腸外營(yíng)養(yǎng)課件

第三節(jié)

腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)(2)主要內(nèi)容1.概念2.腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥、禁忌癥3.腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施4.常見的護(hù)理診斷/問題5.護(hù)理措施

腸外營(yíng)養(yǎng)(2)概述腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutritionPN)是經(jīng)60年代后期迅速發(fā)展的營(yíng)養(yǎng)途徑。

80年代前腸外營(yíng)養(yǎng)占主導(dǎo)地位80~90年代腸道的再認(rèn)識(shí)

90年代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越來越被重視當(dāng)今，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由8：2轉(zhuǎn)為2：8腸外營(yíng)養(yǎng)(2)概述腸外營(yíng)養(yǎng)：是通過靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取的營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的病人提供所包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。完全腸外營(yíng)養(yǎng)：所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式腸外營(yíng)養(yǎng)(2)腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5~7日的病人1：不能從胃腸道進(jìn)食者2：消化道需要休息或消化不良者3：處于高分解代謝狀態(tài)者4：需要改善營(yíng)養(yǎng)狀況者腸外營(yíng)養(yǎng)(2)腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥123嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)凝血功能異常休克腸外營(yíng)養(yǎng)(2)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑簡(jiǎn)介營(yíng)養(yǎng)制劑脂肪乳劑氨基酸制劑維生素制劑磷制劑微量元素雙腔袋和三腔袋平衡氨基酸：肝腎功能正常的病人（樂凡命、格拉命，5%復(fù)方氨基酸）專用氨基酸：肝病、腎病、創(chuàng)傷、嬰幼兒用的腸外營(yíng)養(yǎng)(2)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑簡(jiǎn)介營(yíng)養(yǎng)制劑脂肪乳劑氨基酸制劑維生素制劑磷制劑微量元素雙腔袋和三腔袋常用：20%、30%英脫利匹特，力能中一長(zhǎng)鏈脂肪乳、力保肪寧和10%、20%力基，魚油脂肪乳劑、結(jié)構(gòu)脂肪乳劑腸外營(yíng)養(yǎng)(2)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑簡(jiǎn)介營(yíng)養(yǎng)制劑脂肪乳劑氨基酸制劑維生素制劑磷制劑微量元素雙腔袋和三腔袋水溶性維生素：水樂維他脂溶性維生素：維他利匹特腸外營(yíng)養(yǎng)(2)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑簡(jiǎn)介營(yíng)養(yǎng)制劑脂肪乳劑氨基酸制劑維生素制劑磷制劑微量元素雙腔袋和三腔袋代表：安達(dá)美（加入其它液體中輸入）腸外營(yíng)養(yǎng)(2)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑簡(jiǎn)介營(yíng)養(yǎng)制劑脂肪乳劑氨基酸制劑維生素制劑磷制劑微量元素雙腔袋和三腔袋代表：格利福斯腸外營(yíng)養(yǎng)(2)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑簡(jiǎn)介營(yíng)養(yǎng)制劑脂肪乳劑氨基酸制劑維生素制劑磷制劑微量元素雙腔袋和三腔袋現(xiàn)配先用“全合一”營(yíng)養(yǎng)液腸外營(yíng)養(yǎng)(2)短期使用經(jīng)外周靜脈經(jīng)中心靜脈靜脈輸液港最常用

應(yīng)用較少，長(zhǎng)期間歇性靜脈輸注腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑與選擇腸外營(yíng)養(yǎng)(2)經(jīng)外周靜脈適應(yīng)癥1.短期腸外營(yíng)養(yǎng)（<2周）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓<1000mOsm/LH2O2.中心靜脈置管禁忌

3.導(dǎo)管感染或有膿毒癥者特點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行、避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染），容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)：滲透壓不宜過高，反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎，不宜長(zhǎng)期使用。

