不妥?。凇膊。┳o(hù)理常規(guī)③——級(jí)護(hù)理2、術(shù)后醫(yī)囑（《中國(guó)實(shí)用外科雜志》2011，31（7）:584）①——科術(shù)后護(hù)理常規(guī)②——（術(shù)式）術(shù)后護(hù)理常規(guī)③——麻醉后護(hù)理/——級(jí)護(hù)理病歷文書(shū)規(guī)范3、重整醫(yī)囑在原醫(yī)囑下面用紅筆齊邊框從左至右畫(huà)一橫實(shí)線(xiàn)，然后在線(xiàn)下寫(xiě)“重整醫(yī)囑”和日期、時(shí)間、整理人簽名。另取一張醫(yī)囑單，在第一行格內(nèi)寫(xiě)“重整醫(yī)囑”，并在日期和時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)時(shí)重整醫(yī)囑的日期和時(shí)間。將有效的醫(yī)囑按序抄于以下相應(yīng)格內(nèi)，但不得改動(dòng)原醫(yī)囑日期和時(shí)間。病歷文書(shū)規(guī)范4、分娩，轉(zhuǎn)科或手術(shù)后應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下齊邊框從左向右畫(huà)一紅線(xiàn)，表示以前醫(yī)囑全部停止，然后在紅線(xiàn)以下格內(nèi)書(shū)寫(xiě)產(chǎn)后、轉(zhuǎn)入或術(shù)后醫(yī)囑。（“術(shù)后醫(yī)囑”同前，“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”同“一般格式”）（出院后應(yīng)用紅筆在醫(yī)囑下空白處從右上至左下頂格畫(huà)一斜線(xiàn)）。分娩（產(chǎn)）后醫(yī)囑1、分娩（產(chǎn)）后護(hù)理常規(guī)2、自然分娩/剖宮產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)3、——級(jí)護(hù)理病歷文書(shū)規(guī)范（六）再次或多次入院記錄（第X次入院記錄）該記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，其特點(diǎn)為：①主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。②現(xiàn)病史中首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史?！皻v次住院診療經(jīng)過(guò)”不可記入既往史中。③既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家庭史要求同入院記錄，不能寫(xiě)為“同上次住院”（原《規(guī)范》要求“只記錄與歷次住院經(jīng)過(guò)中有變化的內(nèi)容”）。病歷文書(shū)規(guī)范④“同一患者多次住院，只能用一個(gè)病歷號(hào)，其病歷應(yīng)按前后順序裝訂”。住院兩次以上的病歷須增添一張?jiān)偃朐耗夸洠ㄈ朐捍螖?shù)、科別、出入院日期、診斷、手術(shù)名稱(chēng)或特殊檢查項(xiàng)目等。⑤屬于他院轉(zhuǎn)入或他院再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理，寫(xiě)入院記錄。⑥如因新發(fā)病而再次入院，則按入院記錄要求書(shū)寫(xiě)，將過(guò)去歷次住院診治的疾病列入既往史中。⑦由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄。由本科另一病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記錄與補(bǔ)充即可。病歷文書(shū)規(guī)范二、電子病歷：重思考完整的電子病歷是所有醫(yī)療記錄的電子化，電子病歷系統(tǒng)是所有與醫(yī)療信息相關(guān)的信息系統(tǒng)的總和。電子病歷快捷、整潔、省時(shí)，“還醫(yī)生于診療、科研、教學(xué)等?！钡涗浀膬?nèi)容出現(xiàn)如下問(wèn)題：病歷文書(shū)規(guī)范（一）電子病歷“病”在哪里錯(cuò)別字較多；首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄成了入院記錄的大段復(fù)制粘貼；病程記錄缺少分析總結(jié)；專(zhuān)科情況記錄格式化，千篇一律；入院記錄輔助檢查內(nèi)容缺項(xiàng)；……病歷文書(shū)規(guī)范原因：醫(yī)生對(duì)病歷質(zhì)量重要性缺乏認(rèn)識(shí)；“一氣呵成”，不重視文字的檢查修改；病歷存儲(chǔ)在電腦里，上級(jí)醫(yī)師平時(shí)查房不容易監(jiān)督檢查與修改。對(duì)策：書(shū)寫(xiě)完成后，至少閱讀兩遍，及時(shí)修改補(bǔ)充；上級(jí)醫(yī)師經(jīng)常監(jiān)督檢查病歷質(zhì)量；科主任大查房應(yīng)重點(diǎn)查紙質(zhì)病歷書(shū)寫(xiě)情況；加強(qiáng)科級(jí)質(zhì)控，防止不合格病歷歸檔保存。病歷文書(shū)規(guī)范（二）莫把電子病歷當(dāng)成“代寫(xiě)工具”“快餐式”的電子病歷：鍵盤(pán)和鼠標(biāo)代替了鋼筆，病歷模板代替了紙張，快速?gòu)?fù)制粘貼代替了思考書(shū)寫(xiě)過(guò)程。病歷文書(shū)規(guī)范1、缺乏主動(dòng)防范方式的服務(wù)功能在提高質(zhì)量和防范風(fēng)險(xiǎn)方面沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化；缺少功能齊全的信息處理和儲(chǔ)備系統(tǒng)，一旦歸檔，如影像、實(shí)驗(yàn)檢查、護(hù)理、檢查用藥等無(wú)法改動(dòng)；存在錯(cuò)別字等，雖然節(jié)約了醫(yī)生寫(xiě)病歷的時(shí)間，卻失去了科研循征的價(jià)值，甚或隱藏著大量的法律隱患；每次住院的信息，仍然是一個(gè)不相聯(lián)系的信息弧島；以往信息不能共享——醫(yī)生工作量未真正減少；電子輸入后，仍要打印，醫(yī)療成本反而上升。病歷文書(shū)規(guī)范2、醫(yī)生臨床思維下降，診斷水平和決策的正確性大打折扣。3、應(yīng)設(shè)不可復(fù)制模塊，如現(xiàn)病史、專(zhuān)科記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、麻醉前記錄等，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況認(rèn)真書(shū)寫(xiě)描述?！陨蠜](méi)有完全一樣的兩片樹(shù)葉，世上也沒(méi)有完全一樣的兩個(gè)人，世上更沒(méi)有患完全一樣病的兩個(gè)病人。病歷文書(shū)規(guī)范三、手術(shù)安全核查：莫敷衍因手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥和死亡有一半以上是可以避免的，造成此惡果的主要原因與沒(méi)有認(rèn)真地執(zhí)行安全核對(duì)制度有關(guān)。手術(shù)安全核對(duì)表，包括手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。三方核對(duì)：手術(shù)護(hù)士、麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師。三時(shí)段核對(duì)：麻醉誘導(dǎo)前，外科切皮前和患者離開(kāi)手術(shù)室前。病歷文書(shū)規(guī)范第一部分：確保對(duì)正確的病人在正確的部位實(shí)施正確的手術(shù)。（腕帶佩戴，預(yù)防性抗生素，影像資料、病歷、切口標(biāo)示……）第二部分：確保在手術(shù)開(kāi)始之前對(duì)病人手術(shù)相關(guān)的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，——包括他科伴發(fā)疾病進(jìn)行最后一次正式交流。第三部分：手術(shù)器械用品無(wú)誤，手術(shù)標(biāo)本（含胎盤(pán)）合理處置，患者術(shù)后注意事項(xiàng)?！颊唠x開(kāi)手術(shù)室前由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)，檢點(diǎn)督促三方各自填寫(xiě)好相應(yīng)表格，歸入病歷中。病歷文書(shū)規(guī)范四、溝而不通：藏隱患1、醫(yī)鬧猖狂，醫(yī)者無(wú)奈！“暴力傷醫(yī)是刑事犯罪，不是醫(yī)療糾紛”。陳竺部長(zhǎng)說(shuō)。醫(yī)院設(shè)警務(wù)室：形同虛設(shè)——稻草人，治標(biāo)不治本。衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)出公告《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通知》力度？！病歷文書(shū)規(guī)范2、醫(yī)院是特殊的公共場(chǎng)所：任何人進(jìn)出自由；任何人帶何物無(wú)從“安檢”；醫(yī)務(wù)人員埋頭診療，毫無(wú)“防備”；病人和醫(yī)務(wù)人員零距離接觸，受傷者多為背向門(mén)口面朝內(nèi)圍坐的醫(yī)務(wù)人員；忿懣發(fā)泄到醫(yī)務(wù)人員身上——激情犯罪。醫(yī)者自我保護(hù)意識(shí)何在？——不能流汗又流血！病歷文書(shū)規(guī)范3、告知：醫(yī)者認(rèn)為已經(jīng)告知病人認(rèn)為“我不知道”尋醫(yī)問(wèn)藥——醫(yī)療消費(fèi)救死扶傷——掙飯錢(qián)花了錢(qián)——病痊愈病未愈——醫(yī)療事故死有理——鬧則“勝”

……病歷文書(shū)規(guī)范4、誤醫(yī)：醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)——聽(tīng)不懂簽了同意書(shū)——你讓簽我就簽病情變、手術(shù)變——未再告知告知了——不理解（告≠知，知≠懂，懂≠理解）

……