腸外營(yíng)養(yǎng)(2)經(jīng)中心靜脈適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)>2周，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓>1000mOsm/LH2O特點(diǎn)對(duì)血管壁刺激小，不受輸入液體量及速度、濃度與PH值的限制。避免反復(fù)穿刺的痛苦，可長(zhǎng)期使用。腸外營(yíng)養(yǎng)(2)種類特點(diǎn)經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，有氣胸，血胸等并發(fā)癥的可能經(jīng)頸外靜脈置管置管錯(cuò)位率高經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫，動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥多經(jīng)股靜脈置管感染性并發(fā)癥高，不提倡過多采用經(jīng)周圍靜脈插入中心置管（PICC）貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等置管并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度腸外營(yíng)養(yǎng)(2)腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法腸外營(yíng)養(yǎng)(2)腸外營(yíng)養(yǎng)(2)腸外營(yíng)養(yǎng)(2)腸外營(yíng)養(yǎng)(2)我科使用的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)(2)3L大袋腸外營(yíng)養(yǎng)(2)常見護(hù)理診斷常見并發(fā)癥氣胸導(dǎo)管移位血管損傷胸導(dǎo)管損傷感染糖代謝紊亂肝功能異常血栓性靜脈炎腸外營(yíng)養(yǎng)(2)護(hù)理措施一、合理輸注1.有缺水者，先補(bǔ)充部分鹽溶液；有電解質(zhì)紊亂者，先予糾正。2.TNT≤200ml／h,連續(xù)輸入，不可突然改變輸液速度。3.據(jù)24小時(shí)液體出入量合理補(bǔ)液，維持平衡。腸外營(yíng)養(yǎng)(2)護(hù)理措施二、定期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)

PN最初三日每天檢測(cè)血清電解質(zhì)，血糖水平。3日后視穩(wěn)定情況每周測(cè)1-2次，各類營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及肝腎功能測(cè)定每1-2周一次，每周稱體重，可進(jìn)行氮平衡測(cè)定，以評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持效果。腸外營(yíng)養(yǎng)(2)護(hù)理措施三、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1.置管相關(guān)并發(fā)癥

氣胸，血管損傷，胸導(dǎo)管損傷，空氣栓塞，導(dǎo)管移位等。

預(yù)防

正確掌握靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)，遵循相應(yīng)規(guī)范。妥善固定，防止導(dǎo)管移位；每日查看，確保輸注裝置，接頭緊密連接。腸外營(yíng)養(yǎng)(2)護(hù)理措施2.感染（1）導(dǎo)管性膿毒癥原因：與輸入液污染，插管處皮膚感染或其他感染部位的病原菌經(jīng)血行種植于導(dǎo)管有關(guān)護(hù)理措施：

a.導(dǎo)管護(hù)理

b.嚴(yán)密觀察

c.規(guī)范配置和使用TNAd.防止導(dǎo)管阻塞腸外營(yíng)養(yǎng)(2)護(hù)理措施（2）腸源性感染原因：長(zhǎng)期TPN引起腸道缺少食物刺激從而引起的一系列反應(yīng)預(yù)防及措施：當(dāng)病人為腸道功能恢復(fù)，盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)(2)護(hù)理措施3.糖代謝紊亂（1）高血糖和高滲性非酮性昏迷（常見）原因：病人對(duì)葡萄糖的耐受力和利用率降低，濃度過高，速度過快。表現(xiàn)：血糖異常升高，滲透性利尿，脫水，電解質(zhì)紊亂，神志改變。腸外營(yíng)養(yǎng)(2)護(hù)理措施：

葡萄糖的輸入速度小于5mg/(kg.min)出現(xiàn)血糖異常升高應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，停止入。輸入低滲或等滲鹽水糾正高滲環(huán)境，加適量胰島素降血糖，注意避免血漿滲透壓下降過快。腸外營(yíng)養(yǎng)(2)護(hù)理措施（2）低血糖（少見）原因：外源性胰島素用量過大或高濃度葡萄糖輸入時(shí)導(dǎo)致機(jī)體持續(xù)釋放胰島素，突然停輸葡萄糖。表現(xiàn)：脈搏加速，面色蒼白，四肢濕冷，低血糖性休克。預(yù)防措施：一旦發(fā)生反應(yīng)立即通知醫(yī)生，協(xié)助處理，推注或輸注葡萄糖溶液。腸外營(yíng)養(yǎng)(2)4.肝功能異常原因：葡萄糖超負(fù)荷引起肝脂肪變性表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高，堿性磷酸酶升高，高膽紅素血癥預(yù)防措施：目前尚無有效的預(yù)防措施腸外營(yíng)養(yǎng)(2)護(hù)理措施5.血栓性靜脈炎原因：化學(xué)性損傷及機(jī)械性損傷處理措施：局部熱濕敷，更換輸液部位，外涂經(jīng)皮吸收的抗凝消炎軟膏腸外營(yíng)養(yǎng)(2)護(hù)理措施5、血栓性靜脈炎腸外營(yíng)養(yǎng)(2)護(hù)理措施四、健康教育

1.PN相關(guān)知識(shí)2.盡早經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3.出院指導(dǎo)腸外營(yíng)養(yǎng)(2)14氣胸

原因：體位不當(dāng)，穿刺方向不正確預(yù)防處理：即刻拔針，重新穿刺，胸片，胸腔閉式引流

2.

血管、神經(jīng)損傷原因：操作不當(dāng)預(yù)防及處理：提高操作水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀和體征3.空氣栓塞

原因：穿刺、輸液、更換液體、拔管時(shí)空氣進(jìn)入預(yù)防及處理：頭低腳高位，導(dǎo)管護(hù)理

234.導(dǎo)管性并發(fā)癥原因：導(dǎo)管尖端異位、導(dǎo)管栓子、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓形成、靜脈栓塞及血栓性靜脈炎預(yù)防及處理：

腸外營(yíng)養(yǎng)(2)感染并發(fā)癥預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作原因：未嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)，營(yíng)養(yǎng)液配置過程或輸注過程或輸注過程受污染致細(xì)菌快速繁殖，導(dǎo)管放置時(shí)間過長(zhǎng)及本身的異物反應(yīng)作用和患者本身存在感染病灶等處理：高熱、寒戰(zhàn)，找不到其它的感染病灶，高度懷疑，立即拔管，做血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)局部感染導(dǎo)管膿毒癥腸外營(yíng)養(yǎng)(2)糖代謝紊亂氨基酸代謝紊亂脂肪代謝紊亂電解質(zhì)、維生素、微量元素缺乏癥原因：大量葡萄糖的輸入或突然停止PN輸入預(yù)防及處理：加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，合理使用胰島素，等滲葡萄糖液作為過渡液原因：含氨量高，嚴(yán)重肝功能損害預(yù)防及處理：使用結(jié)晶氨基酸源作為氨源，監(jiān)測(cè)血氨值原因：脂肪含量不合理預(yù)防及處理：營(yíng)養(yǎng)液配制個(gè)體化原因：電解質(zhì)、維生素及微量元素補(bǔ)充不足預(yù)防及處理：及時(shí)補(bǔ)充所需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)(2)臟器功能損害肝膽系統(tǒng)異常腸道屏障受損原因

預(yù)防及處理長(zhǎng)期PN支持導(dǎo)致腸粘膜上皮萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原因長(zhǎng)期過高的能量供給，葡萄糖、脂肪與氮量的提供不合理、膽汁淤積及某些營(yíng)養(yǎng)制劑中的某些成分有關(guān)預(yù)防及處理使用PN或減少用量；盡早恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)，定時(shí)行超聲波檢查觀察有無膽囊淤積腸外營(yíng)養(yǎng)(2)概述腸外營(yíng)養(yǎng)(2)腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)每日準(zhǔn)確記錄輸入排出量。血電解質(zhì)：前3天1次/日，平穩(wěn)后3日一次；肝腎功能1次/周血?dú)夥治觯?~2次/周留取24小時(shí)尿測(cè)定尿氮肌酐及電解質(zhì)每周測(cè)量體重一次血糖測(cè)定：起初3天，2~4次/日，平穩(wěn)后1次/日，尿糖4~6h一次，穩(wěn)定后2次/日有條件可進(jìn)行人體成分測(cè)試，以便綜合評(píng)估以下項(xiàng)目：營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、體重管理、肥胖分析、均衡分析、身體力量、健康診斷

腸外營(yíng)養(yǎng)(2)全合一營(yíng)養(yǎng)液（TNA）的配置順序?qū)㈦娊赓|(zhì)溶液分別加入葡萄糖及氨基酸液內(nèi)將水溶性維生素加入葡萄糖溶液中將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中將葡萄糖液與氨基酸液混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)脂肪乳劑緩緩混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)(2)注意胰島素在混合液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑配伍混合不宜在經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液的線路中投給其他藥物，如必須經(jīng)營(yíng)養(yǎng)液輸注線路輸入其他藥液，則應(yīng)先停輸營(yíng)養(yǎng)液，并在輸入其他藥物的前后，均用0.9%生理鹽水沖洗輸液管道輸注前觀察有無